BÀI GIẢNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SUY TIM Ở NGƯỜI CAO TUỔI ThsBs Hà Thị Vân Anh Khoa Khám Bệnh Bệnh viện Lão Khoa TƯ Định nghĩa: o“Suy tim hội chứng lâm sàng phức tạp, hậu tổn thương thực thể hay rối loạn chức tim, dẫn đến tâm thất không đủ khả tiếp nhận máu (suy tim tâm trương) tống máu (suy tim tâm thu)” Dịch tễ học Suy Tim Dịch tễ học Suy Tim Tỷ lệ Suy Tim theo tuổi giới ước tính đến năm 2037 Mỹ Sinh lý bệnh Suy Tim The responsibilities of Investigator to ensure the safety of patients, as mentioned in ICH-GCP Circular 6586/BYT-K2ĐT issued date 02 Oct 2012 (Administration of Science Technology and Training, Ministry of Health): Guidance about recording, handling and reporting Serious Adverse Events (SAEs) in clinical trials in Vietnam Regulations of the Drug Administration of Vietnam for current pharmaceutical products Safety reporting process of Sanofi used for all countries Phân loại Suy Tim Phân loại PSTM Mô tả Suy Tim với PSTM giảm ≤ 40% Còn gọi suy tim tâm thu Các NCLS ngẫu nhiên thu nhận BN có PSTM giảm BN chứng minh hiệu điều trị thời điểm Suy Tim với PSTM bảo tồn ≥ 50% Còn gọi suy tim tâm trương Có vài tiêu chuẩn khác sử dụng để xác định suy tim PSTM bảo tồn Chẩn đoán suy tim PSTM bảo tồn thử thách phần lớn chẩn đốn loại trừ nguyên nhân tim khác gây triệu chứng giống suy tim Đến phương pháp điều trị hiệu chưa xác nhận Suy Tim với 41% đến 49% Những BN rơi vào ranh giới nhóm trung gian Đặc PSTM bảo tồn điểm lâm sàng, điều trị tiên lượng tương tự nhóm suy tim giới hạn PSTM bảo tồn Suy Tim với PSTM bảo tồn cải thiện > 40% Một số BN suy tim PSTM bảo tồn trước có PSTM giảm Những BN có PSTM cải thiện hồi phục, lâm sàng cần phân biệt với BN có PSTM giảm bảo tồn kéo dài Cần có thêm nhiều nghiên cứu cho BN Phân độ Suy Tim Giai đoạn Suy tim theo ACC/ AHA A Có nguy cao suy tim song khơng có bệnh tim thực tổn khơng có biểu suy tim B Có bệnh tim thực tổn khơng có biểu suy tim Phân độ Suy tim theo NYHA I Khơng có triệu chứng II Có triệu chứng gắng sức vừa C Bệnh tim thực tổn có biểu suy tim III Có triệu chứng gắng sức nhẹ D Suy tim kháng trị, đòi hỏi phải có biện pháp điều trị đặc biệt IV Có triệu chứng lúc nghỉ Chẩn đoán Suy Tim Chẩn đoán Suy Tim (ESC 2016) Tiêu chuẩn Suy Tim EF giảm Suy Tim với EF bảo tồn giới hạn Suy Tim với EF bảo tồn Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu khơng có giai đoạn sớm suy tim BN điều trị lợi tiểu) Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu khơng có giai đoạn sớm suy tim BN điều trị lợi tiểu) Triệu chứng ± dấu hiệu (dấu hiệu khơng có giai đoạn sớm suy tim BN điều trị lợi tiểu) EF < 40% EF 40-49% EF ≥ 50% 1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NTproBNP > 125 pg/ml) 2.Có tiêu chuẩn thêm vào sau: a Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái b RL chức tâm trương 1.Peptide lợi niệu Na tăng (BNP > 35 pg/ml, NTproBNP > 125 pg/ml) 2.Có tiêu chuẩn thêm vào sau: a Dày thất trái và/hoặc lớn nhĩ trái b RL chức tâm trương Quy trình chẩn đốn Suy Tim (ESC 2016) Thuốc lợi tiểu Vị trí tác động thuốc lợi tiểu Thuốc lợi tiểu Thuốc lợi tiểu Chỉ định: -Suy tim kèm triệu chứng sung huyết (Loại I, MCC B) - LT kháng Aldosterone định: EF < 35%, NYHA III-IV sử dụng liều tối ưu thuốc chẹn beta UCMC Thuốc lợi tiểu Chống định:  Lợi tiểu quai Thiazide: hạ HA  Lợi tiểu kháng Aldosterone: - Kali máu > mmol/l - Creatinine máu > 220 mmol/l - Phối hợp ACE ARBs Thuốc lợi tiểu Cách sử dụng: Liều lượng: thay đổi theo bệnh nhân tình trạng lâm sàng • Lợi tiểu Thiazide: thường phối hợp ACE ARBs BN suy tim nhẹ có triệu chứng sung huyết gây hoạt hóa hệ Renin – angiotensin - aldosterone • Lợi tiểu quai : BN suy tim trung bình – nặng • Tránh nước rối loạn điện giải: Theo dõi HA, điện giải đồ Creatinine Hydralazine Isosorbide dinitrate Chỉ định: - EF < 40 %, không dung nạp với ACE ARBs - Thêm vào phác đồ điều trị suy tim có (UCMC, ức chế beta, kháng aldosterone) BN triệu chứng suy tim Chống định: - Hạ HA có triệu chứng - Lupus ban đỏ - Suy Thận nặng Tác dụng phụ: -Hạ HA -Đau cơ, sưng đau khớp - Phát ban Hydralazine Isosorbide dinitrate Cách sử dụng: • Liều khởi đầu: hydralazin 37.5 mg ISDN 20 mg x lần/ngày • Xét tăng liều 2-4 tuần Khơng tăng liều có tụt huyết áp • Nếu bệnh nhân dung nạp, tăng liều để đạt liều đích: hydralazin 75 mg ISDN 40 mg x lần/ngày Thuốc chẹn kênh Calci • Non-DHP (Verapamil, diltiazem): chống định giảm sức co bóp tim • DHP-thế hệ (Nifedipine): Tuy thuốc giãn mạch khơng định ảnh hưởng đến sức co bóp tim • DHP-thế hệ (Amlodipine, Fenodipine) ảnh hưởng đến sức co bóp tim  CĐ THA có kèm Suy Tim có CCĐ với thuốc khác Khơng khuyến cáo BN suy tim trừ Amlodipin Amlodipin ưu tiên sử dụng bệnh nhân suy tim có kèm theo đau thắt ngực tăng huyết áp Digoxin Chỉ định: - Rung nhĩ với tần số thất nghỉ >80ck/ph, gắng sức >110 ck/ph - EF ≤ 40% - Suy tim nhẹ - nặng (NYHA II-IV) - Đạt liều tốt UCMC hoặc/và chẹn thụ thể, chẹn beta kháng aldosterone Chống định: - Block nhĩ thất độ (không đặt máy tạo nhịp) - Hội chứng kích thích sớm -Tiền sử không dung nạp digoxin Tác dụng phụ: - Block xoang nhĩ block nhĩ thất - Rối loạn nhịp nhĩ thất, đặc biệt bệnh nhân kèm theo hạ kali máu - Dấu hiệu ngộ độc: rối loạn nhịp, lú lẫn, buồn nôn, chán ăn ảo giác thị giác Ivabradine Thuốc ức chế nút xoang: Ivabradine Điều trị Suy tim tâm trương Nhóm Khuyến cáo Bằng chứng I Kiểm soát HA tâm thu tâm trương Kiểm soát tần số thất rung nhĩ Lợi tiểu kiểm soát sung huyết phổi phù ngoại biên A C C IIa Tái thông ĐMV cần thiết BN bệnh ĐMV C IIb Chuyển nhịp xoang rung nhĩ Chẹn beta, UCMC, chẹn thụ thể chẹn kênh Calci giảm triệu chứng Digoxin giảm nhẹ triệu chứng C C C Các thuốc chứng minh kéo dài đời sống bệnh nhân Suy Tim Biện pháp can thiệp điều trị thuốc thất bại • • • • Ghép tim Cấy máy tạo nhịp tái đồng Cấy máy tạo nhịp chống rung Hệ thống hỗ trợ thất trái (IABP, thiết bị hỗ trợ thất, tuần hoàn thể… ) • Phương pháp tế bào gốc: nghiên cứu Kết luận: • Suy tim thường gặp người cao tuổi • Điều trị Suy Tim cần song song điều chỉnh lối sống dùng thuốc đặn, tình trạng nặng cần đến can thiệp xâm lấn • Sử dụng lâu dài chẹn beta cho BN suy tim giúp giảm nhập viện, giảm thời gian nằm viện, cải thiện EF cải thiện tỉ lệ sống cho BN suy tim • Sử dụng chẹn beta cho bệnh nhân suy tim cần theo dõi, chỉnh liều cách chặt chẽ để có hiệu tối ưu • Metoprolol CR/XL chẹn bêta chọn lọc thụ thể bêta 1, chứng minh hiệu tốt nhiều đối tượng BN điều trị suy tim thông qua nghiên cứu MERIT-HF