ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN PGS TS Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp HCM Đt suy tim mạn Các vấn đề suy tim • Sinh lý bệnh: mô hình tiến triển suy tim • Chẩn đoán: vị trí chất điểm sinh học • Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống giảm tần số tim • Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn • Hướng nghiên cứu tương lai Đt suy tim mạn Sinh bệnh học suy tim SNS: sympathetic nervous system RAS: renin angiotensin system TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, th ed, 2012, Elsevier, p.488 Đt suy tim mạn Chẩn đoán suy tim: có vai trò chất điểm sinh học? Đt suy tim mạn Chẩn đoán suy tim Chẩn đoán suy tim tâm thu: điều kiện -TC/ CN -TC/ thực thể -Giảm PXTM Chẩn đóan suy tim tâm trương: điều kiện -TC/ CN -TC/ thực thể -PXTM bảo tồn -Chứng bệnh cấu trúc tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn) và/hoặc rối lọan chức tâm trương • TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 Đt suy tim mạn Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide niệu/ bệnh nhân có triệu chứng gợi ý suy tim Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim NT- pro BNP; BNP Ít khả suy tim • Chẩn đoán chưa chắn Khả cao suy tim mạn TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Đt suy tim mạn Bệnh tim Bệnh động mạch vành (cấp, mạn) Nguyên nhân suy tim mạn Tăng tải áp lực mạn: -THA - Bệnh van tắc nghẽn Tăng tải thể tích mạn -Bệnh hở van -Dòng chảy thông tim (shunt) -Dòng chảy thông tim Bệnh tim không thiếu máu cục -Rối loạn di truyền -Rối loạn thâm nhiễm -Ngộ độc thuốc -Rối loạn chuyển hoá -Virus nhiễm trùng khác Rối loạn tần số hay nhịp tim Bệnh tim phổi -Tâm phế -Rối loạn mạch máu phổi Tình trạng cung lượng cao: -Cường giáp -Beri- beri -Shunt động tĩnh mạch -Thiếu máu mạn Đt suy tim mạn Các yếu tố có khả làm nặng suy tim • Không tiết chế • • • • • • Giảm thuốc điều trị ST không NMCT; thiếu máu tim Loạn nhịp (nhanh, chậm) Nhiễm trùng Thiếu máu Khởi đầu sử dụng thuốc làm nặng suy tim: – – – – • • • • Ức chế calci (verapamil, diltiazen) Chẹn beta Kháng viêm không steroid Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol- nhóm III) Uống rượu Có thai Huyết áp tăng cao Hở van cấp Đt suy tim mạn Mục tiêu điều trị suy tim • Giảm tử vong • Cải thiện triệu chứng, chất lượng sống, tăng khả gắng sức, giảm số lần nhập viện • Phòng ngừa tăng tổn thương tim; giảm tái cấu trúc tim Đt suy tim mạn Điều trị không thuốc • Hướng dẫn bệnh nhân tự chăm sóc, hiểu biết tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng • Hiểu biết điều trị, tác dụng không mong muốn thuốc • Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng) 10 Đt suy tim mạn Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA II Khuyến cáo QRS dạng blốc nhánh trái Loại MCC I A IIa A CRT tốt CRT-D: b/n nhịp xoaong QRS ≥ 130 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤ 30%, khả sống ≥ năm chức tốt QRS không dạng blốc nhánh trái QRS cần ≥ 150 ms • TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 30 Đt suy tim mạn Điều trị tái đồng tim: nghiên cứu CARE-HF TL: Cleland JGF et al N Engl J Med 2005; 352: 1539 31 Đt suy tim mạn Điều trị tái đồng tim kèm khử rung thất: Nghiên cứu MADIT-CRT TL: Moss AJ et al N Engl J Med 2009; 361: 1329 32 Đt suy tim mạn Sống bệnh nhân điều trị suy tim/nghiên cứu SCD HcFT TL: Bardy GH et al N Engl J Med 2005; 352: 225 33 Đt suy tim mạn Sống b/n phẫu thuật BC/ĐMV so với điều trị nội • • • • TL: O’ Connor CM et al Am J Cardiol 2002, 90: 101 A = Tất nhóm B = Nhóm có bệnh nhánh ĐMV C = Nhóm có bệnh nhánh ĐMV D = Nhóm có bệnh nhánh ĐMV 34 Đt suy tim mạn Sống bệnh nhân ghép tim TL: Hertz MJ et al Heart Lung Transplant 2008; 27 : 937 35 Đt suy tim mạn Khuyến cáo Hội Tim Mạch/ Hội Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013 xử trí suy tim 36 Đt suy tim mạn Hiệu điều trị thuốc GĐC suy tim tâm thu dựa nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 37 Đt suy tim mạn Chiến lược tối ưu điều trị nội (1) Tăng liều nhỏ đến liều cao bệnh nhân dung nạp Một số bệnh nhân (TD: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm khám thường xuyên, tăng liều chậm Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước tăng liều [HA tư đứng, tần số tim, triệu chứng đứng, tim chậm, Hatth thấp (80-100mmHg)] Lần lượt chỉnh liều nhóm thuốc Theo dõi chức thận, điện giải đồ TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 38 Đt suy tim mạn Chiến lược tối ưu điều trị nội (2) Bệnh nhân có cảm giác mệt hay yếu tăng liều Nếu dấu sinh tồn tốt, triệu chứng hết sau vài ngày Bệnh nhân không ngưng đột ngột điều trị Xem xét lại cẩn thận liều lượng thuốc điều trị suy tim để giảm triệu chứng (TD: lợi tiểu, nitrates) tăng liều Chỉnh liều tạm thời có bệnh tim hết hợp (TD: nhiễm trùng phổi, nguy thiếu nước) 10 Hướng dẫn bệnh nhân gia đình lợi điểm điều trị theo khuyến cáo TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 39 Đt suy tim mạn Hướng nghiên cứu nay: • Sữa chữa tái tạo tim (Myocardial repair and regeneration) • Gene liệu pháp (Gene therapy) 40 Đt suy tim mạn Tiến trình phát triển điều trị suy tim tế bào IPS cells: induced pluripotent stem cells TL: Chavakis E et al Circulation 2010; 121: 325 41 Đt suy tim mạn Các loại tế bào/ điều trị suy tim (1) MSC: Mesenchymal stem cell; SP cells: side population cells TL: Dimmler S et al J Clin Invest 2005; 115: 572 42 Đt suy tim mạn Các loại tế bào/ điều trị suy tim (2) EPCs: andothelial progenitor cells TL: Dimmler S et al J Clin Invest 2005; 115: 572 43 Đt suy tim mạn Kết luận • Hiểu sâu SLB suy tim: từ thần kinh thể dịch đến tái cấu trúc • Chẩn đoán suy tim: điểm sinh học, chẩn đoán hình ảnh học • Điều trị suy tim: – Toàn diện – Hiệu giảm tần số tim • Hướng tương lai: – Tái tạo tim: myoblast – Gene liệu pháp – Pharmacogenetic liệu pháp 44 [...]... failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 20 Đt suy tim mạn Lợi tiểu/ suy tim tâm thu • Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng cơ năng của sung huyết 21 Đt suy tim mạn Liều lượng lợi tiểu thường sử dụng điều trị suy tim (tâm thu, tâm trương, mạn, cấp) • TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 22 Đt suy tim mạn Cách sử dụng lợi tiểu/ suy tim tâm thu • Liều lượng: thay đổi theo từng...Đt suy tim mạn Các giai đoạn trong sự tiến triển của suy tim Có nguy cơ suy tim Giai đoạn A Nguy cơ cao suy tim không bệnh tim thực thể hoặc triệu chứng cơ năng suy tim Td: THA bệnh xơ vữa động mạch ĐTĐ béo phì hội chứng chuyển hóa hoặc bệnh nhân sử dụng thuốc độc với tim; tiền sử có bệnh cơ tim Suy tim Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước kia hoặc hiện tại có triệu chứng cơ năng suy tim Giai... JGF et al N Engl J Med 2005; 352: 1539 31 Đt suy tim mạn Điều trị tái đồng bộ tim kèm khử rung thất: Nghiên cứu MADIT-CRT TL: Moss AJ et al N Engl J Med 2009; 361: 1329 32 Đt suy tim mạn Sống còn bệnh nhân điều trị suy tim/ nghiên cứu SCD HcFT TL: Bardy GH et al N Engl J Med 2005; 352: 225 33 Đt suy tim mạn Sống còn trên b/n phẫu thuật BC/ĐMV so với điều trị nội • • • • TL: O’ Connor CM et al Am J Cardiol... tần số tim) Tần số thất kiểm sốt được ? Tần số thất kiểm sốt được ? khơng khơng có Cân nhắc kỹ nút nhĩ thất Hội chẩn chun gia có Điều trị duy trì khơng Cân nhắc kỹ nút nhĩ thất Hội chẩn chun gia 26 Đt suy tim mạn Điều trị suy tim bằng phẫu thuật và dụng cụ 27 Đt suy tim mạn Khuyến cáo sử dụng máy phá rung cấy được/ b/n suy tim Khuyến cáo Loại MCC I A Bệnh tim TMCB: > 40 ngày sau NMCT cấp I A Bệnh tim. .. hoặc chẹn thụ thể AG II 23 Đt suy tim mạn Các thuốc được chứng minh kéo dài đời sống b/n suy tim tâm thu mạn hoặc sau NMCT • TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 24 Đt suy tim mạn Điều trị suy tim với chức năng thất trái bảo tồn • Nghiên cứu CHARM- Preserved (3023 bệnh nhân): candesartan khơng giảm có ý nghĩa tiêu chí chính (tử vong tim mạch, suy tim) • Nghiên cứu PEP- CHF (850... 2008; 29: 2388-2442 17 Đt suy tim mạn Các chẹn thu thể AG II/ suy tim • Candesartan ( liều lượng 8mg-32 mg/ngày) • Valsartan (liều lượng 80mg-320mg/ngày) • Losartan (liều lượng 100mg-150mg/ngày) 18 Đt suy tim mạn Hydralazine và Isosorbide dinitrate (H – ISDN)/ Suy tim tâm thu • Loại IIa, MCC B • Khi khơng dung nạp UCMC và chẹn thụ thể AG II 19 Đt suy tim mạn Digoxin/ Suy tim tâm thu • Loại I, MCC C:... nghĩa tử vong tim mạch và suy tim/ 1 năm • Lợi tiểu: giảm triệu chứng • Kiểm sốt tốt THA và TMCB cơ tim, tần số thất, RN TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 25 Đt suy tim mạn Kiểm sốt tần số thất/b/n suy tim có kèm rung nhĩ Suy tim tâm thu Suy tim PXTM bảo tồn ức chế calci giảm tần số tim ( hoặc chẹn... trò nội tối đa (nhập viện nhiều lần, xuất viện cần biện pháp điều trò đặc biệt) TL : Hunt SA et al ACC/AHA 2005 Guideline update for chronic heart failure Circulation 2005; 112 Sept 11 Đt suy tim mạn Các biện pháp điều trị/ giai đoạn của suy tim TL: Jessup M, Brozena S N Engl J Med 348: 2007, 2003 12 Đt suy tim mạn Ức chế men chuyển/ suy tim tâm thu (Loại I, MCC:A) • Tất cả bệnh nhân có PXTM ≤ 40% •... bệnh tim thực thể nhưng không triệu chứng suy tim Bệnh tim thực thể Td: Tiền sử NMCT Tái cấu trúc thất trái Bệnh van tim không triệu chứng cơ năng Tiến triển đến triệu chứng cơ năng suy tim Td: b/n có bệnh tim thực thể kèm khó thở, mệt giảm gắng sức Triệu chứng cơ năng kháng trò lúc nghỉ Giai đoạn D Suy tim kháng trò, cần can thiệp đặc biệt Td: b/n có triệu chứng cơ năng rất nặng lúc nghỉ mặc dù điều. .. 1787-1847 29 Đt suy tim mạn Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA II Khuyến cáo QRS dạng blốc nhánh trái Loại MCC I A IIa A CRT hoặc tốt hơn CRT-D: b/n nhịp xoaong QRS ≥ 130 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤ 30%, khả năng sống ≥ 1 năm chức năng tốt QRS khơng dạng blốc nhánh trái QRS cần ≥ 150 ms • TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 30 Đt suy tim mạn Điều trị tái đồng bộ cơ tim: nghiên ... thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng) 10 Đt suy tim mạn Các giai đoạn tiến triển suy tim Có nguy suy tim Giai đoạn A Nguy cao suy tim không bệnh tim thực thể triệu chứng suy tim Td: THA bệnh xơ...Đt suy tim mạn Các vấn đề suy tim • Sinh lý bệnh: mơ hình tiến triển suy tim • Chẩn đốn: vị trí chất điểm sinh học • Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống giảm tần số tim • Điều trị suy tim. .. dụng thuốc độc với tim; tiền sử có bệnh tim Suy tim Giai đoạn C Có bệnh tim thực thể trước có triệu chứng suy tim Giai đoạn B Có bệnh tim thực thể không triệu chứng suy tim Bệnh tim thực thể Td: