Tài liệu hướng dẫn chẩn đoán và điều trị hen phế quản bộ y tế

B Y T CNG HO X HI CH NGHA VIT NAM c lp - T - Hnh phỳc S: 4776/Q-BYT H Ni, ngy 04 thỏng 12 nm 2009 QUYT NH V vic ban hnh Hng dn chn oỏn v iu tr hen ph qun B TRNG B Y T Cn c Ngh nh s 188/2007/N-CP ngy 27 thỏng 12 nm 2007 ca Chớnh ph quy nh chc nng, nhim v, quyn hn v c cu t chc B Y t; Xột biờn bn lm vic ca Hi ng chuyờn mụn nghim thu Hng dn chn oỏn v iu tr hen ph qun ngy 18 thỏng 11 nm 2009; Theo ngh ca Cc trng Cc Qun lý khỏm, cha bnh- B Y t, QUYT NH: iu Ban hnh kốm theo Quyt nh ny "Hng dn chn oỏn, iu tr hen ph qun" vi cỏc ni dung: - Hng dn chn oỏn v iu tr hen ngi ln - Hng dn chn oỏn v iu tr hen tr em - Ph lc iu "Hng dn chn oỏn v iu tr hen ph qun" ỏp dng cho tt c cỏc c s khỏm bnh, cha bnh iu Quyt nh ny cú hiu lc thi hnh k t ngy ký, ban hnh iu Cỏc ụng, b: Chỏnh Vn phũng B; Chỏnh Thanh tra B; V trng cỏc v, Cc trng cỏc cc thuc B Y t; Giỏm c cỏc Bnh vin, Vin cú ging bnh trc thuc B Y t; Giỏm c S Y t cỏc tnh, thnh ph trc thuc trung ng; Th trng y t cỏc ngnh; Th trng cỏc n v cú liờn quan chu trỏch nhim thi hnh Quyt nh ny Ni nhn: - Nh iu 4; - Th tng Chớnh ph Nguyn Tn Dng ( bỏo cỏo); - Phú Th tng CP Nguyn Thin Nhõn ( bỏo cỏo); - Vn phũng Chớnh ph ( bỏo cỏo); - B trng B Y t Nguyn Quc Triu ( bỏo cỏo); - Cỏc /c Th trng B Y t; - Website B Y t, website Cc QLKCB; - Lu: VT, KCB, PC KT B TRNG TH TRNG (ó ký) Nguyn Th Xuyờn B Y T BNH VIN BNH NHIT I TRUNG NG TI LIU HNG DN CHN ON, IU TR HEN PH QUN (Ban hnh kốm theo Quyt nh s 4776/Q-BYT ngy 04/12/2009 ca B trng B Y t ) H Ni, 2012 HNG DN Chn oỏn v iu tr hen ngi ln (Ban hnh kốm theo Quyt nh s 4776 /Q-BYT ngy 04 thỏng 12 nm 2009 ca B trng B Y t) _ I Đại cơng 1.1 Định nghĩa Hen: Hen tình trạng viêm mạn tính đờng thở, với tham gia nhiều tế bào thành phần tế bào, làm tăng tính đáp ứng đờng thở (co thắt, phù nề, tăng tiết đờm) gây tắc nghẽn, hạn chế luồng khí đờng thở, làm xuất dấu hiệu khò khè, khó thở, nặng ngực ho tái diễn nhiều lần, thờng xảy ban đêm sáng sớm, hồi phục tự nhiên dùng thuốc 1.2 Hen - vấn đề sức khỏe toàn cầu: Hen bệnh mạn tính phổ biến giới nớc ta, có xu hớng ngày gia tăng, tỷ lệ tử vong cao Tổ chức y tế giới (WHO) ớc tính có khoảng 300 triệu ngời mắc bệnh hen phạm vi toàn cầu đến năm 2025 số tăng lên 400 triệu Tỉ lệ mắc hen tăng nhanh chóng nhiều nớc từ năm 1980, trung bình 10-12% trẻ dới 15 tuổi, 6-8% ngời lớn Việt Nam cha có số liệu điều tra toàn quốc, ớc tính khoảng 5% Hen bệnh nguy hiểm với nhiều hậu nghiêm trọng: Tử vong hen tăng rõ rệt nhiều nớc Mỗi năm giới có khoảng 250.000 trờng hợp tử vong hen, điều quan trọng 85% trờng hợp tử vong hen tránh đợc đợc phát sớm, điều trị kịp thời Hen làm ảnh hởng nghiêm trọng đến chất lợng sống (nghỉ học, nghỉ việc, giảm suất lao động, tàn phế, chết sớm) Hen gây gánh nặng lớn cho ngời bệnh, gia đình xã hội II Nguyên nhân yếu tố nguy 2.1 Những yếu tố chủ thể ngời bệnh: - Yếu tố di truyền, địa dị ứng, với gen liên quan đến hình thành IgE, chất trung gian hóa học, gia tăng đáp ứng đờng thở yếu tố định tỷ lệ đáp ứng miễn dịch Th1 Th2 - Béo phì, suy dinh dỡng, đẻ non yếu tố nguy mắc hen - Giới tính: Trẻ nam có nguy mắc hen nhiều trẻ nữ, nhng ngời lớn nữ giới lại mắc hen nhiều nam giới 2.2 Những yếu tố môi trờng: - Dị nguyên nhà: mạt bụi nhà, lông thú (chó, mèo, chuột ), gián, nấm, mốc, thuốc men, hóa chất, v.v - Dị nguyên nhà: bụi đờng phố, phấn hoa, nấm mốc, hóa chất, chất lên men, yếu tố nhiễm trùng (chủ yếu virus), hơng khói loại - Nhiễm trùng: chủ yếu nhiễm virus - Các yếu tố nghề nghiệp: than, bụi bông, hoá chất, v.v - Thuốc lá: Hút thuốc chủ động bị động - Ô nhiễm môi trờng không khí: khí thải phuơng tiện giao thông, loại khí ô nhiễm, hoá chất, v.v 2.3 Những yếu tố nguy kích phát hen - Tiếp xúc với dị nguyên - Thay đổi thời tiết, khí hậu, không khí lạnh - Vận động sức, gắng sức - Một số mùi vị đặc biệt, hơng khói loại (đặc biệt khói thuốc lá) - Cảm xúc mạnh, v.v III Tóm tắt chế hen Cơ chế bệnh sinh hen phức tạp nhng mô tả tóm tắt tơng tác ba trình bệnh lý là: Viêm mạn tính đờng thở, tăng đáp ứng phế quản co thắt, phù nề xuất tiết phế quản, viêm mạn tính đờng thở trung tâm Quá trình tơng tác có tác động yếu tố chủ thể ngời bệnh yếu tố kích phát dẫn đến hậu làm xuất triệu chứng hen hen Cơ chế bệnh sinh hen Yếu tố nguy gây hen (yếu tố thân môi trường) Viêm mạn tính đường thở Co thắt, phù nề, xuất tiết Tăng tính đáp ứng đường thở Yếu tố kích phát hen Triệu chứng HEN Viêm mạn tính đờng thở có tham gia nhiều tế bào viêm (đại thực bào), tế bào Th1, Th2, tế bào mast, eosinophil, lympho bào, tế bào biểu mô, tế bào nội mô) chất trung gian hóa học, chủ yếu chất trung gian tiên phát (histamin, serotonin, bradykinin, PAF, ECF, v.v.), chất trung gian thứ phát (leucotrien, prostaglandin, neuropeptid), cytokin (interleukin, TNF , INF , v.v ) Tăng tính đáp ứng đờng thở với yếu tố nội sinh ngoại lai vừa nguyên nhân vừa hậu trình viêm mạn tính làm co thắt trơn, gây phù nề niêm mạc tăng xuất tiết Kết xuất triệu chứng hen nh: khó thở, khò khè, nặng ngực ho Các triệu chứng thờng xuất nặng lên vào ban đêm sáng sớm có liên quan đến chức hệ phó giao cảm IV Chẩn đoán hen 4.1 Chẩn đoán xác định: Khi nghĩ đến hen? Nghĩ đến hen thấy biểu sau đây: - Có khò khè tái phát nhiều lần - Cơn ho đêm tái phát nhiều lần - Có ho, khò khè, khó thở, nặng ngực gắng sức - Có ho, khò khè, khó thở nặng ngực tiếp xúc với số dị nguyên hay khói ô nhiễm - Có triệu chứng cảm cúm kéo dài 10 ngày - Các triệu chứng bệnh có cải thiện điều trị thuốc hen Các triệu chứng xuất nặng lên đêm sáng sớm tiếp xúc với số dị nguyên hay yếu tố nguy Cần khai thác tiền sử ngời bệnh gia đình ngời bệnh bệnh dị ứng nh hen, chàm, mề đay, viêm mũi dị ứng, viêm kết mạc mùa xuân, dị ứng thức ăn, v.v Một hen điển hình đợc mô tả nh sau: Tiền triệu: Hắt hơi, sổ mũi, ngứa mắt, buồn ngủ, ho, v.v Cơn khó thở: khó thở ra, chậm, khò khè, tiếng rít (bản thân ngời bệnh ngời xung quanh nghe thấy), mức độ khó thở tăng dần, kèm theo vã mồ hôi, nói khó Thoái lui: Cơn ngắn 5-15 phút, kéo dài hàng dài Cơn hen tự hồi phục, kết thúc khó thở giảm dần, ho khạc đờm trong, quánh dính Khám thực thể: Nghe phổi có ran rít, ran ngáy Trờng hợp nặng có dấu hiệu suy hô hấp (xem phần đánh giá mức độ hen) Tuy nhiên, không phát dấu hiệu bất thờng ngời bệnh đến khám hen Đo chức hô hấp: Những nơi có điều kiện cần đo chức hô hấp: lu lợng đỉnh, (PEF) FEV1 để đánh giá mức độ nặng nhẹ hen, khả hồi phục dao động luồng khí tắc nghẽn, giúp khẳng định chẩn đoán hen - PEF đợc đo nhiều lần lu lợng đỉnh kế Sau hít thuốc giãn phế quản, PEF tăng 60 lít/phút tăng 20% so với trớc dùng thuốc, PEF thay đổi hàng ngày 20%, gợi ý chẩn đoán hen - Đo FEV1 máy đo chức hô hấp cho kết tơng tự thực test hồi phục phế quản: FEV tăng 12% 200 ml sau hít thuốc giãn phế quản (nếu nghi ngờ đo lại lần 2) Các xét nghiệm khác - Tét kích thích phế quản với metacholin histamin đợc sử dụng trờng hợp nghi ngờ hen phế quản mà đo chức hô hấp bình thờng - Xét nghiệm tìm nguyên nhân: dị nguyên gây bệnh, xác định IgE toàn phần IgE đặc hiệu sau khai thác tiền sử dị ứng làm tét lẩy da, tét kích thích với dị nguyên đặc hiệu Tóm tắt: Để chẩn đoán xác định hen cần kết hợp hỏi tiền sử, bệnh sử, khám lâm sàng, đo chức hô hấp xét nghiệm đặc hiệu khác Ngoài ra, điều trị thử thuốc giãn phế quản cờng + ICS có kết chứng cớ để chẩn đoán hen 4.2 Chẩn đoán phân biệt: Khi chẩn đoán hen, cần ý phân biệt với tình trạng bệnh lý sau đây: - Tắc nghẽn đờng hô hấp trên: u chèn ép, bệnh lý quản - Tắc nghẽn khí quản, phế quản: khối u chèn ép, dị vật đờng thở (tiếng thở rít cố định, không đáp ứng với thuốc giãn phế quản) - Hen tim: suy tim trái tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: 40 tuổi, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, chức hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn - Các bệnh lý phế quản, phổi khác 4.3 Phân loại hen 4.3.1 Phân loại theo mức độ nặng nhẹ: Bảng Phân loại hen theo mức độ nặng nhẹ Bậc hen Triệu chứng ban ngày Bậc < lần/tuần (Nhẹ, cách quãng) Bậc > lần/tuần (Nhẹ, dai < lần/ngày dẳng) Bậc Hàng ngày Vừa, dai dẳng Bậc Thờng Nặng xuyên, liên tục Triệu chứng ban đêm Mức độ hen ảnh hởng hoạt động lần/ tháng PEF, FEV1 Dao động PEF Không giới hạn hoạt động thể lực > 80% < 20% > lần/ tháng Có thể ảnh hởng hoạt động thể lực > 80% 20% 30% > lần/ tuần Thờng có ảnh hởng hoạt động thể lực Giới hạn hoạt động thể lực 60-80% > 30% < 60% > 30% Lu ý: - Phân bậc hen cần dựa vào đặc tính thuộc bậc cao nhất, cho dù đặc tính khác bậc nhẹ hơn, ví dụ: hàng ngày có triệu chứng ban ngày = bậc 3, triệu chứng ban đêm dới lần/tháng - Tất trờng hợp bị hen nặng nguy hiểm tính mạng Do việc chuẩn bị đề phòng hen cấp cần thiết với trờng hợp, cho dù bậc nhẹ - nơi điều kiện đo chức hô hấp, việc phân bậc hen dựa vào triệu chứng lâm sàng có giá trị 4.3.2 Phân loại theo mức độ kiểm soát hen: Phân loại bậc hen theo mức độ nặng nhẹ có hạn chế thực hành tính chất biến động hen Để đánh giá mức độ đáp ứng với điều trị, mức độ kiểm soát hen lâm sàng có tính thực hành hơn, giúp cho việc định theo dõi điều trị ngời bệnh dễ dàng Bảng Phân loại hen theo mức độ kiểm soát Đặc điểm Triệu chứng ban ngày Triệu chứng thức giấc ban đêm Hạn chế hoạt động Nhu cầu dùng thuốc cắt điều trị cấp cứu Chức hô hấp (PEF FEV1) Cơn kịch phát cấp Đã đợc kiểm soát Không (hoặc lần/ tuần) Không Kiểm soát phần > lần/tuần Không Có Không (hoặc lần / tuần) Bình thờng > lần/tuần Không Có < 80% số dự đoán biết trớc lần/năm Cha đợc kiểm soát đặc điểm hen kiểm soát phần tuần lần tuần 4.3.3 Đo mức độ kiểm soát hen tét kiểm soát hen (Asthma Control Test-ACT): Xem Phụ lục V Điều trị 5.1 Nguyên tắc điều trị hen: - Điều trị hen nhằm đạt mục tiêu kiểm soát hen: o Không có triệu chứng hen (hoặc có nhất) o Không thức giấc hen o Không phải dùng thuốc cắt (hoặc dùng nhất) o Không hạn chế hoạt động thể lực o Chức phổi (PEF; FEV1) trở lại bình thờng o Không có kịch phát - Điều trị hen bao gồm điều trị cắt điều trị dự phòng hen - Thuốc điều trị hen dùng chỗ (hít, khí dung), uống tiêm Tuy nhiên thuốc dùng chỗ có nhiều u điểm, thuốc corticosteroid dạng hít thuốc dự phòng hen có hiệu 5.2 Các thuốc điều trị hen 5.2.1 Các thuốc giãn phế quản corticoid Bảng Các thuốc giãn phế quản corticoid Thuốc Dạng hít (àg) Dung dịch khí dung (mg/ml) Uống (mg) ống tiêm (mg) Thời gian tác dụng (giờ) 0,5 4-6 4-6 0,5 4-6 Cờng tác dụng nhanh ngắn (SABA) Fenoterol Salbutamol 100-200 (MDI) 100, 200 (MDI) 0,5% Terbutalin 400- 500 (DPI) 2,5; 0.05% (sirô) 2, (viên) 60/150ml sirô 2,5; (viên) Cờng tác dụng chậm kéo di (LABA) Formoterol Salmeterol 4,5 - 12 (MDI, DPI) 25 - 50 (MDI, DPI) 12 12 Kháng phó giao cảm tác dụng nhanh Ipratropium bromid 20, 40 (MDI) 0,25 0,5 6-8 Kháng phó giao cảm tác dụng kéo di Tiotropium 18 (DPI) 24 Kết hợp Cờng với kháng phó giao cảm dạng hít Fenoterol/ Ipratropium Salbutamol/ Ipratropium 50/20 (MDI) 100/20 (MDI) 0,5/0,25 6-8 2,5 / 0,5 6-8 Methylxanthin Aminophylin 200 300 (viên) 100 600 (viên) Theophylin (phóng thích chậm) Glucocorticosteroids dạng hít (ICS) Beclomethaso 100, 250, 400 240 mg Thay đổi, đến 24 12 n Budesonid Fluticason Triamcinolon (MDI) 0,5 50, 500 (MDI) 40 40 Kết hợp Cờng tác dụng kéo dài với corticosteroid dạng hít (LABA+ICS) Formoterol/ Budesonid Salmeterol/ Fluticason 4,5/ 80, 160 (DPI) 50/100,250,500 (DPI) 25/50,125, 250 (MDI) Corticosteroid ton thân Prednisolon Methylprednisolon 5-20 (viên) 4, 8, 16 (viên) 40 Chú thích: SABA Short Acting Agonist Cờng tác dụng nhanh ngắn; LABA Long Acting Agonist - Cờng tác dụng chậm kéo dài; ICS - Inhaled Glucocorticosteroides - corticosteroid dạng hít; MDI (metered-dose inhaler ống hít định liều; DPI - dry power inhaler ống hít thuốc dạng bột khô; Sp - Sirop thuốc dạng xi-rô 5.2.1 Các thuốc khác - Kháng leucotriene: montelukast, singulair - Cromones - Kháng IgE 5.3 Điều trị dự phòng hen Xử trí dựa mức độ kiểm soát phân bậc nặng nhẹ: (đối với trẻ tuổi ngời lớn) Mức độ kiểm soát Kiểm soát phần Cha đợc kiểm soát Đợt kịch phát Gi ả m bậ Bớcc Giả m Tă ng Kiểm soát tốt Điều trị Duy trì, tìm bậc kiểm soát thấp Tăng bậc để đạt mức kiểm soát Tăng bậc đến kiểm soát đợc Điều trị đợt kịch phát Tă ng bậ c Bậc điều trị Bớc Bớc Bớc Bớc Giáo dục sức khoẻ Hen Kiểm soát môi trờng Cờng tác dụng nhanh (khi có cơn) Cờng tác dụng nhanh (theo nhu cầu) Chọn Chọn ICS * liều thấp ICS liều thấp với cờng tác dụng dài Kháng Leucotrien ** ICS liều trung bình cao Thêm ICS liều trung bình cao với cờng tác dụng dài Kháng Leucotrien Thêm hai Glucocorticoid dạng uống ( liều thấp nhất) Liệu pháp kháng IgE ICS liều thấp Theophyllin kháng phóng thích Leucotrien chậm ICS liều thấp Theophylin phóng thích chậm * ICS - glucocorticosteroid hít; ** Kháng thụ thể ức chế tổng hợp Liều tơng đơng thuốc có ICS xem Phụ lục 5.3.1 Bắt đầu điều trị hen nh nào? - Bớc điều trị khởi đầu cho hầu hết trờng hợp ngời bệnh hen đến khám có triệu chứng hen dai dẳng mà cha điều trị corticosteroid - Ngời bệnh đến khám lần đầu cho thấy hen không kiểm soát nghĩa có tiêu chí cột hen kiểm soát phần (Bảng 2) điều trị bớc 5.3.2 Tăng bớc điều trị hen nh nào? - Tình trạng hen cha đợc kiểm soát vòng tháng cần xem xét tăng bớc điều trị - Nếu xuất hen cấp: định tăng bớc điều trị - Tăng liều ICS: Tăng gấp lần coi nh hiệu Tăng gấp lần liều ICS (7-14 ngày) có hiệu tơng đơng với corticoid uống - Corticoid uống cần điều trị vòng ngày 5.3.2 Giảm bớc điều trị hen nh nào? Khi hen đợc kiểm soát trì - tháng xem xét giảm bớc điều trị - Nếu dùng LABA+ICS liều trung bình, cao giảm liều ICS 50% tháng, nhng giữ nguyên liều LABA - Nếu dùng LABA+ICS liều thấp ngừng LABA (1) Hen ngắt quãng không thờng xuyên (Infrequent intermittent asthma): Các hen cấp xẩy cách 6-8 tuần Cơn cấp thờng xuất sau nhiễm khuẩn hô hấp tiếp xúc dị nguyên, môi trờng Giữa cấp, trẻ hoàn toàn bình thờng, không cần điều trị dự phòng (2) Hen ngắt quãng thờng xuyên (Frequent intermittent asthma): Các hen cấp xẩy cách dới tuần Có triệu chứng đợt cấp nh khò khè, ho gắng sức Điều trị dự phòng với ICS liều thấp không 200 àg/ngày kháng leukotrien (3) Hen dai dẳng (Persistent Asthma) Trẻ có triệu chứng hầu hết ngày làm ảnh hởng giấc ngủ hoạt động thể lực Cơn cấp xảy nh hen ngắt quãng: Điều trị dự phòng ICS liều trung bình liều thấp kết hợp kháng leukotrien (Xem tóm tắt sơ đồ điều trị dự phòng hen trẻ em tuổi Phụ lục 4) 5.4 Điều trị hen kịch phát: Các yếu tố sau yếu tố nguy diễn biến nặng, đặc biệt trẻ em, diễn biến hen nhanh ngời lớn nguy tử vong trẻ em cao - Đã có tiền sử lên hen nặng có nguy tử vong - Đã nhập viện cấp cứu hen năm vừa qua đặt nội khí quản cấp cứu hen - Đang sử dụng vừa ngừng sử dụng glucocorticosteroid uống - Quá lệ thuộc vào thuốc cờng tác dụng nhanh - Có tiền sử rối loạn tâm lý trẻ lo lắng hoảng sợ - Không hợp tác không tuân thủ kế hoạch điều trị hen trình thực kiểm soát hen 5.4.1 Đánh giá mức độ nặng nhẹ hen kịch phát: Bảng Đánh giá mức độ nặng nhẹ hen kịch phát Thông số Khó thở T Khả nói chuyện Mức độ tỉnh táo Nhẹ Khi Trung bình Khi nói chuyện Trẻ nhỏ: khóc nhỏ, khóc ngắn bình thờng; ăn khó Có thể nằm đợc Thích ngồi Nói đợc câu Có thể kích thích Nặng Khi nghỉ Trẻ nhỏ: bỏ ăn Ngồi cúi ngời trớc Chỉ nói đợc cụm Chỉ nói đợc từ từ Thờng kích Kích thích, vật thích, vật vã vã 23 Nguy kịch Thở ngáp Không nói đợc Lơ mơ lú lẫn Nhịp thở Tăng Tăng Thờng> 30/phút Chậm- rối loạn nhịp thở Nhịp thở bình thờng trẻ thức: Tuổi Nhịp bình thờng < tuổi < 60/ phút 2-12 tháng < 50/ phút 1-5 tuổi < 40/ phút 6-8 tuổi < 30/ phút Co kéo Thờng không Thờng có Thờng có Chuyển động hô hấp phụ có ngực - bụng hõm nghịch thờng xơng ức Khò khè Trung bình, th- To Thờng to Không khò khè ờng có lúc thở Mạch/ phút < 100 100-120 > 120 Nhịp tim chậm Giới hạn mạch bình thờng trẻ em Trẻ nhỏ 2-12 tháng mạch bình thờng < 160/ phút Mẫu giáo 1-2 tuổi mạch bình thờng < 120/ phút Tiểu học 2-8 tuổi mạch bình thờng < 110/ phút Mạch Không Có thể có Thờng có Có thể không nghịch th< 10mmHg 10-20mmHg 20 - 40mmHg thấy mệt ờng (mạch hô hấp đảo) PEF sau < 60% dự đoán thuốc dãn tốt > 80% 60-80% phế quản 60mmHg < 60mmHg khí trời) < 45mmHg Có thể tím tái và/hoặc Thờng không < 45mmHg > 45mmHg; có PaCO2 cần thể suy hô hấp SaO2 > 95% 91-95% < 90% SpO2 % (thở khí trời) Tăng CO2 máu (giảm thông khí) xảy trẻ em nhanh thiếu niên ngời lớn Phân loại dựa vào thông số trên, nhng không thiết phải có tất cả, cần có 24 nhận định tổng quát để có định thích hợp ỏnh giỏ cn hen ph qun l cn nng khi: - Cú t du hiu nng tr lờn, - ỏp ng kộm vi iu tr bng thuc dón ph qun khớ dung Cn hen ph qun nguy kch: Khi cú mt cỏc du hiu sau xut hin bnh nhõn cú cn hen ph qun: - Ri lon ý thc - Ting rỡ ro ph nang gim hoc khụng nghe thy - Hụ hp ngc bng nghch thng - Tn s tim chm, huyt ỏp tt - Th chm, cn ngng th 5.4.2 Điều trị hen cấp nhà y tế sở : Khi xuất hen cấp cần dùng thuốc cờng dạng hít tác dụng ngắn (SABA), lặp lại lần/giờ đánh giá đáp ứng theo bảng dới đây: Bảng Đánh giá đáp ứng với điều trị ban đầu - - - - Tốt Hết triệu chứng sau dùng thuốc cờng hiệu kéo dài giờ; PEF > 80% giá trị lý thuyết giá trị tốt ngời bệnh Xử trí tiếp Có thể dùng thuốc cờng 3-4 lần 1-2 ngày Liên lạc với thầy thuốc để nhận đợc hớng dẫn theo dõi - - - Trung bình Triệu chứng giảm nhng xuất trở lại < sau dùng thuốc cờng ban đầu; PEF = 60-80% giá trị lý thuyết giá trị tốt ngời bệnh Xử trí tiếp Thêm corticoid viên Tiếp tục dùng thuốc cờng Đi khám thầy thuốc - - - Kém Triệu chứng tồn dai dẳng nặng lên dùng thuốc cờng 2; PEF 400 200 -500 100-200 500-1000 200-400 Beclometason Thuốc kích thích dạng hít tác dụng nhanh, thường dùng khí dung có mặt nạ liên tục dipropionat (cơn nhẹ dùng xịt 20 phút lần giờ) 200-400 100-200 400-800 200-400 800-1600 >400 Budesonid Corticoid toàn thân không đáp ứng nhanh người bệnh dùng corticoid đư 80-160 80-160 160-320 160-320 320-1280 >320 Ciclesonid ờng uống, cơn500-1000 hen nặng 500-750 1000-2000 750-1250 >2000 >1250 Flunisolid - Chống định dùng thuốc an 100-200 thần điều trị cắt hen 100-250 250-500 200-500 500-1000 >500 Fluticason 200-400 100-200 400-800 200-400 800-1200 >400 Mometason furoat Đánh giá mức độ nặng nhẹ: 400-1000 400-800 1000-2000 800-1200 >2000 >1200 Triamcinolon - Khám lâm sàng, PEF, SpO2, khí máu, xét nghiệm khác cần acetonid Mức độ trung bình: Mức độ nặng: Chú ý: PEF 60-80% PEF 70% Không suy hô hấp SaO2 > 90% (>95% trẻ Đáp ứng trung bình 1-2 giờ: Tiền sử: nguy cao Khám lâm sàng: triệu chứng nhẹ trung bình PEF 50% - 70% Không cải thiện thêm SaO2 Đáp ứng giờ: Tiền sử: nguy cao Khám lâm sàng: triệu chứng nặng Ngủ gà, co giật PEF > 30% PaCO2 > 45 mmHg PaO2 70% kéo dài nhờ 6-12 điều trị thuốc viên hít Tăng liều ICS (800àg BDP tương đương) thêm kháng leukotrene với ICS thêm LABA Không kiểm soát *** 30 Xem xét khả khác: Theophylin, Corticosteroid uống Chú ý: * Kháng leukotrien có tác dụng tốt với bệnh nhân hen có viêm mũi dị ứng kèm theo ** Kiểm tra tuân thủ dùng thuốc, tránh yếu tố nguy xem xét lại chẩn đoán *** Kiểm tra tuân thủ dùng thuốc gửi khám bác sĩ chuyên khoa hô hấp hen PH LC PHC IU TR CN HEN PH QUN NNG V NGUY KCH (Ban hành kèm theo Quyết định số 4776 /QĐ-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2009 Bộ trởng Bộ Y tế) I PHC IU TR CN HEN PH QUN NNG A- Gi u tiờn Th oxy qua mt n hoc gng kớnh oxy, trỡ SpO2 > 90% Thuc gión ph qun: o Thuc cng khớ dung mg 20 phỳt x ln liờn tip Corticoid: methylprednisolon tiờm tnh mch 40 - 80mg ỏnh giỏ sau gi, nu cha ct c cn hen ph qun nng: B- Gi tip theo Tip tc iu tr nh trờn: Th oxy qua mt n hoc gng kớnh oxy, trỡ SpO2 > 90% Thuc gión ph qun: o Thuc cng khớ dung mg 20 phỳt x ln liờn tip Corticoid: nu gi trc cha cho, tiờm tnh mch methylprednisolon 40 80mg Thờm: o Ipratropium khớ dung 0,5 mg o Sulphat magie 2g truyn tnh mch 20 phỳt Nu cỏc du hiu nng cha mt i, tip tc iu tr: C- 12 gi tip theo Th oxy qua mt n hoc gng kớnh oxy, trỡ SpO2 > 90% Thuc gión ph qun: o Thuc cng khớ dung liờn tc mg/ln (10 15 mg/gi) o hoc thuc cng truyn tnh mch liờn tc: - tc truyn u 0,1 - 0,15 àg/kg/phỳt, 31 - tng tc truyn phỳt/ln (tu theo ỏp ng ca ngi bnh), mi ln 0,1-0,15 àg/kg/phỳt (cú th n mg/gi ngi ln) o Kt hp vi Ipratropium 0,5 mg khớ dung gi/ln Corticoid: methylprednisolon tiờm tnh mch (200-300 mg/24 gi, chia ln) Xem xột ch nh: o Theophylin (diaphylin) 0,24 g tiờm tnh mch chm 20 phỳt o Thụng khớ nhõn to Nu sau - 12 gi cha cú ỏp ng tt: - Tip tc trỡ iu tr thuc nh trờn, v: D- Xem xột ch nh thụng khớ nhõn to Nờn bt u bng thụng khớ khụng xõm nhp nu cha xut hin cỏc ch nh ca thụng khớ xõm nhp Thụng khớ khụng xõm nhp ỏp lc dng o Cú th ch nh sm thụng khớ khụng xõm nhp, nht l ngi bnh cú du hiu mt c hụ hp o Dựng mt n mi o PEEP bt u t cmH2O o PS bt u t cmH2O, iu chnh theo ỏp ng ca ngi bnh o FiO2 bt u l 100%, sau ú iu chnh theo SpO2 Thụng khớ nhõn to xõm nhp Ch nh Ch nh thụng khớ nhõn to xõm nhp cú xut hin bt k du hiu no sau õy: - Xut hin ri lon ý thc - PaO2 < 60 mmHg th oxy qua mt n cú tỳi d tr - pH < 7,30, PaCO2 > 50 mmHg - Tỡnh trng lõm sng xu i nhanh - Ngi bnh mt, kit sc c hụ hp - Th mỏy khụng xõm nhp khụng cú hiu qu t thụng s Thụng khớ nhõn to phng thc h tr/iu khin: t thụng s ban u: 32 - Vt ml/kg - PF 60 lớt/phỳt (hoc I/E = 1/3) - Trigger -1 n -2 cmH2O (nu dựng trigger ỏp lc) hoc - lớt/phỳt (nu dựng trigger dũng) - FiO2 = 100% (t lỳc u), sau ú iu chnh trỡ SpO trờn 92% - PEEP: hin vic dựng PEEP th mỏy ngi bnh hen ph qun cũn nhiu bn cói v núi chung c khuyn cỏo khụng nờn ch nh mt cỏch h thng iu chnh thụng s: - iu chnh PF v Vt ngi bnh th hon ton ng nhp vi mỏy - iu chnh Vt gi Pplat < 30 cmH2O v khụng tng auto-PEEP - Gi tn s th ca ngi bnh mc < 20 ln/phỳt (iu chnh liu thuc an thn) - Dựng thuc an thn truyn tnh mch vi liu lng ngi bnh ng, nhng khụng c ch hot ng hụ hp ca ngi bnh (im Ramsay = 3) Thụng khớ nhõn to phng thc iu khin th tớch: t thụng s ban u: - Vt ml/kg - PF 60 lớt/phỳt (hoc I/E = 1/3) - Tn s 12 14 ln/phỳt - FiO2 = 1,0 (t lỳc u), sau ú iu chnh trỡ SpO2 trờn 92% - Dựng thuc an thn +/- gión c c ch hon ton hot ng hụ hp ca ngi bnh iu chnh Vt v tn s trỡ: Pplat < 30 cmH2O, auto-PEEP khụng tng pH > 7,20; PaCO2 < 70 mmHg Thụi th mỏy - Ch nh thụi th mỏy ngi bnh ó ct c cn hen ph qun, xột nghim pH, PaCO2 v PaO2 bỡnh thng - Lm th nghim CPAP (cho ngi bnh nhõn th CPAP cmH 2O qua ng ni khớ qun) gi Thụi th mỏy v rỳt ng ni khớ qun nu nghim phỏp CPAP thnh cụng II PHC IU TR CN HEN PH QUN NGUY KCH o Búp búng qua mt n vi oxy 100% 33 o o o o o Adrenalin 0,3 - 0,5 mg tiờm di da, cú th nhc li sau 10 phỳt t ng ni khớ qun qua ming (chỳ ý: phi cho thuc an thn v/hoc thuc gión c ngn m bo t ng ni khớ qun thnh cụng) Thụng khớ nhõn to qua ng ni khớ qun Truyn tnh mch liờn tc thuc gión ph qun: - Adrenalin truyn tc u 0,1 àg/kg/phỳt, tng tc truyn 0,1 mg/kg/phỳt mi ln - phỳt/ln n cú ỏp ng ( cú th thờm 1-1,5 mg/h ngi ln) - hoc thuc cng bờta-2-giao cm truyn tc u 0,1 - 0,15 àg/kg/phỳt, tng tc gp ụi sau - phỳt n cú ỏp ng Cỏc thuc khỏc: nh phỏc iu tr cn hen ph qun nng III LU í: - Khụng nht thit phi thc hin ỳng th t A-B-C-D nh phỏc Nu trc ú ngi bnh ó c x trớ ỳng phỏc thỡ ỏp dng luụn bc tip theo - Adrenalin c ch nh cú cn hen nguy kch e da ngng tun hon, hoc ngi bnh khụng ỏp ng vi iu tr thuc v thụng khớ nhõn to - Khi dựng thuc cng beta-2 liu cao cn chỳ ý bự kali cho ngi bnh trỏnh bin chng h kali mỏu./ PH LC 6.Các thuốc điều trị hen liều lợng cho trẻ em (Ban hành kèm theo Quyết định số 4776/QĐ-BYT ngày 04 tháng 12 năm 2009 Bộ trởng Bộ Y tế) Thuốc cắt cơn: Cờng tác dụng ngắn (SABA) dạng hít, uống, tiêm bắp Thuốc thờng dùng salbutamol terbutalin dùng dới dạng khí dung: - Trẻ dới tuổi: Khi dung lần ống salbutamol 2,5mg/2,5ml 1/2 ống terbutalin 5mg/1ml - Trẻ tuổi: Khí dung lần ống salbutamol 5mg/2,5ml ống terbutalin 5mg/1ml Khí dung qua buồng đệm 34 - Trẻ dới tuổi: Khí dung qua buồng đệm lần 4-6 nhát xịt salbutamol 100àg terbutalin Khí dung lần với lần xịt 250 àg - Trẻ tuổi: Khí dung qua buồng đệm lần 8-12 nhát xịt salbutamol 100 àg terbutalin lần với lần xịt 250 àg Hoặc uống (nếu không dùng khí dung xịt) - Trẻ tháng tuổi: salbutamol 2mg: 1/2 viên/lần dạng xirô 2,5ml/lần terbutalin dạng xirô 2,5 ml/lần dùng lần/ngày - Trẻ tuổi tuổi: salbutamol 2mg viên/lần dạng xirô 5ml/lần terbutalin dạng xirô ml/lần dùng lần/ngày - Trẻ tuổi: salbutamol 4mg 1viên/lần terbutalin 5mg 1viên/lần, dùng lần/ngày Hoặc tiêm dới da Terbutalin ống 0,5 mg/ml tiêm dới da - Trẻ nhỏ dới tuổi: àg/kg/lần Ngày 2-4 lần - Trẻ tuổi: Từ 0,15 0,5 mg/lần 2-4 lần/ngày Kháng Cholinergic: Thuốc thờng dùng Ipratropium bromid dạng khí dung(xịt): Ipratropium bromid xịt định liều, lần xịt 20 àg, ngày xịt lần, lần xịt nhát Có thể phối hợp Ipratropium bromid với thuốc cờng biệt dợc để làm tăng tác dụng giãn phế quản thuốc, biệt dợc Berodual (kết hợp Ipratropium 0,02 mg Fenoterol 0,05 mg liều xịt) Theophylin tác dụng ngắn: có tác dụng giãn phế quản nhng liều tác dụng liều độc gần Vì nên dùng trờng hợp cờng tác dụng ngắn Nếu trớc trẻ dùng Theophylin hàng ngày phải đo nồng độ thuốc huyết trớc sử dụng Theophylin - Theophylin dạng viên: uống với liều lợng cho trẻ em từ >6 tháng 10 mg/kg/ngày, chia làm lần uống Tối đa không 300 mg ngày theo dõi sau ngày tác dụng phụ nào, tăng liều lên 13 mg/kg/ngày Tối đa không 450 mg ngày phải theo dõi cẩn thận - Dạng ống tiêm: với liều 5-7 mg/kg/lần pha với 20-40ml dung dịch glucose5% tiêm tĩnh mạch chậm 10 phút Sau tiêm lại Nếu trớc bệnh nhân dùng Theophylin phải giảm liều đo nồng độ thuốc máu trớc dùng liều Corticoteroid toàn thân Trong điều trị hen thờng dùng đờng uống, hen nặng không uống đợc dùng đờng tiêm tĩnh mạch - Uống: prednisolon 0,5 mg/kg/ngày uống - ngày betamethason 0,1 0,2 mg/kg/ngày methyl prednisolon 10 mg/kg uống ngày - Tiêm tĩnh mạch: Depersolon 1mg/kg/lần methyl prednisolon 40mg ống/lần 35 hydrocortison 200 400mg/lần ngày lần Thời gian dùng 3-5 ngày bệnh nhân ổn định chuyển sang uống Thuốc dự phòng: Corticosteroide dạng hít (ISC): thuốc có tác dụng chống viêm làm giảm tính mẫn cảm phế quản, dùng phòng ngừa hen tái phát Các thuốc thờng dùng là: - Beclomethason ống hít liều 50 àg/1 lần xịt cho trẻ nhỏ 250 àg/1 lần xịt cho trẻ lớn ngời lớn - Budesonid ống hít 100 àg/1 lần xịt cho trẻ nhỏ 200 àg/1 lần xịt cho trẻ lớn ngời lớn Loại ống khí dung 0,5 mg/2 ml dùng lần cho trẻ nhỏ ống 200 mg dùng lần cho trẻ lớn ngời lớn - Fluticason ống hít liều 25 àg/1 lần xịt Loại ống khí dung 0,5 mg/2ml dùng cho trẻ nhỏ ống 2mg/2mg dùng cho trẻ lớn ngời lớn Cờng tác dụng dài (LABA): Thời gian tác động chậm (sau 12 giờ), tác dụng giãn phế quản kéo dài, khả dung nạp tốt, dùng điều trị trì ngăn ngừa Thuốc thờng dùng salmeterol Formoterol - Salmeterol (Sm) Bột khô (DPI) nhát (50 àg) x lần/ngày thờng dùng cho trẻ lớn ngời lớn xịt định liều (MDI) nhát x lần/ ngày - Formoterol (F) Bột khô (DPI) nhát (12 àg) x lần/ngày xịt định liều MDI nhát x lần/ ngày - Formoterol tác dụng khởi phát nhanh (1 phút kéo dài 12 Vì dùng điều trị trì, đồng thời điều trị cắt Thuốc phối hợp ICS + LABA: có tác dụng hiệp đồng, làm tăng khả chống viêm giãn phế quản, giảm triệu chứng, tăng chức phổi, giảm hen cấp nâng cao chất lợng sống ngời bênh, Có loại thuốc dạng kết hợp thờng dùng: - salmeterol + fluticason (Seretide): có loại hàm luợng 25/50; 25/125; 25/250 àg Dùng cho trẻ > tuổi xịt lần nhát x lần/ngày Tuỳ theo mức độ nặng nhẹ hen để sử dụng liều lợng thích hợp Seretide dạng hít (Accuhaler) có loại hàm lợng khác 50/100; 50/250; 50/500, gấp đôi liều xịt nên dùng 1hít/1lần Ngày hít lần tuỳ mức độ hen để chọn liều lợng thích hợp - budesonid + formoterol (Symbicort): tác dụng nhanh (1-3) kéo dài 12 Vì tác dụng điều trị trì, có tác dụng điều trị cắt Có loại hàm lợng 160/4,5 80/4,5 àg Trẻ lớn ngời lớn: hít x lần/ngày Trên 18 tuổi hít hít x lần/ngày nhng phải khám lại bác sĩ tối đa không 12 hít/ngày loại 160/4,5 àg 36 Trẻ > tuổi: 1-2 hít x lần/ngày loại 80/4,5 Loại thuốc tăng thêm lần tuỳ theo tình trạng bệnh, nhiên hít lần trở lên phải báo bác sĩ để theo dõi Theophylin phóng thích chậm: có tác dụng giãn trơn phế quản, chống viêm tăng co bóp hoành - Dạng viên: Theostat 0,1 0,3g có tác dụng kéo dài tới 12 Không dùng Theostat để điều trị cắt hen mà dùng phối hợp với thuốc khác để điều trị phòng ngừa Khi uống phải nuốt viên, không đợc nhai tán nhỏ viên thuốc - Liều dùng cho trẻ em tuổi: 10-16 mg/kg/ngày chia lần uống Kháng Leucotrien: Có tác dụng chống viêm ức chế men 5-Lipooxygenase, không cho men xúc tác để tạo Leucotrien từ acid arachidonic ức chế tổng hợp Leucotrien D4 E4 Vì thuốc có tác dụng ngừa hen, đặc biệt có tác dụng tốt phòng hen gắng sức, hen có kèm viêm mũi dị ứng - Montelukast sodium: trẻ tháng tuổi uống viên 4mg/ngày Trẻ 6-14 tuổi uống viên 50mg/ngày Trẻ 15 tuổi: uống viên 10mg/ngày - Zileutron (Zyflo) uống với liều 20-30mg/ngày - Zafirlukast(Accolat) uống với liều 10-20mg/ngày Cách dùng: Hiệu kiểm soát hen trẻ em phụ thuộc nhiều đến cách sử dụng thuốc trẻ khó hợp tác Thầy thuốc gia đình phải theo dõi hớng dẫn trẻ phối hợp sử dụng phơng pháp, chọn cách sử dụng thích hợp: - Trẻ nhỏ tuổi nên dùng bình xịt áp suất định liều (pMDI) kèm buồng đệm (hay gọi buồng hít) có mặt nạ, dùng máy khí dung (Khí dung) - Trẻ 4-6 tuổi nên dùng bình xịt áp suất định liều (pMDI) kèm buồng đệm có phận ngậm miệng; dùng bình bột khô (DPI) cần dùng máy khí dung có mặt nạ - Trẻ tuổi khó dùng pMDI, dùng bình bột khô (DPI) kèm buồng đệm; bình xịt theo thở (MDI) máy khí dung 37 ... _ Hớng dẫn Chẩn đoán điều trị hen trẻ em (Ban hành kèm theo Quyết định số 4776 /QĐ-BYT ng y 04 tháng 12 năm 2009 Bộ trởng Bộ Y tế) _ I Đại cơng 1.1 Định nghĩa Hen: Hen tình trạng viêm... bạn bị hen ng y? Hàng 52304 Ng y 19-24 Ng y 11-18 Ng y 4-10 Ng y 1-3 Ng y Không Trong bốn tuần qua, trung bình có ng y bạn bị khò khè? Hàng 52304 Ng y 19-24 Ng y 11-18 Ng y 4-10 Ng y 1-3 Ng y Không... lại bình thờng o Không có kịch phát - Điều trị hen bao gồm điều trị cắt điều trị dự phòng hen - Thuốc điều trị hen dùng chỗ (hít, khí dung), uống tiêm Tuy nhiên thuốc dùng chỗ có nhiều u điểm,