Bài viết nghiên cứu hồi cứu trên bệnh nhân có thương tổn nghi ngờ trên nội soi ánh sáng trắng được chỉ định làm nội soi phóng đại tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 1/2017 đến 12/2018. Các bệnh nhân được chẩn đoán ung thư sớm sẽ được điều trị cắt bỏ bằng kỹ thuật phẫu tích dưới niêm mạc qua nội soi (ESD- Endoscopic Submucosal Dissection) nếu có chỉ định và được theo dõi sau điều trị 06 tháng.
Bệnh viện Trung ương Huế ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ DẠ DÀY SỚM TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ Phan Nhật Tân1, Trần Như Nguyên Phương1, Hồ Ngọc Sang1, Lê Phước Anh1, Nguyễn Văn Duy1, Trần Hiếu1, Nguyễn Văn Trường1 DOI: 10.38103/jcmhch.2020.60.8 TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh giá kết chẩn đoán, điều trị ung thư dày sớm Bệnh viện Trung ương Huế Đối tượng phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu bệnh nhân có thương tổn nghi ngờ nội soi ánh sáng trắng định làm nội soi phóng đại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 1/2017 đến 12/2018 Các bệnh nhân chẩn đoán ung thư sớm điều trị cắt bỏ kỹ thuật phẫu tích niêm mạc qua nội soi (ESD- Endoscopic Submucosal Dissection) có định theo dõi sau điều trị 06 tháng Kết quả: Chúng tơi thu thập phân tích số liệu từ 104 bệnh nhân nội soi phóng đại sàng lọc ung thư sớm, có 24 bệnh nhân chẩn đốn ung thư sớm, 15 nam, nữ; 12 bệnh nhân điều trị kỹ thuật phẫu tích niêm mạc qua nội soi (ESD) từ 1/2017-12/2018 Khơng có triệu chứng đặc hiệu cho ung thư dày sớm Type lõm nhẹ (0-IIc) type biệt hóa chiếm tỷ lệ nhiều Các bệnh nhân nghiên cứu điều trị phương pháp ESD, có 01 bệnh nhân xuất huyết thủ thuật phải can thiệp Coagrasper Hemostatic Forceps, khơng có biến chứng thủng sau thủ thuật Chẩn đoán trước sau can thiệp đồng Trong q trình theo dõi, khơng có bệnh nhân phát tái phát chỗ di xa Kết luận: Ung thư dày sớm điều trị tốt kỹ thuật nội soi Cần có phối hợp đa chuyên ngành để phát triển chẩn đoán điều trị ung thư giai đoạn sớm Từ khóa: ung thư dày sớm, kỹ thuật phẫu tích niêm mạc qua nội soi ABSTRACT TO EVALUATE THE DIAGNOSIS AND TREATMENT OF EARLY GASTRIC CANCER AT HUE CENTRAL HOSPITAL Phan Nhat Tan1, Tran Nhu Nguyen Phuong1, Ho Ngoc Sang1, Le Phuoc Anh1, Nguyen Van Duy1, Tran Hieu1, Nguyen Van Truong1 Objective: To evaluate the diagnosis and treatment of early gastric cancer at Hue Central Hospital Material and methods: A retrospective study on patients with suspected lesions on white light Khoa Nội soi, Bệnh viện TW Huế - Ngày nhận (Received): 14/01/2020; Ngày phản biện (Revised): 21/02/2020; - Ngày đăng (Accepted): 24/04/2020 - Người phản hồi (Corresponding author): Trần Như Nguyên Phương - Email: trannhunguyenphuong@yahoo.com; SĐT: 0913 493 404 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 60/2020 53 Đánh giá kết chẩn đoán điều trị Bệnh ung thư viện dạTrung dày sớm ương sớm Huế endoscopy were performed magnifying endoscopy at Hue Central Hospital from January 2017 to December 2018 Patients who were diagnosed with early cancer will be removed with ESD treatment if indicated and surveiled after 06 months of treatment Results: We collected and analyzed data from 104 endoscopic patients who screening for early cancer by magnifying endoscopy, 24 patients were diagnosed with early cancer, 15 men, women;12 patients were treated with the Endoscopic Submucosal Dissection (ESD) method from January 2017 to December 2018 There are no specific symptoms for early stomach cancer Superficial depressed-type (0-IIc) and Differentiated type account for the highest proportion The patients in the study were treated with ESD, had a hemorrhage patient in the procedure and had to intervene with Coagrasper Hemostatic Forceps, without perforation complications during and after the procedure The Diagnosis before and after treatment is consistent During follow-up, no patients were found to have recurrence or distant metastasis Conclusion: Early gastric cancer can still be treated well with endoscopic techniques Multi-disciplinary coordination is needed to develop early diagnosis and treatment of cancer Keywords: early gastric cancer, Endoscopic submucosal dissection (ESD) I ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư dày bệnh lý ác tính phổ biến giới Năm 2018 có 1.033.701 (5.7%) trường hợp phát mắc ung thư dày, xếp thứ loại ung thư phổ biến Tỷ lệ mắc tử vong ung thư dày cao ghi nhận quốc gia Đông Á [3] Tử vong ung thư gánh nặng lớn quốc gia giới, sàng lọc ung thư giai đoạn sớm chiến lược thiết thực để giảm tỷ lệ tử vong ung thư Ung thư dày phân thành hai nhóm chính: giai đoạn sớm giai đoạn tiến triển Ung thư dày sớm (EGC) khối u giới hạn lớp niêm mạc (Tm1) niêm mạc (T1sm) Tỷ lệ sống sau năm bệnh nhân mắc ung thư dày sớm 85-100%, - 20% cho giai đoạn tiến triển [2], [12] Việc phát chẩn đoán sớm ung thư dày giúp cải thiện kết điều trị, thời gian sống kéo dài, chất lượng sống tốt Nội soi sinh thiết chủ yếu khuyến cáo xét nghiệm chẩn đốn ung thư dày Tuy nhiên, số EGC chẩn đoán dựa thay đổi nhỏ niêm mạc, nên cần phải theo dõi cẩn thận kiểm tra sinh thiết chặt chẽ Theo tác 54 giả Menon Trudgill, khoảng 11,3% ung thư tiêu hóa bị bỏ sót nội soi đến năm trước chẩn đoán [17] Để cải thiện tiên lượng xấu bệnh nhân ung thư tiêu hóa trên, cần nỗ lực cải thiện chất lượng nội soi tiêu hóa tạo hội chẩn đốn sớm Phẫu tích niêm mạc qua nội soi (ESD) trở thành phương thức điều trị phổ biến cho EGC khơng có di hạch Nội soi tiêu hóa kỹ thuật tốt để sàng lọc điều trị Tỷ lệ chẩn đoán liên quan đến nội soi EGC gần Nhật Bản Hàn Quốc đạt 80% tỷ lệ tử vong ung thư dày giảm dần [4], [5], [14] Việt Nam quốc gia có tỷ lệ mắc (15,9%) tỷ lệ tử vong (13,4%) ung thư dày cao Ung thư dày Việt Nam thường phát chẩn đoán giai đoạn tiến triển nên việc điều trị thường khó khăn, chi phí cho việc điều trị cao, tiên lượng sống năm thấp Việc ứng dụng kỹ thuật để phát hiện, chẩn đoán điều trị ung thư dày giai đoạn sớm cần thiết, cần triển khai rộng rãi Mục tiêu: Đánh giá kết chẩn đoán, điều trị ung thư dày sớm Bệnh viện Trung Ương Huế Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 60/2020 Bệnh viện Trung ương Huế II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Bệnh nhân có thương tổn nghi ngờ nội soi ánh sáng trắng định làm nội soi phóng đại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 1/2017 đến 12/2018 Tiêu chuẩn loại trừ: - Chống định nội soi - Những bệnh nhân không đồng ý thủ thuật 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu Nội dung nghiên cứu: Ghi nhận đặc điểm bệnh nhân chẩn đoán ung thư dày sớm, tỷ lệ thành công thủ thuật ESD, tỷ lệ biến chứng, đánh giá hiệu theo dõi sau điều trị Dụng cụ Hệ thống nội soi dày ánh sáng trắng Fujinon 2200, 2500 4450 Hệ thống nội soi phóng đại Fujinon 4450 Các dụng cụ làm ESD: IT knife, dual knife Các phương tiện cầm máu: Coagrasper Hemostatic Forceps, Hemoclip Quy trình - Chuẩn bị bệnh nhân nội soi dày ánh sáng trắng nội soi thường quy Nội soi sàng lọc theo hệ thống protocol sàng lọc dày (Systematic screening protocol for the stomach - SSS) Nhật Bản [7,9] Hình 1: Hệ thống protocol sàng lọc dày (SSS) Nhật Bản - Những bệnh nhân phát thương tổn nghi ngờ bấm sinh thiết 3-5 mẫu vị trí nghi ngờ định tiếp sàng lọc nội soi phóng đại hệ thống Fujinon 4450 - Chúng sử dụng hệ thống VS (Vessels plus Surface classification) [9] để phân tích kết nội soi phóng đại thu Hệ thống chẩn đoán đưa giáo sư Kenshi Yao cộng Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 60/2020 Theo cấu trúc vi bề mặt (microsurface) vi mạch máu (microvascular) phân loại thành type: đều/ không đều/ Chẩn đoán ung thư dày đưa thỏa mãn tiêu chí sau: + Cấu trúc vi mạch máu không với đường bờ rõ + Cấu trúc vi bề mặt không với đường bờ rõ 55 Đánh giá kết chẩn đoán điều Bệnh trị ung việnthư Trung dày ương sớm Huế - Những bệnh nhân chẩn đoán ung thư dày sớm phân loại định ESD dựa theo guidelines điều trị ung thư dày Nhật Bản [7] tiếp tục cắt bỏ thương tổn phương pháp ESD có định Chẩn đoán cuối thiết lập sở kết mô bệnh học thu từ mẫu phẫu tích qua nội soi.Mẫu bệnh phẩm sau cắt ESD đánh giá tiêu chí: type mơ học; kích thước; độ xâm lấn; diện loét; toàn lề mẫu cắt Giai đoạn ung thư thực dựa kiểm tra bệnh lý theo phân loại TNM - Bệnh nhân cắt bỏ thương tổn phương pháp ESD kiểm tra nội soi theo dõi sau cắt tháng, tháng tháng III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Chúng thu thập phân tích số liệu từ 104 bệnh nhân nội soi phóng đại sàng lọc ung thư sớm, có 24 bệnh nhân chẩn đốn ung thư sớm 12 bệnh nhân điều trị kỹ thuật phẫu tích niêm mạc qua nội soi (ESD) từ 1/201712/2018 Trong 24 bệnh nhân chẩn đoán ung thư dày sớm gồm 15 (62,5%) nam (37,5%) nữ, độ tuổi trung bình 57 tuổi Có 16 (66,7%) bệnh nhân nội soi đau thượng vị, (25%) bệnh nhân khám sức khỏe, triệu chứng có 2(8,3%) bệnh nhân khám tiền sử người thân bị ung thư dày Bảng Giới tính Giới n (%) Nam 15 (62,5%) Nữ (37,5%) Tỷ lệ mắc ung thư dày nam cao gần gấp đôi so với nữ Bảng Lý nội soi Lý n (%) Tiền sử gia đình bị ung thư dày (25%) Đau thượng vị 16 (66,7%) Khám sức khỏe (8,3%) Khơng có triệu chứng đặc hiệu cho ung thư dày sớm, bệnh nhân thường phát tình cờ qua nội soi Bảng Dấu hiệu nghi ngờ ung thư sớm Dấu hiệu n (%) màu sắc bất thường 21 (87,5%) bề mặt bất thường 20 (83,3%) đường bờ không 15 (62,5%) chảy máu tự nhiên (37,5%) nếp niêm mạc gián đoạn bất thường (25%) Yếu tố nguy cao ung thư dày 23 (95,8%) niêm mạc Ung thư dày thường gặp bệnh nhân có yếu tố nguy cao, nên tầm sốt kỹ nhóm bệnh nhân Bảng Vị trí thương tổn Vị trí thương tổn n (%) Tâm vị Phình vị Thân vị (12,5%) Góc bờ cong nhỏ (16,7%) Hang vị 17 (70,8%) Phần lớn thương tổn tập trung chủ yếu hang vị Bảng Phân loại type đại thể ung thư dày sớm theo phân loại Nhật Bản [6] Type 0-I 0-IIa 0-IIb 0-IIc 0-III n (%) (12,5%) (25%) 13 (54,2%) (8,3%) Type lõm nhẹ (0-IIc) chiếm tỷ lệ nhiều thương tổn ung thư dày sớm 56 Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 60/2020 Bệnh viện Trung ương Huế Bảng Kích thước thương tổn Kích thước n (%) ≤ 20mm 21 (87,5%) >20mm (12,5%) Ung thư dày sớm thường có kích thước nhỏ Bảng Độ biệt hóa Mức độ biệt hóa n (%) Biệt hóa tốt/vừa 22 (91,7%) Biệt hóa (khơng biệt hóa) (8,3%) Phần lớn thương tổn ung thư sớm thuộc type biệt hóa Bảng Độ xâm lấn Độ xâm lấn n (%) Niêm mạc (M) 19 (79,2%) Dưới niêm mạc (SM) (20,8%) Bảng Một số tiêu đánh giá kết ESD Chỉ tiêu đánh giá Tỉ lệ phẫu tích nguyên khối (en bloc) Tỉ lệ viền dương tính sau ESD Tỉ lệ phù hợp chẩn đoán trước sau can thiệp Tỉ lệ chảy máu cần can thiệp Tỉ lệ thủng Tỉ lệ tái phát (đã theo dõi đến tháng thứ 6) n (%) 12 (100%) (0%) 12 (100%) (0%) (0%) (0%) Các bệnh nhân nghiên cứu điều trị phương pháp ESD, có 01 bệnh nhân xuất huyết thủ thuật phải can thiệp Coagrasper Hemostatic Forceps, khơng có biến chứng thủng sau thủ thuật Chẩn đoán trước sau can thiệp đồng Kết mô bệnh học bệnh phẩm sau ESD cho thấy 11 (91,7%) trường hợp ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa tốt, (8,3%) trường hợp ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa Trong q trình theo dõi, khơng có bệnh nhân phát tái phát chỗ di xa IV BÀN LUẬN 4.1 Nhóm bệnh nhân có yếu tố nguy cao Trong nhóm nghiên cứu nhỏ chúng tơi, tỷ lệ mắc ung thư dày nam cao gần gấp đôi so với nữ (62,5%/37,5%) Tỷ lệ mắc ung thư dày tăng gấp hai đến ba lần người có tiền sử gia đình mắc bệnh [4], [20] Trong nhóm bệnh nhân chẩn đốn ung thư dày sớm có 6/24 bệnh nhân (25%) có tiền sử gia đình mắc ung thư dày Nhiễm HP gây viêm dày mãn tính, sau phát triển thành viêm teo, chuyển sản ruột, loạn sản cuối dẫn đến ung thư biểu mô tuyến dày Hình Mơ hình Correa ung thư biểu mơ dày [1] Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 60/2020 57 Đánh giá kết chẩn đoán điều trị ung dày sớm Bệnh việnthư Trung ương Huế Nhiễm HP chiếm khoảng 90% trường hợp ung thư dày type tâm vị toàn giới [13] Tỷ lệ mắc ung thư dày gia tăng theo tuổi, sàng lọc hàng năm với kỹ thuật nội soi khuyến nghị cho người 40 tuổi [8] Các bệnh nhân chẩn đốn ung thư sớm chúng tơi có độ tuổi trung bình 57 tuổi Ung thư dày thường mắc phải nhóm bệnh có nguy cao nên bệnh nhân cần kiểm tra định kỳ theo dõi chặt chẽ 4.2 Đặc điểm thương tổn nghi ngờ Sau quan sát cẩn thận toàn niêm mạc dày SSS, ý đến thay đổi tinh tế màu sắc hình thái niêm mạc Trong nghiên cứu tổn thương nghi ngờ chủ yếu phát qua đổi màu niêm mạc (ban đỏ nhạt màu) thay đổi hình thái bề mặt niêm mạc (lồi, lõm) chiếm tỷ lệ chủ yếu, 87,5% 83,3% tương ứng dấu hiệu đường bờ không (62,5%), nếp niêm mạc bị gián đoạn bất thường (25%), chảy máu tự nhiên (37,5%) quan trọng Phần lớn ung thư dày phát triển niêm mạc có yếu tố nguy cao nhiễm HP, viêm teo mức độ nặng, dị sản ruột Hầu hết bệnh nhân chẩn đoán ung thư dày sớm bệnh viện chúng tơi có yếu tố (95,8%) Vị trí thương tổn phát chủ yếu vùng hang vị (70,8%) Thương tổn góc bờ cong nhỏ (16,7%) thân vị (12,5%) chiếm tỷ lệ thấp Chúng chưa phát thương tổn tâm vị phình vị có lẽ cỡ mẫu thấp, ngồi Việt Nam có tỷ lệ nhiễm HP cao, ung thư dày thường mắc type không tâm vị (non-cardia type), type tâm vị gặp Phần lớn ung thư dày sớm có hình thái giống viêm (like-gastritis), type lõm nhẹ (0-IIc) chiếm tỷ lệ nhiều (54,2%) type phẳng (25%) lồi nhẹ (12,5%) chiếm tỷ lệ Chúng gặp type polyp (0-I) type loét (0-III) 58 Những bệnh nhân khảo sát lại nội soi phóng đại đánh giá theo hệ thống phân loại VS có 21/24 (87,5%) bệnh nhân chẩn đoán ung thư dày sớm phù hợp với hệ thống phân loại Theo nghiên cứu GS Yao có 97% thương tổn ung thư dày sớm phân loại theo hệ thống VS [9] Nghiên cứu thương tổn thường nhỏ ≤ 20mm (87,5%), khu trú niêm mạc (79,2%) chiếm tỷ lệ chủ yếu Do bắt đầu làm, kinh nghiệm nên thường ý đến thương tổn nhỏ Những thương tổn lớn, nghi ngờ xâm lấn sâu không chắn thường định ngoại khoa can thiệp Mẫu mô bệnh học thu thương tổn ung thư sớm chủ yếu thuộc type biệt hóa (91,7%) phù hợp với yếu tố nguy nhiễm HP cao Việt Nam 4.3 Chẩn đoán độ xâm lấn Có phương pháp thường sử dụng để đánh giá độ xâm lấn ung thư dày sớm siêu âm nội soi nội soi thông thường ánh sáng trắng Ở Nhật Bản, độ xâm lấn EGC xác định cách sử dụng phương pháp nội soi nhuộm màu sử dụng siêu âm nội soi (EUS) khuyến nghị độ sâu xâm lấn khó đánh giá nội soi nhuộm màu đơn độc Tại bệnh viện chúng tơi khơng có đầu dò EUS-miniprobe nên việc xác định độ xâm lấn thương tổn thường xác định dựa dấu hiệu “khơng dãn rộng” (non-extension sign) bơm đầy khí nội soi ánh sáng trắng [18] Khối u xâm lấn niêm mạc chẩn đoán hai tiêu chí thực theo kết nội soi: (1) vùng xâm lấn SM không nở rộng bơm căng khí tạo thành độ cao hình thang; (2) nếp niêm mạc hội tụ lồi lên khu vực xâm lấn SM Những phát liên quan đến độ dày độ cứng tăng lên xâm lấn niêm mạc lớn ung thư Tạp Chí Y Học Lâm Sàng - Số 60/2020 Bệnh viện Trung ương Huế Trong nhóm nghiên cứu có 19/24 (79,2%) bệnh nhân chẩn đoán xâm lấn lớp niêm mạc, 5/24 (20,8%) chẩn đoán xâm lấn niêm mạc 4.4 Chỉ định ESD ESD xem xét phương pháp phù hợp cắt bỏ khối u giai đoạn sớm, có khả di hạch thấp [11], [12] Tại bệnh viện sử dụng định điều trị chuẩn ESD để điều trị ung thư dày sớm Các tiêu chuẩn gồm: ung thư biểu mơ tuyến biệt hóa, xâm lấn khu trú niêm mạc, kích thước khối u ≤ 2cm Ngoài ra, tiêu chuẩn mở rộng áp dụng cho định tương đối khối u chẩn đốn lâm sàng T1a (a) type biệt hóa, UL (-), đường kính> cm (b) type biệt hóa, UL (+) đường kính