Chẩn đoán và điều trị suy tim do tăng huyết áp

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM DO TĂNG HUYẾT ÁP PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM Cđ đt suy tim THA Định nghĩa suy tim • Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp tổn thương cấu trúc chức đổ đầy thất tống máu • Biểu lâm sàng suy tim mệt khó thở TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 Cđ đt suy tim THA Phân loại suy tim Cđ đt suy tim THA Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (1) Bệnh động mạch vành • Nhồi máu tim* • Thiếu máu cục tim* Tăng tải áp lực mạn • Tăng huyết áp* • Bệnh van tim gây nghẽn* Tăng tải thể tích mạn • Bệnh hở van • Dòng chảy thông tim (trái qua phải) • Dòng chảy thông tim Bệnh tim dãn nở không TMCB • Rối loạn di truyền gia đình • Rối loạn thâm nhiễm* • Tổn thương thuốc nhiễm độc • Bệnh chuyển hóa* • Virus tác nhân nhiễm trùng khác Cđ đt suy tim THA Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (2) Rối loạn nhịp tần số tim • Loạn nhịp chậm mạn tính • Loạn nhịp nhanh mạn tính Bệnh tim phổi • Tâm phế • Rối loạn mạch máu phổi Các tình trạng cung lượng cao Rối loạn chuyển hóa • Cường giáp • Rối loạn dinh dưỡng (Td: beriberi) Nhu cầu dòng máu thái (excessive blood flow requinement) • Dòng chảy thông động tĩnh mạch hệ thống • Thiếu máu mạn • Các trường hợp đưa đến suy tim PXTM bảo tồn Dòng chảy thông (shunt); TMCB: thiếu máu cục Cđ đt suy tim THA Nguyên nhân suy tim tâm trương • • • • • Bệnh động mạch vành Tăng huyết áp Hẹp van động mạch chủ Bệnh tim phì đại Bệnh tim hạn chế Cđ đt suy tim THA Các nguyên nhân THA dẫn đến suy tim khó chẩn đoán • THA bệnh Takayasu • THA bị che giấu (masked hypertension) • THA hẹp eo ĐMC Cđ đt suy tim THA Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2012 (1) Chẩn đoán suy tim tâm thu: điều kiện - Triệu chứng - Triệu chứng thực thể - Giảm phân suất tống máu Cđ đt suy tim THA Các tiêu chuẩn xác định suy tim theo khuyến cáo Hội Tim mạch Châu Âu 2012 (2) Chẩn đoán suy tim tâm trương: điều kiện -Triệu chứng - Triệu chứng thực thể - Phân suất tống máu bảo tồn - Chứng bệnh cấu trúc tim (dày thất trái, dãn nhĩ trái) và/ rối loạn chức tâm trương Cđ đt suy tim THA Các chất điểm sinh học giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị tiên lượng suy tim 10 Cđ đt suy tim THA Chẹn bêta/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: A) • Tất bệnh nhân có PXTM ≤ 40%, NYHA II →IV • Đã dùng liều đầy đủ UCMC chẹn thụ thể AG II ± đối kháng aldoslerone • Lâm sàng ổn định • Không bị: – Suyễn – Blốc NT II,III, hội chứng suy nút xoang, nhịp xoang chậm (< 50/phút) 17 Cđ đt suy tim THA Các nghiên cứu chứng minh hiệu chẹn bêta / suy tim tâm thu • CIBIS II (bisoprolol), COPERNICUS (carvedilol), MERIT- HF (metoprolol CR/XL) • SENIORS ( nebivolol) • COMET (carvedilol) 18 Cđ đt suy tim THA Các thuốc đối kháng aldosterone/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC: B) • PXTM ≤ 35%, NYHA III- IV, sử dụng liều tốt chẹn bêta UCMC • Chống định: – – – – K + > mmol/L Creatinine máu > 220 Mmol/L (~2.5 mg/dL) Dùng chung viên Kali Phối hợp với UCMC chẹn thụ thể angiotensin II 19 Cđ đt suy tim THA Liều lượng thuốc đối kháng aldosterone/ chức thận TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 20 Cđ đt suy tim THA Các thuốc chẹn thụ thể angiotensin II/ suy tim tâm thu • Loại I, MCC A:bệnh nhân có PXTM ≤ 40% triệu chứng dù liều tối đa UCMC chẹn bêta • Loại I, MCC B: thay bệnh nhân không dung nạp UCMC • Chống định: • Tương tự UCMC, ngoại trừ phù mạch • Bệnh nhân sử dụng UCMC đối kháng aldosterone TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 21 Cđ đt suy tim THA Các chẹn thu thể AG II/ suy tim • Candesartan ( liều lượng 8mg-32 mg/ngày) • Valsartan (liều lượng 80mg-320mg/ngày) • Losartan (liều lượng 100mg-150mg/ngày) 22 Cđ đt suy tim THA Hydralazine Isosorbide dinitrate (H – ISDN)/ Suy tim tâm thu • Loại IIa, MCC B • Khi không dung nạp UCMC chẹn thụ thể AG II 23 Cđ đt suy tim THA Digoxin/ Suy tim tâm thu • Loại I, MCC C: – PXTM ≤ 40%, có triệu chứng kèm rung nhĩ • Loại IIa, MCC B: – PXTM ≤ 40%, có triệu chứng năng, nhịp xoang TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 24 Cđ đt suy tim THA Lợi tiểu/ suy tim tâm thu • Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng sung huyết 25 Cđ đt suy tim THA Liều lượng lợi tiểu thường sử dụng điều trị suy tim (tâm thu, tâm trương, mạn, cấp) TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 26 Cđ đt suy tim THA Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu • Liều lượng: thay đổi theo bệnh nhân tình trạng lâm sàng • Lợi tiểu quai:rất hiệu • Lợi tiểu: – Lợi tiểu:hoạt hoá hệ renin Angiotensin- aldosterone → nên phối hợp với UCMC chẹn thụ thể AG II 27 Cđ đt suy tim THA Các thuốc chứng minh kéo dài đời sống bệnh nhân suy tim a: UCMC với liều mục tiêu thử nghiệm lâm sàng sau nhồi máu tim b: Những thuốc dùng liều cao chứng minh giảm tử vong bệnh tật so với liều thấp, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có kiểm chứng với placebo liều tối ưu chắn 28 c: Điều trị không chứng minh giảm tử vong tim mạch hay tử vong nguyên nhân bệnh nhân suy tim sau NMCT Cđ đt suy tim THA Điều trị dụng cụ • Điều trị dụng cụ bao gồm: • Máy chuyển nhịp phá rung cấy (Implantable Cardioverter – Defibrillators) ICD • Tái đồng tim hay tạo nhịp buồng thất (Cardiac Resynchronization Therapy or Biventricular Pacing) • Dụng cụ trợ thất (Ventricular Assist Devices) 29 Cđ đt suy tim THA Chẩn đoán điều trị nguyên nhân đặc biệt làm THA khó chẩn đoán • THA bệnh Takayasu; THA hẹp eo ĐMC: – – – – Đo huyết áp tứ chi, đo ABI Siêu âm tim mạch máu MSCT, MRI Chụp mạch có cản quang ± can thiệp • THA bị che giấu: – Đo huyết áp di động 24 giờ: ABPM • Điều trị: – Điều trị nội – Can thiệp mạch – Phẫu thuật 30 Cđ đt suy tim THA Kết luận • THA: nguyên nhân thường gặp suy tim • Bỏ sót chẩn đoán THA: dẫn đến bệnh tim dãn nở THA • Cần quan tâm đến thể THA khó chẩn đoán • Điều trị suy tim THA: – Điều trị nguyên nhân THA – Điều trị suy tim theo khuyến cáo 31 ... Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 Cđ đt suy tim THA Phân loại suy tim Cđ đt suy tim THA Nguyên nhân suy tim tâm thu mạn tính (1) Bệnh động mạch vành • Nhồi máu tim* • Thiếu máu cục tim* Tăng... chức tâm trương Cđ đt suy tim THA Các chất điểm sinh học giúp chẩn đoán, theo dõi điều trị tiên lượng suy tim 10 Cđ đt suy tim THA Quy trình chẩn đoán suy tim Nghi ngờ suy tim Bệnh cảnh cấp Bệnh... pg/mLa Ít khả suy timc Siêu âm tim ECG bình thường NT-proBNP < 125 pg/mL BNP < 35 pg/mL Ít khả suy timc Siêu âm tim Nếu xác định suy tim, cần tìm nguyên nhân khởi đầu điều trị 11 Cđ đt suy tim THA