Bài viết trình bày việc đánh giá kết quả theo dõi sau sinh và chỉ định phẫu thuật bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản được chẩn đoán sớm trước sinh.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ THEO DÕI VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP KHÚC NỐI BỂ THẬN- NIỆU QUẢN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN SỚM TRƯỚC SINH Nguyễn Việt Hoa* TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết theo dõi sau sinh định phẫu thuật bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản chẩn đoán sớm trước sinh Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu (từ 1/1/2014- 31/12/2018) cho 73 bệnh nhi bệnh nhân bị bên (13,68%) chẩn đoán trước sinh thận ứ nước, sau sinh tiếp tục theo dõi điều trị phẫu thuật tạo hình theo phương pháp Anderson- Hynes khoa Nhi Bệnh viện Việt- Đức Kết quả: Tỉ lệ mắc bệnh trẻ trai/ trẻ gái 6/1, Tỉ lệ bệnh lý thận trái/ thận phải 3,84 Mức độ ứ nước thận độ III siêu âm trước sinh gặp nhiều chiếm 51,85% Sau sinh kiểm tra siêu âm lần, đường kính trước sau bể thận (ĐKTSBT) ≥ 26 mm chiếm 71,59% Có 55 bệnh nhi (58 thận) phẫu thuật tạo hình (71,6%), tuổi phẫu thuật trung bình tháng tuổi (từ sơ sinh đến 36 tháng tuổi) Còn lại 21 bệnh nhi với 23 thận (28,4%) tiếp tục theo dõi Kết tốt sau mổ 86,21% Kết luận: Siêu âm chẩn đoán trước sinh lập kế hoạch theo dõi sau sinh chìa khóa định thái độ điều trị thời điểm để bảo tồn phục hồi chức thận Từ khóa: hẹp khúc nối bể thận- niệu quản ABSTRACT URERTEROPELVIC JUNCTION OBTRUCTION EARLY DIAGNOSED DURING THE PRENATAL STAGE: TREATMENTS AND FOLLOW – UP RESULTS Nguyen Viet Hoa * Ho Chi Minh City Journal of Medicine * Supplement of Vol 23 - No - 2019: 240 – 244 Objective: Evaluation of surgical results and follow- up of postnatal ureteropelvic junction (UPJ) obstruction detected by antenatal ultrasound Subjects and methods: Retrospective study of 73 children with prenatal diagnosis of hydronephrosis being followed up post- natal or underwent surgical treatment with Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty method at Viet Duc hospital from 1/1/2014 to 31/12/2018 Results: 73 children with sex ratio male: female, left side/ right side rate 3.84/1 55 cases (71.6%) underwent surgical treatment with Anderson- Hynes dismembered pyeloplasty method The mean age of children treated surgically is months (from to 36 months) The rest 21 children (28.4%) were followed up surgical results are favorable with 86.21% good Conclusions: The prenatal and postnatal screening by ultrasound plays and important role in treatment strategies in order to avoid failure of renal function Key words: ureteropelvic junction *Khoa Phẫu thuật Nhi Trẻ sơ sinh BV Việt- Đức Tác giả liên lạc: TS.BS Nguyễn Việt Hoa ĐT: 0947379955 240 Email: nvhoa96@yahoo.com.vn Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 ĐẶTVẤNĐỀ Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản (BT-NQ) bệnh lý quan trọng phẫu thuật Tiết niệu Nhi nhiều lẽ: dạng bệnh lý bẩm sinh thường gặp nhất, có nhiều nguyên nhân sinh bệnh bệnh lý có nhiều phương pháp điều trị, áp dụng kỹ thuật không xâm lấn trẻ em, đặc biệt năm gần siêu âm chẩn đoán trước sinh trở nên phổ biến Quan trọng dựa vào hình ảnh siêu âm trước sinh để tiên lượng đưa kế hoạch theo dõi, định phẫu thuật sau sinh thé để tránh nguy suy giảm chức thận cần thiết Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết theo dõi sau sinh định phẫu thuật bệnh bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản chẩn đoán sớm trước sinh ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu hồi cứu 73 bệnh nhi có siêu âm chẩn đoán trước sinh thận ứ nước Sau sinh chẩn đoán hẹp khúc nối BT-NQ điều trị khoa Nhi Bệnh viện (BV) Việt - Đức thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2018 Siêu âm trước sinh phát thận ứ nước tháng tháng cuối thời kỳ thai nghén, đánh giá mức độ ứ nước theo phân loại Hiệp hội Tiết niệu hai nhi Hoa kỳ (SFU) Sau sinh theo dõi đánh giá lại phương pháp chẩn đốn hình ảnh, định điều trị khoa Nhi Việt - Đức KẾT QUẢ Trong thời gian năm, có 73 bệnh nhân siêu âm trước sinh chẩn đoán sau sinh hep khúc nối BT-NQ Tỉ lệ mắc bệnh trẻ trai/ trẻ gái 6/1, bệnh nhân bị bên (13,68%) có 81 thận theo dõi sau sinh Tỉ lệ bệnh lý thận trái/thận phải 3,84 (Bảng 1) Tất bệnh nhân có siêu âm chẩn đốn trước sinh làm siêu âm kiểm tra sau sinh lần, đường kính trước sau bể thận (ĐKTSBT) ≥ 26 mm có dấu hiệu ứ Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Nghiên cứu Y học nước thận tiến triển có định làm phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác (Bảng 2) Bảng Nơi phát thời kỳ thai nghén Nơi phát tháng tháng cuối ∑ BV tuyến huyện 16 20(27,39%) BV tuyến tỉnh 17 24(32,87%) BV Trung Ương 11 18 29(39,72%) ∑ 22(30,13%) 51(69,86%) 73 Bảng 2: Mức độ ứ nước siêu âm trước sinh theo SFU Mức độ ứ nước Độ II Độ III Độ IV Độ V N 19 42 12 % 23,45 51,85 14,81 9,87 Bảng 3: Mức độ ứ nước thận trước sinh siêu âm đo ĐKTSBT sau sinh Mức độ nước/ SÂ trước sinh Siêu âm sau sinh đo ĐKTSBT ≤ 25 mm Độ II 19 Độ III 26-36 m 37-30 mm >50 mm 24 14 Độ IV Độ V ∑ 23(28,39%) 27(33,33%) 23(28,39%) 8(9,87%) Siêu âm trước sinh thận ứ nước độ V, sau sinh ĐKTSBT > 50mm ĐKTSBT > 26 mm sau sinh chiếm 71,59% (Bảng 3) Bảng 4: Mức độ ứ nước trước sinh siêu âm đo độ dầy nhu mô thận sau sinh Mức độ ứ nước/ SÂ trước sinh Độ II Độ III Độ IV Độ V ∑ Độ dày nhu mô sau sinh 1-2 mm 3-5 mm >5 mm 17 26 16 8 10 (12,34%) 36 (44,44%) 35 (43,21%) Nhu mơ thận dầy sau sinh ≥ mm chiếm 43,21% (Bảng 4) Bảng 5: Triệu chứng lâm sàng Lâm sàng Có triệu chứng N % Bụng to 19,18 Sờ thấy u 27 36,98 Nhiễm khuẩn tiết niệu 6,85 47 64,38 Khơng có triệu chứng 241 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 Nghiên cứu Y học Bảng 6: Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh (CĐHA) thực sau sinh Các phương pháp CĐHA Siêu âm sau sinh Chụp UIV Chụp CHT Chụp CLVT Chụp ĐVPX N 73 52 12 24 % 100 71,23 10,96 16,44 32,87 Bảng 7: Mức độ ứ nước trước sinh điều trị sau sinh Mức độ ứ nước/SÂ trước sinh Độ II Độ III Độ IV Độ V ∑ Điều trị sau sinh Phẫu thuật Đang theo dõi 19 38 12 58 (71,6%) 23 (28,4%) Bảng 8: Mức độ ứ nước thận trước sinh tuổi phẫu thuật sau sinh SÂ trước sinh Độ III Độ IV Độ V ∑ Sơ sinh 2-12 tháng 13-36 tháng 26 12 8* (5,17%) 43 (74,18%) 12 (20,68%) Bảng 9: Kết sau phẫu thuật tạo hình Mức độ nước/ SÂ trước sinh Độ III Độ IV Độ V ∑ Tốt 36 (94,74%) 10 (83,33%) (50%) 50 (86,21%) Kết Trung bình (5,26%) (16,67%) (37,5%) (12,07%) Xấu (12,5%) (1,72%) BÀN LUẬN Siêu âm chẩn đoán sớm Hẹp khúc nối bể thận- niệu quản bệnh lý thường gặp dị tật bẩm sinh gây ứ nước thận trẻ em Tỉ lệ mắc bệnh lý 1/1500 trẻ sơ sinh(3) Việc tầm soát hay chẩn đốn sớm thận ứ nước từ thai nhi nằm bụng mẹ khơng khó ngày có xu hướng phát triển Việt nam, phần lớn bệnh nhân nghiên cứu hội chẩn Trung tâm chẩn đoán trước sinh bệnh viện Phụ sản Trung ương tư vấn hướng dẫn để theo dõi sau sinh Ở Bảng cho thấy việc chẩn đoán sớm thận ứ nước tuyến huyện, tuyến tỉnh tuyến trung ương gần tương đương với 2/3 số bệnh nhân phát vào tháng cuối cuối 242 thời kỳ thai nghén Theo nghiên cứu thận gọi ứ nước đường kính trước - sau bể thận ≥ mm đo tuần thứ 20 ≥ 10mm đo tuần thứ 30(1,4) Mức độ ứ nước thận siêu âm trước sinh theo phận loại hiệp Hội Tiết niệu thai nhi (SFU) làm độ, nghiên cứu thận ứ nước độ III gặp nhiều chiếm tỉ lệ 51,85%, độ IV chiếm 14,81% độ V 9,87% (Bảng 2) Nếu siêu âm trước sinh mà ĐKTSBT > 20 mm 94% trường hợp có bệnh lý tắc nghẽn sau sinh Khoảng 2/3 số trường hợp ứ nước thận độ III phải can thiệp sau sinh, hầu hết ứ nước thận độ IV phải can thiếp sau sinh Thận ứ nước độ II chiếm 23,45%, sau sinh theo dõi Siêu âm trước sinh phát hiên sớm có giá trị tiên lượng sau sinh đề kế hoạch theo dõi, tư vấn cho bố mẹ bệnh nhi, lựa chọn thời điểm phẫu thuật chưa có suy giảm chức thận chìa khóa thành cơng(2) Chỉ định điều trị sau sinh Do bệnh nhân có siêu âm chẩn đoán trước sinh nên triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, định điều trị chủ yếu dựa vào phương pháp chẩn đốn hình ảnh Triệu chứng lâm sàng 64,38% số bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng, sờ thấy khối u mạn sườn chiếm 36,98% Nhiễm khuẩn tiết niệu gặp bệnh nhân (6,85%) Đây bệnh nhi sau làm dẫn lưu thận tạm thời siêu âm sốt, dẫn lưu nước tiểu đục Chẩn đốn hình ảnh Siêu âm phương tiện chẩn đốn sàng lọc quan trọng, có giá trị không gây hại cho bệnh nhân đặc biệt với trẻ nhỏ Siêu âm đánh giá ĐKTSBT độ dầy nhu mô thận sau sinh ĐKTSBT ≥ 26 mm (71,59%) gặp nhiều trường hợp ĐKTSBT từ 26 - 36 mm (33,33%) đối chiếu với siêu âm trước thận ứ nước độ III 24/42 (57,14%) Thận ứ nước độ IV trước sinh, sau sinh ĐKTSBT 37 - 50 mm có 9/12 trường hợp (75%), trường hợp siêu âm Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 trước sinh thận ứ nước độ V, sau sinh có ĐKTSBT > 50 mm (Bảng 3) Đo độ dầy nhu mô thận sau sinh - mm gặp nhiều chiếm (44,44%), nhu mơ thận dầy > mm chiếm 43,21% (Bảng 4) Tất bệnh nhân chúng tơi siêu âm sau sinh lần, lần thời điểm: sau sinh tuần, tuần, tháng, … tùy vào mức độ ứ nước thận siêu âm trước sinh Với ứ nước thận độ I, II kiểm tra lại sau sinh tháng Với thận ứ nước độ III cần siêu âm kiểm tra sau sinh từ ngày thứ – 15 siêu âm lần sau tháng, có dấu hiệu tiến triển cần thiết phải làm thêm phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác để đánh giá chức thận, với thận độ IV V cần bác sĩ nhi khoa theo dõi sau sinh có định can thiệp sớm Nếu trước sinh ứ nước thận bên làm siêu âm sau sinh từ tuần thứ 4, nhiên thận ứ nước nặng có kèm bệnh lý khác thận bên đối diện nên tiến hành siêu âm kiểm tra sớm sau tuần Thực tế cho thấy bệnh tiến triển âm thầm khúc nối hẹp khơng hồn tồn nên thường khơng có triệu chứng dễ bị bỏ qua chẩn đốn trước sinh có tầm quan trọng cho bảo tồn chức thận bệnh lý hẹp khúc nối BT-NQ trẻ em Theo tác giả Flasner báo cáo bệnh nhi có chẩn đốn trước sinh khơng có triệu chứng, sau 33 tháng thận ứ nước nặng với chức thận giảm Tác giả Ransley theo dõi 142 trường hợp chẩn đoán trước sinh thận ứ nước, sau sinh tháng kiểm tra lại có bệnh nhi chức thận giảm mà hồn tồn khơng có triệu chứng lâm sàng(5) Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh khác nhằm đánh giá chức mức độ chit hẹp khúc nối: Chụp niệu đồ tĩnh mạch cho 71,23% số bệnh nhi phương pháp đánh giá chức trước tiến hành phương pháp khác Trong trường thận ứ nước căng to, ngấm thuốc xấu không ngẫm thuốc, khó khăn việc đánh giá chức thận chúng tơi tiến hành phương tiện chẩn đốn đại: đồng vị phóng xạ thận, cộng hưởng từ Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học Nghiên cứu Y học chụp cắt lớp vi tính có dựng hình, nhiên tất phương pháp đòi hỏi trẻ phải nằm yên nên gây mê lúc tiến hành Trong nghiên cứu này, xạ hình thận thực cho 32,87% số bệnh nhi phương pháp thăm dò có giá trị cho phép xác định tình trạng tiết nước tiểu qua khúc nối, mức độ ảnh hưởng tình trạng tắc nghẽn lên chức thận Theo nhiều nghiên cứu gần tác giả giới định phẫu thuật bệnh lý hẹp khúc nối BT- NQ dựa siêu âm chụp đồng vị phóng xạ thận Điều trị Theo dõi: nghiên cứu chúng tơi có 21 bệnh nhi với 23 thận (28,4%) theo dõi, sau sinh siêu âm đo ĐKTSBT ≤ 25 mm kiểm tra lần khơng có dấu hiệu ứ nước thận tiến triển theo dõi đinh kỳ tháng/lần năm đầu tháng/lần năm Nếu có đấu hiệu ứ nước thận tiến triển cần thiết phải làm phương pháp thăm dò khác để đánh giá chức thận mức độ chit hẹp húc nối Đối chiếu với chẩn đốn trước sinh có 19 bệnh nhân ứ nước thận độ II bệnh nhận ứ nước thận độ III theo dõi sau sinh ĐKTSBT giảm Phẫu thuật tạo hình phương pháp Anderson- Hynes: cho 55 bệnh nhi với 58 thận (71,6%) Tuổi phẫu thuât tạo hình nhiều tuổi nhũ nhi chiếm 74,18% (Bảng 8) Phẫu thuật giai đoạn sơ sinh cho bệnh nhi (5,17%), bệnh nhi bệnh lý bên Siêu âm trước sinh thận ứ nước độ IV, sau sinh siêu âm đo ĐKTSBT 50 mm có dấu hiệu ứ nước tiến triển nên tiến hành phẫu thuật thời điểm trước tháng Trong nghiên cứu này, có bệnh nhi dẫn lưu thận tạm thời sau sinh ngày thứ 10 hướng dẫn siêu âm sonde mono J Đối chiếu với trước sinh ứ nước thận độ V có bệnh nhi thận ứ nước bên, bên đối diện độ III, lại bệnh nhi thận ứ nước căng to > 60 mm, nhu mô thận mỏng Sau dẫn lưu thận – tuần tiến hành phẫu thuật tạo hình Theo nghiên cứu 243 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 23 * Số * 2019 gần giới tuổi phẫu thuật ngày có xu hướng giảm việc chẩn đoán sớm ngày trở nên phổ biến, tuổi phẫu thuật trung bình 6-12 tháng(6) Tác giả Mayor cộng nhận thấy chức thận hồi phục gần hoàn toàn phẫu thuật năm Còn theo Mc Crory trường hợp thận ứ nước nặng trẻ sơ sinh chức thận có khả hồi phục tốt can thiệp sớm Kết tôt sau phẫu thuật đạt 86,21%, nhu mô thận dầy lên ĐKTSBT ≤ 20 mm nhỏ so với trước mổ Kết 12,07%, với ĐKTSBT nhỏ lại đo 21-26 mm bệnh nhi phải mổ lại sau mổ trẻ có triệu chứng nhiểm khuẩn tiết niệu, siêu âm đo ĐKTSBT không cải thiện, chụp niệu đồ tĩnh mạch động vị phóng xạ có hình ảnh chit hẹp khúc nối Bệnh nhi phẫu thuật lần cho kết tốt Siêu âm đo kích thước bể thận sau mổ phần phản ánh tình trạng lưu thông nước tiểu qua khúc nối thông số quan trọng để đánh giá theo dõi phục hồi chức thận sau mổ Ở Bảng cho thấy mức độ ứ nước thận trước sinh có ảnh hưởng đến kết sau mổ, điều cho thấy siêu âm trước sinh việc phát sớm giúp cho định can thiệp kịp thời để bảo tồn chức thận, có 244 vai trò tiên lượng khả phục hồi sau phẫu thuật KẾT LUẬN Siêu âm chẩn đoán trước sinh lập kế hoạch theo dõi sau sinh chìa khóa định thái độ điều trị thời điểm để baỏ tồn phục hồi chức thận TÀI LIỆU THAM KHẢO Abdelazim IA, Abdelrazak KM, Ramy AR et al (2010) Complementery roles of prenatal sonography and magnetic imaging in diagnosis of fetal renal anomalies Aust NZJ Obstet Gynaecol, 50(3):237-41 Cavaliere A, Ermito S, Mammaro A et al (2009) Utrasound Scanning in fetal renal pelvis dilatation not only hydronephrosis J prenat Med, 3(4):60-1 Dương Đăng Hỷ, Nguyễn Văn Thuận (1997) Chẩn đoán điều trị bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản trẻ em Y học thực hành, 18:30-34 Estrada CR (2008) Prenatal hydronephrosis: early evalution Curr Opin Uro, 18(4):401-3 Herndon CD (2012) The role of Utrasound in Predicting Surgical Intervention for Prenatal Hydronephrosis J Urol, 187(5):1535-6 Karnak I, Woo LL, Shah SN et al (2008) Prenatelly detected ureteropelvic junction obstruction: clinical features and associated urologic abnormalities Pedatr Surg Int, 24(4):395-402 Ngày nhận báo: 01/04/2019 Ngày phản biện nhận xét báo: 05/05/2019 Ngày báo đăng: 10/06/2019 Chuyên Đề Tiết Niệu – Thận Học ... theo dõi, định phẫu thuật sau sinh thé để tránh nguy suy giảm chức thận cần thiết Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá kết theo dõi sau sinh định phẫu thuật bệnh bệnh lý hẹp khúc nối bể thận- niệu quản chẩn. .. sinh theo dõi đánh giá lại phương pháp chẩn đốn hình ảnh, định điều trị khoa Nhi Việt - Đức KẾT QUẢ Trong thời gian năm, có 73 bệnh nhân siêu âm trước sinh chẩn đoán sau sinh hep khúc nối BT-NQ... niệu quản chẩn đoán sớm trước sinh ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP Nghiên cứu hồi cứu 73 bệnh nhi có siêu âm chẩn đốn trước sinh thận ứ nước Sau sinh chẩn đoán hẹp khúc nối BT-NQ điều trị khoa Nhi Bệnh