Tài liệu Khuyến cáo của hội tim mạch Quốc gia Việt Nam về chẩn đoán và điều trị suy tim: Cập nhật 2008 docx

KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QUỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM: CẬP NHẬT 2008 Trưởng tiểu ban : PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Ủy viên : PGS TS Huỳnh Văn Minh GS TS Nguyễn Lân Việt GS Thạch Nguyễn ThS Hồ Huỳnh Quang Trí GS Trần Đỗ Trinh GS Phạm Gia Khải GS TSKH Nguyễn Mạnh Phan GS.TS Hồng Trọng Kim GS Nguyễn Huy Dung GS Nguyễn Phú Kháng BS Nguyễn Thị Tuyết Minh TS Nguyễn Thị Dung KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Cơ chế mô hình suy tim Cơ chế suy tim: tiến triển theo thời gian Mô hình tim thận (cardiorenal model): suy tim ứ nước muối Mô hình huyết động (hemodynamic model): suy tim ng suy bơm co mạch ngoại vi ch Mô hình thần kinh hormone (neurohormonal model): tăng hoạt thần kinh nội tiết/ suy tim (cuối 80s đầu 90s) Hiện nay: mô hình sinh học (biomechanical model): suy tim biến đổi phân tử, tái cấu trúc TL: Mann DL, Bristow MR Mechanisms and model s in Heart Failure Circulation 2005; 111: 2837 2849 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Sinh bệnh học suy tim nh (Pathogenesis of Heart Failure) Suy tim khởi đầu số biến cố ng làm giảm bơm Cơ chế bù trừ: hoạt hóa giao cảm, kích hoạt renin – angiotensin hệ cytokine Tái cấu trúc thất trái chế bù trừ cạn kiệt TL: Mann DL, Bristow MR Mechanisms and model s in Heart Failure Circulation 2005; 111: 2837 - 2849 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Quan điểm điều trị theo chế Cơ chế biomechanical: Thay đổi quan điểm điều trị suy tim Không dùng thuốc (UCMC, chẹn thụ thể AGII, chẹn ng bêta, đối kháng aldosterone, lợi tiểu…); cần biện ng pháp học (tạo nhịp buồng thất, phẫu thuật…) ng KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Quy trình chẩn đoán suy tim Nghi ngờ rối loạn chức TT (vì t/c thực thể) Nghi ngờ suy tim (vì t/c thực thể năng) Lượng định bệnh tim ECG, Xquang ng nh ng ngực peptides natri (khi có thể) Bình thường ng Ít khả suy tim hay rối loạn chức TT Trắc nghiệm bất thường ng Siêu âm tim (chụp mạch xạ ký ch ảnh cộng hưởng từ – nh ng ng Bình thường ng Ít khả suy tim hay rối loạn chức TT Trắc nghiệm bất thường ng Lượng định : nguyên nhân, mức độ, yếu tố ng làm nặng kiểu rối loạn chức tim ng Lựa chọn điều trị Peptides Natri (Natriuretic peptides) : BNP, NT-pro BNP Các trắc nghiệm phụ trợ cho chẩn đoán (TD : chụp ĐMV) TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 Eur 1115- TT : Thất trái KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Khảo sát ban đầu nhằm lượng định suy tim ng Loại I: Bệnh sử khám thực thể toàn diện nhằm xác định rối loạn tim nh tim dẫn đến suy tim làm nặng (MCC: C) ng Bệnh sử sử dụng rượu, ma túy, hóa trị… (MCC: C) nh ng Khả sinh hoạt hàng ngày (MCC:C) ng Cân nặng, chiều cao, BMI, huyết áp tư đứng, tình trạng dịch ng ng ng thể (MCC:C) Huyết đồ, TPTNT, điện giải đồ (bao gồm calcium magnesium), BUN, creatinine huyết thanh, đường máu lúc đói, lipid máu, chức ng gan, TSH (MCC:C) ECG 12 chuyển đạo; xq ngực (sau trước nghiêng) (MCC:C) Siêu âm tim; chụp buồng thất qua xạ hình cần (radionuclide ng ventriculography) (MCC:C) Chụp ĐMV/ đau thắt ngực TMCB nặng – ngoại trừ b/n không ng khả tái lưu thông mạch (MCC:B) ch MCC: mức chứng cớ ng KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM ECG/ chẩn đoán suy tim ECG bình thường : cẩn thận chẩn ñoaùn suy tim ng TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Natriuretic peptides/chẩn đoán suy tim BNP, NT-proBNP Nồng độ bình thường/không điều trị suy tim : khả ng ng/khô suy tim Yếu tố tiên lượng/suy tim ng/suy Giúp chẩn đoán : ST tâm thu, ST tâm trương TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Siêu âm tim/ chẩn đoán suy tim Rất quan trọng ng Phương tiện hữu ích : khảo sát rối loạn chức tim lúc nghỉ Phân xuất tống máu : phân biệt ST tâm thu ST ng tâm trương PXTM < 40% ST tâm thu KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Trắc nghiệm gắng sức/chẩn đoán suy tim ng c/cha Ít sử dụng thực hành lâm sàng ng nh ng Tuy nhiên : TNGS bình thường/không điều trị suy tim ng/khô -> loại trừ chẩn đoán suy tim 10 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chỉ định loại I/ GĐC suy tim (cập nhật) p dụng tất biện pháp điều trị GĐA (MCC: A, B, C) ng Lợi tiểu hạn chế muối/ ứ dịch (MCC: E) UCMC/ b/n chống định (MCC: A) ng Một chẹn bêta (bisoprolol, carvedilol metoprolol succinate), chống định (MCC: A) ng Chẹn thụ thể AGII (candesartan valsartan): b/n không dung nạp UCMC (MCC: A) Tránh hầu hết kháng viêm không steroid, thuốc chống loạn nhịp, đối nh ng ng kháng calci (MCC: B) ng Tập luyện thể lực (MCC: B) Đặt ICD giống định GĐB (MCC: A, B) ng Điều trị tái đồng tim (CRT): QRS > 0,12 giây, PXTM < 35%, nhòp ng xoang, NYHA – điều trị nội tối đa (MCC: A) 10 Thêm thuốc đối kháng aldosterone (spironolactone, eplerenone) ng b/n creatinine máu < 2,5mg/dL/nam < mg/dL/nữ, K+ < mEq/L 19 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Sử dụng thuốc đối kháng aldosterone/suy tim ng ng Cân nhắc sử dụng b/n NYHA III-IV UCMC ng lợi tiểu Kali máu < 5mmol/L creatinine máu < 250micromol/L Thêm liều thấp : spironolactone 12,5-25mg/ng eplerenone 25mg/ngày Kiểm tra K+ máu creatinine/sau 4-6 ngày K+ 5-5,5mmol/L : giảm 50% liều đối kháng aldosterone ng Sau tháng triệu chứng kali máu bình ng ng thường : tăng spironolactone 50mg/ngày, kiểm tra K+ sau ng y, tuaàn TL : Cleland J et al Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005) Eur Heart J 2005 ; 26 : 1115-1140 20 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Sống b/n suy tim có điều trị spironolactone ng ng eplerenone (n/c RALES n/c EPHESUS) TL : Mann DL Braunwald’s Heart Disease 2008, Saunders 8th ed, p.623 21 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chỉ định loại III/ GĐC suy tim Không nên phối hợp thường qui UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II với thuốc đối kháng aldosterone Không nên dùng thường qui ức chế calci Truyền lâu dài thuốc tăng co tim có hại, ngoại trừ bệnh nhân bị suy tim giai đoạn cuối Điều trị hormone có hại, ngoại trừ trường hợp dùng hormone thay 22 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Các biện pháp không thuốc điều trị Suy tim mạn (trong GĐ suy tim) Tiếp cận Dinh dưỡng Hoạt động ng tập thể lực Hướng dẫn b/n ng gia đình Khuyến cáo 2,5g natri/ngày (2g suy tim nặng) ng Hạn chế nước, đặc biệt b/n hạ natri máu n mỡ, caloric (khi cần) Không uống rượu ng Tiếp tục công việc thường ngày ng Tập thể lực, phục hồi tim Cắt nghóa suy tim triệu chứng ng Lý hạn chế muối Các thuốc tuân thủ Cân ngày Nhận biết dấu suy tim nặng ng TL: Massie BM Management of the patient with chronic heart failure In Cardiology, Mosby 2nd ed 2004, p880 23 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chỉ định điều trị giai đoạn D/ suy tim (giai đoạn cuối): cập nhật Loại I Xác định cẩn thận kiểm soát ứ dịch (MCC: B) Lượng định khả ghép tim (MCC: B) ng Gửi đến chương trình suy tim/ chuyên gia điều trị suy tim kháng trị (MCC: A) ng Bàn luận với gia đình chăm sóc cuối đời (end-of-life care) BV (MCC: C) Bàn với b/n tắt máy phá rung (MCC: C) Loại IIa Xét khả đặt dụng cụ trợ thất trái nhóm chọn lọc ng b/n suy tim GĐ cuối có > 50% khả sống năm với ng điều trị nội (MCC: B) 24 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Điều trị suy tim giai đoạn cuối (kháng trị - GĐD) Chỉ định loại IIb Truyền liên tục thuốc tăng co tim giảm triệu chứng Chỉ định loại III Không nên truyền thường qui đợt thuốc tăng co tim 25 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Qui trình điều trị suy tim có PXTM giảm TL : Mann DL Harrison’s Principles of Internal Medicine 17th ed McGraw – Hill, 2007 26 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Bậc thang điều trị suy tim/ giai đoạn ABCD TL: Jessup M et al N Engl J Med 2003; 348: 2007 - 2018 27 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Điều trị suy tim với phân xuất tống máu bảo tồn ng (> 45%): suy tim tâm trương 28 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Tiêu chuẩn chẩn đốn suy tim tâm trương Có triệu chứng hay thực thể suy tim PXTM > 45 – 50% Rối loạn thư dãn giảm dãn thất trái * Cần loại trừ bệnh phổi (BNP, NT – proBNP) 29 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Chẩn đoán rối loạn chức tâm trương dựa vào siêu âm tim TL : Redfield MM et al JAMA 289; 194, 2003 30 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Phân loại chẩn đoán phân biệt suy tim với phân suất tống máu ng bảo tồn (suy tim tâm trương) TL: Redfield MM Braunwald’s Heart Disease, 2008, WB Saunder 8th ed, p 642 31 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Điều trị suy tim tâm trương Loại I Kiểm soát tốt huyết áp tâm thu huyết áp tâm trương (MCC: A) Kiểm soát tốt tần số thất bệnh nhân rung nhó có suy tim tâm trương nh (MCC: C) Lợi tiểu hiệu để chống phù giảm sung huyết phổi (MCC: ng C) Loại IIa Tái lưu thông ĐMV cần thiết bệnh nhân suy tim tâm trương có nh kèm BĐMV (MCC: C) Loại IIb Các thuốc chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể angiotensin II ức chế calci giảm triệu chứng bệnh nhân suy tim tâm ng nh trương (MCC: C) Khôi phục trì nhịp xoang/ b/n rung nhó (MCC: C) 32 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐỐN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Kết luận Suy tim : vấn đề lớn tử vong tim mạch ch Cơ chế suy tim: mô hình sinh học Chẹn bêta, UCMC, chẹn thụ thể AGII, đối kháng ng aldosterone : thiết yếu điều trị suy tim Điều trị tái cấu trúc thất trái dụng cụ phẫu ng ng thuật Cân nhắc kỹ trước biện pháp học: CRT, ICC, phẫu thuật 33 ... TNGS bình thường/không điều trị suy tim ng/khô -> loại trừ chẩn đoán suy tim 10 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Mục tiêu điều trị Giảm triệu chứng... b/n suy tim GĐ cuối có > 50% khả sống năm với ng điều trị nội (MCC: B) 24 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Điều trị suy tim giai đoạn cuối (kháng trị. .. đời sống 11 KHUYẾN CÁO CỦA HỘI TIM MẠCH QuỐC GIA ViỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ SUY TIM Các giai đoạn tiến triển suy tim Có nguy suy tim Giai đoạn A Nguy cao suy tim không bệnh tim thực thể