Nhận xét thực trạng chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở bệnh nhân gút tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai

8 ĐẶT VẤN ĐỀ Gút là bệnh lý rối loạn chuyển hoá gây ra bởi tình trạng lắng đọng acid uric ở các mô do tăng nồng độ acid uric máu, bệnh có các triệu chứng lâm sàng chính là viêm khớp do gút, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi uric 1, 2. Bệnh gút hiện nay có tỷ lệ cao, đặc biệt ở các nƣớc đang phát triển do chế độ ăn uống không đƣợc kiểm soát. Bệnh có xu hƣớng tăng lên, theo các nghiên cứu tại Anh tỷ lệ gút đã tăng từ 0,14 % năm 1975 lên 1,4% năm 2005 3. Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên. Tại Việt Nam trong giai đoạn 19781989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các BN mắc bệnh cơ xƣơng khớp và theo một nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại khoa cơ xƣơng khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (19912000) thì gút chiếm tỷ lệ là 8,57% 4. Hạt tophi là một triệu chứng lâm sàng đặc trƣng của gút mạn tính. Hạt này là hậu quả của hiện tƣợng lắng đọng tinh thể urat ở mô liên kết, có thể loét vỡ, nhiễm khuẩn tại chỗ và có thể là đƣờng vào của một nhiễm khuẩn huyết. Tình trạng hạt tophi vỡ ở các nƣớc phát triển hiếm gặp song ở Việt Nam tình trạng này khá phổ biến do bệnh nhân ở nƣớc ta thƣờng đƣợc chẩn đoán muộn, bệnh nhân không tuân thủ điều trị. Hạt tophi vỡ thƣờng chảy chất trắng nhƣ phấn nên khó xác định đƣợc tình trạng nhiễm khuẩn nếu chỉ xem xét về mặt đại thể. Mục tiêu điều trị của nhiễm khuẩn hạt tophi là giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn, trong đó việc chọn lựa kháng sinh sử dụng rất quan trọng, ngoài ra cần điều trị cơn gút cấp và bệnh lý kèm theo nếu có. Hiện nay dƣờng nhƣ chƣa có nghiên cứu nào về chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi tại Việt nam. Chúng tôi đã tiến hành đề tài: ―Nhận xét thực trạng chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở bệnh nhân gút tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai 1. Mô tả đặc điểm hạt tophi vỡ ở bệnh nhân gút đƣợc điều trị tại khoa Cơ Xƣơng Khớp Bệnh viện Bạch Mai nhằm phát hiện các triệu chứng chính phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn hạt tophi hoặc không. 2. Nhận xét quá trình điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở đối tƣợng trên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRUỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

- -

TRẦN THU GIANG

NHẬN XÉT THỰC TRẠNG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN HẠT TOPHI Ở BỆNH NHÂN GÚT TẠI KHOA CƠ XƯƠNG KHỚP BỆNH VIỆN

BẠCH MAI

LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA

Người hướng dẫn khoa học

PGS TS NGUYỄN THỊ NGỌC LAN

LỜI CẢM ƠN

Khóa luận tốt nghiệp là một trong những điều kiện để một sinh viên y khoa tốt nghiệp và ra trường Nhưng quan trọng hơn, đó còn là sự đánh dấu cho bước khởi đầu trong sự nghiệp nghiên cứu khoa học, tìm hiểu những điều chưa biết của thế giới quanh ta Hoàn thành bài khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa này, tôi xin được gửi lời cảm ơn trân trọng đến: Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội cùng toàn thể các thầy cô trong phòng đào tạo đại học, các thầy cô thuộc bộ môn Nội Các thầy cô đã tạo những điều kiện tốt nhất cho tôi để tôi có thể hoàn thành khóa luận này Phó giáo sư Tiến sỹ Nguyễn Thị Ngọc Lan – phó chủ nhiệm bộ môn Nội trường Đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai – người thầy đã hướng dẫn tận tình và tỉ mỉ những kiến thức không chỉ về chuyên ngành Nội khoa mà còn những kiến thức về công tác nghiên cứu khoa học

Tập thể nhân viên khoa Cơ Xương Khớp bệnh viện Bạch Mai, các anh, chị trong phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện Bạch Mai đã hết sức tạo điều kiện trong thời gian tôi tiến hành lấy số liệu tại bệnh viện

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, các anh, chị và bạn bè tôi Những người luôn theo sát mỗi bước tiến của tôi, luôn quan tâm động viên mỗi khi tôi khó khăn, cùng tôi chia sẻ những thành công đạt được

TRẦN THU GIANG

MỤC LỤC

CHƯƠNG 1 10

TỔNG QUAN 10

1.1 Định nghĩa, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút 10

1.1.1 Định nghĩa 10

1.1.2 Dịch tễ học bệnh gút 10

1.1.3 Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh 10

1.1.4 Phân loại gút 12

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút 15

1.2 Đặc điểm LS, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hạt tophi 16

1.2.1 Lâm sàng 16

1.2.2 Cận lâm sàng 16

1.3 Điều trị 17

1.3.1 Nguyên tắc điều trị 17

1.3.2 Điều trị cụ thể 17

1.4 Tình hình nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới và ở VN 21

1.4.1 Trên thế giới 21

1.4.2 Tại Việt Nam 21

CHƯƠNG 2 23

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 23

2.1 Đối tượng nghiên cứu 23

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 23

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ: 23

2.2 Phương pháp nghiên cứu 23

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 23

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu 23

2.2.3 Xử lý số liệu 26

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 27

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 27

3.1.1 Phân bố về giới 27

3.1.2 Phân bố theo tuổi 27

3.1.3 Thời gian mắc bệnh 27

3.1.4 Thời gian xuất hiện hạt tophi 27

3.1.5 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo 28

3.2 Đặc điểm tổn thương xương khớp và hạt tophi hiện tại 28

3.2.1 Sưng đau khớp 28

3.2.2 Hạt tophi 30

3.3 Hội chứng nhiễm trùng 33

3.3.1 Toàn thân: 33

3.3.2 Tại chỗ 34

3.4 Một số biểu hiện khác 36

3.5 So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn 37

3.5.1 So sánh đặc điểm BN theo tình trạng NK tại chỗ 37

3.5.2 So sánh đặc điểm BN theo tình trạng mô bệnh học 38

3.5.3 So sánh đặc điểm BN theo chất chảy từ hạt tophi vỡ 38

3.6 Điều trị 39

3.6.1 Thời gian điều trị 39

3.6.2 Điều trị nhiễm khuẩn 40

3.6.3 Điều trị gút 41

3.7 Kết quả điều trị 43

CHƯƠNG 4 44

BÀN LUẬN 44

4.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 44

4.1.1 Giới 44

4.1.2 Tuổi 44

4.1.4 Thời gian xuất hiện hạt tophi 45

4.1.5 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm 45

4.2 Đặc điểm tổn thương xương khớp và hạt tophi 49

4.2.1 Sưng đau khớp 49

4.2.2 Hạt tophi 49

4.3 Hội chứng nhiễm trùng 50

4.3.1 Toàn thân 51

4.3.2 Tại chỗ 52

4.4 Một số biểu hiện khác ……54

4.4.1 Acid uric máu 54

4.4.2 Cấy dịch khớp 54

4.5 So sánh đặc điểm BN theo tình trạng nhiễm khuẩn 55

4.6 Điều trị 56

4.6.1 Thời gian điều trị 56

4.6.2 Điều trị nhiễm khuẩn 56

4.6.3 Điều trị gút 58

4.6.4 Kết quả điều trị 59

DANH MỤC HÌNH, BIỂU ĐỒ, BẢNG

Hình 1.1 Tinh thể urat dưới kính hiển vi quang học 12

Hình 1.2 Tinh thể urat dưới kính hiển vi phân cực 12

Bảng 3.1 Phân bố BN theo nhóm tuổi 27

Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm 28

Bảng 3.3 Vị trí khớp sưng đau 29

Biểu đồ 3.1 Vị trí khớp sưng đau theo vị trí giải phẫu 29

Biểu đồ 3.2 Số hạt tophi 30

Biểu đồ 3.3 Số hạt tophi loét vỡ 31

Biểu đồ 3.4 Yếu tố thuận lợi gây vỡ hạt tophi Error! Bookmark not defined. Hình 3.1 Vị trí hạt tophi loét vỡ 32

Bảng 3.4 Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân 33

Bảng 3.5 Tính chất chất chảy từ hạt tophi vỡ 34

Bảng 3.6 Tế bào học hạt tophi 34

Biểu đồ 3.5 Vi khuẩn phân lập được 35

Bảng 3.7 Kết quả kháng sinh đồ với tụ cầu vàng 36

Bảng 3.8 So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ 37

Bảng 3.9 So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng mô bệnh học 38

Bảng 3.10 So sánh đặc điểm bệnh nhân theo chất chảy từ hạt tophi vỡ 39

Bảng 3.11 Thời gian điều trị 39

Biều đồ 3.6 Lựa chọn kháng sinh 40

Bảng 3.12 Một số phác đồ kháng sinh sử dụng 41

Biểu đồ 3.7 Loại chống viêm giảm đau không steroid sử dụng 42

Bảng 3.13 Liều corticoid 42

Bảng 3.14 Kết quả điều trị 43

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gút là bệnh lý rối loạn chuyển hoá gây ra bởi tình trạng lắng đọng acid uric ở các mô do tăng nồng độ acid uric máu, bệnh có các triệu chứng lâm sàng chính là viêm khớp do gút, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi uric [1], [2] Bệnh gút hiện nay có tỷ lệ cao, đặc biệt ở các nước đang phát triển do chế độ ăn uống không được kiểm soát Bệnh có xu hướng tăng lên, theo các nghiên cứu tại Anh tỷ lệ gút đã tăng từ 0,14 % năm 1975 lên 1,4% năm 2005 [3] Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên Tại Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các BN mắc bệnh cơ xương khớp và theo một nghiên cứu về mô hình bệnh tật tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai trong 10 năm (1991-2000) thì gút chiếm tỷ lệ là 8,57% [4]

Hạt tophi là một triệu chứng lâm sàng đặc trưng của gút mạn tính Hạt này

là hậu quả của hiện tượng lắng đọng tinh thể urat ở mô liên kết, có thể loét

vỡ, nhiễm khuẩn tại chỗ và có thể là đường vào của một nhiễm khuẩn huyết

Tình trạng hạt tophi vỡ ở các nước phát triển hiếm gặp song ở Việt Nam tình trạng này khá phổ biến do bệnh nhân ở nước ta thường được chẩn đoán muộn, bệnh nhân không tuân thủ điều trị Hạt tophi vỡ thường chảy chất trắng như phấn nên khó xác định được tình trạng nhiễm khuẩn nếu chỉ xem xét về mặt đại thể Mục tiêu điều trị của nhiễm khuẩn hạt tophi là giải quyết tình trạng nhiễm khuẩn, trong đó việc chọn lựa kháng sinh sử dụng rất quan trọng, ngoài ra cần điều trị cơn gút cấp và bệnh lý kèm theo nếu có

Hiện nay dường như chưa có nghiên cứu nào về chẩn đoán và điều trị

nhiễm khuẩn hạt tophi tại Việt nam Chúng tôi đã tiến hành đề tài: ―Nhận xét thực trạng chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở bệnh nhân gút tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai” nhằm hai

1 Mô tả đặc điểm hạt tophi vỡ ở bệnh nhân gút được điều trị tại khoa Cơ Xương Khớp Bệnh viện Bạch Mai nhằm phát hiện các triệu chứng chính phân biệt tình trạng nhiễm khuẩn hạt tophi hoặc không

2 Nhận xét quá trình điều trị nhiễm khuẩn hạt tophi ở đối tượng trên

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN

1.1 Định nghĩa, phân loại và tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

1.1.1 Định nghĩa

Gút là bệnh khớp vi tinh thể do rối loạn chuyển hóa các nhân purin, có đặc điểm chính là tăng acid uric máu, bão hòa acid uric ở dịch ngoại bào gây lắng đọng tinh thể monosodium urat ở các mô Các triệu chứng lâm sàng chính là: viêm khớp do gút, hạt tophi, bệnh thận do gút và sỏi uric [1], [2]

1.1.2 Dịch tễ học bệnh gút

Gút là bệnh thường gặp ở các nước phát triển nhưng hiện nay cũng

thường thấy ở các nước đang phát triển và bệnh có xu hướng tăng lên, theo các nghiên cứu tại Anh tỷ lệ gút đã tăng từ 0,14 % năm 1975 lên 1,4% năm 2005 [3]

Tại Việt Nam trong giai đoạn 1978-1989 tỷ lệ bệnh gút chiếm 1,5% các

BN mắc bệnh cơ xương khớp điều trị nội trú tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai và theo một nghiên cứu trong 10 năm (1991-2000) thì tỷ lệ này là tăng lên là 8,57% [4] Bệnh gặp chủ yếu ở nam giới, tuổi trung niên

và một số có tính chất gia đình Nghiên cứu dịch tế cho Tổ chức Y tế thế giới và hội thấp khớp học châu Á- Thái Bình Dương tiến hành tại một số tỉnh miền Bắc Việt Nam vào năm 2000 cho thấy tỷ lệ mắc gút là 0,14% ở người trưởng thành [5]

1.1.3 Bệnh nguyên và cơ chế bệnh sinh

1.1.3.1 Nguồn gốc acid uric[1], [2]:

Thoái hóa các chất có nhân purin trong cơ thể

Tổng hợp các purin theo con đường nội sinh

Tham gia vào quá trình hình thành acid uric trên cần sự tham gia của các enzm: nuclease, xanhthin oxydase, hypoxanthinguanin phosphoriboxin – transferase (HPRT)

1.1.3.2 Chuyển hóa acid uric

Bình thường nồng độ acid uric trong cơ thể được giữ ở mức hằng định do

sự cân bằng giữa quá trình tổng hợp và đào thải Acid uric chủ yếu được đào thải qua đường thận và một phần qua phân và các đường khác [6] Ở người bình thường lượng acid uric vào khoảng 1200mg [2] Nếu quá trình này bị mất cân bằng sẽ gây nên biến đổi lượng acid uric trong cơ thể Acid uric máu tăng khi nồng độ acid uric vượt quá giới hạn của độ hòa tan urat trong huyết thanh [1], [2], [6]

Hình 1.1 Tinh thể urat dưới

truyền

b Gút thứ phát

Ít gặp hơn Nguyên nhân chính là do suy thận mạn tính và dùng thuốc lợi tiểu Các nguyên nhân khác có thể gặp là bệnh máu (leukemia, thiếu máu huyết tán, đa u tủy xương), vảy nến diện rộng, suy giáp, chấn thương,

nhiễm khuẩn

c Gút do bất thường về enzym

Là bệnh di truyền do thiếu hụt enzym HGPRT phosphoribosyltransferase), rất hiếm gặp, thường thấy ở bé trai

(Hypoxanthine-guanine Bệnh não tăng acid uric Lesch Nyhan: thiếu hoàn toàn enzym

Bệnh kết hợp bệnh não với hành vi tự cắt xẻo, gút nặng, sỏi thận

- Thiếu hụt một phần enzym: gút nặng, sỏi thận, bắt đầu sớm trước

25 tuổi

- Tăng hoạt tính enzym PRPP (Phosphoribosyl pyrophosphate): hiếm gặp

1.1.4.2 Theo thể lâm sàng

a Gút cấp tính Cơn gút cấp điển hình xuất hiện tự phát hoặc khởi phát sau bữa ăn uống nhiều rượu thịt, sau phẫu thuật, stress

Tiền triệu:

- Rối loạn thần kinh, đau đầu, trạng thái kích thích mệt mỏi

- Rối loạn tiêu hóa: đau thượng vị, táo bón, ợ hơi

- Rối loạn tiểu tiện: đái nhiều, đái dắt

- Đặc biệt là các triệu chứng tại chỗ: khó cử động chi dưới, nổi tĩnh mạch, tê bì ngón chân cái

Triệu chứng cơ năng: khớp đau dữ dội, bỏng rát, thường xuyên đau đến cực độ, đau làm bệnh nhân mất ngủ Cơn đau tăng lên về đêm, có thể kèm theo sốt 38 – 39oC, có thể sốt rét run Cơn đau từ vài ngày đến vài tuần giảm dần không để lại di chứng

Triệu chứng thực thể: khớp bị tổn thương sưng, da trên đó hồng hoặc đỏ, khớp lớn có thể tràn dịch, khớp nhỏ phù nề

Xét nghiệm acid uric máu tăng cao nam > 7 mg/l (420 µmol/l), nữ > 6 mg/l (360 µmol/l) Dịch khớp viêm có tinh thể hình kim hai đầu nhọn là tinh thể urat

Đáp ứng điều trị với colchicin, cơn đau thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ [1], [2], [6], [7]

Cơn không điển hình

- Biểu hiện tại chỗ chiếm ưu thế: dễ nhầm với viêm khớp nhiễm khuẩn

- Biểu hiện tràn dịch chiến ưu thế: thường ở khớp gối, diễn biến bán cấp, dễ nhầm với lao khớp

- Biểu hiện toàn thân: suy nhược, trong khi hiện tượng viêm tại chỗ không đáng kể

- Biểu hiện bằng viêm nhiều khớp cấp: dấu hiệu gợi ý là khởi phát đột ngột, viêm 3 – 4 khớp, thường ở chi dưới Thể này thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh

- Biểu hiện cạnh khớp cấp tính: biểu hiện cạnh khớp đơn độc hoặc kèm theo cơn gút cấp, nhất là viêm gân Achille, viêm túi thanh mạc khuỷu tay, hoặc hiếm gặp hơn có thể viêm tĩnh mạch

b Gút mạn tính [2]

Thường sau cơn gút cấp từ một tới vài năm với biểu hiện: hạt tophi, tổn thương xương, tổn thương thận Biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, XQ là sự tích lũy urat ở các mô

- Hạt tophi

Nguồn gốc là do tích lũy muối urat kết tủa trong mô liên kết Các muối kết tủa này tăng dần, sau nhiều năm tạo thành các khối nổi lên dưới da Hạt tophi có đặc điểm không đau, rắn, số lượng và kích thước thay đổi

Da phủ trên hạt thường mỏng có thể nhìn thấy màu trắng nhạt của các tinh thể urat trong hạt Vị trí thường gặp vành tai, mỏm khuỷu, cạnh các khớp tổn thương hoặc trong các gân

Hạt thường là nguyên nhân gây biến dạng, vô cảm và hạn chế vận động trong trường hợp tiến triển lâu năm và bệnh nặng

XQ: hình ảnh bào mòn xương, khuyết xương hình hốc ở xa vị trí bám của màng hoạt dịch Có sự tân tạo xương đôi khi có nhiều gai xương Ngoài ra

o Suy thận cẩp do lắng đọng acid uric trong các ống thận và niệu quản, thường ở bệnh nhân bệnh máu ác tính điều trị hóa chất

1.1.5 Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

Tiêu chuẩn đoán áp dụng tiêu chuẩn của Bennett và Wood 1968 [1], [2], [6]

(a) Hoặc tìm thấy tinh thể urat trong dịch khớp hay trong các hạt tô phi (b) Hoặc tối thiểu có hai trong các yếu tố sau đây:

- Tiền sử hoặc hiện tại có một đợt sưng đau khớp bàn ngón chân cái với các tính chất khởi phát đột ngột, sưng đau dữ dội, và khỏi hoàn toàn trong vòng hai tuần

- Tiền sử hoặc hiện tại có tối thiểu 2 đợt sưng đau của một khớp bất

kỳ với tính chất như trên

- Có hạt tô phi

- Tiền sử hoặc hiện tại có đáp ứng tốt với colchicin (giảm viêm, giảm đau khớp trong vòng 48h sau dùng colchicin 2 ngày liền với liều 3 mg/ngày)

1.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của nhiễm khuẩn hạt tophi 1.2.1 Lâm sàng

Hạt tophi vỡ chảy chất dịch trắng nhƣ phấn, có thể chảy dịch vàng đục, không mùi hoặc mùi hôi

b Khớp Các khớp ở lân cận có thể sƣng, nóng, đỏ, đau, hạn chế vận động

Bệnh nhân có thể biểu biện cơn gút cấp tính sƣng đau các khớp khác toàn thân

1.2.2 Cận lâm sàng

1.2.2.1 Công thức máu: Bạch cầu tăng cao, tỷ lệ bạch cầu đa

nhân trung tính tăng Máu lắng tăng

1.2.2.2 Hóa sinh máu: Protein phản ứng C (CRP) tăng

1.2.2.3 Tế bào học hạt tophi: có tinh thể urat, bạch cầu, bạch

cầu đa nhân trung tính thoái hóa

1.2.2.4 Xét nghiệm vi sinh: Nuôi cấy dịch chọc hút từ hạt tophi

có thể phát hiện vi khuẩn gây bệnh

1.3 Điều trị

1.3.1 Nguyên tắc điều trị

- Điều trị triệu chứng: hạ sốt, chống viêm, giảm đau

- Điều trị nhiễm khuẩn: kháng sinh toàn thân, chăm sóc tại chỗ, điều trị ngoại khoa

- Điều trị gút mạn tính: giảm acid uric máu, điều trị kéo dài phòng cơn gút tái phát

1.3.2 Điều trị cụ thể

1.3.2.1 Điều trị nhiễm khuẩn

a Toàn thân Kháng sinh cho sớm ngay sau lấy bệnh phẩm, dùng đường tĩnh mạch, thời gian dùng kháng sinh từ 2 đến 4 tuần

- Khi chưa có kết quả nuôi cấy vi khuẩn

Kháng sinh chọn dựa theo gợi ý lâm sàng, kháng sinh thường được lựa chọn là nhóm nhạy cảm với tụ cầu vàng và liên cầu:

Cephalosporin thế hệ III (Ceftriaxon 1-2 g/ngày hoặc Cefotaxim 3g/ngày)

Trường hợp nghi nhiễm trùng trực khuẩn mủ xanh cần phối hợp kháng sinh cephalosporin thế hệ 3 với kháng sinh nhóm aminoglycosid

Gentamycin 3 mg/kg/ ngày hoặc amikacin 15mg/kg/ngày

- Trường hợp soi tươi phát hiện cầu khuẩn gram dương

Oxacillin (8 g/ngày), hoặc clindamycin 2,4g

Nếu tại cộng đồng hay bệnh viện nghi ngờ nhiễm tụ cầu vàng kháng

kháng sinh: vancomycin 2g/ngày

- Trường hợp cấy máu, dịch vỡ hạt tô phi dương tính

Điều trị theo kháng sinh đồ (hoặc tiếp tục duy trì kháng sinh theo như điều

+ Nhiễm khuẩn do tụ cầu vàng nhậy cảm với kháng sinh thì dùng

oxacillin, hoặc clindamycin (liều như trên), tụ cầu vàng kháng methicillin thì dùng vancomycin (liều như trên)

+ Nhiễm khuẩn do phế cầu hoặc liên cầu do vi khuẩn nhậy với penicillin: penicillin G - 2 triệu đơn vị TM/ 4h

+ Nhiễm khuẩn do H influenzae và S pneumoniae kháng penicillin:

ceftriaxon 1-2 g /ngày, hoặc cefotaxim 1 g /ngày trong 2 tuần

+ Phần lớn các nhiễm vi khuẩn gram âm đường ruột: kháng sinh thế hệ 2 hoặc 3 TM trong 3-4 tuần, hoặc thuốc nhóm fluoroquinolon như

levofloxacin 500mg/ngày

+ Nhiễm khuẩn trực khuẩn mủ xanh: phối hợp kháng sinh nhóm

aminoglycosid với một kháng sinh penicillin phổ rộng như mezlocillin 3g tĩnh mạch/ 4 h, hoặc ceftazidim 1g/ 8 h Thời gian dùng trong khoảng 2 tuần, sau đó dùng kháng sinh fluoroquinolon như ciprofloxacin 750 mg uống 2 lần /ngày đơn độc hoặc phối hợp với một thuốc nhóm penicillin phổ rộng như trên

b Tại chỗ Rửa sạch vùng tổn thương tại chỗ bằng nước muối sinh lý hoặc dung dịch iod (Betadin) pha loãng; sau đó có thể đắp gạc tẩm dung dịch muối natri clorua 10 % Thay băng định kỳ, dẫn lưu dịch nhiễm khuẩn

Can thiệp ngoại khoa khi cần thiết (hạt tophi lớn, vùng nhiễm khuẩn rộng khó khống chế đơn thuần bằng kháng sinh)

Phẫu thuật loại bỏ tổ chức sụn, xương khi có nhiễm khuẩn sụn khớp hay xương kèm theo

1.3.2.2 Điều trị gút mạn tính

a Thuốc chống viêm không steroid

Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng giảm viêm trong cơn gút cấp tính Hiệu quả tốt nhưng cần chú ý các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, tim mạch

Tên thuốc:

- Diclofenac (Voltaren): 100-150 mg/ngày

- Piroxicam (Felden): 20 mg/ngày

- Meloxicam (Mobic): 15 mg/ngày

- Celecoxib (Celebrex): 200-400 mg/ngày

- Etoricoxib (Arcoxia): 60-120 mg/ngày

b Colchicin

Cơ chế tác dụng: bloc IL-1 beta, TNF- alpha, ức chế bạch cầu trung tính,

ức chế dưỡng bào giải phòng histamin

Liều dùng: 1mg/ ngày

Tác dụng phụ: tiêu chảy, nôn, đau bụng

c Corticosteroid

Có tác dụng chống viêm rất mạnh Chỉ định trong bệnh gút hạn chế vì nhiều tác dụng phụ và làm giảm thải acid uric

Toàn thân: prednisolon, prednison liều 0.5 mg/kg/24h ngày đầu sau đó giảm liều 5mg/ ngày Dùng trong 1-2 tuần Nên dùng liều cao ngắn ngày prednison (20 đến 60 mg/ngày) trong đợt cấp

Tiêm khớp: Depomedrol, Dispropan, hydrocortisol Liều 40mg ở khớp lớn, 5-20 mg ở khớp nhỏ, nhỡ

Tác dụng phụ: loãng xương, tăng đường máu, tăng huyết áp, suy thượng thận, hạ calci máu, hạ kali máu

d Thuốc giảm acid uric máu

- Các thuốc ức chế tổng hợp acid uric: Allopurinol

Cơ chế: ức chế enzym xanthin oxydase, ức chế chuyển hypoxanthin thành xanthin rồi thành acid uric Thuốc có tác dụng hạ acid uric máu và niệu

Allopurinol (Zyloric) liều 50-100 mg/ngày sau đó tăng liều dần 50-100

mg hai tuần/lần Có thể dùng tới 200-400 mg/ngày

Tác dụng phụ: tiêu hóa, ban đỏ ngoài da, sốt, hoại tử thượng bì, rụng tóc, suy tủy, nặng nhất là hội chứng quá mẫn,

- Các thuốc tăng thải acid uric:

Cơ chế: ức chế tái hấp thu acid uric ở ống thận, tăng acid uric niệu, giảm acid uric máu

Chỉ định: các trường hợp không dung nạp thuốc ức chế tổng hợp acid uric Chống chỉ định: gút có tổn thương thận hoặc tăng acid uric niệu (trên 600mg/24 h)

Probenecid (Benemid) 500mg x 1-2 viên/ngày

Sulffinpyrazon (Anturan) 300-400 mg/ngày

- Thuốc tiêu acid uric

Cơ chế: enzym uricase có tác dụng chuyến acid uric thành allantoine có

độ hòa tan cao và dễ dàng thải ra ngoài cơ thể

Chỉ định: tăng acid uric cấp trong các bệnh về máu

Uricase

Pegloticase

e Kiềm hóa nước tiểu Kiềm hóa nước tiểu bằng các loại nước khoáng có kiềm hoặc nước kiềm natri 1,4% khoảng 250- 500 ml mỗi ngày Mục đích gây kiềm hóa nước tiểu tránh lắng đọng urat gây sỏi thận

f Chế độ ăn uống sinh hoạt Giảm kalo, đạt trọng lượng cơ thể ở mức sinh lý

Ăn giảm đạm, thịt không quá 150 g/ngày, tránh thức ăn nhiều purin Ăn nhiều rau xanh hoa quả

Cố gắng bỏ hoàn toàn thức uống có cồn, uống nhiều nước, khoảng 2 lít / ngày

1.4 Tình hình nghiên cứu về bệnh gút trên thế giới và ở Việt Nam 1.4.1 Trên thế giới

Trên thế giới bệnh gút được biết đến từ thế kỷ V trước công nguyên

nhưng tới năm 1683 Syndenham mới mô tả đầy đủ các triệu chứng của bệnh Một số nghiên cứu quan trọng về bệnh gút trên thế giới:

- Năm 1683 Syndenham mô tả các triệu chứng của gút

- Năm 1848 Garrod đã chứng ming sự tăng acid uric máu ở bệnh nhân gút

- Năm 1896 Huber mô tả hình ảnh XQ của tổn thương xương khớp trong bệnh gút

- Năm 1898 Fisher chứng minh AU là sản phẩm giáng hóa của purin

- Năm 1961 Mc Carty phát hiện tinh thể urat trong gút mạn

- Năm 1967 Kelley chứng minh sự thiếu hụt HPRT ở BN gút

Những năm tiếp theo từ cuối thế kỷ XX đầu thế kỷ XXI hàng loạt các nghiên cứu về bệnh, các thuốc đã được tiến hành trên thế giới

1.4.2 Tại Việt Nam

- Năm 1985 Đặng Ngọc Trúc, Nguyễn Mai Hồng, Hồ Thu Thuỷ nhận xét sơ bộ các triệu chứng lâm sàng, sinh hóa của bênh nhân gút ở khoa khớp bệnh viện Bạch Mai và khoa A2 viện quân y 108

- Năm 1996 Vũ Thị Loan nghiên cứu triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, biến đổi chức năng thận ở bệnh nhân gút

- Năm 2000 Tạ Diệu Yên, Trần Ngọc Ân, Trần Đức Thọ bước đầu tìm hiểu các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân gút ở bệnh viện Bạch Mai

- Năm 2003 Hoàng Thị Phương Lan nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của hạt tophi

- Năm 2004 Dương Thị Phương Anh nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng của tổn thương xương khớp trong gút mạn tính

- Năm 2006 Lê Thị Viên nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị bệnh gút có hạt tophi

- Năm 2007 Trần Thu Trang đánh giá kết quả điều trị bệnh gút bằng Natri bicarbonat

- Năm 2009, Phạm Ngọc Trung nghiên cứu về đặc điểm tổn thương khứop bàn ngón chân I trong bệnh gút qua siêu âm đối chiếu với lâm sàng và hính ảnh XQ

- Năm 2011, Phạm Thị Minh Nhâm nghiên cứu giá trị của một số tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh gút

Năm 2011, Phạm Hoài Thu nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và hình ảnh siêu âm khớp cổ chân trong bệnh gút

Hiện nay dường như chưa có nghiên cứu nào trong nước về nhiễm khuẩn hạt tophi ở bệnh nhân gút

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm 57 bệnh nhân có vỡ hạt tophi điều trị tại khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2010 đến tháng 11/2012

Các bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu theo tiêu chuẩn sau:

- Chẩn đoán xác định bệnh gút theo tiêu chuẩn Bennet và Wood

1968

- Có vỡ hạt tophi

- Đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ:

Bệnh nhân không đồng ý tham gia nghiên cứu

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện theo phương pháp tiến cứu kết hợp hồi cứu ,

mô tả cắt ngang

- Nghiên cứu hồi cứu từ tháng 9/2010 đến tháng 7/2012

- Nghiên cứu tiến cứu từ tháng 8/2012 đến tháng 11/2012

2.2.2 Các bước tiến hành nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu dựa trên bệnh án của khoa cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai

Nghiên cứu tiến cứu: các đối tượng nghiên cứu được hỏi bệnh và khám lâm sàng, làm bệnh án theo mẫu nghiên cứu thống nhất (phụ lục 1)

2.2.2.1 Khai thác triệu chứng

- Đặc điểm chung: tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ

o Bản thân: thói quen uống rượu bia: số lượng, thời gian, loại; chế độ ăn giàu đạm

o Bệnh tật: lưu ý bệnh thận – tiết niệu, tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu

o Tiền sử dùng thuốc: thuốc điều trị lao, thuốc lợi tiểu,

corticoid

o Gia đình: tiền sử gia đình có người mắc bệnh gút

- Khai thác thời gian mắc bệnh được tính từ đợt gút cấp đầu tiên đến thời điểm hỏi bệnh, thời gian xuất hiện hạt tophi được tính từ đợt gút cấp đầu tiên đến khi xuất hiện hạt tophi đầu tiên

- Triệu chứng đau khớp: vị trí đau, tính chất đau

- Triệu chứng hạt tophi loét vỡ: yếu tố gây vỡ, vị trí vỡ, tính chất hạt khi vỡ (chất trắng khô, chảy dịch trắng như phấn, dịch vàng mủ)

- Triệu chứng sốt: nhiệt độ cao nhất, số ngày sốt

2.2.2.2 Khám bệnh

- Khám toàn thân:

o Đo chiều cao, cân nặng

o Tính BMI = cân nặng (kg)/ chiều cao (m)2

Gầy: BMI< 18,5 Bình thường: BMI = 18,5 – 22,9 Thừa cân: BMI = 23 – 24,9 Béo phì: BMI ≥ 25

o Tính chất hạt khi vỡ (chảy chất trắng khô như phấn, dịch vàng, dịch hồng)

o Thiếu máu khi (Hb <130 g/l đối với nam, <120g/l đối với nữ)

o Tốc độ máu lắng tăng (máu lắng giờ thứ nhất ≥20mm)

- Sinh hóa máu:

o CRP (tăng khi ≥ 10mg/l)

o Đường máu (tăng khi ≥ 7mmol/l)

o Acid uric (tăng khi nam > 420 µmol/l, nữ > 360 µmol/l)

o Triglycerid (tăng khi > 1,8 mmol/l)

o Cholesterol toàn phần (tăng khi > 5,2 mmol/l), HDL – C , LDL – C

- Siêu âm: sỏi thân tiết niệu

- Điều trị nhiễm khuẩn

o Thời gian sử dụng kháng sinh

o Loại kháng sinh

- Điều trị gút: thuốc, liều dùng:

o Colchicin

o Thuốc chống viêm không steroid

o Corticoid toàn thân

o Thuốc hạ acid uric máu

2.2.2.5 Đánh giá sau điều trị

- Đánh giá kết quả điều trị lúc ra viện khỏi hoàn toàn, đỡ hoặc không

Các tần suất được trình bày theo tỉ lệ % Các thông số định lượng được thể hiện dưới dạng giá trị trung bình  độ lệch chuẩn

Sử dụng kiểm định Fisher, kiểm định X2 để kiểm định hai tỷ lệ

Các thông số được coi là có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ tháng 9/2010 tới tháng 11/2012, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu trên 57 bệnh nhân gút có vỡ hạt tophi điều trị nội trú tại khoa

Cơ Xương Khớp - bệnh viện Bạch Mai, kết quả thu được như sau:

3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu

3.1.1 Phân bố về giới: 57/57 BN (100%) là nam giới

3.1.2 Phân bố theo tuổi

Tuổi trung bình là 56,5 ±11,6 tuổi Tuổi mắc bệnh thấp nhất là 31 tuổi, cao nhất là 84 tuổi

3.1.4 Thời gian xuất hiện hạt tophi

Tính từ cơn gút cấp đầu tiên, thời gian xuất hiện hạt tophi trung bình là 6,4±3,9 năm, thấp nhất là 1 năm, cao nhất 17 năm

3.1.5 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý kèm theo

Bảng 3.2 Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm

Nhận xét: Yếu tố nguy cơ chiếm tỷ lệ cao nhất là giới (100% là nam giới), sau đó lần lượt là uống nhiều rượu (42,1%) và chế độ ăn giàu đạm (24,6%)

Bệnh lý kèm theo chiếm tỷ lệ cao nhất là rối loạn mỡ máu (54,4%) sau đó

là sỏi tiết niệu 35,1%

3.2 Đặc điểm tổn thương xương khớp và hạt tophi hiện tại

Tỷ lệ BN có sƣng đau khớp tại vị trí vỡ hạt và khớp toàn thân là cao nhất, chiếm 42,1%

Chỉ có 3/57 BN (chiếm 3%) không sƣng đau khớp

3.2.1.3 Vị trí khớp đau theo giải phẫu

Biểu đồ 3.1 Vị trí khớp sƣng đau theo vị trí giải phẫu

Nhận xét: Tỷ lệ BN có sưng đau khớp nhỏ nhỡ chi dưới là cao nhất (73,7%)

Tỷ lệ BN có số hạt tophi nhỏ hơn hoặc bằng 5 hạt là cao nhất (38%)

Có 8/57 BN (14%) có nhiều hơn 20 hạt tophi

3.2.2.2 Số hạt tophi loét vỡ

Số hạt tophi loét vỡ là 1,25± 0,5 hạt, thấp nhất là 1 hạt, cao nhất là 3 hạt

Biểu đồ 3.3 Số hạt tophi loét vỡ Nhận xét: Tỷ lệ BN có vỡ 1 hạt tophi vỡ là cao nhất (77%)

Có 1 BN có vỡ nhiều nhất là 3 hạt tophi

3.2.2.3 Yếu tố thuận lợi gây vỡ

Biểu đồ 3.4 Yếu tố thuận lợi gây vỡ hạt tophi

*Ghi chú: Một BN có thể vỡ nhiều hạt tophi

Nhận xét: Tỷ lệ hạt tophi loét ở cổ chân là cao nhất (24,6%) sau đó là

29/57 BN (50,1%) có BC trung tính tăng

23/52 BN (44,2%) tăng CRP

52/57 BN (91,2%) tăng máu lắng giờ thứ nhất Tỷ lệ BN có máu lắng tăng trên 100mm là cao nhất (40,4%)

Tỷ lệ gặp tinh thể urat trong hạt tophi là 70%

Tỷ lệ gặp BCĐNTT thoái hóa là 45%

3.3.2.3 Cấy vi khuẩn

Có 18/57 BN (31,6%) đƣợc cấy vi khuẩn từ hạt tophi, trong đó phân lập đƣợc vi khuẩn ở 8/18 BN (44,4%)

Biểu đồ 3.5 Vi khuẩn phân lập được Nhận xét:

Tỷ lệ phân lập được Staphylococcus aureus là cao nhất (6/8 BN), các vi khuẩn còn lại (E.coli, Klebsiella pneumoniae) gặp với tỷ lệ tương đương