3.5.1. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ Triệu chứng Phân lập đƣợc vi khuẩn (N1=8) Không phân lập đƣợc vi khuẩn (N2=10) p N N % N N % Sốt 5 8 62,5 4 10 40 >0,05 Chảy dịch hạt tophi 6 8 75 6 10 60 >0,05 Tăng BC 7 8 85,7 8 10 80 >0,05 Tăng BCĐNTT 4 8 50 6 10 60 >0,05 Tăng CRP 5 8 62,5 6 9 66,7 >0,05 TBH hạt tophi có BCĐNTT thoái hóa 5 7 71,4 1 7 14,3 <0,05
Bảng 3.8. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng nhiễm khuẩn tại chỗ
Nhận xét:
Tất cả các thông số trên đều không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p>0,05) trừ 1 BN có TBH hạt tophi có BCĐNTT thoái hóa nhƣng không phân lập đƣợc vi khuẩn.
3.5.2. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng mô bệnh học Triệu chứng Có BCĐNTT thoái hóa (N1=9) Không có BCĐNTT thoái hóa (N2=11) p n N % n N % Sốt 8 9 88,9 4 11 36,4 <0,05 Chảy dịch hạt tophi 7 9 66,7 8 11 67,6 >0,05 Tăng BC 7 9 77,8 6 11 54,5 <0,05 Tăng BCĐNTT 7 9 77,8 4 11 36,4 >0,05 Tăng CRP 6 7 85,7 2 9 22,2 <0,05 Phân lập đƣợc vi khuẩn từ hạt tophi 5 6 83,3 2 8 25 <0,05
Bảng 3.9. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo tình trạng mô bệnh học Nhận xét:
Tỷ lệ BN có sốt, tăng BC, tăng CRP và phân lập đƣợc vi khuẩn ở nhóm có BCĐNTT thoái hóa cao hơn ở nhóm không có BCĐNTT thoái hóa (p<0,05).
Không có sự khác biệt giữa các triệu chứng chảy dịch hạt tophi , tăng BCTT (p>0,05).
3.5.3. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo chất chảy từ hạt tophi vỡ Triệu chứng Chảy dịch vàng hoặc hồng (N1=37) Chảy chất trắng nhƣ phấn (N2=20) p n N % n N % Sốt 21 37 56,8 5 20 25 <0,05 Tăng BC 28 37 75,7 8 20 40 <0,05 Tăng 21 37 56,8 8 20 40 >0,05
BCĐNTT Tăng CRP 20 34 58,8 4 18 22,2 <0,05 TBH hạt tophi có BCĐNTT thoái hóa 6 13 46,2 3 7 42,9 <0,05 Phân lập đƣợc vi khuẩn từ hạt tophi 6 11 54,5 2 8 25 >0,05
Bảng 3.10. So sánh đặc điểm bệnh nhân theo chất chảy từ hạt tophi vỡ Nhận xét:
Tỷ lệ triệu chứng sốt, tăng BC, tăng CRP, có BCĐNTT thoái hóa trong hạt tophi ở nhóm có chảy dịch từ hạt cao hơn ở nhóm không chảy dịch (p<0,05)
Không có sự khác biệt về tỷ lệ BN tăng BCĐNTT và phân lập đƣợc vi khuẩn (p>0,05).
3.6. Điều trị
3.6.1. Thời gian điều trị
Thời gian điều trị trung bình là 14,7± 6 ngày, trong đó ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 29 ngày.
Thời gian điều trị Số BN Tỷ lệ %
≤7 ngày 9 15,8
8-14 ngày 19 33,3
15-21 ngày 22 38,6
>21 ngày 8 14,0
Tổng 57 100
Nhận xét: Tỷ lệ BN có thời gian điều trị kéo dài từ 8 đến 21 ngày là cao nhất (71,9%).
3.6.2. Điều trị nhiễm khuẩn
100% BN đƣợc sử dụng kháng sinh. Thời gian dùng kháng sinh trung bình là 13,7±5,5 ngày, trong đó ngắn nhất là 2 ngày, dài nhất là 29 ngày.
3.6.2.1. Kháng sinh sử dụng
Biều đồ 3.6. Lựa chọn kháng sinh Nhận xét:
Có 4/8 BN (50%) phải đổi KS theo KSĐ.
Trong số các BN không làm KSĐ có 8/49 BN (16,3%) phải đổi KS. 3.6.2.2. Một số phác đồ sử dụng kháng sinh Lựa chọn kháng sinh Số BN Tỷ lệ % Cefodizim 7 12,3 Ciprofloxacin 2 3,5 Cefodizim + Ciprofloxacin 28 49,1 Cefodizim + Metronidazol 3 5,1
Cefodizim + Amikacin 2 3,5
Ciprofloxacin+ Clindamycin 2 3,5
Cefodizim + Ciprofloxacin+ Vancomycin 5 7 Cefodizim + Ciprofloxacin+ Clindamycin 3 5,1 Cefodizim + Ciprofloxacin+ Metronidazol 3 5,1 Cephalosporin+Fluoroquinolon+ metronidazol+cefepim 1 1,7 Cephalosporin+Fluoroquinolon+ metronidazol+clindamycin 1 1,7 Tổng 57 100 Bảng 3.12. Một số phác đồ kháng sinh sử dụng
Nhận xét: Tỷ lệ BN dùng phối hợp Cefodizim – Ciprofloxacin là cao nhất, chiếm 49,1%.
3.6.3. Điều trị gút
3.6.3.1. Colchicin: 100% BN dùng colchicin liều 1mg/ ngày. 3.6.3.2. Chống viêm giảm đau không steroid
Biểu đồ 3.7. Loại chống viêm giảm đau không steroid sử dụng Nhận xét: tỷ lệ sử dụng Meloxicam là cao nhất (83,3%).
3.6.3.3. Corticoid
- 30/57 BN (52,6%) sử dụng corticoid.
- Thời gian sử dụng corticoid thấp nhất là 2 ngày, cao nhất là 28 ngày, trung bình là 12,4±6,3 ngày.
- Liều corticoid trung bình (mg/ngày)
Liều corticoid Số BN Tỷ lệ % ≤5mg 4 13,33 5-10 mg 5 16,67 10-20mg 14 46,67 ≥20mg 7 23,33 Bảng 3.13. Liều corticoid
Nhận xét: Tỷ lệ các BN dùng liều corticoid từ 10-20mg/ngày là cao nhất (chiếm 46,67%).
3.6.3.4. Thuốc hạ acid uric máu
3.7. Kết quả điều trị Kết quả điều trị Số BN Tỷ lệ % Kết quả điều trị Số BN Tỷ lệ % Không khỏi 1 1,8 Đỡ Hạt tophi khô 56 46 98,2 82,1 Hạt tophi còn chảy ít dịch 10 17,9 Tổng 57 100 Bảng 3.14. Kết quả điều trị
Nhận xét: 56/67 BN đỡ (98,2%), trong đó có 82,1% hạt tophi khô, 17,9% hạt tophi còn chảy ít dịch.
CHƢƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 57 bệnh nhân gút có vỡ hạt tophi điều trị nội trú tại khoa Cơ Xƣơng Khớp - bệnh viện Bạch Mai từ tháng 9/2010 tới tháng 11/2012.
4.1.1. Giới
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 57/57 bệnh nhân nam giới, chiếm tỷ lệ 100% , cho thấy ở bệnh gút có sự chênh lệch về giới rõ. Kết quả này cũng không khác biệt so với các tác giả trong và ngoài nƣớc. Theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phƣơng Lan trên 65 bệnh nhân gút mạn có hạt tophi điều trị tại khoa Cơ Xƣơng Khớp năm 2003, nam giới chiếm tỷ lệ 100% [8], theo Lê Thị Viên – 2006, tỷ lệ này là 98% [9], theo Tạ Diệu Yên – 2000, tỷ lệ này là 99,3% [10].
Các nghiên cứu của các tác giả nƣớc ngoài cũng có kết quả tƣơng tự, tỷ lệ bệnh nhân nam giới trong nghiên cứu của L Annemans – 2008 là 81,6% [3], Soriano – 2011 là 72,5% [13]. Tỷ lệ nam giới bị gút cao có thể do di truyền, lối sống ăn nhiều đạm, uống nhiều rƣợu bia. Do đó giới tính nam đƣợc coi là một yếu tố nguy cơ của bệnh.
4.1.2. Tuổi
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 56,5 ±11,6 tuổi. Bệnh nhân ít tuổi nhất là 31 tuổi, cao tuổi nhất là 84 tuổi. Tỷ lệ lứa tuổi 50 – 59 tuổi là cao nhất. Kết quả nghiên cứu này tƣơng tự với các tác giả Lê Thị Viên – 2006 [8], Dƣơng Thị Phƣơng Anh – 2004 [13].
Hầu hết các nghiên cứu đều chỉ ra rằng bệnh gút thƣờng khởi phát từ 30 – 50 tuổi , hiếm gặp trƣờng hợp gút trƣớc 30 tuổi [1].
4.1.3. Thời gian mắc bệnh gút
Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi, thời gian mắc bệnh gút trung bình là 11,8 ± 6,8 năm. Bệnh nhân có thời gian mắc bệnh ngắn nhất là 3 năm, dài nhất là 30 năm. Theo nghiên cứu của Lê Thị Viên – 2006, thời gian mắc bệnh trung bình là 9,6 ± 6,1 năm [8], theo Phạm Thị Diệu Hà - 2003, thời gian mắc bệnh trung bình trong nhóm bệnh nhân gút mạn tính là 6 năm [12]. Điều này phù hợp với đặc điểm của bệnh gút là bệnh lý mạn tính xen lẫn những đợt cấp tính. Thời gian mắc bệnh của nhóm nghiên cứu của chúng tôi lớn hơn của các tác giả trên có thể gợi ý thời gian mắc bệnh dài hơn ở những bệnh nhân bị vỡ hạt tophi.
4.1.4. Thời gian xuất hiện hạt tophi
Thời gian xuất hiện hạt tophi trung bình là 6,4±3,9 năm, sớm nhất là 1 năm và muộn nhất là 17 năm. Thời gian xuất hiện hạt tophi trung bình trong các nghiên cứu trong nƣớc [8], [9], [13] dao động từ 5,3 tới 7,73 năm. Hạt tophi là hậu quả của việc tích lũy muối urat trong mô liên kết, tăng dần sau nhiều năm tạo thành khối nổi lên dƣới da. Theo các tác giả nƣớc ngoài, hạt tophi thƣờng xuất hiện sau hàng chục năm nếu bệnh nhân gút không đƣợc điều trị đúng [7]. Sự xuất hiện của hạt tophi ở bệnh nhân Việt Nam sớm hơn cho thấy có thể bệnh nhân đƣợc chẩn đoán muộn do bệnh nhân nƣớc ta thƣờng đến khi bệnh nặng mới đi khám và do không tuân thủ điều trị.
4.1.5. Yếu tố nguy cơ và bệnh lý đi kèm
Tỷ lệ bệnh nhân có uống nhiều rƣợu là 42,1%. Các nghiên cứu trƣớc cũng đƣa ra kết quả tƣơng đƣơng là 44,1 % trong nghiên cứu của Tạ Diệu Yên – 2000 [10], 41,5% trong nghiên cứu của Leslie R Harrold – 2012 [14]. Uống rƣợu không chỉ làm tăng sản xuất acid uric từ chuyển hóa ethanol mà còn gây tăng acid lactic máu dẫn tới giảm đào thải urat qua thận[15], [16].
Ngoài ra chúng tôi còn gặp 24,6% bệnh nhân có chế độ ăn giàu đạm, đây là nguồn cung cấp purin sẽ đƣợc chuyển hóa thành acid uric trong cơ thể. Chính vì vậy, chế độ ăn hạn chế đạm, rƣợu bia là một trong những yếu tố quan trọng để phòng ngừa bệnh gút.
Thừa cân và béo phì
Số bệnh nhân thừa cân và béo phì trong nghiên cứu của chúng tôi là 35,1%. Tỷ lệ này dao động từ 30 – 40% trong các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc [8],[9],[15]. Nghiên cứu của Michael Doherty về bệnh sinh của gút chỉ ra rằng nguy cơ mắc gút tăng cùng với chỉ số BMI và giảm cân sẽ giúp giảm nguy cơ mắc bệnh [16].
Tiền sử gia đình
Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử gia đình có ngƣời mắc bệnh gút là 10,5%. Tỷ lệ này rất khác nhau theo từng tác giả. Dƣơng Thị Phƣơng Anh nghiên cứu 54 bệnh nhân gút mạn tính điều trị tại khoa cơ xƣơng khớp bệnh viện Bạch Mai không gặp một trƣờng hợp nào có ngƣời mắc bệnh gút trong gia đình [13], theo nghiên cứu của Hoàng Thị Phƣơng Lan, Tạ Diệu Yên, Koh tỷ lệ này lần lƣợt là 7,2%, 8,1%, 19% [8], [10], [14]. Yếu tố gia đình là đƣợc cho yếu tố nguy cơ của bệnh gút vì ngoài vấn đề gen và di truyền những ngƣời trong cùng gia đình còn có chế độ ăn uống giống nhau.
Trong 57 bệnh nhân nghiên cứu, không có bệnh nhân nào sử dụng thiazid hay thuốc điều trị lao, đây là các thuốc gây tăng nồng độ acid uric máu. Sử dụng corticoid gặp 15,8% bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi. Đối với điều trị bệnh gút việc chỉ định corticoid rất thận trọng nhƣng trong thực tế tình trạng sử dụng corticoid trong cộng đồng lại phổ biến do corticoid làm giảm nhanh các triệu chứng của bệnh.
Ngoài ảnh hƣởng làm tăng nồng độ acid uric máu, corticoid còn làm suy giảm miễn dịch do ảnh hƣởng tới miễn dịch tế bào, thể hiện ở giảm hoạt động thực bào của đại thực bào, bạch cầu đa nhân, giảm sản xuất các cytokin đồng thời ức chế sự di chuyển tế bào. Thêm vào đó corticoid còn ảnh hƣởng tới miễn dịch thể dịch do làm giảm nồng độ globulin miễn dịch [15].
4.1.5.2. Bệnh lý kèm theo Suy thận
Tỷ lệ bệnh nhân suy thận trong nghiên cứu của chúng tôi là 31,6%. Sự lắng đọng tinh thể urat ở cầu thận và mô kẽ gây bao quanh bởi tế bảo khổng lồ của phản ứng viên gây tổn thƣơng thận dẫn tới suy thận [6], sau đó suy thận gây giảm đào thải acid uric càng làm cho bệnh nặng thêm. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc đều cho thấy tình trạng suy thận chiếm tỷ lệ khá cao ở bệnh nhân gút. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Lê Thị Viên là 24% [9], Phạm Hoài Thu là 30,6% [18] .
Sỏi tiết niệu
Tỷ lệ bệnh nhân có sỏi tiết niệu trong nghiên cứu của chúng tôi là 35,1%. Tỷ lệ này trong nghiên cứu của Hoàng Thị Phƣơng Lan là 35,1% [8], Lê Thị Viên là 33,3% [9] , Alvarez-Nemegyei là 39% [19]. Bệnh nhân gút có nguy cơ mắc sỏi tiết niệu do nồng độ acid uric cao và sự giảm pH nƣớc
tiểu làm tăng lắng đọng sỏi. [6],[7],[20]. Ở bệnh nhân gút, tỷ lệ mắc sỏi thận tƣơng quan với mức acid uric niệu và acid uric máu [6].
Tăng huyết áp
Tỷ lệ tăng huyết áp trong nghiên cứu của chúng tôi là 24,6% thấp hơn so với Leslie R Harrold, tỷ lệ này là 29,5% [14], Lê Anh Thƣ – 2003 tỷ lệ này là 32,6% [21]. Theo nghiên cứu gần đây cho thấy, có khoảng 16,3% ngƣời lớn bị tăng huyết áp tại Việt Nam [22]. Nói chung tăng huyết áp ở bệnh nhân gút cao hơn nhiều so với cộng đồng. Các nghiên cứu gần đây và các bằng chứng lâm sàng đã đƣa ra giả thiết tăng acid uric máu sẽ gây nên tăng huyết áp. Nghiên cứu của Sundström – 2005, Krishnan – 2007 về mối liên quan giữa bệnh gút và tỷ lệ tăng huyết áp chỉ ra rằng acid uric máu cao dẫn tới nguy cơ tăng huyết áp sau 5 năm, độc lập với các yếu tố nguy cơ khác [23], [24]. Cơ chế tăng huyết áp ở bệnh nhân gút chƣa đƣợc hiểu rõ nhƣng có thể nguyên nhân là do những tổn thƣơng thận do gút từ đó dẫn tới tăng huyết áp [25].
Đái tháo đƣờng
Trong các bệnh lý đi kèm tỷ lệ gặp bệnh nhân có đái tháo đƣờng là 14 % . Tỷ lệ này trong các nghiên cứu là 29,4% Lê Thị Viên – 2006 [9], 30% Tạ Diệu Yên – 2000 [10]. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh có mối liên quan giữa thừa cân, đái tháo đƣờng và tăng acid uric máu [26],[27].
Đái tháo đƣờng cũng là nguyên nhân gây suy giảm miễn dịch do tình trạng glucose máu cao, rối loạn chức năng bạch cầu lympho, bạch cầu đa nhân, đại thực bào [28], [29]. Từ đó cho thấy bệnh nhân đái tháo đƣờng có nguy cơ nhiễm khuẩn hạt tophi cao.
Tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn lipid máu trong nghiên cứu này là 54,4%. Nghiên cứu của Nguyễn Kim Thủy – 1998 tỷ lệ này là 33,4% [30], Lê Thị Viên – 2006 là 55% [9]. Dựa trên các nghiên cứu trong nƣớc chúng tôi nhận thấy tỷ lệ rối loạn lipid máu nói chung đặc biệt triglycerid thƣờng gặp ở bệnh nhân gút. Sự rối loạn triglycerid này một phần do chế độ ăn nhiều mỡ, rƣợu bia ngoài ra còn liên quan tới hội chứng X chuyển hóa [31].
4.2. Đặc điểm tổn thƣơng xƣơng khớp và hạt tophi 4.2.1 Sƣng đau khớp 4.2.1 Sƣng đau khớp
Trong nghiên cứu của chúng tôi, số khớp sƣng đau trung bình là 6,9±2 khớp , thấp nhất là 0 khớp, cao nhất là 30 khớp. Bệnh nhân thƣờng đau các khớp nhỏ, nhỡ và có tính chất đối xứng. Kết quả thu đƣợc giống với kết quả của các nghiên cứu trƣớc [9], [10], [13]. Ở giai đoạn gút có hạt tophi bệnh nhân có tổn thƣơng đa khớp là chủ yếu. Tổn thƣơng khớp là do sự lắng đọng vi tinh thể tại khớp, trong màng hoạt dịch, trong mô sụn và mô xƣơng. Lúc này biểu hiện cơn gút cấp thƣờng tính chất bớt dữ dội hơn nhƣng có xu hƣớng kéo dài hơn và là đau nhiều khớp hơn.
Chúng tôi cũng nhận thấy có 13/57 BN (22,8%) chỉ sƣng đau khớp tại vị trí vỡ hạt, không có sƣng đau khớp toàn thân. Tuy tỷ lệ này không cao nhƣng cho thấy bệnh nhân không phải trong cơn gút cấp do đó có nếu bệnh nhân sốt sẽ có giá trị gợi ý nhiễm khuẩn.
4.2.2 Hạt tophi
4.2.2.1. Số lƣợng hạt tophi
Số hạt tophi trung bình là 12,5 ± 11,5 hạt,ít nhất là 1 hạt, nhiều nhất là 45 hạt. Kết quả tƣơng tự với Phạm Thị Minh Nhâm – 2011 [32].
Bệnh nhân có số lƣợng hạt tophi nhiều nhất là 1 bệnh nhân nam, 58 tuổi, mắc bệnh 19 năm, thời gian có hạt tophi 10 năm. Bệnh nhân có loét vỡ hạt tophi ngón 5 chân trái kèm sốt cao 39,3oC, sƣng đau nhiều khớp, acid uric máu 483 µmol/l. Bệnh nhân uống nhiều rƣợu bia, BMI 23,7. Bệnh đi kèm là đái tháo đƣờng typ 2 phát hiện cách đây 2 năm.
4.2.2.2. Yếu tố thuận lợi gây vỡ
Chúng tôi gặp tỷ lệ bệnh nhân có hạt tophi vỡ tự nhiên là cao nhất chiếm 54,4% sau đó do gần vị trí quai dép là 21,1% và có 12,3% nguyên nhân là sau thủ thuật nạo vét hạt tophi.
Hạt tophi sau khi vỡ dễ bị bội nhiễm do đó bên cạnh việc điều trị thuốc hạ acid uric máu, tuân thủ chế độ ăn để giảm số lƣợng và kích thƣớc hạt tophi còn cần tuyên truyền giáo dục bệnh nhân không tự trích hạt. Ngoài ra do tỷ lệ hạt vỡ tự nhiên cao vì thế đối với những trƣờng hợp hạt tophi