ĐIỀU TRỊ SUY TIM mạn (điều TRỊ nội)

ĐIỀU TRỊ SUY TIM MẠN Đt suy tim mạn Các vấn đề suy tim • Sinh lý bệnh: mơ hình tiến triển suy tim • Chẩn đốn: vị trí chất điểm sinh học • Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống giảm tần số tim • Điều trị suy tim với phân suất tống máu bảo tồn • Hướng nghiên cứu tương lai Đt suy tim mạn Sinh bệnh học suy tim SNS: sympathetic nervous system RAS: renin angiotensin system TL: Mann DL.In Braunwald’s Heart Disease, th ed, 2012, Elsevier, p.488 Đt suy tim mạn Chẩn đoán suy tim: có vai trị chất điểm sinh học? Đt suy tim mạn Chẩn đoán suy tim Chẩn đoán suy tim tâm thu: điều kiện -TC/ CN -TC/ thực thể -Giảm PXTM Chẩn đóan suy tim tâm trương: điều kiện -TC/ CN -TC/ thực thể -PXTM bảo tồn -Chứng bệnh cấu trúc tim (dầy TTr, nhĩ trái lớn) và/hoặc rối lọan chức tâm trương • TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 Đt suy tim mạn Qui trình chẩn đốn suy tim có đo peptide niệu/ bệnh nhân có triệu chứng gợi ý suy tim Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim NT- pro BNP; BNP Ít khả suy tim • Chẩn đoán chưa chắn Khả cao suy tim mạn TL: Dickstein K et al ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 Eur Heart J 2008; 29: 2388-2442 Đt suy tim mạn Bệnh tim Bệnh động mạch vành (cấp, mạn) Nguyên nhân suy tim mạn Tăng tải áp lực mạn: -THA - Bệnh van tắc nghẽn Tăng tải thể tích mạn -Bệnh hở van -Dịng chảy thơng tim (shunt) -Dịng chảy thơng ngồi tim Bệnh tim khơng thiếu máu cục -Rối loạn di truyền -Rối loạn thâm nhiễm -Ngộ độc thuốc -Rối loạn chuyển hoá -Virus nhiễm trùng khác Rối loạn tần số hay nhịp tim Bệnh tim phổi -Tâm phế -Rối loạn mạch máu phổi Tình trạng cung lượng cao: -Cường giáp -Beri- beri -Shunt động tĩnh mạch -Thiếu máu mạn Đt suy tim mạn Các yếu tố có khả làm nặng suy tim • • • • • • • Không tiết chế Giảm thuốc điều trị ST không NMCT; thiếu máu tim Loạn nhịp (nhanh, chậm) Nhiễm trùng Thiếu máu Khởi đầu sử dụng thuốc làm nặng suy tim: – – – – • • • • Ức chế calci (verapamil, diltiazen) Chẹn beta Kháng viêm khơng steroid Thuốc chống loạn nhịp (nhóm I, sotalol- nhóm III) Uống rượu Có thai Huyết áp tăng cao Hở van cấp Đt suy tim mạn Mục tiêu điều trị suy tim • Giảm tử vong • Cải thiện triệu chứng, chất lượng sống, tăng khả gắng sức, giảm số lần nhập viện • Phịng ngừa tăng tổn thương tim; giảm tái cấu trúc tim Đt suy tim mạn Điều trị không thuốc • Hướng dẫn bệnh nhân tự chăm sóc, hiểu biết tật bệnh, triệu chứng bệnh bắt đầu nặng • Hiểu biết điều trị, tác dụng khơng mong muốn thuốc • Thay đổi lối sống: giảm cân, ngưng thuốc lá, không uống rượu, bớt mặn (bớt Natri), tập thể dục, hạn chế nước (suy tim nặng) 10 Đt suy tim mạn Khuyến cáo sử dụng CRT/ b/n suy tim NYHA II Khuyến cáo QRS dạng blốc nhánh trái Loại MCC I A IIa A CRT tốt CRT-D: b/n nhịp xoaong QRS ≥ 130 ms dạng blốc nhánh trái, PXTM ≤ 30%, khả sống ≥ năm chức tốt QRS không dạng blốc nhánh trái QRS cần ≥ 150 ms • TL: McMurray JJV et al Euro H Journal (2012); 33: 1787-1847 30 Đt suy tim mạn Điều trị tái đồng tim: nghiên cứu CARE-HF TL: Cleland JGF et al N Engl J Med 2005; 352: 1539 31 Đt suy tim mạn Điều trị tái đồng tim kèm khử rung thất: Nghiên cứu MADIT-CRT TL: Moss AJ et al N Engl J Med 2009; 361: 1329 32 Đt suy tim mạn Sống bệnh nhân điều trị suy tim/nghiên cứu SCD HcFT TL: Bardy GH et al N Engl J Med 2005; 352: 225 33 Đt suy tim mạn Sống b/n phẫu thuật BC/ĐMV so với điều trị nội • • • • TL: O’ Connor CM et al Am J Cardiol 2002, 90: 101 A = Tất nhóm B = Nhóm có bệnh nhánh ĐMV C = Nhóm có bệnh nhánh ĐMV D = Nhóm có bệnh nhánh ĐMV 34 Đt suy tim mạn Sống bệnh nhân ghép tim TL: Hertz MJ et al Heart Lung Transplant 2008; 27 : 937 35 Đt suy tim mạn Khuyến cáo Hội Tim Mạch/ Hội Trường Đại học Hoa Kỳ năm 2013 xử trí suy tim 36 Đt suy tim mạn Hiệu điều trị thuốc GĐC suy tim tâm thu dựa nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 37 Đt suy tim mạn Chiến lược tối ưu điều trị nội (1) Tăng liều nhỏ đến liều cao bệnh nhân dung nạp Một số bệnh nhân (TD: cao tuổi, bệnh thận mạn) cần thăm khám thường xuyên, tăng liều chậm Theo dõi dấu sinh tồn chặt chẽ trước tăng liều [HA tư đứng, tần số tim, triệu chứng đứng, tim chậm, Hatth thấp (80-100mmHg)] Lần lượt chỉnh liều nhóm thuốc Theo dõi chức thận, điện giải đồ TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 38 Đt suy tim mạn Chiến lược tối ưu điều trị nội (2) Bệnh nhân có cảm giác mệt hay yếu tăng liều Nếu dấu sinh tồn tốt, triệu chứng hết sau vài ngày Bệnh nhân không ngưng đột ngột điều trị Xem xét lại cẩn thận liều lượng thuốc điều trị suy tim để giảm triệu chứng (TD: lợi tiểu, nitrates) tăng liều Chỉnh liều tạm thời có bệnh khơng phải tim hết hợp (TD: nhiễm trùng phổi, nguy thiếu nước) 10 Hướng dẫn bệnh nhân gia đình lợi điểm điều trị theo khuyến cáo TL: Yancy CW et al 2013 ACCF/AHA Guideline for the Mangement of Heart Failure DOI: 10.1016/j.jacc.2013.05.019 39 Đt suy tim mạn Hướng nghiên cứu nay: • Sữa chữa tái tạo tim (Myocardial repair and regeneration) • Gene liệu pháp (Gene therapy) 40 Đt suy tim mạn Tiến trình phát triển điều trị suy tim tế bào IPS cells: induced pluripotent stem cells TL: Chavakis E et al Circulation 2010; 121: 325 41 Đt suy tim mạn Các loại tế bào/ điều trị suy tim (1) MSC: Mesenchymal stem cell; SP cells: side population cells TL: Dimmler S et al J Clin Invest 2005; 115: 572 42 Đt suy tim mạn Các loại tế bào/ điều trị suy tim (2) EPCs: andothelial progenitor cells TL: Dimmler S et al J Clin Invest 2005; 115: 572 43 Đt suy tim mạn Kết luận • Hiểu sâu SLB suy tim: từ thần kinh thể dịch đến tái cấu trúc • Chẩn đốn suy tim: điểm sinh học, chẩn đốn hình ảnh học • Điều trị suy tim: – Toàn diện – Hiệu giảm tần số tim • Hướng tương lai: – Tái tạo tim: myoblast – Gene liệu pháp – Pharmacogenetic liệu pháp 44 ...Đt suy tim mạn Các vấn đề suy tim • Sinh lý bệnh: mơ hình tiến triển suy tim • Chẩn đốn: vị trí chất điểm sinh học • Điều trị suy tim tâm thu: kéo dài đời sống giảm tần số tim • Điều trị suy tim. .. nước (suy tim nặng) 10 Đt suy tim mạn Các giai đoạn tiến triển suy tim Có nguy suy tim Suy tim Giai đoạn C Giai đoạn Giai đoạn D Có bệnh B Suy tim tim thực thể Có bệnh kháng trị, trước tim thực... 20 Đt suy tim mạn Lợi tiểu/ suy tim tâm thu • Loại I, MCC B: suy tim kèm triệu chứng sung huyết 21 Đt suy tim mạn Liều lượng lợi tiểu thường sử dụng điều trị suy tim (tâm thu, tâm trương, mạn,