GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN pptx

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN Tóm tắt Mục tiêu: mô tả các dấu hiệu tổn thương thận trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính CLVT.. Đối chiếu hình ảnh tổn

GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN

Tóm tắt

Mục tiêu: mô tả các dấu hiệu tổn thương thận trên hình ảnh chụp cắt

lớp vi tính (CLVT) So sánh giá trị chẩn đoán của CLVT và niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) trong chẩn đoán chấn thương thận

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả hình ảnh

chụp cắt lớp vi tính của 92 bệnh nhân chấn thương thận điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm từ tháng 01/2003 – 12/2004

Kết qua: có 92/121 bệnh nhân chấn thương thận được chụp CLVT

Các hình ảnh tổn thương thận bao gồm: thay đổi hình dạng thận: 43.5%, tụ máu quanh thận: 78.3%, tụ máu nhu mô thận: 56.5%, vết nứt nhu mô thận: 87%, thoát cản quang khỏi thận: 21.7%, tổn thương mạch máu: 17.4%, tổn thương niệu quản – bể thận: 3.3%, máu đông trong hệ bài tiết: 14.1% Độ nhạy và độ chuyên biệt của NĐTM: CTT độ III (100%, 81.82%), độ IV (44.44%, 100%), độ V (50%, 63.64%) Độ nhạy và độ chuyên biệt của CLVT: CTT độ III (100%, 100%), độ IV (100%, 85.71%), độ V (100%, 92.31%)

Kết luận: CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán các tổn thương hình

thái của thận CLVT có độ nhạy và độ chuyên cao hơn chụp niệu đồ tiêm tĩnh mạch

ABSTRACT

Objective: describe the findings of renal lesions caused by blunt

trauma Compare the value of CT Scan to IVP in diagnosing blunt renal trauma

Patient and method: this is prospective description study Blunt renal

trauma patients admitted in Cho Ray hospital for two years (2003 – 2004) were classified by CT Scan grade using the American Association for the Surgery of Trauma classification system

Results: 92 of 121 patients imaged by CT Scan The findinds of blunt

renal trauma include: malformation (43.5%), perirenal hematoma (78.3%), contusion (56.5%), laceration (87%), contrast leading (21.7%), arterial leision (17.4%), ureter and renal pelvic leision (3.3%), blot in collecting system (14.1%) The respectively sensitive and specific value of IVP in severe renal trauma are: (100%, 81.82%) in grade III, (44.44%, 100%) in grade IV and (50%, 63.64%) in grade V The respectively sensitive and

specific value of CT Scan are: (100%, 100%) in grade III, (100%, 85.71%)

in gradeIV and (100%, 92.31%) in grade V

Conclusion: CT Scan is highly significant to identify morphological

leisons of kidney caused by trauma CT Scan is acucrate more than IVP, especially in finding renal arterial trauma

Đặt vấn đề

Chấn thương thận (CTT) chiếm tỉ lệ 10% trong chấn thương bụng và 50% trong chấn thương đường tiết niệu sinh dục(7) Tai nạn giao thông và tai nạn lao động là những nguyên nhân thường gặp Trong tình hình giao thông phức tạp như hiện nay, CTT có xu hướng ngày càng gia tăng, đặc biệt chấn thương phức tạp có tổn thương đa cơ quan(5)

Nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là cắt lớp vi tính (CLVT), các tổn thương thận được chẩn đoán và phân độ chính xác hơn Hiện nay, nhiều trung tâm có khuynh hướng sử dụng cắt lớp

vi tính thay thế vai trò niệu đồ tĩnh mạch trong chẩn đoán chấn thương thận Tuy trước mắt có nhiều lợi điểm nhưng việc áp dụng chụp CLVT để chẩn đoán và hướng dẫn điều trị CTT vẫn còn mới, cần có nhiều công trình nghiên cứu khách quan đánh giá Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài

này nhằm mục tiêu xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán CTT

Đối tượng - phương pháp nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu

Chúng tôi nghiên cứu hình ảnh CLVT của 92/121 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chấn thương thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2003 – 12/2004 Loại trừ các trường hợp bệnh nhân đã mổ thám sát thận

từ tuyến trước và vết thương thận

Phương pháp nghiên cứu

Chúng tôi chụp CLVT cho các trường hợp sau:

+Chấn thương bụng nghi ngờ có tổn thương phối hợp trong phúc mạc +Bệnh cảnh lâm sàng nghi nhờ tổn thương cuống thận hoặc chấn thương thận nặng

máu đông trong bể thận, niệu quản, bàng quang Các dấu hiệu khác như tổn thương gan, lách, tràn máu màng phổi, dịch ổ bụng

Phân độ chấn thương thận về cơ bản dựa trên bảng phân độ của Hội Ngoại Khoa Chấn Thương Hoa Kì, tuy nhiên có 2 điểm khác biệt như sau:

+Thuyên tắc nhánh động mạch thận: độ IV

+Thuyên tắc động mạch thận chính: độ V (độ IV theo AAST)

Đối chiếu hình ảnh tổn thương thận trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch và CLVT với tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ để tính độ nhạy và độ chuyên của NĐTM và CLVT trong chấn thương thận

Kết quả nghiên cứu

Máu đông trong hệ bài tiết 13 (14.1%)

Dịch ổ bụng 25 (27.2%)

Phân loại CTT theo kết quả NĐTM và trong mổ

Phân độ trong mổ

Phân loại CTT theo kết quả CLVT và trong mổ

Phân độ dựa trên CLVT

Cộng

Biểu đồ 1: Phân độ chấn thương thận trên CLVT

Giá trị chẩn đoán các tổn thương thận của chụp cắt lớp vi tính

Chụp CLVT cung cấp những thông tin quan trọng về hình ảnh cần

thiết để quyết định điều trị những tổn thương trong và ngoài phúc mạc(3)

Hình ảnh trên CLVT có thể giúp phân loại và đánh giá mức độ tổn thương nhu mô thận, mức độ lan rộng máu tụ quanh thận, tình trạng tưới máu thận

và sự hiện diện của nước tiểu thoát ra ngoài thận(3) Hơn nữa, CLVT còn giúp xác nhận tổn thương mạch máu cuống thận và tình trạng tắc động mạch thận Trên hình ảnh CLVT, có thể ghi nhận được những dấu hiệu: thay đổi hình dáng thận, tụ máu - dập nhu mô thận, vỡ thận, máu tụ sau phúc mạc, tổn thương hệ bài tiết và mạch máu thận

Thay đổi hình dáng thận

Thay đổi hình dáng thận trong chấn thương thường do dập, tụ máu trong nhu mô nặng Trường hợp vỡ thận, các mảnh vỡ bị khối máu tụ đẩy tách ra xa nhau Quan sát tổng thể hình dáng thận bằng cách tái tạo hình ảnh

3 chiều với CLVT xoắn ốc và CLVT đa mặt cắt thấy đường vỡ, các mảnh vỡ

bị đẩy tách ra xa Tổn thương thận độ I, II hình dáng thận không thay đổi

Đa số tổn thương thận độ III và độ IV có thay đổi về hình dáng thận Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 40/92 (43.5%), có liên quan đến độ nặng tổn thương thận (p < 0.001), 10/26 (38.5%) trong CTT độ III, 27/36 (75%) trong CTT độ IV, 2/6 (33.3%) CTT độ V có dấu hiệu thay đổi hình dáng thận

Dập thận

Dập nhu mô biểu hiện trên chụp cắt lớp vi tính bằng những vùng tỉ trọng không đồng đều trong nhu mô thận trước và sau khi tiêm thuốc cản quang, giảm tăng quang hơn khi so sánh với vùng nhu mô thận kế cận(3) Vùng nhu mô thận bị dập có thể có ranh giới không rõ ràng, cần phân biệt với nhồi máu thận, vùng nhu mô thận bị dập vẫn còn tưới máu tuy giảm đậm

độ cản quang, trong khi vùng thận bị nhồi máu hoàn toàn không tăng quang trước và sau khi tiêm thuốc(3) Trong 92 trường hợp khảo sát tổn thương thận bằng CCLVT có 52/92 (56.5%) trường hợp có tổn thương dập thận Tổn thương này dễ nhận thấy ở những bệnh nhân chấn thương độ I, II và thường

đi kèm với các loại tổn thương khác trong CTT nặng

Hình 1: Tổn thương dập thận (Bệnh nhân: Phan Thanh P, snv:

69119)

Đường vỡ nhu mô thận

Tổn thương vỡ thận biểu hiện trên CLVT bằng các đường nứt nhu mô Các đường vỡ có thể nông (< 1cm), sâu (> 1cm) khác nhau, thông hay không thông với đài thận Trên CLVT đường vỡ nhu mô là các dải giảm tỉ trọng không đồng đều sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, tách biệt rõ ràng 2 mảnh tổ chức thận Ở thì bài xuất các lớp cắt cho phép đánh giá đường vỡ đã làm tổn thương hệ thống đài bể thận hay không thông qua dấu hiệu thoát nước tiểu cản quang qua đường vỡ(1) Đường vỡ thận thường đi kèm với hình ảnh đụng dập, tụ máu nhu mô và máu tụ quanh thận Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 80/92 (87%) trường hợp có vỡ nhu mô thận Đối chiếu với tổn thương nhìn thấy trong phẫu thuật tất cả các trường hợp

vỡ thận đều được phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính 19/19 (100%)

Tụ máu sau phúc mạc

Tụ máu sau phúc mạc là dấu hiệu gián tiếp của CTT do xuất huyết

từ chỗ vỡ nhu mô hoặc mạch máu thận Tổn thương này được phát hiện

dễ dàng trên CLVT Đậm độ khối máu tụ phụ thuộc vào khoảng thời gian chụp sau chấn thương Khối máu tụ sớm, có đậm độ cao hơn đậm

độ nhu mô thận khi không tiêm thuốc cản quang Theo thời gian, đậm độ giảm do sự ly giải máu đông Hơn nữa, đậm độ khối máu tụ có thể thấp hơn mong đợi do dịch máu có khuynh hướng thấm vào lớp mỡ cạnh thận(1)

Hình 2: Đường vỡ sâu đến đài bể thận (BN Phan Văn L, snv: 4220)

Tụ máu dưới bao

Máu tụ dưới bao nằm trong khoang kín giữa bao thận và bờ ngoài nhu

mô, do đó thường có hình thấu kính 2 mặt, giới hạn rõ, bao quanh bề mặt thận Đậm độ khối máu tụ thay đổi tùy thời điểm phát hiện (40 – 60 HU) tăng hơn so với nhu mô thận bình thường trên phim không cản quang và có đậm độ thấp hơn khi tiêm thuốc cản quang(1,3) Máu tụ dưới bao thận hiếm gặp, 4/92 (4.35%) trường hợp, thường do đụng dập hoặc vỡ nhu mô nông

Hình 3: Tụ máu dưới bao (Bệnh nhân: Huỳnh Thị T, snv: 7890) Máu tụ quanh thận

Nằm giữa bao thận và cân Gerota Khối máu tụ quanh thận có thể rất lớn, lan xuống dưới hố chậu, sang bên đối diện, làm thay đổi hình dáng và vị trí thận CLVT cho phép xác định tụ máu đơn thuần hay tụ máu nước tiểu Khối tụ máu nước tiểu có đậm độ không đồng nhất, có những vùng tỉ trọng thấp và những vùng tỉ trọng cao hơn nhu mô thận trên phim không cản quang (45 – 90 HU)(3), tăng tỉ trọng không đồng nhất trên phim cản quang ở thì bài tiết, khối máu tụ đơn thuần có tỉ trọng không thay đổi

Hình 4: Khối máu tụ – nước tiểu quanh thận (Bệnh nhân: Phạm

Văn B, snv: 23214)

Kích thước khối máu tụ quanh thận phản ánh gián tiếp mức độ chảy máu sau phúc mạc Khối máu tụ lớn có liên quan đến đường vỡ thận sâu và tổn thương mạch máu thận

Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 72/92 (78.3%) trường hợp có máu

tụ quanh thận, chúng tôi dựa trên kích thước khối máu tụ đo được trên CLVT phân thành 3 nhóm: nhỏ (< 5cm), trung bình (5 – 10 cm), lớn (> 10 cm) và nhận thấy kích thước khối máu tụ liên quan đến mức độ tổn thương thận có ý nghĩa thống kê (p = 0.048 < 0.05) Có 15/15 (100%) CTT nhẹ (độ 1,2) có máu tụ quanh thận dưới 5 cm, 7/23 (30.4%) trường hợp CTT độ III

và 18/32 (56.25%) CTT độ IV có khối máu tụ trên 5 cm Khối máu tụ trên

10 cm tập trung chủ yếu ở nhóm CTT độ IV, chiếm tỉ lệ 5/6 (83.3%) Một trường hợp CTT độ V, thận vỡ nhiều mảnh, khối máu tụ quanh thận trên

5cm Cần lưu ý những trường hợp thuyên tắc hoàn toàn động mạch thận có ít hoặc hoàn toàn không có máu tụ quanh thận

Tổn thương đường bài tiết

Hình 5: Thoát cản quang ra ngoài thận từ nhóm đài dưới (Bệnh nhân:

Nguyễn Văn E, snv: 30256)

Thoát cản quang quanh thận là dấu hiệu chỉ điểm có tổn thương hệ bài tiết (đài bể thận hoặc niệu quản) Chụp NĐTM có độ nhạy và chuyên biệt cao trong chẩn đoán những thương tổn dạng này Ở những phim 15 – 30 phút sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch, nước tiểu cản quang thoát ra

từ hệ bài tiết giúp đánh giá chính xác vị trí tổn thương Vỡ nhu mô thông với đài thận thể hiện trên NĐTM bởi dải mờ xuất phát từ 1 nhóm đài thận lan ra xung quanh

Những tổn thương bể thận hoặc niệu quản thường có thoát cản quang cạnh đường giữa, trong khi cấu trúc đài thận còn nguyên vẹn

Trên CLVT, sau khi tiêm thuốc từ 5 – 10 phút, thuốc cản quang sẽ xuất hiện trong đài bể thận, các lát cắt thì bài xuất có thể phát hiện tổn thương hệ bài tiết, thoát cản quang quanh thận thể hiện bởi hình ảnh tăng mạnh đậm độ cản quang(3)

Hình 6: Thoát thuốc cản quang ra ngoài thận trên phim CLVT đa mặt

cắt (Bệnh nhân: Trần Ngọc Q, snv: 74985)

Trong nghiên cứu của chúng tôi, 70 trường hợp đánh giá bằng CLVT

và NĐTM, có 14/70 (20%) trường hợp CTT trên CLVT có dấu hiệu thoát cản quang quanh thận, so sánh với 18/70 (25.71%) trường hợp trên NĐTM

NĐTM phát hiện dấu hiệu thoát cản quang từ đường bài tiết tốt hơn so với CLVT Kết quả CLVT còn có thể chính xác hơn nếu khảo sát thêm các

phim muộn (10 – 15 phút) sau khi tiêm thuốc cản quang

Máu đông trong hệ bài tiết

Tiểu máu là dấu hiệu trung thành trong CTT, nhiều nghiên cứu khẳng định mức độ tiểu máu không liên quan mức độ tổn thương thận Chúng tôi nhận thấy, tiểu máu có máu đông trong hệ bài xuất là dấu hiệu cần quan tâm Máu đông trong bể thận, niệu quản có thể gây bế tắc đường bài tiết, thể hiện

bằng hình khuyết trong bể thận, thận chậm hoặc không phân tiết trên NĐTM Hình ảnh máu đông trong bể thận trên CLVT là khối choáng chỗ đậm độ không đồng nhất, không tăng tỉ trọng trước và sau khi tiêm thuốc cản quang, bể thận dãn nhẹ Ở các thận có bệnh lý bẩm sinh hay mắc phải trước khi bị chấn thương, bể thận dãn nhiều

Hình 7: Máu đông trong bể thận (Bệnh nhân: Quách Anh K, snv: 28667)

Các phim ở thì bài xuất có thể thấy máu đông trong bàng quang, dưới dạng khối choáng chỗ giới hạn rõ, uốn hình theo hình dạng của bàng quang,

có tỉ trọng không đồng nhất, giảm đậm độ hơn so với nước tiểu cản quang Máu đông lớn có thể chiếm toàn bộ bàng quang gây bí tiểu

Trong nghiên cứu của chúng tôi có 13/92 (14.1%) trường hợp có máu đông trong hệ bài tiết, 100% trường hợp là CTT nặng (độ III, IV, V) Có 5/6 (83.33%) trường hợp chấn thương trên thận bệnh lý đều có máu đông trong

bể thận Máu đông trong hệ bài tiết là dấu hiệu không thường gặp nhưng đáng tin cậy phản ánh độ nặng tổn thương thận và có liên quan đến chấn thương trên thận bệnh lý

Tổn thương mạch máu

Tổn thương mạch máu trong CTT hiếm gặp, chỉ chiếm 1- 5% các trường hợp(7,11) Trong pha mạch máu, 30 – 45 giây sau khi tiêm thuốc, tăng cản quang bất thường xuất hiện ở vùng thận bị vỡ hoặc trong khối máu tụ cạnh đường giữa là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán tổn thương mạch máu(3) Động mạch đang chảy máu có hình ảnh khối cản quang lan ra xung quanh, dạng đường thẳng hoặc hình ngọn lửa(9,3) Vùng tăng quang do thoát mạch có tỉ trọng từ 80 – 370 HU, thay đổi không nhiều so với đậm độ mạch máu lớn kế cạnh (động mạch chủ, động mạch của thận đối bên), vùng này thường được bao bọc xung quanh bởi máu đông có tỉ trọng thấp hơn Đây là dấu hiệu rất quan trọng cần phải nhận biết ngay vì có 38% hạ HA trong hoặc ngay sau khi chụp CLVT (Jeffrey RB 1991) cần can thiệp điều trị thuyên tắc mạch hoặc phẫu thuật để cầm máu(3,8)

Hình 8: Thuốc cản quang trong khối máu tụ ở pha mạch máu (Bệnh

nhân: Lê Thị Phượng, snv: 1126)

Hình ảnh nhu mô không bắt thuốc cản quang trên CLVT là dấu hiệu gián tiếp của tổn thương mạch máu thận(1,3) Nhồi máu vỏ thận hay một vùng thận là tổn thương mạch máu thường gặp nhất Vùng nhồi máu có hình chêm, giảm đậm độ, đáy ở vỏ thận và không bắt thuốc cản quang Đứt nhánh động mạch thận thường đi kèm với tổn thương vỡ thận (nhất là trong trường hợp đứt rời một cực thận hoặc thận vỡ nhiều mảnh), máu tụ quanh thận lớn Thuyên tắc một nhánh động mạch thận biểu hiện bởi hình ảnh một vùng nhu

mô bị hoại tử, giảm đậm độ hơn nhu mô thận bình thường và không tăng quang sau khi tiêm thuốc cản quang