Nghiên cứu giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán chấn thương ống tiêu hóa

1 đặt vấn đề Chấn thương ống tiêu hóa (OTH) chấn thương bụng kín (CTBK) thường gặp cấp cứu ngoại khoa có xu hướng ngày gia tăng Tại Mỹ, nguyên nhân tử vong hàng đầu nhóm người 40 tuổi chấn thương đứng hàng thứ ba tất nguyên nhân gây tử vong Tỷ lệ tử vong CTBK chiếm 10% nguyên nhân tử vong chấn thương [105] Tổn thương CTBK phức tạp, đa dạng, bao gồm tổn thương tạng đặc, rỗng, mạch máu, mạc treo… Việc chẩn đốn sớm xác tạng tổn thương thách thức nhà lâm sàng, dấu hiệu lâm sàng nghèo nàn, không đặc hiệu Khám lâm sàng xét nghiệm ban đầu vào viện lúc khẳng định chẩn đốn, dễ bỏ sót tổn thương Đặc biệt bệnh nhân CTBK tình trạng sốc, đa chấn thương (chấn thương sọ não, ngực, cột sống…), dấu hiệu chấn thương OTH thường khơng rõ, dễ bỏ sót, điều nguyên nhân làm tăng tỷ lệ biến chứng tử vong chấn thương OTH Ngày nay, nhờ tiến phương pháp chẩn đốn hình ảnh giúp chẩn đốn sớm hơn, xác tổn thương CTBK, góp phần làm giảm đáng kể biến chứng tỷ lệ tử vong Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh thường áp dụng chẩn đốn CTBK chụp Xquang bụng không chuẩn bị, siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CLVT), siêu âm nội soi, chụp mật tụy ngược dòng qua nội soi, chụp mạch máu… CLVT ngày áp dụng rộng rãi CTBK nói chung chấn thương ống tiêu hóa (OTH) nói riêng Chụp CLVT khơng có ý nghĩa đánh giá tổng quan tổn thương trước phẫu thuật mà cịn có khả phân loại tổn thương giải phẫu bệnh lý chấn thương OTH nhằm giúp phẫu thuật viên tiên lượng đưa chiến lược điều trị thích hợp Xuất phát từ thực tế tiến hành nghiên cứu đề tài: “ Nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa” Với mục tiêu cụ thể sau đây: Mô tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thương ống tiêu hóa Đánh giá giá trị cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thương ống tiêu hoá Chương Tổng quan 1.1 Giải phẫu giảI phẫu cắt líp vi tính ống tiêu hố bình thường Chụp cắt líp vi tính (CLVT) thực lớp cắt ngang theo trục thể từ vịm hồnh tới khớp mu, bề dày lớp cắt 10 mm, chỗ cần quan sát phải cắt 1-3-5mm, tái tạo theo mặt phẳng cắt ngang, đứng ngang, đứng dọc theo độ dày mỏng khác [16] Phần èng tiêu hoá nằm ổ bụng bao gồm dày, ruột non, ruột già Trên phim chụp CLVT tuỳ theo vị trí lớp cắt OTH có cấu trúc thiết diện trịn, hình trịn, hình ống, hình chữ C, chữ U, chữ S chữ V ta đo chiều dày thành OTH, đường kính OTH, số trường hợp đo chiều dài Thành ống tiêu hố có lớp từ ngồi là: lớp niêm mạc, lớp niêm mạc, lớp cơ, lớp mạc, líp mạc Thành liên tục, mặt ngồi nhẵn, có ngấn, mặt có nếp niêm mạc [28] Trên lớp cắt nghiên cứu liên quan OTH với quan lân cận sau phúc mạc 1.1.1 Dạ dày Dạ dày đoạn phình lớn OTH nối thực quản tá tràng, nằm sát vịm hồnh trái, sau cung sườn vùng thượng vị trái, tầng mạc treo đại tràng ngang Dạ dày gồm hai thành trước sau, hai bê cong vị lớn nhỏ hai đầu tâm vị môn vị Bề dày thành dày bình thường ≤ 10mm [16] [28] [43] Từ xuống dày gồm:  Tâm vị nằm trước thân đốt sống ngực X lệch bên trái đường 2,5 cm  Đáy vị: phần phình to hình chỏm cầu  Thân vị: hình ống, đường kính ngang qua thân vị 12cm, cấu tạo hai thành trước sau, hai bê cong vị lớn nhỏ  Môn vị nằm bên phải đốt sống thắt lưng I  Phần môn vị gồm hang môn vị ống môn vị Bê cong nhá Bờ cong lớn Phình vị dày Hỡnh 1.1 Lp cắt ngang qua đáy vị Hình 1.2 Lớp cắt ngang qua thân vị [43] [43]  Liên quan  Thành trước dày nằm sau thành ngực thành bụng Thuỳ gan trái Ýt nhiều nằm mặt trước dày  Thành sau phần đáy tâm vị nằm trụ trái hoành Phần thân vị thành trước hậu cung mạc nối qua liên quan với tụy mạch máu lớn rốn lách, thận thượng thận trái Èng môn vị nằm tựa lên mặt mạc treo đại tràng ngang qua liên quan với góc tá hỗng tràng quai ruột non  Bê cong vị nhỏ có mạc nối nhỏ bám Liên quan với ĐM chủ bụng, ĐM thân tạng  Bê cong vị lớn áp sát vịm hồnh trái liên quan với lách 1.1.2 Ruột non Ruột non: phần OTH nằm dày ruột già, phía mạc treo đại tràng ngang Gồm phần chính: tá tràng, hỗng tràng, hồi tràng [16], [28], [43], [40], [110] Chụp CLVT thực lớp cắt ngang theo trục thể, từ vịm hồnh tới khớp mu xác định ruột non liên quan ruột non với tạng ổ bụng chậu hông Ruột non có cấu trúc thiết diện trịn, hình ống, hình chữ U, hình chữ C, hình chữ S hình chữ V, đường kính ruột non giảm dần, tá tràng có đường kính 30- 40mm, hỗng tràng hồi tràng khúc ruột đầu có đường kính 30 mm đến khúc ruột cuối 20mm, quai ruột căng phồng trịn ống cắt ngang cắt dọc, quai ruột xẹp dải Thành ruột liên tục, bờ ngồi nhẵn, có ngấn, bê có nếp niêm mạc Bề dày thành ruột non bình thường ≤ 3mm, căng nhiều giảm 1-2mm [16] 1.1.2.1 Tá tràng Là đoạn ruột non từ môn vị đến góc tá hỗng tràng, dài 25cm Tá tràng nằm sát thành bụng sau, trước cột sống mạch máu trước cột sống Tá tràng tương đối cố định có 2/3 đoạn đầu (hành tá tràng) di động Tá tràng có hình chữ C chia làm phần: phần trên, phần xuống, phần ngang, phần lên Nên quan sát tá tràng lát cắt ngang theo trục thể qua đốt sống thắt lưng I, II, III IV [16], [28], [43], [40], [112] Hang vÞ Hành tá tràng Khúc tá tràng Gối Hỡnh 1.3 Lớp cắt ngang qua hang vị Hình 1.4 Lớp cắt ngang qua khóc hành tá tràng [43] gối tá tràng [43] Gèi d-íi Khóc II tá tràng Hỡnh 1.5 Lp ct ngang qua khúc II Hình 1.6 Lớp cắt ngang qua gối tá tràng [43] di tỏ trng [43] Khúc III tá tràng Hỡnh 1.7 Lát cắt ngang qua khóc III tá tràng [43] + Phần (khúc I): quan sát lát cắt ngang qua đốt sống thắt lưng I, gan, tiếp nối mơn vị, 2/3 đầu phình to thành hành tá tràng, nằm ngang chếch lên trên, sau sang phải + Phần xuống (Khúc II): quan sát lớp cắt ngang qua đốt sống thắt lưng I, II, III Khóc II tá tràng chạy thẳng xuống dọc theo bờ phải đốt sống thắt lưng I, II, III, trước thận phải Giữa phần phần xuống gối Khóc II tá tràng liên quan mật thiết với đầu tụy + Phần ngang (Khóc III): quan sát lát cắt ngang qua đốt sống thắt lưng III IV Khóc III tá tràng vắt ngang qua mặt trước đốt sống thắt lưng III IV từ phải sang trái, đè lên ĐM chủ bụng TM chủ dưới, phía trước có ĐMMTTT + Phần lên (Khúc IV): quan sát lát cắt ngang qua đốt sống thắt lưng II, III IV Khóc IV chạy chếch lên sang trái tới góc tá hỗng tràng, cạnh ĐM chủ Góc tá hỗng tràng ngang mức đốt sống thắt lưng II có mạc treo tiểu tràng bám vào dính vào thành bụng sau  Liên quan  Liên quan tá tràng tụy Tá tràng quây quanh đầu tụy Phần tá tràng nằm trước tụy Phần xuống dính chặt vào đầu tụy Phần ngang ơm lấy mỏm móc tụy Phần lên xa dần đầu tụy  Liên quan với phúc mạc Mặt sau dính vào thành bơng sau mạc dính tá tụy (mạc Treitz)  Liên quan với tạng Mặt sau liên quan với tuyến thượng thận phải, nửa thận phải, cuống thận phải, TM chủ dưới, ĐM chủ bụng, ống mật chủ, mạch máu tá tụy cột sống thắt lưng 1.1.2.2 Hỗng trng v hi trng Hỗng tràng Hồi tràng Hỡnh 1.8 Lớp cắt ngang qua Hình 1.9 Lớp cắt ngang qua hỗng tràng [43] hồi tràng [43] Hỗng tràng hồi tràng cuộn lại thành quai ruột hình chữ U chia làm hai nhóm: nhóm nằm ngang (các quai hỗng tràng) bên trái ổ bụng (ở hạ sườn trái), nhóm nằm thẳng (các quai hồi tràng) bên phải ổ bụng (ở chậu hông hố chậu phải), riêng 10-15 cm cuối trở lại chạy ngang vào manh tràng [28]  Phân biệt hỗng tràng hồi tràng cắt lớp vi tính Đường kính hỗng tràng lớn hồi tràng, thành hỗng tràng dày hơn, nhiều mạch máu có nhiều nếp niêm mạc hồi tràng  Liên quan [28], [40], [43], [92], [112]  Ở trước: hỗng hồi tràng nằm sau mạc nối lớn thành bụng trước  Ở sau: liên quan với tạng sau phúc mạc đại tràng xuống  Ở bên phải: nằm manh tràng đại tràng lên  Ở bên trái: liên quan với thành bụng trước trái, đè lên đại tràng xuống  Phía liên quan với đại tràng ngang  Phía với tạng chậu hông bé (trực tràng, tạng sinh dục, bàng quang) 1.1.3 Ruột già Ruột già nối từ hồi tràng đến hậu môn, bao gồm: manh tràng, đại tràng, trực tràng Ruột già tạo nên khung hình chữ U ngược vây quanh ruột non, dài 1,4 -1,8m, có cấu trúc thiết diện trịn, hình trịn, hình ống, hình chữ U, hình chữ C hình chữ S, đường kính thay đổi, manh tràng vào khoảng 5,92cm, đại tràng xuống 2,89cm giảm dần đến đại tràng xích- ma, trực tràng phình thành bóng, quai ruột căng phồng trịn ống cắt ngang cắt dọc Thành liên tục, bờ ngồi nhẵn, có ngấn, bờ có nếp niêm mạc Ýt thưa so với ruột non Bề dày thành ruột già bình thường ≤ 5mm [16], [28] Chụp CLVT thực qua lớp cắt ngang theo trục thể, từ vịm hồnh tới khớp mu xác định ruột già liên quan ruột già với tạng ổ bụng, sau phúc mạc chậu hơng 1.1.3.1 Manh tràng Manh trµng Hình 1.10 Lớp cắt ngang qua manh tràng [43] 10 Manh tràng đoạn nối hồi tràng đại tràng, có hình túi cùng, đáy túi trịn nằm phía hình thiết diện trịn to phía trên, đường kính từ 6- 8cm, trung bình 5,92cm, cao 6cm, nằm góc hố chậu phải thành bụng trước tạo nên, phía liên tiếp với đại tràng lên [28]  Liên quan [28], [40], [43], [91]  Mặt trước: manh tràng nằm sau thành bụng trước hố chậu phải  Mặt sau: manh tràng nằm trước thắt lưng chậu phải, niệu quản phải, mạch chậu bên phải, động mạch sinh dục bên phải  Mặt trong: liên quan đến quai hồi tràng  Mặt ngoài: liên quan với rãnh thành đại tràng phải hố chậu phải 1.1.3.2 Đại tràng Đại tràng đoạn nối manh tràng trực tràng, có đường kính thay đổi nhỏ dần từ đại tràng lên n i trng xớch ma [28], [40], [43], [92] Đại tràng góc lách Đại tràng góc gan Hỡnh 1.11 Lỏt cắt ngang qua Hình 1.12 Lát cắt ngang qua đại tràng góc lách [43] đại tràng góc gan [43] 90 NPV(%)= 42,1% Acc(%) = 56% Theo Blayac PM cs [121], dấu hiệu thuốc cản quang ngồi lịng OTH có Se(%)= 19%, Sp(%)= 100%, Acc(%)= 100% Theo Jeffrey M Brody cs [78], dấu hiệu có giá trị nh- sau: Se(%) = 12%, Sp(%) = 100% Theo Lozaćh C cs [122], dấu hiệu có Se = 19 - 42% Qua kết qủa nghiên cứu tác giả nhận thấy độ nhạy dấu hiệu thuốc cản quang ngồi lịng OTH thấp từ 15 - 35,3% số bệnh nhân vỡ OTH Ngược lại độ đặc hiệu dấu hiệu cao 100% chứng tỏ có dấu hiệu CLVT xác suất bị vỡ OTH cao Trong nghiên cứu 11 trường hợp âm tính giả khơng tìm thấy dấu hiệu thoát thuốc cản quang CLVT biên phẫu thuật mơ tả có vỡ có trường hợp lỗ thủng mạc nối quai ruột xung quanh bịt lại, trường hợp lỗ thủng nhỏ kèm theo quai ruột xẹp không đủ áp lực đẩy thuốc ngồi qua chỗ vỡ Cịn lại tổn thương vị trí thấp OTH nên thuốc cản quang chưa lưu thơng tới bệnh nhân cấp cứu để bệnh nhân đợi chờ lâu mà phải chụp bệnh nhân nhanh tốt 4.4.8 DÊu hiệu dịch tự ổ bụng và/ dịch sau phúc mạc Trong nghiên cứu chúng tôi, 92 trường hợp chấn thương OTH phẫu thuật, CLVT chẩn đoán có dịch ổ bụng và/ sau phúc mạc với độ nhạy Se = 100% Theo nghiên cứu Breen DJ [44] trường hợp chấn thương bụng kín dịch ổ bụng và/ sau phúc mạc dấu hiệu quan trọng CLVT, nhiều trường hợp dấu hiệu dấu hiệu tổn thương tạng không phát hiện, dấu hiệu điểm quan trọng tổn thương OTH 91 Các tác giả nước nước nhận thấy CLVT có độ nhạy cao phát dịch ổ bụng: theo Killeen KL [86], CLVT có độ nhạy 76% phát dịch tù ổ bụng Theo Blayac PM [121], CLVT có độ nhạy độ đặc hiệu phát tràn dịch ổ bụng 73% 96% Theo Vũ Thành Trung [35], CLVT có độ nhạy 100% Theo Vị Thu Giang [10], CLVT có độ nhạy 100% Theo Hồng Đình Dỗn [9], CLVT có độ nhạy 97% phát hiệu dịch tự ổ bụng Nh- qua so sánh tác giả thấy khác tác giả đánh giá cao vai trị CLVT chẩn đốn dịch tự ổ bụng và/ sau phúc mạc 4.4.9 DÊu hiệu khí tự ổ bụng sau phúc mạc Kết nghiên cứu cho thấy vị trí khí tự ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc nằm nhiều vị trí khác nhau: mặt trước gan, mặt trước dày, cạnh quai ruột, rãnh dây chằng liềm…và khí sau phúc mạc quanh thận, dọc theo thắt lưng chậu, thường gặp mặt trước gan theo giải phẫu CLVT bệnh nhân nằm gan vị trí cao Trong nghiên cứu chúng tơi gặp khí mặt trước gan 72,9% Khí tự có nhiều hình dạng khác tuỳ theo vị trí: bãng khí trịn nhá, hình thoi, hình tam giác nằm cạnh quai ruột…, khí dịch nhiều có thấy hình ảnh mức dịch khí Giá trị khí tự ổ bụng sau phúc mạc nh- sau Bảng 4.2: Giá trị khí tự ổ bụng sau phúc mạc Tên tác giả Số bệnh nhân Se Sp Acc 92 Blayac PM [121] 46 99 Jay D Pal cs [77] 1388 78 98 Killeen KL [86] 150 76 98 Hagiwara A cs [70] 430 85 Breen DJ cs [44] 31 44 Jeffrey M Brodyvà cs [78] 35 44 – 55 Lozaćh cs [122] 80 37 - 70 Chúng 266 96,7 85 100 100 99,2 Qua kết nghiên cứu thấy kết nghiên cứu phù hợp với kết nghiên cứu Killeen KL [86] Jay D Pal cs [77] Theo Rao R Ivatury [104] CLVT nhạy việc phát khí tự ổ bụng và/ sau phúc mạc kể với lượng khí nhỏ bóng Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp âm tính giả thấy tổn thương rách vỡ phẫu thuật khơng thấy khí CLVT có hai trường hợp lỗ thủng bịt lại mạc nối tạng lân cận khơng thấy khí CLVT mà trường hợp mổ có biểu nhiễm trùng, rối loạn điện giải, rối loạn huyết động DÊu hiệu khí tự ổ bụng và/ sau phúc mạc dấu hiệu gián tiếp dấu hiệu có tổn thương vỡ (rách) OTH, bắt buộc phải phẫu thuật sớm tốt giúp giảm biến chứng tỷ lệ tử vong Dấu hiệu hay gặp dễ phát CLVT Để tránh bá sót 93 dấu hiệu phải chụp kỹ thuật mở đầy đủ cửa số phải chắn khí tự ổ bụng và/ sau phúc mạc, loại trừ nguyên nhân tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất, khí nằm tổ chức da thành bụng thành ngực 4.4.10 Giá trị CLVT chẩn đoán chấn thương OTH Bảng 4.3: Giá trị CLVT chẩn đoán chấn thương ống tiêu hoá Tác giả Số bệnh nhân Sp 64 Raul N Uppot cs [105] Se 97 Joshua W Stuhlfaut cs [82] 1082 82 99 Jay D Pal cs [77] 1388 97,7 54 69-95 99-100 John R Richards cs [80] 71 80 Graham JS cs [68] 145 93 Killeen KL cs [86] 150 94 Staford RE cs [117] 394 86-100 Butela ST cs [48] 112 64 97 Elton C cs [60] 98 80 78 Chúng 266 89,1 100 82 98,5 Nicole Brofman cs [97] PPV NPV Acc 95 64 99 99,4 65 99 82 100 94,6 96,2 Qua so sánh giá trị chụp CLVT chẩn đoán chấn thương OTH tác giả thấy CTVT có độ nhạy tương đối cao, độ đặc hiệu cao chứng tỏ CLVT phát có tổn thương OTH khả có tổn thương phẫu thuật gần tuyệt đối Nh- vậy, kÕt nghiên cứu gần giống với kết nghiên cứu tác giả nước 94 4.4.11 Giá trị CLVT chẩn đoán tổn thương phối hợp CLVT có giá trị đánh giá tổng quan tổn thương tạng phối hợp Việc chẩn đoán đầy đủ tạng tổn thương phối hợp giúp cho nhà ngoại khoa đưa chiến lược điều trị thích hợp cho trường hợp cụ thể nhằm nâng cao giá trị chẩn đoán đúng, chất lượng điều trị, giảm tỷ lệ biến chứng tỷ lệ tử vong CLVT khẳng định vai trị chẩn đốn tổn thương tạng đặc ổ bụng, có nhiều nghiên cứu khẳng định vai trị CLVT chẩn đốn tổn thương tạng đặc ổ bụng Theo nghiên cứu Phạm Hữu Khuyên [19] nghiên cứu giá trị CLVT chấn thương thận thấy độ nhạy độ xác cao từ 90-100% chẩn đốn chấn thương thận Theo nghiên cứu Hồng Đình Dỗn [9] nghiên cứu giá trị chụp CLVT chẩn đoán chấn thương tá tụy thấy CLVT có độ nhạy 75% phát tổn thương đụng dập tá tụy, 78,6 % phát tổn thương vỡ tụy tá tràng Theo nghiên cứu Vũ Thành Trung [35] nghiên cứu giá trị chụp CLVT chÈn đoán chấn thương gan thấy CLVT có độ nhạy 100% độ xác 94,8%, giá trị dự báo dương tính 94,8% Nh- CLVT khơng có giá trị chẩn đốn tổn thương OTH mà cịn giá trị chÈn đoán tổn thương phối hợp khác ổ bụng lồng ngực Trong nghiên cứu chúng tôi, tổng số 92 bệnh nhân chấn thương OTH có 10,2% tổn thương OTH đơn cịn lại phối hợp với tổn thương khác ổ CLVT phát 19 trường hợp tổn thương gan, 16 trường hợp tổn thương lách, trường hợp tổn thương tụy, 95 trường hợp tổn thương bàng quang, 10 trường hợp tổn thương thận, trường hợp tổn thương khác, hoành trường hợp, mạc treo 10 trường hợp Tuy nhiên nghiên cứu chúng tơi thấy có trường hợp tổn thương gan, hai trường hợp chấn thương tụy, tổn thương lách, 14 trường hợp tổn thương mạc treo, trường hợp bàng quang, trường hợp tổn thương khác khơng chẩn đốn CLVT trước phẫu thuật Qua nghĩ hạn chế máy CLVT đơn dãy đầu dị, thời gian cắt chậm, hình ảnh thu hạn chế nhiễu ảnh Những máy hệ đa dãy đầu dị có thời gian cắt ngắn, lớp cắt mỏng, tái tạo theo mặt phẳng khác khắc phục hạn chế nói chÈn đốn tổn thương nói 4.4.12 Giá trị CLVT chẩn đoán mức độ tổn thương Phân loại mức độ tổn thương OTH CLVT sè tác giả đề cập đến sau Hiệp Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ (AAST American Association for the Surgery of Trauma) đưa cách phân loại chi tiết cho đoạn giải phẫu OTH Lozaćh C cs [94] sử dụng phân độ tổn thương dựa phân độ Hiệp Hội Phẫu Thuật Chấn Thương Mỹ, đưa cách phân loại chung cho toàn OTH Phân độ chấn thương OTH CLVT có ý nghĩa việc xác định mức độ tổn thương OTH, có ý nghĩa tiên lượng điều trị nội khoa bảo tồn, phẫu thuật bảo tồn hay phẫu thuật cắt bỏ Trong nghiên cứu sè 92 bệnh nhân phẫu thuật, CLVT phân độ tổn thương 73/92 trường hợp đạt tỷ lệ 79,3% Trong khả phân độ loại I, V 100%; độ II 50/59 trường hợp, trường hợp phân độ nhẹ phẫu thuật ống tiêu hố phần lớn di động khơng thể cố định tổn thương chúng tơi khơng đánh giá cách xác kích thước đường vỡ, trường hợp không thấy tổn thương phẫu thuật tổn thương độ II 96 OTH quai ruột mạc nối bịt lại che lấp tổn thương, trường hợp tổn thương độ V không phát tổn thương nhánh mạch OTH cục máu đông bịt lại, lại trường hợp tổn thương độ I rách không phát thấy dẫn đến bỏ qua tổn thương Theo Phạm Minh Thông [31], theo Jeffrey M Brody [78] thực tế rách phương pháp chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn chấn đốn phẫu thuật Kết luận Qua nghiên cứu 92 bệnh nhân chấn thương OTH 266 bệnh nhân CTBK chụp CLVT phẫu thuật bệnh viện Việt Đức thời gian từ 1/1/2005 đến 30/7/2008 chúng tơi rót kết luận sau: Đặc điểm hình ảnh chấn thương ống tiêu hố cắt lớp vi tính 97 ChÊn thương OTH CLVT biểu nhiều hình ảnh khác Hình ảnh tụ máu thành OTH gặp 11/92 (12%) trường hợp, hay gặp tá tràng, hầu hết tăng tỷ trọng trước tiêm 90,9% không ngấm thuốc sau tiêm Dày thành OTH hay gặp 66/92 (71,7%) trường hợp, chủ yếu dày 80,3% Đụng dập thành OTH gặp 22/92 (23,9%) trường hợp, trước tiêm phần lớn có tỷ trọng hỗn hợp 77,3%, ngấm thuốc khơng sau tiêm Rách (vì) OTH Ýt gặp 9/61 (14,8%) trường hợp OTH, giảm tỷ trọng trước sau tiêm thuốc cản quang Thoát thuốc cản quang ngồi lịng mạch Ýt gặp 5/92 (5,4%) trường hợp Ngồi hình ảnh trực tiếp chấn thương OTH cịn có dấu hiệu gián tiếp: khí tự ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc hay gặp 59/61 (96,7%) trường hợp OTH nhiều vị trí khác nhau, vị trí hay gặp mặt trước gan 72,9% Dấu hiệu thuốc cản quang ngồi lòng OTH Ýt gặp 6/25 (24%) trường hợp uống thuốc cản quang chụp Dịch tù ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc gặp 100%, lượng dịch chủ yếu khoang khoang Thiếu máu thành OTH Ýt gặp 1/8 (12,5%) trường hợp tổn thương mạch Giá trị chụp CLVT chẩn đoán chấn thương ống tiêu hố CLVT đóng vai trị quan trọng chẩn đoán chấn thương OTH từ chẩn đoán xác định, chẩn đoán mức độ tổn thương phát dấu hiệu chấn thương OTH Giá trị CLVT chẩn đốn xác định có hay khơng tổn thương OTH với độ nhạy 89,1%, độ đặc hiệu 100% đánh giá mức độ tổn thương OTH 73,9% Đối với dấu hiệu trực tiếp tổn thương OTH chấn thương, CLVT có giá trị cao chẩn đoán: dÊu hiệu tụ máu thành, đụng dập thành, dày thành đường vỡ (rách) OTH có độ nhạy 84,6%; 73,3%; 71,7% 14,8% độ đặc hiệu dấu hiệu cao 100% 98 CLVT có có giá trị chẩn đoán tổn thương mạch với độ đặc hiệu 100% Chụp CLVT có độ nhạy cao hẳn siêu âm chụp bụng khơng chuẩn bị chẩn đốn khí tự ổ bụng và/hoặc sau phúc mạc với khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 Trong chẩn đốn tình trạng dịch ổ bụng CLVT có độ nhạy cao 100% Riêng chẩn đốn dấu hiệu thuốc cản quang ngồi lịng OTH, CLVT có độ nhạy thấp 35,3% độ đặc hiệu cao 100% Ngồi CLVT có giá trị cao chẩn đoán tổn thương tạng phối hợp ổ bụng sau phúc mạc nh- gan, lách, thận, tụy khác biệt CLVT phẫu thuật khơng có ý nghĩa thống kê Tóm lại, CLVT có giá trị chẩn đốn chấn thương OTH nói riêng đánh giá tổng quan tổn thương tạng chấn thương bụng nói chung MC LC Đặt vấn đề Ch-¬ng 1: Tæng quan 1.1 Giải phẫu giải phẫu cắt lớp vi tính ống tiêu hoá bình th-ờng .3 1.2 Giải phẫu phúc mạc ổ m¹c 14 1.3 Chẩn đoán chấn th-ơng ống tiêu hoá 15 1.4 Điều trị 34 1.5 Vài nét tình hình nghiên cứu chấn th-ơng ống tiêu hoá giới n-íc .35 Chng 2: Đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu 39 2.1 Đối t-ợng nghiên cứu .39 2.2 Ph-ơng pháp nghiên cứu 40 2.3 Thu thËp vµ xư lý sè liƯu .42 2.4 Đạo đức nghiên cứu 45 Ch-ơng 3: Kết nghiên cøu 46 3.1 Đặc điểm chung đối t-ợng nghiên cứu 46 3.2 Một số đặc điểm lâm sàng chấn th-ơng ống tiêu hoá 49 3.3 Các dấu hiệu chấn th-ơng ống tiêu hoá siêu âm chụp bụng không chuẩn bÞ 52 3.4 Đặc điểm hình ảnh chấn th-ơng ống tiêu hóa chụp cắt lớp vi tính 57 3.5 Giá trị CLVT chẩn đoán chấn th-ơng ống tiêu hoá .67 3.6 Giá trị CLVT chẩn đoán mức độ tổn th-ơng OTH 74 Chương 4: Bµn luËn 75 4.1 Đặc điểm chung nhóm đối t-ợng nghiên cứu .75 4.2 số Đặc điểm lâm sàng chấn th-ơng OTH .78 4.3 Hình ảnh chấn th-ơng ống tiêu hoá chụp bụng không chuẩn bị siêu âm 81 4.4 Đặc điểm hình ảnh giá trị dấu hiệu chấn thương OTH CLVT 79 KÕt luËn 96 Tài liệu tham khảo Phụ lục PHỤ LỤC 2: MẪU BỆNH ÁN nghiên cứu giá trị chụp CLVT chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa Mã hồ sơ……………… I PHẦN HÀNH CHÍNH - Họ tên : Tuổi Giới : Nam nữ - Nghề nghiệp : - Địa : - Lý vào viện - Tai nạn: giê - Ngày vào viện: giê ngày tháng năm ngày năm ngày - Ngày ra: tháng tháng năm - Nguyên nhân tai nạn: Giao thông: Lao động: Sinh hoạt - Chẩn đoán lúc vào: - Chẩn đốn lúc ra: II LÂM SÀNG Tồn thân: 1.1 Mạch: l/ph Tinh thần: 2.1 Tỉnh 1.2 Nhiệt độ: 2.2 Mê Niêm mạc: 3.1 Bình thường Sốc: 4.1 Có sốc 1.3 Huyết áp mmHg 2.3 Khơng xác định 3.2 Nhợt 4.2 Khơng Tình trạng bụng: Chướng 4.3 Không xác định Không chướng Xây sát da Đau khu trú Đau khắp bụng Phản ứng thành bụng Co cứng thành bụng Phản ứng phúc mạc Khác Tổn thương phối hợp khác ổ bụng: Sọ não Hàm mặt Ngực Tổn thương xương lớn Tổn thương mạch máu lớn Tổn thương khác IV.DẤU HIỆU HÌNH ẢNH: 1- Chụp bụng khơng chuẩn bị 1.1 Có 1.2 Khơng 1.3 Ngày chụp: 1.4 Khí tự ổ bụng: 1.4.1 Có Vị trí 1.4.2 Khơng Liềm hồnh bên Liềm hoành bên Hơi gan 1.5 Khí sau phúc mạc: Có Khơng 1.6 Giãn quai ruột : Có Khơng Vị trí : Ruột non Ruột già 1.7 Mờ ổ bụng: Có 1.8 Tổn thương phối hợp: Khơng Có Không Xương Lồng ngực: Tràn dịch màng phổi: Bên phải Bên trái 1.9 Tổn thương khác: Có Khơng 2- Siêu âm 2.1 Có 2.2 Khơng 2.3 Ngày làm siêu âm: lần lần 2.4 Dịch ổ bụng: Khơng Có Có Ýt Có nhiều lần 3 Rất nhiều Vị trí dịch Quanh gan mm; Quanh lách Rãnh thành - đại tràng phải mm; Morrison mm; mm; Rãnh thành - đại tràng trái mm; Khoang lách thận mm; Douglas mm ; Dịch quai ruột mm 2.5 Dịch sau phúc mạc: Có Khơng 2.6 Khí tự ổ bụng: Có Khơng 2.7 Khí sau phúc mạc: Có Khơng 2.8 Tổn thương ống tiêu hố: Có Khơng Loại tổn thương: + Dày thành OTH: 1Có Khơng Dày Dày khơng + Đụng giập Có Khơng + Rách vỡ Có Khơng + Tụ máu Có Không 2.8 Tổn thương kèm theo ổ bụng: Mạc treo Gan Lách Thận 5Tụy Bàng quang Khác Hình ảnh CLVT ổ bơng Tai nạn Ngày giê Chụp… Ngày …… …………………Lần ………Lần 2… Kết luận CLVT:…………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………… Các dấu hiệu: Dịch ổ bụng: Vị trí: 1Có Khơng Quanh gan mm; Quanh lách mm Khoang Morrison mm Khoang lách thân: mm Douglas mm mm; Giữa quai ruột Rãnh thành - đại tràng phải mm; Rãnh thành - đại tràng trái mm; Điểm tràn dịch khác Dịch sau phúc mạc: Có Khơng Khí ổ bụng: 1Có Khơng Vị trí: Mặt trước gan Rãnh dây chằng liềm Phía trước quai ruột Mặt trước dày Cạnh quai ruột Khí dịch tự Khí thành ống tiêu hố Vị trí khác Khí sau phúc mạc: 1Có Khơng Vị trí: Quanh thận phải Quanh thận trái Dọc đái chậu trái Dọc đái chậu phải Vị trí khác Hình ảnh tổn thương ống tiêu hố Vị trí tổn thương OTH: Dạ dày Dày thành OTH: Ruột non Ruột già Có Khơng Dày Dày không Bề dày Vị trí Tỷ trọng trước tiêm Rách vỡ thành OTH: Vị trí Sau tiêm Có Khơng Tỷ trọng trước tiêm Đụng giập thành OTH Vị trí Sau tiêm Có Khơng Tỷ trọng trước tiêm Máu tụ thành OTH 1Có Vị trí Sau tiêm Khơng Tỷ trọng trước tiêm Sau tiêm Thốt thuốc cản quang ngồi mạch máu Có Vị trí Tỷ trọng trước tiêm Khơng Sau tiêm 7.Thốt thuốc cản quang ngồi lịng OTH Có Vị trí Tỷ trọng trước tiêm 8.Thiếu máu thành OTH Có Vị trí Khơng Sau tiêm Khơng Tỷ trọng trước tiêm Sau tiêm Tình trạng tổ chức quanh OTH Thâm nhiễm mỡ Tụ dịch khu trú Tổn thương phối hợp Có Mạc treo hồnh Gan Lách Lồng ngực V PHẪU THUẬT : Tụy 5Thận Xương Khí khu trú Không Bàng quang Cơ 10 Tổn thương khác Ngày phẫu thuật Chẩn đoán trước mổ Chẩn đoán sau mổ Cách thức phẫu thuật Vị trí tổn thương ống tiêu hố Loại tổn thương: 6.1 Vì 6.2 Tụ máu 6.5 Tổn thương mạch máu 6.3 Đụng dập 6.4 Dày thành 6.6 Thiếu máu ống tiêu hoá Tổn thương tạng khác ổ bụng: Có 7.1 Mạc treo 7.2 Gan 7.3 Lách 7.6 Bàng quang 7.7 Cơ hồnh Khơng 7.4 Tụy 7.8 Tổn thương khác 7.5Thận ... cắt lớp vi tính chẩn đốn chấn thương ống tiêu hóa? ?? Với mục tiêu cụ thể sau đây: Mơ tả đặc điểm hình ảnh chụp cắt lớp vi tính chấn thương ống tiêu hóa Đánh giá giá trị cắt lớp vi tính chẩn đoán chấn. .. Dỗn [9] nghiên cứu giá trị chụp cắt lớp vi tính chấn thương tá tràng, tụy tạng (từ năm 2003 - 2006) đưa kết luận CLVT lựa chọn tốt phương pháp chẩn đốn hình ảnh vi? ??c phát tổn thương chấn thương. .. chính: chấn thương TNGT chiếm 80,4 %, chấn thương TNLĐ chiếm 9,8 % chấn thương TNSH 9,8% 3.1.4 Tỷ lệ chấn thương ống tiêu hố tạng chấn thương bơng kín phải mổ Bảng 3.1: Tỷ lệ chấn thương ống tiêu