KHUYẾN cáo của hội TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM về CHẨN đoán và điều TRỊ SUY TIM

Nghi ngờ rối loạn chức năng TT vì t/c thực thể Nghi ngờ suy tim vì t/c thực thể và cơ năng Lượng định bệnh tim bằng ECG, Xquang ngực hoặc peptides bài natri khi có thể Bình thường Ít k

ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY

TIM: CẬP NHẬT 2008

Trưởng tiểu ban : PGS TS Phạm Nguyễn Vinh

GS TS Nguyễn Lân Việt

GS Thạch Nguyễn ThS H Hu nh Quang Trí ồ Huỳnh Quang Trí ỳnh Quang Trí

GS Tr n ần Đỗ Trinh Đỗ Trinh Trinh

GS Ph m Gia Kh i ạm Gia Khải ải

GS TSKH Nguyễn Mạnh Phan

GS.TS Hồng Trọng Kim

GS Nguy n Huy Dung ễn Huy Dung

Cơ chế và mô hình suy tim

Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian

Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim do ứ nước và muối

Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim do suy bơm và co mạch ngoại vi

Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model):

tăng hoạt thần kinh và nội tiết/ suy tim (cuối 80s và đầu 90s)

Hiện nay: mô hình cơ sinh học (biomechanical model): suy tim do biến đổi phân tử, tái cấu trúc

TL: Mann DL, Bristow MR Mechanisms and model s in Heart Failure Circulation 2005; 111: 2837 - 2849

Sinh bệnh học của suy tim (Pathogenesis of Heart Failure)

Suy tim khởi đầu

bằng 1 số biến cố

làm giảm bơm

Cơ chế bù trừ: hoạt

hóa giao cảm, kích

hoạt renin –

angiotensin và hệ

cytokine

Tái cấu trúc thất trái

khi cơ chế bù trừ

cạn kiệt

Quan điểm điều trị theo cơ chế mới

Cơ chế biomechanical:

Thay đổi quan điểm điều trị suy tim

Không chỉ dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu…); còn cần biện

pháp cơ học (tạo nhịp 2 buồng thất, phẫu thuật…)

Nghi ngờ rối loạn chức

năng TT (vì t/c thực thể) Nghi ngờ suy tim (vì t/c thực thể và cơ năng)

Lượng định bệnh tim bằng ECG, Xquang

ngực hoặc peptides bài natri (khi có thể)

Bình thường

Ít khả năng suy tim hay rối loạn chức năng TT Trắc nghiệm bất thường

Siêu âm tim (chụp mạch xạ ký hoặc ảnh cộng hưởng từ – nếu có thể

Bình thường

Ít khả năng suy tim hay rối loạn chức năng TT Trắc nghiệm bất thường

Lượng định : nguyên nhân, mức độ, yếu tố

làm nặng và kiểu rối loạn chức năng tim Các trắc nghiệm phụ trợ

cho chẩn đoán (TD : chụp ĐMV)

Khảo sát ban đầu nhằm lượng định suy tim

Loại I:

1 Bệnh sử và khám thực thể toàn diện nhằm xác định các rối loạn tim

hoặc ngoài tim có thể dẫn đến suy tim hoặc làm nặng (MCC: C)

2 Bệnh sử sử dụng rượu, ma túy, hóa trị… (MCC: C)

3 Khả năng sinh hoạt hàng ngày (MCC:C)

4 Cân nặng, chiều cao, BMI, huyết áp tư thế đứng, tình trạng dịch cơ

thể (MCC:C)

5 Huyết đồ, TPTNT, điện giải đồ (bao gồm calcium và magnesium),

BUN, creatinine huyết thanh, đường máu lúc đói, lipid máu, chức năng gan, TSH (MCC:C)

6 ECG 12 chuyển đạo; xq ngực (sau trước và nghiêng) (MCC:C)

7 Siêu âm tim; chụp buồng thất qua xạ hình nếu cần (radionuclide

ventriculography) (MCC:C)

8 Chụp ĐMV/ đau thắt ngực hoặc TMCB nặng – ngoại trừ b/n không

khả năng tái lưu thông mạch (MCC:B)

MCC: mức chứng cớ

ECG/ chẩn đoán suy tim

ECG bình thường : cẩn thận khi chẩn đoán suy tim

Yếu tố tiên lượng/suy tim

Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive

summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim

Rất quan trọng

Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức năng tim lúc nghỉ

Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu và ST

tâm trương

PXTM < 40% ST tâm thu

Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim

Ít sử dụng trong thực hành lâm sàng

Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim

Mục tiêu điều trị

Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động

Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc – remodeling)

Kéo dài đời sống

Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim

Giai đoạn A

Nguy cơ cao suy tim

không bệnh tim thực

thể hoặc triệu chứng

cơ năng suy tim

Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim

Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy

tim

Giai đoạn D Suy tim kháng trị, cần can thiệp đặc

thuốc độc với tim; tiền

sử có bệnh cơ tim

Td:

Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái

Bệnh van tim không triệu chứng

cơ năng

Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức

Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trị đặc biệt)

Bệnh tim thực thể

Tiến triển đến triệu chứng

cơ năng suy tim

Triệu chứng

cơ năng kháng trị lúc nghỉ

TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept

Điều trị bệnh nhân cĩ nguy cơ cao suy tim (giai đoạn A)

Các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim bao gồm:

Bệnh THA

Rối loạn lipid máu

Đái tháo đường

Loạn nhịp nhanh

Bệnh tuyến giáp: cường giáp hoặc suy giáp

Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma túy

Chỉ định loại I/ GĐA của suy tim

Các bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (THA, rối loạn lipid máu, đái tháo đường) cần được điều trị theo đúng các mục tiêu của

khuyến cáo liên quan

Bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim, cần được khuyên tránh các chất làm tăng suy tim Td: thuốc lá, uống rượu quá mức, ma túy.Nhịp thất cần được kiểm soát hoặc phục hồi nhịp xoang trên bệnh nhân có nhịp nhanh trên thất

Điều trị bệnh lý tuyến giáp theo đúng các khuyến cáo

Chỉ định loại I và IIa/ GĐA của suy tim (cập nhật)

Loại I

1. Khảo sát định kỳ triệu chứng cơ năng và thực thể suy

tim/ b/n nguy cơ cao (MCC:C)

2. Khảo sát không xâm nhập (td: siêu âm tim) chức năng

tim/ b/n có tiền sử gia đình bệnh cơ tim hoặc tiền sử sử dụng thuốc có độc tính với cơ tim (MCC:C)

Loại IIa

1. UCMC/ bệnh xơ vữa động mạch, ĐTĐ, THA có kèm

YTNC tim mạch (MCC:A)

2. Chẹn thụ thể Angiotensin II có thể thay thế UCMC

Chỉ định loại I/ GĐB của suy tim

Tất cả các biện pháp của giai đoạn A cần được áp dụng cho bệnh nhân cĩ tổn thương thực thể tim dù chưa triệu chứng cơ năng

(MCC: A, B, C)

Chẹn bêta và UCMC: mọi bệnh nhân sau NMCT bất kể PXTM hay triệu chứng cơ năng của suy tim (MCC: A)

Chẹn bêta và UCMC: mọi bệnh nhân giảm PXTM dù khơng cĩ tiền

sử NMCT và khơng suy tim (MCC: A)

Chẹn thụ thể angiotensin II: các bệnh nhân khơng dung nạp được UCMC (MCC: B)

Tái lưu thơng động mạch vành (ĐMV) (MCC: A)

Sửa van hay thay van: b/n có hẹp hay hở van có ý nghĩa huyết động (MCC: B)

Chỉ định loại IIa và IIb/ suy tim GĐB (cập nhật)

Loại IIa:

Đặt ICD/ BCT TMCB ít nhất 40 ngày sau NMCT, có

PXTM < 30%, có NYHA 1 dưới điều trị nội tối đa, có khả năng sống trên 1 năm với thể trạng tốt (MCC:B)

Loại IIb

Đặt ICD/ BCT không TMCB có PXTM < 30%, có NYHA

1 dưới điều trị nội tối đa, có khả năng sống trên 1 năm với thể trạng tốt (MCC:C)

Chỉ định loại III/ GĐB của suy tim

Không sử dụng digoxin cho bệnh nhân có PXTM thấp, nhịp xoang mà không có triệu chứng suy tim.

Ức chế calci, loại giảm co cơ tim, có thể có hại ở bệnh nhân sau NMCT có PXTM thấp và không triệu chứng suy tim.

Chỉ định loại I/ GĐC của suy tim (cập nhật)

1 Aùp dụng tất cả các biện pháp điều trị GĐA (MCC: A, B, C)

2 Lợi tiểu và hạn chế muối/ ứ dịch (MCC: E)

3 UCMC/ mọi b/n trừ phi chống chỉ định (MCC: A)

4 Một trong 3 chẹn bêta (bisoprolol, carvedilol hoặc metoprolol

succinate), trừ phi chống chỉ định (MCC: A)

5 Chẹn thụ thể AGII (candesartan hoặc valsartan): b/n không dung

nạp UCMC (MCC: A)

6 Tránh hầu hết kháng viêm không steroid, thuốc chống loạn nhịp, đối

kháng calci (MCC: B)

7 Tập luyện thể lực (MCC: B)

8 Đặt ICD giống chỉ định của GĐB (MCC: A, B)

9 Điều trị tái đồng bộ tim (CRT): QRS > 0,12 giây, PXTM < 35%, nhịp

xoang, NYHA 3 – 4 mặc dù điều trị nội tối đa (MCC: A)

Sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/suy tim

Cân nhắc sử dụng khi b/n còn NYHA III-IV mặc dù UCMC và lợi tiểu

Kali máu < 5mmol/L và creatinine máu < 250micromol/L

Thêm liều thấp : spironolactone 12,5-25mg/ng hoặc

eplerenone 25mg/ngày

Kiểm tra K+ máu và creatinine/sau 4-6 ngày

K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều đối kháng aldosterone

Sau 1 tháng nếu còn triệu chứng cơ năng và kali máu bình thường : tăng spironolactone 50mg/ngày, kiểm tra K+ sau 1 tuần

TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140

Sống còn trên b/n suy tim có điều trị bằng spironolactone

hoặc eplerenone (n/c RALES và n/c EPHESUS)

Chỉ định loại III/ GĐC của suy tim

Không nên phối hợp thường qui UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II với thuốc đối kháng aldosterone.

Không nên dùng thường qui ức chế calci

Truyền lâu dài thuốc tăng co cơ tim có thể có hại, ngoại trừ khi bệnh nhân bị suy tim giai đoạn cuối.

Điều trị bằng hormone có thể có hại, ngoại trừ trường hợp dùng hormone thay thế.

Suy tim mạn (trong mọi GĐ của suy tim)

Tiếp cận Khuyến cáo

Dinh dưỡng 2,5g natri/ngày (2g nếu suy tim nặng)

Hạn chế nước, đặc biệt ở b/n hạ natri máu Aên ít mỡ, ít caloric (khi cần)

Không uống rượu Hoạt động và Tiếp tục công việc thường ngày.

tập thể lực Tập thể lực, phục hồi tim.

Hướng dẫn b/n và Cắt nghĩa về suy tim và triệu chứng.

gia đình Lý do hạn chế muối.

Các thuốc và sự tuân thủ Cân mỗi ngày

Chỉ định điều trị giai đoạn D/ suy tim (giai đoạn cuối):

cập nhật

Loại I

1. Xác định cẩn thận và kiểm soát ứ dịch (MCC: B)

2. Lượng định khả năng ghép tim (MCC: B)

3. Gửi đến chương trình suy tim/ chuyên gia điều trị suy tim

Điều trị suy tim giai đoạn cuối (kháng trị - GĐD)

Qui trình điều trị suy tim có PXTM giảm

Harrison’s Principles of Internal Medicine

Hill, 2007

Bậc thang điều trị suy tim/ các giai đoạn ABCD

Điều trị suy tim với phân xuất tống máu bảo tồn

(> 45%): suy tim tâm trương

Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim tâm trương

Có triệu chứng cơ năng hay thực thể của suy tim

PXTM > 45 – 50%

Rối loạn thư dãn hoặc giảm dãn năng thất trái

* Cần loại trừ bệnh phổi (BNP, NT – proBNP)

tim

TL : Redfield

MM et al JAMA 289;

194, 2003

bảo tồn (suy tim tâm trương)

Lợi tiểu rất hiệu quả để chống phù và giảm sung huyết phổi (MCC: C)

Khôi phục và duy trì nhịp xoang/ b/n rung nhĩ (MCC: C)

Kết luận

Suy tim : còn là vấn đề lớn trong tử vong tim mạch

Cơ chế mới của suy tim: mô hình cơ sinh học

Chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng

aldosterone : thiết yếu trong điều trị suy tim

Điều trị tái cấu trúc thất trái bằng dụng cụ hoặc phẫu thuật

Cân nhắc kỹ trước các biện pháp cơ học: CRT, ICC,