KHUYẾN cáo của hội TIM MẠCH QUỐC GIA VIỆT NAM về CHẨN đoán và điều TRỊ SUY TIM

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM: CẬP NHẬT 2008 Trưởng tiểu ban : PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Ủy viên : PGS TS Huỳnh Văn Minh GS TS Nguyễn Lân Việt GS Thạch Nguyễn ThS Hồ Huỳnh Quang Trí GS Trần Đỗ Trinh GS Phạm Gia Khải GS TSKH Nguyễn Mạnh Phan GS.TS Hồng Trọng Kim GS Nguyễn Huy Dung GS Nguyễn Phú Kháng BS Nguyễn Thị Tuyết Minh TS Nguyễn Thị Dung KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Cơ chế mô hình suy tim Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim ứ nước muối Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim suy bơm co mạch ngoại vi Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model): tăng hoạt thần kinh nội tiết/ suy tim (cuối 80s đầu 90s) Hiện nay: mô hình sinh học (biomechanical model): suy tim biến đổi phân tử, tái cấu trúc TL: Mann DL, Bristow MR Mechanisms and model s in Heart Failure Circulation 2005; 111: 2837 2849 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Sinh bệnh học suy tim (Pathogenesis of Heart Failure) Suy tim khởi đầu số biến cố làm giảm bơm Cơ chế bù trừ: hoạt hóa giao cảm, kích hoạt renin – angiotensin hệ cytokine Tái cấu trúc thất trái chế bù trừ cạn kiệt 2005; 111: 2837 - 2849 TL: Mann DL, Bristow MR Mechanisms and model s in Heart Failure Circulation KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Quan điểm điều trò theo chế Cơ chế biomechanical: Thay đổi quan điểm điều trò suy tim Không dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu…); cần biện pháp học (tạo nhòp buồng thất, phẫu thuật…) KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Quy trình chẩn đoán suy tim Nghi ngờ rối loạn chức TT (vì t/c thực thể) Nghi ngờ suy tim (vì t/c thực thể năng) Lượng đònh bệnh tim ECG, Xquang ngực peptides natri (khi có thể) Bình thường Ít khả suy tim hay rối loạn chức TT Trắc nghiệm bất thường Siêu âm tim (chụp mạch xạ ký ảnh cộng hưởng từ – Bình thường Ít khả suy tim hay rối loạn chức TT Trắc nghiệm bất thường Lượng đònh : nguyên nhân, mức độ, yếu tố làm nặng kiểu rối loạn chức tim Lựa chọn điều trò Peptides Natri (Natriuretic peptides) : BNP, NT-pro BNP Các trắc nghiệm phụ trợ cho chẩn đoán (TD : chụp ĐMV) TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 TT : Thất trái KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Khảo sát ban đầu nhằm lượng đònh suy tim Loại I: Bệnh sử khám thực thể toàn diện nhằm xác đònh rối loạn tim tim dẫn đến suy tim làm nặng (MCC: C) Bệnh sử sử dụng rượu, ma túy, hóa trò… (MCC: C) Khả sinh hoạt hàng ngày (MCC:C) Cân nặng, chiều cao, BMI, huyết áp tư đứng, tình trạng dòch thể (MCC:C) Huyết đồ, TPTNT, điện giải đồ (bao gồm calcium magnesium), BUN, creatinine huyết thanh, đường máu lúc đói, lipid máu, chức gan, TSH (MCC:C) ECG 12 chuyển đạo; xq ngực (sau trước nghiêng) (MCC:C) Siêu âm tim; chụp buồng thất qua xạ hình cần (radionuclide ventriculography) (MCC:C) Chụp ĐMV/ đau thắt ngực TMCB nặng – ngoại trừ b/n không khả tái lưu thông mạch (MCC:B) MCC: mức chứng cớ KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM ECG/ chẩn đoán suy tim ECG bình thường : cẩn thận chẩn đoán suy tim TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim BNP, NT-proBNP Nồng độ bình thường/không điều trò suy tim : khả suy tim Yếu tố tiên lượng/suy tim Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim Rất quan trọng Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức tim lúc nghỉ Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu ST tâm trương PXTM < 40% ST tâm thu KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim Ít sử dụng thực hành lâm sàng Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trò suy tim -> loại trừ chẩn đoán suy tim 10 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chỉ đònh loại I/ GĐC suy tim (cập nhật) p dụng tất biện pháp điều trò GĐA (MCC: A, B, C) Lợi tiểu hạn chế muối/ ứ dòch (MCC: E) UCMC/ b/n chống đònh (MCC: A) Một chẹn bêta (bisoprolol, carvedilol metoprolol succinate), chống đònh (MCC: A) Chẹn thụ thể AGII (candesartan valsartan): b/n không dung nạp UCMC (MCC: A) Tránh hầu hết kháng viêm không steroid, thuốc chống loạn nhòp, đối kháng calci (MCC: B) Tập luyện thể lực (MCC: B) Đặt ICD giống đònh GĐB (MCC: A, B) Điều trò tái đồng tim (CRT): QRS > 0,12 giây, PXTM < 35%, nhòp xoang, NYHA – điều trò nội tối đa (MCC: A) 10 Thêm thuốc đối kháng aldosterone (spironolactone, eplerenone) b/n creatinine máu < 2,5mg/dL/nam < mg/dL/nữ, K+ < mEq/L 19 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/suy tim Cân nhắc sử dụng b/n NYHA III-IV UCMC lợi tiểu Kali máu < 5mmol/L creatinine máu < 250micromol/L Thêm liều thấp : spironolactone 12,5-25mg/ng eplerenone 25mg/ngày Kiểm tra K+ máu creatinine/sau 4-6 ngày K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều đối kháng aldosterone Sau tháng triệu chứng kali máu bình thường : tăng spironolactone 50mg/ngày, kiểm tra K+ sau tuần TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 20 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Sống b/n suy tim có điều trò spironolactone eplerenone (n/c RALES n/c EPHESUS) TL : Mann DL Braunwald’s Heart Disease 2008, Saunders 8th 21 ed, p.623 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chỉ định loại III/ GĐC suy tim Khơng nên phối hợp thường qui UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II với thuốc đối kháng aldosterone Khơng nên dùng thường qui ức chế calci Truyền lâu dài thuốc tăng co tim có hại, ngoại trừ bệnh nhân bị suy tim giai đoạn cuối Điều trị hormone có hại, ngoại trừ trường hợp dùng hormone thay 22 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Các biện pháp không thuốc điều trò Suy tim mạn (trong GĐ suy tim) Tiếp cận Dinh dưỡng Hoạt động tập thể lực Hướng dẫn b/n gia đình Khuyến cáo 2,5g natri/ngày (2g suy tim nặng) Hạn chế nước, đặc biệt b/n hạ natri máu n mỡ, caloric (khi cần) Không uống rượu Tiếp tục công việc thường ngày Tập thể lực, phục hồi tim Cắt nghóa suy tim triệu chứng Lý hạn chế muối Các thuốc tuân thủ Cân ngày Nhận biết dấu suy tim nặng TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p880 23 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chỉ đònh điều trò giai đoạn D/ suy tim (giai đoạn cuối): cập nhật Loại I Xác đònh cẩn thận kiểm soát ứ dòch (MCC: B) Lượng đònh khả ghép tim (MCC: B) Gửi đến chương trình suy tim/ chuyên gia điều trò suy tim kháng trò (MCC: A) Bàn luận với gia đình chăm sóc cuối đời (end-of-life care) BV (MCC: C) Bàn với b/n tắt máy phá rung (MCC: C) Loại IIa Xét khả đặt dụng cụ trợ thất trái nhóm chọn lọc b/n suy tim GĐ cuối có > 50% khả sống năm với điều trò nội (MCC: B) 24 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Điều trị suy tim giai đoạn cuối (kháng trị - GĐD) Chỉ định loại IIb Truyền liên tục thuốc tăng co tim giảm triệu chứng Chỉ định loại III Khơng nên truyền thường qui đợt thuốc tăng co tim 25 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Qui trình điều trò suy tim có PXTM giảm TL : Mann DL 26 Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th ed McGraw – Hill, 2007 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Bậc thang điều trò suy tim/ giai đoạn ABCD TL: Jessup M et al N Engl J Med 2003; 348: 2007 - 2018 27 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Điều trò suy tim với phân xuất tống máu bảo tồn (> 45%): suy tim tâm trương 28 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim tâm trương Có triệu chứng hay thực thể suy tim PXTM > 45 – 50% Rối loạn thư dãn giảm dãn thất trái * Cần loại trừ bệnh phổi (BNP, NT – proBNP) 29 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chẩn đoán rối loạn chức tâm trương dựa vào siêu âm tim 30 TL : Redfield MM et al JAMA 289; 194, 2003 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Phân loại chẩn đoán phân biệt suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (suy tim tâm trương) 31 TL: Redfield MM Braunwald’s Heart Disease, 2008, WB Saunder ed, p 642 th KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Điều trị suy tim tâm trương Loại I Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương (MCC: A) Kiểm soát tốt tần số thất bệnh nhân rung nhó có suy tim tâm trương (MCC: C) Lợi tiểu hiệu để chống phù giảm sung huyết phổi (MCC: C) Loại IIa Tái lưu thông ĐMV cần thiết bệnh nhân suy tim tâm trương có kèm BĐMV (MCC: C) Loại IIb Các thuốc chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II ức chế calci giảm triệu chứng bệnh nhân suy tim tâm trương (MCC: C) Khôi phục trì nhòp xoang/ b/n rung nhó (MCC: C) 32 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Kết luận Suy tim : vấn đề lớn tử vong tim mạch Cơ chế suy tim: mô hình sinh học Chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng aldosterone : thiết yếu điều trò suy tim Điều trò tái cấu trúc thất trái dụng cụ phẫu thuật Cân nhắc kỹ trước biện pháp học: CRT, ICC, phẫu thuật 33 [...]...KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Mục tiêu điều trị Giảm triệu chứng cơ năng và cải thiện khả năng vận động Ngăn cản tiến triển (giảm tái cấu trúc – remodeling) Kéo dài đời sống 11 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim Có nguy cơ suy tim Suy tim Giai đoạn A Nguy cơ cao suy. .. al N Engl J Med 2003; 348: 2007 - 2018 27 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Điều trò suy tim với phân xuất tống máu bảo tồn (> 45%): suy tim tâm trương 28 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim tâm trương Có triệu chứng cơ năng hay thực thể của suy tim PXTM > 45 – 50% Rối loạn thư dãn hoặc... bệnh phổi (BNP, NT – proBNP) 29 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chẩn đoán rối loạn chức năng tâm trương dựa vào siêu âm tim 30 TL : Redfield MM et al JAMA 289; 194, 2003 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Phân loại và chẩn đoán phân biệt suy tim với phân suất tống máu bảo tồn (suy tim tâm trương) 31 TL: Redfield... 17 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chỉ định loại III/ GĐB của suy tim Khơng sử dụng digoxin cho bệnh nhân có PXTM thấp, nhịp xoang mà khơng có triệu chứng suy tim Ức chế calci, loại giảm co cơ tim, có thể có hại ở bệnh nhân sau NMCT có PXTM thấp và khơng triệu chứng suy tim 18 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM. .. Khơng nên truyền thường qui và từng đợt thuốc tăng co cơ tim 25 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Qui trình điều trò suy tim có PXTM giảm TL : Mann DL 26 Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th ed McGraw – Hill, 2007 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Bậc thang điều trò suy tim/ các giai đoạn ABCD TL: Jessup... 2005 ; 26 : 1115-1140 20 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Sống còn trên b/n suy tim có điều trò bằng spironolactone hoặc eplerenone (n/c RALES và n/c EPHESUS) TL : Mann DL Braunwald’s Heart Disease 2008, Saunders 8th 21 ed, p.623 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chỉ định loại III/ GĐC của suy tim Khơng nên phối hợp... co cơ tim có thể có hại, ngoại trừ khi bệnh nhân bị suy tim giai đoạn cuối Điều trị bằng hormone có thể có hại, ngoại trừ trường hợp dùng hormone thay thế 22 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Các biện pháp không thuốc trong điều trò Suy tim mạn (trong mọi GĐ của suy tim) Tiếp cận Dinh dưỡng Hoạt động và tập thể lực Hướng dẫn b/n và gia đình Khuyến cáo 2,5g... pháp điều trò đặc biệt) KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Điều trị bệnh nhân có nguy cơ cao suy tim (giai đoạn A) Các bệnh lý nội khoa hoặc lối sống có nguy cơ cao dẫn đến suy tim bao gồm: Bệnh THA Rối loạn lipid máu Đái tháo đường Loạn nhòp nhanh Bệnh tuyến giáp: cường giáp hoặc suy giáp Nghiện thuốc, nghiện rượu, nghiện ma túy 13 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH... nhịp nhanh trên thất Điều trị bệnh lý tuyến giáp theo đúng các khuyến cáo 14 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chỉ đònh loại I và IIa/ GĐA của suy tim (cập nhật) Loại I 1 Khảo sát đònh kỳ triệu chứng cơ năng và thực thể suy tim/ b/n nguy cơ cao (MCC:C) 2 Khảo sát không xâm nhập (td: siêu âm tim) chức năng tim/ b/n có tiền sử gia đình bệnh cơ tim hoặc tiền sử... Mosby 2nd ed 2004, p880 23 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chỉ đònh điều trò giai đoạn D/ suy tim (giai đoạn cuối): cập nhật Loại I 1 Xác đònh cẩn thận và kiểm soát ứ dòch (MCC: B) 2 Lượng đònh khả năng ghép tim (MCC: B) 3 Gửi đến chương trình suy tim/ chuyên gia điều trò suy tim kháng trò (MCC: A) 4 Bàn luận với gia đình về chăm sóc cuối đời (end-of-life ... sống 11 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Các giai đoạn tiến triển suy tim Có nguy suy tim Suy tim Giai đoạn A Nguy cao suy tim không bệnh tim thực... 1115-1140 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Natriuretic peptides /chẩn đoán suy tim BNP, NT-proBNP Nồng độ bình thường/không điều trò suy tim : khả suy tim. .. b/n suy tim GĐ cuối có > 50% khả sống năm với điều trò nội (MCC: B) 24 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Điều trị suy tim giai đoạn cuối (kháng trị