tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống vào điều trị tại khoa cơ xương khớp bệnh viên bạch mai giai đoạn 2009-2011

1 B GIO DC V O TO B Y T TRNG I HC Y H NI PHNG C TM NGHIÊN CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG CủA CáC BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ Hệ THốNG VàO ĐIềU TRị TạI KHOA CƠ XƯƠNG KHớP GIAI ĐOạN 2009-2011 Chuyờn ngnh : Ni khoa Mó s : TI TT NGHIP BC S A KHOA Ngi hng dn khoa hc: PGS.TS Trn Th Minh Hoa TS.BS Nguyn Vn Hựng H NI - 2013 2 LỜI CẢM ƠN Với sự kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo đại học và Bộ môn nội tổng hợp - Trường Đại Học Y Hà Nội; tôi xin chân thành cảm ơn Đảng Ủy, Ban giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp và khoa Cơ xương khớp - Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện tốt nhất cho tôi được học tập va hoàn thành đề tài này. Tôi xin được bày tỏ lòng kính trọng, biết ơn chân thành và sâu sắc nhất đến PGS.TS Trần Thị Minh Hoa - Phó trưởng khoa Cơ xương khớp bệnh viện Bạch Mai, đến TS.BS Nguyễn Văn Hùng - giảng viên chính bộ môn nội tổng hợp Trường Đại Học Y Hà Nội đã hết lòng dạy bảo, hướng dẫn tôi học tập, nghiên cứu và hoàn thành đề tài này. Tôi xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm đề tài tốt nghiệp bác sỹ đa khoa đã cho tôi những ý kiến quý báu để đề tài củ tôi được hoàn thiện hơn. Tôi cũng xin cảm ơn các thầy cô của bộ môn Nội tổng hợp - trường Đại Học Y Hà Nội đã dạy bảo tôi trong quá trình học tập. Cuối cùng tôi xin dành tình cảm sâu sắc tới những người thân trong gia đình, những người bạn thân thiết đã luôn động viên giúp đỡ tôi vượt qua những khó khăn trong quá trình học tập và hoàn thành đề tài này. Hà nội, ngày 6 tháng 4 năm 2013 Phùng Đức Tâm 3 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong đề tài là trung thực và chưa được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà nội, ngày 6 tháng 4 năm 2013 Tác giả đề tài Phùng Đức Tâm 4 QUY ƯỚC VIẾT TẮT TRONG ĐỀ TÀI ACR American College of Rheumatology SLE Systemic Lupus Erythmatosus SLEDAI Systemic Lupus Erythmatosus Disease Activity Index CRP C Reactive Protein (Protein C phản ứng) SLHC Số lượng hồng cầu SLBC Số lượng bạch cầu SLTC Số lượng tiểu cẩu TĐML Tốc độ máu lắng giờ thứ nhất 5 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Luput ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythmatosus-SLE) là bệnh tự miễn dịch hệ thống điển hình nhất, hay gặp nhất và tổ thương nội tạng nhiều nhất trong nhóm các bệnh lý tự miễn. Bệnh đặc trưng bởi tình trạng viêm tại nhiều tổ chức do sự lắng đọng các phức hợp tự miễn dịch và bổ thể gây phá hủy mô. Cho đến nay, nguyên nhân gây bệnh còn chưa hoàn toàn sáng tỏ. Nhiều yếu tố như gen, nội tiết, môi trường sống (thuốc, tia cực tím, nhiễm trùng, virus nội sinh…) có thể góp phần vào khởi phát cũng như làm kéo dài bệnh. Cơ chế bệnh sinh của bệnh là sự mất kiểm soát miến dịch của cơ thể với chính các thành phần của bản thân, các thành phần này trở thành các tự kháng nguyên kích thích cơ thể sinh ra các tự kháng thể chống lại chính nó. Các phức hợp tự miễn dịch này và bổ thể lưu hành trong tuần hoàn và lắng đọng ở tất cả các tổ chức liên kết trong cơ thể, hậu quả là xuất hiện tổn thương nhiều cơ quan trong cơ thể. Bệnh có thể gặp ở mọi lứa tuổi nhất là trong độ tuổi sinh đẻ, nữ giới chiếm ưu thế (tỷ lệ 9/1 hoặc 8/1) [11]. Lupus ban đỏ hệ thống là một bệnh tự miễn hệ thống mạn tính. Biểu hiện của bệnh rất đa dạng, có thể ở khớp, da, niêm mạc, thận, thần kinh-tâm thần, tim mạch, phổi-màng phổi với nhiều mức độ khác nhau [2], [16], có khi biểu hiện rất nhẹ nhưng cũng có khi bệnh tiến triển nặng dẫn tới tử vong. Do biểu hiện đa dạng tại nhiều cơ quan trong cơ thể và sự diễn biến, tiến triển khác nhau của bệnh nên chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với mục tiêu: “Tìm hiểu về đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống vào điều trị tại khoa cơ xương khớp Bệnh viên Bạch Mai giai đoạn 2009-2011” 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Vài nét về bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) Thuật ngữ “Lupus” được nhắc đến đầu tiên bởi St.Martin, theo tiếng Latinh có nghĩa là con sói để chỉ tổn thương ở da mặt của bệnh nhân giống vết cắn của con sói. Năm 1937, Keil khẳng định các dạng lan toả và dạng đĩa có liên quan với nhau: ở 1- 5% trường hợp lupus dạng đĩa mạn tính có thể chuyển thành lupus hệ thống sau nhiều năm [3]. Năm 1942, Klumperer và Buchs đã nghiên cứu bệnh lupus theo hướng của các bệnh collagenose. Đây là thuật ngữ chỉ nhóm bệnh có những triệu chứng tại tổ chức liên kết nói chung như bệnh thấp tim, viêm khớp dạng thấp, viêm cầu thận bán cấp và mạn, lupus ban đỏ hệ thống, viêm da cơ và xơ cứng bì [3]. Năm 1950, Hassik tìm ra yếu tố tự miễn, yếu tố này có vai trò quan trọng trong sự hình thành tế bào Hargraves. Năm 1957, Coombs và Frion phát hiện ra kháng thể kháng nhân đã đánh dấu mốc quan trọng khẳng định lupus ban đỏ là bệnh tự miễn [3]. Năm 1972, Kaposi đã tách riêng hai thể lâm sàng là lupus lan tỏa (còn gọi là lupus ban đỏ hệ thống) và lupus dạng đĩa. Lupus ban đỏ hệ thống được mô tả với tổn thương da, khớp và nội tạng trong đó quan trọng nhất là tổn thương ở hệ thần kinh, viêm nội tâm mạc, ngoại tâm mạc, viêm cầu thận cấp và xuất huyết niêm mạc miệng. Lupus dạng đĩa mô tả các tổn thương ở da với các ban đỏ dạng đĩa, tập trung nhiều ở mặt, cổ và ngực [3]. 7 1.2. Triệu chứng, chẩn đoán bệnh lupus ban đỏ hệ thống. 1.2.1. Triệu chứng lâm sàng. - Biểu hiện toàn thân: sốt là triệu chứng thường gặp nhất (50-80% các trường hợp). Sốt bao giờ cũng đi kèm mệt mỏi và gầy sút. - Biểu hiện cơ xương khớp: gặp ở 90-100% các trường hợp [8], [10]. Cơ: viêm cơ, gây đau cơ, giảm cơ lực, tăng enzym cơ, sinh thiết cơ có thâm nhiễm mô kẽ, có thể có loạn dưỡng cơ. Xương: hoại tử đầu xương biểu hiện ở 2,5-52% các trường hợp tùy nghiên cứu. Thường gặp với trật tự giảm dần như sau: đầu và lồi cầu xương đùi, mâm xương chày, đầu và lồi cầu xương cánh tay, xương gót, đầu xương bàn ngón chân và tay, khối xương cổ tay. Có thể hai bên hoặc nhiều vị trí [8]. Ở Việt Nam thì hiếm gặp hoại tử đầu xương trên bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống kể cả bệnh nhân sử dụng corticoid kéo dài [8]. Khớp: đau khớp, viêm khớp rất thường gặp và có thể là biểu hiện sớm nhất của bệnh, thường gặp ở các khớp nhỏ nhỡ đối xứng hai bên tương tự như viêm khớp dạng thấp nhưng hiếm có dấu hiệu bào mòn xương. “Bàn tay Jaccoud” đó là một dạng biến dạng khớp song không có hủy hoại khớp, gặp ở 10% bệnh nhân [8], [10]. - Biểu hiện da và niêm mạc: biểu hiện ở 70% trường hợp [8], [10]. Ban cánh bướm: thường xuất hiện trong các đợt tiến triển. Ban phẳng, màu hồng, dạng chấm, tập trung thành đám. Ban nhạy cảm với corticoid, có thể biến mất hoàn toàn hoặc để lại các dát thâm sau điều trị và có thể xuất hiện lại trong các đợt tiến triển [8], [10]. Nhạy cảm với ánh nắng: các vùng tiếp xúc với ánh nắng thông thường bị “bỏng nắng” như sau khi đi tắm biển. Ban dạng đĩa: chủ yếu gặp trong lupus mạn tính. Loét miệng, mũi: các vết loét, hoại tử vô khuẩn vùng mũi họng. 8 Rụng tóc Hội chứng Raynaud hay viêm mao mạch biểu hiện bằng các chấm hoại tử vô khuẩn ở đầu chi, có thể gây biến chứng loét đầu ngón. - Biểu hiện tại thận: các biểu hiện thận đa dạng, có thể là viêm cầu thận, hội chứng thận hư, suy thận. Biểu hiện thận là một yếu tố tiên lượng nặng của bệnhvà là nguyên nhân gây tử vong thứ hai trong bệnh lupus ban đỏ hệ thống [10]. - Biểu hiện thần kinh - tâm thần: rất đa dạng, là nguyên nhân gây tử vong thứ ba sau biến chứng nhiễm trùng và tổn thương thận ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống [10]. Có thể gặp cơn động kinh toàn thể, đau đầu, cơn migraine, rối loạn tâm thần… Hiếm gặp tổn thương thần kinh sọ, thần kinh ngoại biên, liệt do viêm tủy cắt ngang, múa vờn. - Biểu hiện tim mạch: bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có thể biểu hiện viêm các bộ phận khác nhau của tim như viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim và viêm nội tâm mạc. Viêm nội tâm mạc của bệnh đặc trưng là viêm nội tâm mạc vô khuẩn Libman-Sacks có liên quan đến van hai lá hoặc van ba lá. Xơ vữa động mạch ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống có xu hướng xảy ra thường xuyên và sớm hơn so với trong dân số nói chung. [21], [35], [38]. Viêm tắc tĩnh mạch chi, viêm tắc động mạch cũng có thể xảy ra ở bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống, đôi khi có kèm theo chất chống đông lưu hành (xét nghiệm anti prothrombinase hoặc phản ứng huyết thanh giang mai dương tính giả) đây là một trong các triệu chứng thuộc hội chứng antiphospholipid [13], [16], [17]. Tăng huyết áp gặp trong 15-70% bệnh nhân. Tăng huyết áp là do suy thận hay do điều trị bằng corticoid [10]. - Biểu hiện phổi – màng phổi: tràn dịch màng phổi một bên hoặc hai bên, tăng áp lực động mạch phổi nguyên phát, chảy máu phế nang thành mảng, xơ phổi kẽ lan tỏa, xẹp phổi [17], [18], [16]. 9 - Biểu hiện máu: thường có thiếu máu, giảm tiểu cầu gây ban xuất huyết, thậm chí gây hội chứng xuất huyết. Rối loạn đông máu có nguy cơ tăng đông gây huyết khối tĩnh mạch hoặc huyết khối động mạch, có thể có gan, lách, hạch to. - Các biểu hiện khác: Tăng men gan, rối loạn chức năng gan, cổ chướng, rối loạn tiêu hóa. Viêm võng mạc hoặc viêm kết mạc, hội chứng Gougerot-Sjogren (xơ teo các tuyến ngoại tiết như tuyến lệ, nước bọt, sinh dục) [17], [18], [16]. 1.2.2. Các triệu chứng cận lâm sàng. - Rối loạn huyết học: Thiếu máu là một trong các biểu hiện huyết học thường gặp nhất, thường là thiếu máu kiểu viêm (thiếu máu bình sắc, kích thước hồng cầu bình thường), thiếu máu huyết tán với test Coombs dương tính. Giảm bạch cầu: thường gặp trong giai đoạn tiến triển của bệnh, chủ yếu là giảm Lympho bào. Đây là dấu hiệu quan trọng trong chẩn đoán bệnh. Giảm tiểu cầu ở mức độ vừa phải, từ 50 000-100 000/mm³ [10]. Ngoài ra có thể gặp các rối loạn đông máu, yếu tố chống đông lưu hành và kháng thể anti-phospholipid với biểu hiện huyết khối tĩnh mạch hoặc động mạch gây biến chứng tắc mạch [17], [5], [4]. - Hội chứng viêm: tốc độ máu lắng cao trong các đợt cấp của bệnh (80- 100% các trường hợp). Protein phản ứng C (CRP) tăng ít trong các đợt tiến triển, nếu tăng nhiều phải nghĩ đến biến chứng nhiễm khuẩn. - Hội chứng miễn dịch: Kháng thể kháng nhân (ANA) dương tính có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu không cao. Kháng thể kháng chuỗi xoắn kép (dsDNA) đặc hiệu với bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Kháng thể kháng Sm đặc hiệu cho lupus ban đỏ hệ thống nhưng không thường xuyên liên quan với hoạt động bệnh và biểu hiện lâm sàng. 10 Các kháng thể kháng phospholipid: 10% bệnh nhân có huyết thanh giang mai (BW) dương tính giả, 20% có lưu hành yếu tố chống đông lupus (antiprothrombinase). 30% có các kháng thể kháng cardiolipin và kháng β2 glycoprotein I [10]. Kháng thể kháng Ro (SS-A), xác định nguy cơ cao mắc lupus sơ sinh, hội chứng khô (Gougerot-Sjogren). Yếu tố dạng thấp (RF) có mặt trong 30% số trường hợp, tỷ giá bổ thể giảm, thường giảm C3, C4 [17], [18], [16]. 1.2.3. Chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống. Hiện nay chẩn đoán xác định bệnh lupus ban đỏ hệ thống dựa tiêu chuẩn chẩn đoán của Hội thấp khớp học Hoa Kỳ (ACR) năm 1997 với độ nhạy 96%, độ đặc hiệu 96%. Bệnh nhân được chẩn đoán lupus ban đỏ hệ thống khi có ít nhất 4/11 tiêu chuẩn, bao gồm: 1- Ban cánh bướm ở mặt: ban đỏ cố định, phẳng hoặc gờ lên mặt da ở gò má ít lan đến rãnh mũi má. 2- Ban dạng đĩa: các vết đỏ nổi trên mặt da, có vẩy sừng bám chắc và nút sừng nang lông, có thể thấy các sẹo teo da trên các tổn thương cũ. 3- Nhậy cảm ánh sáng: ban ở da có phản ứng không bình thường với ánh sáng mặt trời, biểu hiện này có thể ở trong tiền sử bệnh hay do thầy thuốc nhận xét. 4- Loét niêm mạc: loét niêm mạc miệng hoặc mũi họng, không đau, biểu hiện này do thầy thuốc quan sát. 5- Viêm khớp: ít nhất hai khớp ngoại vi, đặc trưng bới đau, sưng và tràn dịch khớp nhưng không có hình bào mòn và huỷ khớp trên phim X. quang. 6- Viêm thanh mạc: bao gồm: + Viêm màng phổi: trong tiền sử có đau kiểu viêm màng phổi hoặc nghe thấy tiếng cọ màng phổi hoặc có bằng chứng tràn dịch màng phổi. [...]... huyết tương Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 15 Nghiên cứu được tiến hành trên các hồ sơ bệnh án của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống vào điều trị tại khoa Cơ xương khớp được lưu trữ tại kho lưu trữ hồ sơ- Bệnh viện Bạch Mai Thời gian nghiên cứu: nghiên cứu trên hồ sơ bệnh án lupus ban đỏ hệ thống điều trị tại khoa Cơ xương khớp từ năm 2009 đến năm 2011... các bệnh nhân nặng có chỉ định truyền corticoid liều tấn công [20] KẾT LUẬN 29 Nghiên cứu của chúng tôi trên 247 hồ sơ bệnh án của các bệnh nhân vào điều trị tại khoa Cơ xương khớp từ năm 2009 đến năm 2011 có được kết quả như sau: - Triệu chứng khiến bệnh nhân phải vào viện khoa Cơ xương khớp nhiều nhất là đau khớp - Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân lupus ba đỏ hệ thống điều trị nội trú tại khoa. .. nhiều nhất của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp là đau khớp (chiếm 42,5%), sau đó là nhóm bệnh nhân cũ của khoa vào điều trị Endoxan theo hẹn hoặc khám lại theo hẹn mà không có triệu chứng 26 lâm sàng rõ ràng (chiếm 23,9%) và chính nhóm vào viện theo hẹn này làm giảm đáng kể tỷ lệ gặp các triệu chứng lâm sàng sẽ trình bày dưới đây Điều này cho thấy viêm khớp là một... 9,3 0,4 Nhận xét: Nghiên cứu của chúng tôi trên 247 hồ sơ bệnh án cho thấy các biểu hiện của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống vào điều trị tại khoa Cơ xương khớp như ban cánh bướm (38,1%), nhạy cảm ánh sáng (42,5%), viêm khớp (61,5%), thiếu máu trên lâm sàng (51%) là các biểu hiện thường gặp 22 3.2.3 Đặc điểm cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu Bảng 3.5: Biểu hiện cận lâm sàng của nhóm nghiên cứu STT 1 2... thở…) Tổng số bệnh nhân (N) Nhận xét: Trong số 247 bệnh án nghiên cứu thấy lý do vào viện nhiều nhất của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống điều trị nội trú tại khoa Cơ xương khớp là đau khớp (105 trường hợp, chiếm 42,5%), sau đó là nhóm bệnh nhân cũ của khoa vào điều trị Endoxan theo hẹn hoặc khám lại theo hẹn mà không có triệu chứng rõ ràng (59 trường hợp, chiếm 23,9%) Số còn lại có lý do vào viện rải... hợp, chiếm 70,8%), nhóm có thời gian bị bệnh > 10 năm chiếm tỷ lệ thấp (chỉ có 13 trường hợp, chiếm 5,3%) 3.2 Đặc điểm biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống trong nhóm nghiên cứu 3.2.1 Lý do vào viện Bảng 3.3: Bảng phân bố lý do vào viện (N = 247) Lý do vào viện Đau khớp Sốt Nổi ban đỏ Phù HC Raynaud Vào truyền Endoxan Số bệnh nhân (n) 105 25 19 10 5 Tần suất (%) 42,5... lupus ban đỏ hệ thống trong đợt cấp có 76% bệnh nhân có biểu hiện viêm khớp, 47% bệnh nhân có ban đỏ [37] Kết quả nghiên cứu của chúng tôi thấp hơn của Swaak và cộng sự, điều này có thể giải thích là do nghiên cứu của chúng tôi có nhiều bệnh nhân và khoa điều trị theo hen mà không có biểu hiện lâm sàng hay biểu hiện lâm sàng nghèo nàn Tuy nhiên, kết quả của chúng tôi vẫn cho thấy đau khớp và nổi ban cánh... khác, luân văn thạc sỹ Y học, chuyên ngành nội khoa" , 2010 10 Nguyễn Vĩnh Ngọc, " "Lupus ban đỏ hệ thống" , Bệnh học nội khoa tập 2, Nhà xuất bản Y học, tr 121 - 132", 2012 11 Nguyễn Vĩnh Ngọc, Nguyễn Thị Ngọc Lan, "Bệnh học cơ xương khớp nội khoa, tr 52 - 60", 2010 12 Nguyễn Xuân Sơn, "Nghiên cứu lâm sang và điều trị bệnh lupus ban đỏ hệ thống tại bệnh viên đa khoa Việt Tiệp (Hải Phòng) từ năm 1975 1994,... là một trong những biểu hiện lâm sàng thường gặp và gây khó chịu nhất khiến bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống phải đi khám bệnh Tuy nhiên, cũng có thể do đây là chuyên khoa về xương khớp nên số bệnh nhân vào viện vì đau khớp cũng nhiều hơn 4.2.2 Biểu hiện lâm sàng Nghiên cứu của chúng tôi trên 247 hồ sơ bệnh án (bảng 3.4) cho thấy triệu chứng hay gặp là: viêm khớp (61,5%), ban cánh bướm (38,1%), nhạy... bệnh hoặc có trước 10 ngày Điểm số thấp nhất là 0 điểm Điểm số cao nhất là 105 điểm 1.4 Điều trị lupus ban đỏ hệ thống Cho tới nay vẫn chưa có phương pháp và thuốc điều trị đặc hiệu đối với 14 bệnh lupus ban đỏ hệ thống Việc điểu trị hiên nay chủ yếu nhằm mục đích: kiểm soát các đợt tiến triển của bệnh, khống chế các triệu chứng ở mức độ nhẹ nhất, duy trì chức năng của các cơ quan nội tạng, dự phòng . lâm sàng của bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống vào điều trị tại khoa cơ xương khớp Bệnh viên Bạch Mai giai đoạn 2009-2011 6 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Vài nét về bệnh Lupus ban đỏ hệ thống (SLE) Thuật. CứU ĐặC ĐIểM LÂM SàNG Và CậN LÂM SàNG CủA CáC BệNH NHÂN LUPUS BAN Đỏ Hệ THốNG VàO ĐIềU TRị TạI KHOA CƠ XƯƠNG KHớP GIAI ĐOạN 2009-2011 Chuyờn ngnh : Ni khoa Mó s : TI TT NGHIP BC S A KHOA Ngi. 5,3%). 3.2. Đặc điểm biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống trong nhóm nghiên cứu. 3.2.1. Lý do vào viện. Bảng 3.3: Bảng phân bố lý do vào viện (N = 247) Lý do vào viện