Luận văn : Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về bệnh và sử dụng thuốc trước và sau khi điều trị tại khoa cơ xương khớp bệnh viện bạch mai

Tại khoa Cơ-Xương-khớp bệnh viện Bạch Mai-bệnh viện tuyến cuối, đã có những nghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân trước khi vào điều trị tại khoa [11], [13]. Những nghiên cứu khảo sát này phản ánh được thực trạng của việc sử dụng Glucocorticoid của bệnh nhân mắc các bệnh xương khớp và các ADR gặp phải khi bệnh nhân tự ý sử dụng thuốc. Nghiên cứu cũng cho thấy tuân thủ điều trị của bệnh nhân khi điều trị ngoại trú là rất kém. Điều này có thể do bệnh nhân chưa được tư vấn một cách đầy đủ hoặc có thể do bệnh nhân chưa lĩnh hội được hết tư vấn của các cán bộ y tế. Trong khi đó, những mặt bệnh kể trên lại đòi hỏi quá trình điều trị lâu dài. Các nhóm thuốc điều trị lại là nhóm thuốc gặp rất nhiều ADR khi sử dụng. Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài: "Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về bệnh và sử dụng thuốc trước và sau khi điều trị tại khoa Cơ -Xương -Khớp bệnh viện Bạch Mai " Đề tài gồm những mục tiêu sau: 1. Đánh giá kiến thức bệnh nhân liên quan đến thuốc trước và sau khi điều trị tại khoa Cơ-Xương-Khớp bệnh viện Bạch Mai.

Sau một thời gian thực hiện, luận văn Đánh giá nhận thức của bệnh nhân

về bệnh và sử dụng thuốc trớc và sau khi điều trị tại Khoa Cơ -Xơng -Khớp bệnh viện Bạch Mai đã hoàn thành Ngoài sự làm việc nghiêm túc, sự cố gắng, nỗ lực hết mình của bản thân, tôi đã nhận đợc sự khích lệ rất nhiều từ phía nhà tr-ờng, thầy cô, gia đình và bè bạn đồng nghiệp.

Trớc hết, tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô Trờng ĐH Dợc Hà Nội, đặc biệt là những thầy cô đã trực tiếp giảng dạy tôi suốt thời gian học tập tại Trờng Tôi xin đợc bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến PGS.TS Vũ Thị Thanh Thủy, ngời đã dành rất nhiều thời gian và tâm huyết hớng dẫn nghiên cứu, giúp tôi hoàn thành luận văn tốt nghiệp.

Tôi xin chân thành cảm ơn Th.S Nguyễn Thị Liên Hơng, ngời đã rất

nhiệt tình hớng dẫn tôi trong quá trình thực hiện đề tài.

Đồng thời, tôi xin gửi lời cảm ơn tới các thầy, cô giáo trong bộ môn Dợc lâm sàng, Khoa Cơ - Xơng - Khớp Bệnh viện Bạch Mai, nơi tôi thực hiện đề tài, đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong quá trình làm thực nghiệm.

Cuối cùng, tôi xin tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bạn bè và đồng nghiệp, đã

động viên khích lệ và giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình học tập và nghiên cứu, là động lực không nhỏ để tôi có kết quả ngày hôm nay.

Tôi xin chân thành cám ơn!

Hà Nội, ngày 24 tháng 12 năm 2009

Hà Ngọc Anh

mục lục

Đặt vấn đề 1

Phần I: Tổng quan 3

1.1 Tổng quan về một số bệnh khớp 3

1.1.1 Tổng quan về điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp 3

1.1.2 Tổng quan về bệnh và điều trị bệnh gút 14

Phần 2: đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Quy trình nghiên cứu 26

2.2.2 Phơng pháp thu thập số liệu 27

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 28

2.3 Phơng pháp thu thập số liệu 28

2.4 Phân tích số liệu 28

Phần 3: kết quả và bàn luận 29

3.1 đặc điểm của mẫu nghiên cứu 13

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân VKDT vào viện 13

3.1.2 Đặc điểm bệnh nhân bệnh gút vào viện 31

3.2 Kiến thức bệnh nhân về sử dụng thuốc trớc và sau khi vào viện 33

3.2.1 Thuốc coorticoid 33

3.2.2 Thuốc NSAIDS 41

3.2.3 Hiểu biết của bệnh nhân về tác dụng điều trị của thuốc 41

3.2.4 Hiểu biết của bệnh nhân về TDKMM của thuốc và cách xử trí khi gặp TDKMM trớc và sau khi điều trị tại khoa 42

3.2.5 Kiến thức bệnh nhân về bảo quản thuốc 44

3.2.6 Kién thức bệnh nhân về tơng tác thuốc trớc và sau khi điều trị tại khoa 44

3.2.7 Kiến thức bệnh nhân về những điều cần theo dõi và chú ý khi sử dụng thuốc trớc và sau khi điều trị tại khoa 46

3.3 Kiến thức bệnh nhân về bệnh 47

3.3.1 Kiến thức bệnh nhân về bệnh vkdt 47

3.3.2 Kiến thức bệnh nhân về bệnh gút 51

3.3 Nhận xét và bàn luận chung 54

3.3.1 Về đặc điểm bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu 54

3.3.2 Về hiểu biết của bệnh nhân về thuốc trớc và sau khi điều trị tại khoa 55

3.3.3 Về kiến thức bệnh nhân về bệnh trớc và sau khi điều trị tại khoa 59

Phần 4: kết luận và đề xuất 46

4.1 Kết luận 45

4.2 Đề xuất 46

Tài liệu tham khảo 63 Phụ lục

MSU Monosodium urat

TDKMM T¸c dông kh«ng mong muèn

TKTV ThÇn kinh thùc vËt

STT Suy Thîng thËn

XHTH XuÊt huyÕt tiªu ho¸

ADR Adverse Drug Reaction

Đặt vấn đề

Tình trạng lạm dụng thuốc trên thế giới hiện nay là một vấn đề khá thời sự.Vấn đề bệnh nhân không tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị hoặc tự sử dụng thuốckhông hợp lí đã gây tác hại nghiêm trọng, gây tốn kém tiền của, ảnh hởng đến sứckhoẻ, có khi còn nguy hại đến tính mạng của ngời bệnh và tăng áp lực đối với ngành

y tế Để đảm bảo việc sử dụng thuốc an toàn hợp lí, việc giáo dục ý thức bệnh nhântrong việc tuân thủ đầy đủ quá trình điều trị và sử dụng thuốc quyết định khá lớn tớihiệu quả của phơng pháp điều trị

Bệnh Xơng Khớp là một bệnh mãn tính Trên thực tế, việc điều trị bệnh chủyếu là giải quyết các triệu chứng và ngăn ngừa tối đa tiến triển của tình trạng bệnh.Với mặt bệnh này, việc giảm triệu chứng không có nghĩa là tiến triển của bệnh đợckiểm soát Vậy nên, một số bệnh nhân khi thấy giảm các triệu chứng bệnh do tự ýdùng thuốc đã không biết đợc rằng tiến triển bệnh vẫn đang diễn ra âm thầm Chỉ

đến khi bệnh trở nên nặng gây ra các biến chứng nguy hiểm, bệnh nhân mới đ ợcbiết Khi các biến chứng của bệnh đã xảy ra, việc điều trị trở nên hết sức khó khăn

và tốn kém và để lại những di chứng đáng tiếc cho bệnh nhân

Các bệnh lí xơng khớp thờng gặp gồm: viêm khớp dạng thấp, gút, lupus ban đỏ

hệ thống Thuốc dùng để điều trị các bệnh xơng khớp chủ yếu gồm nhóm chốngviêm steroid, non-steroid và các nhóm thuốc khác

Tại khoa Cơ-Xơng-khớp bệnh viện Bạch Mai-bệnh viện tuyến cuối, đã có nhữngnghiên cứu đánh giá tình hình sử dụng thuốc của bệnh nhân trớc khi vào điều trị tạikhoa [11], [13] Những nghiên cứu khảo sát này phản ánh đợc thực trạng của việc sửdụng Glucocorticoid của bệnh nhân mắc các bệnh xơng khớp và các ADR gặp phải khibệnh nhân tự ý sử dụng thuốc Nghiên cứu cũng cho thấy tuân thủ điều trị của bệnhnhân khi điều trị ngoại trú là rất kém Điều này có thể do bệnh nhân cha đợc t vấn mộtcách đầy đủ hoặc có thể do bệnh nhân cha lĩnh hội đợc hết t vấn của các cán bộ y tế.Trong khi đó, những mặt bệnh kể trên lại đòi hỏi quá trình điều trị lâu dài Các nhómthuốc điều trị lại là nhóm thuốc gặp rất nhiều ADR khi sử dụng

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài:

"Đánh giá nhận thức của bệnh nhân về bệnh và sử dụng thuốc trớc và sau khi điều trị tại khoa Cơ -Xơng -Khớp bệnh viện Bạch Mai "

Đề tài gồm những mục tiêu sau:

1 Đánh giá kiến thức bệnh nhân liên quan đến thuốc trớc và sau khi điều trị tại

khoa Cơ-Xơng-Khớp bệnh viện Bạch Mai.

2 Đánh giá kiến thức bệnh nhân liên quan đến bệnh trớc và sau khi điều trị tạikhoa Cơ-Xơng-Khớp bệnh viện Bạch Mai

Phần I Tổng quan

1.1 Tổng quan về một số bệnh khớp

Trong phần này chúng tôi tập trung vào 2 bệnh thờng gặp tại khoa Khớp Đó là bệnh viêm khớp dạng thấp, bệnh gút

Cơ-Xơng-1. Tổng quan về điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp[1], [5], [6], [9]

Là một bệnh hay gặp nhất trong các bệnh về khớp

Bệnh diễn biến kéo dài và để lại sự tàn phế cho ngời bệnh

1.1.1.1 Đại cơng

Viêm khớp dạng thấp (Rheumatoid Arthritis– Arthrite Rhumatoide) là bệnh

đợc đặc trng bởi viêm nhiều khớp đối xứng, thờng kèm theo dấu hiệu cứng khớpbuổi sáng và sự có mặt của yếu tố dạng thấp trong huyết thanh Đây là một trongcác bệnh khớp mãn tính thờng gặp nhất Bệnh gặp khoảng 0,5-1% dân số một số nớcchâu Âu và khoảng 0,17-0,3% ở các nớc châu á Tỉ lệ này tại miền Bắc ViệtNam ,theo thống kê năm 2000 là 0,28% Về lâm sàng, bệnh chủ yếu gặp ở nữ giới,tuổi trung niên, bệnh thờng diễn biến mạn tính xen kẽ các đợt viêm cấp tính Mục

đích điều trị nhằm khống chế quá trình viêm khớp để bệnh nhân có thể có cuộc sốngbình thờng Bệnh duy trì đợc tình trạng ổn định, tránh đợc các đợt tiến triển nhờ cácthuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD’s (Disease Modifying AntiRheumatis Drugs)

1.1.1.2 Triệu chứng học bệnh viêm khớp dạng thấp

Bệnh diễn biến mạn tính với các đợt cấp tính Trong các đợt cấp tính thờng ờng sng đau nhiều khớp, sốt, có thể có các biểu hiện nội tạng

th-a) Biểu hiện tại khớp

- Vị trí khớp tổn thơngthờng gặp nhất là các khớp ngón gần, bàn ngón, cổ tay,khuỷu, gối, cổ chân, bàn ngón chân hai bên Một số nghiên cứu cho thấy, tại ViệtNam, các khớp có tổn thơng sớm nhất là khớp cổ tay (50-60%), khớp bàn ngón taykhớp gối với tỉ lệ tơng đơng là 10- 15% Những khớp nh khớp vai, khớp khuỷu hiếmkhi gặp ở giai đoạn khởi phát đầu tiên (2,4%)

- Tại thời điểm toàn phát, các vị trí khớp viêm thờng gặp là: khớp cổ tay 100%), khớp bàn ngón (70-85%), khớp đốt ngón gần (70-75%), khớp gối (55-75%),khớp cổ chân (40-75%), khớp khuỷu (20-50%), khớp vai (2,4-60%) Đôi khi có tổnthơng khớp háng Khớp viêm thờng đối xứng hai bên Bệnh chỉ bị tổn thơng ở cộtsống cổ, có thể gây huỷ xơng, dẫn đến các di chứng thần kinh (biểu hiện ở giai đoạnmuộn và hiếm gặp)

(80 Trong các đợt tiến triển, các khớp sng đau, nóng, ít khi đỏ, đau kiểu viêm.Các khớp ngón gần thờng có dạng hình thoi Các khớp thờng bị cứng vào buổi sáng.Trong các đợt tiến triển, dấu hiệu cứng khớp thờng kéo dài trên một giờ Thời giannày ngắn hay dài tùy theo mức độ viêm.

- Nếu bệnh nhân đợc điều trị đúng cách khi chức năng khớp cha bị tổn thơng,các chức năng khớp có thể đợc bảo tồn Nếu không đợc điều trị, bệnh nhân sẽ cónhiều đợt tiến triển liên tiếp, hoặc sau một thời gian diễn biến mạn tính, các khớpnhanh chóng bị biến dạng với các dạng rất gợi ý nh bàn tay gió thổi, cổ tay hình lnglạc đà, ngón tay hình cổ cò, ngón tay của ngời thợ thùa khuyết, ngón gần hình thoi,các khớp bàn ngón biến dạng, đứt gân duỗi ngón tay(thờng gặp gân ngón tay 4,5),gan bàn chân tròn, ngón chân hình vuốt thú…Các khớp bị huỷ hoại nhCác khớp bị huỷ hoại nh vậy sẽ khiếnbệnh nhân nhanh chóng trở thành tàn phế, giai đoạn muộn thờng tổn thơng các khớpvai, háng Có thể tổn thơng các đốt sống cổ, gây những biến chứng thần kinh (có thểliệt tứ chi)

-d) Nội tạng

- Các biểu hiện nội tạng (tràn dịch màng phổi, màng tim…Các khớp bị huỷ hoại nh) hiếm gặp, thờngxuất hiện trong các đợt tiến triển

e) Triệu chứng khác

- Thiếu máu (có đặc điểm thiếu máu do viêm)

- Rối loạn thần kinh thực vật (cơn bốc hoá…Các khớp bị huỷ hoại nh) Hồng ban gan bàn tay, gan bànchân

- Hội chứng đờng hầm cổ tay, cổ chân

- Viêm mống mắt

- Nhiễm bột (thận)

1.1.1.3 Nguyên tắc điều trị chung

- VKDT là một bệnh mạn tính kéo dài hàng chục năm, đòi hỏi quá trình điều trịphải kiên trì, liên tục có khi phải suốt cả cuộc đời ngời bệnh

- Phải sử dụng kết hợp nhiều biện pháp điều trị nh nội khoa, ngoại khoa, vật lí,chỉnh hình, tái giáo dục lao động, nghề nghiệp

- Thời gian điều trị chia làm nhiều giai đoạn: nội trú, ngoại trú, điều dỡng

- Phải có ngời chuyên trách, theo dõi và quản lí bệnh nhân lâu dài

- Các thuốc: chống viêm, giảm đau và các thuốc điều trị cơ bản - DMARD's

- Nguyên tắc dùng thuốc:

+ Sử dụng ngay từ đầu các thuốc có thể ngăn chặn đợc sự huỷ hoại xơng, sụn(corticoid, thuốc điều trị cơ bản), bất kể bệnh nhân ở giai đoạn bệnh nào

+ Điều trị triệu chứng đồng thời với điều trị căn bản

+ Các thuốc điều trị căn bản đợc phép duy trì lâu dài Hiện có xu hớng kết hợpnhiều thuốc trong nhóm: Methotrexat + Chloroquin

1.1.1.4 Điều trị cụ thể

Sự ra đời của các thuốc chống khớp tác dụng chậm – DMARD’s (thuốc chốngthấp khớp có thể làm chuyển biến bệnh) đã làm thay đổi tiên lợng cơ bản của bệnhVKDT nói riêng và các bệnh khớp khác nói chung Đây là một nhóm thuốc hết sứcquan trọng, có thể điều trị “tận gốc” bệnh VKDT, do đó nhóm thuốc này gần đâycòn đợc gọi là các thuốc “thay thế coorticoid” (steroid sparingdrug)

a) Mục đích điều trị

- Kiểm soát quá trình miễn dịch và quá trình viêm khớp

- Phòng ngừa quá trình hủy khớp, bảo vệ chức năng khớp, giảm thiểu tối đa cáctriệu chứng để bệnh nhân có thể có cuộc sống bình thờng

- Tránh các biến chứng của bệnh và của các thuốc điều trị

- Giáo dục, t vấn bệnh nhân, vật lí trị liệu và phục hồi chức năng cho bệnh nhân.b) Nguyên tắc điều trị thuốc

- Kết hợp nhiều nhóm thuốc: thuốc điều trị triệu chứng (thuốc chống viêm,thuốc giảm đau) và thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD’s ngay từ giai

đoạn đầu của bệnh Các thuốc điều trị có thể phải duy trì nhiều năm, them chí phảIdùng thuốc suốt đời trên nguyên tắc số nhóm thuốc và liều thuốc tối thiểu có hiệuquả Riêng corticoid thờng chỉ sử dụng trong những đợt tiến triển

- Các thuốc điều trị triệu chứng có thể giảm liều hoặc ngừng hẳn theo thứ tự:corticoid, thuốc chống viêm không steroid, giảm đau

- Phác đồ thờng dùng, có hiệu quả ít tác dụng phụ, đơn giản rẻ tiền nhất ở nớc ta

là methotrexat phối hợp chloroquin trong những năm đầu và sau đó là methotrexat

đơn độc

c) Điều trị toàn thân

 Thuốc chống viêm

* Chống viêm glucocorticoid

- Glucocorticoid đợc chỉ định trong các trờng hợp

+ Chờ thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD ‘s có hiệu quả

+ Đợt tiến triển

+ Đã phụ thuộc corticoid

- Nguyên tắc: Dùng liều tấn công, ngắn ngày để tránh hủy khớp và tránh phụthuộc thuốc Đến khi đạt hiệu quả, giản liều dần, thay thế bằng thuốc chống viêmkhông steroid

+ Đợt tiến triển thông thờng

Thờng bắt đầu bằng liều 1-1,5 mg/kg/ngày Giảm dần 10% liều đang dùng mỗituần tùy theo triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm Khi ở liều cao, thờng chia liềuuống 2/3 liều uống vào buổi sáng và 1/3 liều uống vào buổi chiều Khi ở liều 40 mg/ngày trở xuống, uống một lần duy nhất vào lúc 8h, sau ăn Thờng sau 1-2 tháng, cóthể thay thế corticoid bằng thuốc chống viêm không steroid

+ Trờng hợp phụ thuộc corticoid

Duy trì 5-7,5mg/24h, uống một lần duy nhất vào lúc 08h, sau ăn

* Thuốc chống viêm không steroid

- Chỉ định của thuốc chống viêm không steroid cho giai đoạn viêm ở mức độvừa phải Chỉ định ngay từ đầu hoặc sau khi dùng corticoid Có thể dùng kéo dàinhiều năm khi còn triệu chứng viêm Khi dùng phải lu ý các chống chỉ định củathuốc

- Có thể chỉ định một trong các thuốc sau: Diclofenac (Voltarenđ):100mg/ngày; Piroxicam (Feldenđ, Brexinđ): 200-400 mg/ngày; Celecoxib(Celebrexđ): 200-400 mg/ngày Liều dựa trên nguyên tắc liều tối thiểu có hiệu quả

 Các thuốc giảm đau

Sử dụng các thuốc giảm đau theo theo sơ đồ bậc thang của Tổ chức Y tế thếgiới (WHO) Đối với bệnh viêm khớp dạng thấp, thờngdùng thuốc giảm đau bậc 1hoặc 2 Đây là dạng thuốc rất thờng đợc chỉ định kết hợp, vì thuốc có hiệu quả tốt, íttác dụng phụ [], [] Có thể chỉ định một trong các thuốc sau:

- Paracetamol: 2-3g/ngày

- Paracetamol kết hợp với codein (Efferalgan Codeinđ): 4-6 viên/ngày

- Paracetamol kết hợp với dextropropoxyphene (Di-antalvicđ): 4-6 viên/ngày

- Floctafenine (Idaracđ) 2-6 viên/ngày (viên nén 200mg/viên): chỉ định trongtrờng hợp tổn thơng tế bào gan, suy gan

 Nhóm thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD’s

* Thuốc chống sốt rét tổng hợp

- Biệt dợc: hydroxychloroquine (Plaquenilđ viên nén 200mg) hoặc QuinacrineHydrochlorid (Atabrineđ viên nén 100 mg)

- Liều dùng: 200-600 mg/ngày, Việt Nam thờng dùng 200 mg/ngày

- Chống chỉ định: bệnh nhân có thai – do thuốc gây những thiếu hụt bẩm sinh

nh hở hàm ếch, tổn tơng thần kinh thính giác và thiếu hụt cột sau…Các khớp bị huỷ hoại nhTuy nhiên, mộtnghiên cứu trên 133 bệnh nhân lupus có tổn thơng da có thai đợc điều trịhydroxychloroquin năm 2005 cho thấy thuốc này không gây u quái và không gây

độc đối với ngời mẹ, và vẫn có thể cho con bú Ngoài ra, chống chỉ định với ngời cósuy giảm G6PD (Glucose-6 phosphate dehydrogenase) hoặc có tổn thơng gan

- Tác dụng phụ: Chán ăn, nôn, đau thợng vị: xạm da khô da; viêm tổ chức lới ởvõng mạc không hồi phục, gây mù Tuy nhiên với liều thấp thì tỉ lệ tai biến cuốicùng này không đáng kể, song cần kiểm tra thị lực, thị trờng, soi đáy mắt mỗi 6tháng và không dùng quá 6 năm

* Methotrexat (Rheumatrexđ)

- Cơ chế: Do methotrexat có cấu trúc tơng tự acid folic, cơ chế chính của thuốc

là tranh chấp với vị trí hoạt động của acid folic trong quá trình tổng hợp pyrimidin,dẫn đến giảm tổng hợp DNA Ngoài ra, methotrexat còn có tính chất chống viêm và

ức chế miễn dịch

- Chỉ định: hiện nay đây là thuốc chống khớp tác dụng chậm –DMARM’shàng đầu đợc chỉ định đối với VKDT và thấp khớp vẩy nến

- Chống chỉ định: Hạ bạch cầu, suy gan, thận, tổn thơng phổi mạn tính

- Tác dụng phụ: thờng gặp loét miệng, nôn, buồn nôn Có thể gặp độc tế bàogan và tuỷ

- Liều: trung bình 10-20 mg mỗi tuần (5-20 mg/tuần) tiêm bắp hoặc uống

- Chế phẩm: 2,5 mg/viên, ống tiêm bắp 10 mg hoặc 15 mg.

* Sulfasalazine (Salazopyrineđ)

- Thành phần: Kết hợp giữa 5-aminosalysilic và sulfapyridin

- Chỉ định: do methotrexat là thuốc đợc lựa chọn hàng đầu, nên chỉ dùng thuốcnày khi có chống chỉ định với methotrexat hoặc đợc dùng kết hợp với methotrexat

- Chế phẩm: viên nén 0,5 gam

- Liều và cách dùng: liều 2-3 gam/ngày Ba ngày đầu mỗi ngày 1 viên, ba ngàytiếp mỗi ngày 2 viên, chia 2 lần Nếu không thấy tác dụng phụ, duy trì ngày 4 viên,chia 2 lần

- Tác dụng phụ: rối loạn tiêu hóa, chán ăn, đau thợng vị, ban ngoài da, bọng

n-ớc, loét miệng, protein niệu, hội chứng thận h, viêm giáp trạng, giảm tiểu cầu, bạchcầu, huyết tán, hội chứng dạng lupus

* Cylosporin A (Neoralđ Sandimmumeđ)

- Cơ chế ức chế vận chuyển DNA và phòng ngừa sự tích tụ mRNA có vai tròtạo ra một số cytokine Thuốc cũng ức chế các pha ban đầu của sự hoạt hóa tế bào T

đối với các đại thực bào, làm giảm tổng hợp các interleukin- 2 Thuốc có tác dụngứcchế miễn dịch song không có độc tính đối với tuỷ xơng

- Chỉ định: Viêm khớp dạng thấp thể nặng, không đáp ứng với methotrexat

- Cách dùng: Dùng đơn độc hoặc kết hợp với methotrexat

- Biệt dợc: Neoralđ viên 25 và 100 mg; Sandimmumeđ ống 100 mg.

* Các tác nhân sinh học (các thuốc ức chế cytokin)

- Là các tác nhân gây chẹn hoặc tơng tác với các chức năng của các cytokinehoạt động trong cơ chế bệnh sinh của của VKDT Thuốc đã đợc sử dụng tại Mỹ,Pháp và một số nớc khác, cha có ở nớc ta Trong số này, điển hình là thuốc khángTNF

- Chỉ định trong các trờng hợp VKDT nặng, kháng với các điều trị thông thờngkhác; thờng vẫn kết hợp với methotrexat

- Entanercept- Enbreilđ: ống 25 mg Liều 25 mg 2 lần mỗi tuần hoặc50 mgmỗi tuần Tiêm dới da

- Infliximab- Remicadeđ: ống 100 mg Liều 3mg/kg/lần Truyền tĩnh mạchchậm (ít nhất 2 giờ) vào tuần 0, 2 và 6; sau đó nhắc lại mỗi 8 tuần

- Tác dụng không mong muốn đáng ngại nhất của các thuốc này là lao và cácnhiễm khuẩn cơ hội

d) Điều trị tại chỗ

Do hiện nay có các thuốc điều trị toàn thân tốt, các điều trị tại chỗ này ngàycàng ít đợc sử dụng

- Tiêm cortisone tại khớp với các khớp còn viêm mặc dù đã đợc điều trị toànthân, hiệu quả có thể từ vài ngày đến vài tháng [34]

- Cắt bỏ màng hoạt dịch bằng cách dùng hóa chất (tiêm acid osmic nội khớp)hoặc bằng phơng pháp ngoại khoa (cắt dới nội soi hoặc mổ mở) Hiện ít đợc sửdụng, đặc biệt kể từ khi có các thuốc chống thấp khớp tác dụng chậm –DMARD’s.e) Các phơng pháp khác

 Phục hồi chức năng

- Có nhiều bài tập để giảm cứng khớp và đau khớp, chống dính khớp Ngoài racần tránh vận động quá mức ở các khớp tổn thơng, tránh các động tác có thể gây rahoặc làm đau khớp tăng lên

- Ngời bệnh cần sử dụng các loại quần áo mềm dễ mặc, quần áo cài băngkhóa; sử dụng các loại nớc uống đóng trong hộp dễ mở, cốc nhẹ, dụng cụ mở hộp dễ

sử dụng; dùng thìa có cán dài và to; giầy dép đi quai dán…Các khớp bị huỷ hoại nh.nhằm tạo điều kiện vàkhuyến khích ngời bệnh vận động và tự phục vụ Cần cho ngời bệnh có đủ thời gian

để có thể thực hiện các thao tác một cách bình tĩnh

- Chăm sóc các khớp ở cánh tay, bàn tay Hớng dẫn bệnh nhân khi nâng vật cầnnâng bằng cả hai tay Nếu bệnh nhân đau nhiều, có thể băng nẹp cổ bàn tay Vớikhớp háng và/hoặc gối, nên khuyên bệnh nhân nằm t thế xấp trên giờng cứng; nằmthẳng, đứng hoặc đi dạo, tránh đứng hoặc ngồi quá lâu; nên dùng cán chống hỗ trợ

đối với bên khớp đau

Y học cổ truyền và nớc suối khoáng

Trong các đợt tiến triển, các thuốc chống viêm mạnh là cần thiết Song ở giai

đoạn bệnh thuyên giảm, sử dụng nớc suối nóng có thể gia tăng tác dụng của phụchồi chức năng khớp Châm cứu hoặc một số bài thuốc nam (trinh nữ hoàng cung,

độc hoạt Lai Châu hoặc các thuốc đã đợc điều chế thành viên nén nh Hydan,Vifotin…Các khớp bị huỷ hoại nh) có tác dụng chống viêm

1.1.1.5 Điều trị không dùng thuốc[22]

a Nghỉ ngơi và tập thể dục

Nghỉ ngơi và tập luyện phải đợc cân bằng với nhau Nghỉ ngơi làm các khớp

đ-ợc th dãn, làm giảm quá trình viêm, và là điều kiện lí tởng để các mô bị tổn thơngphục hồi Những bệnh nhân này không nên giảm hoàn toàn các hoạt động mà nên đ-

ợc khuyến cáo là nghỉ ngơi theo một liệu trình điều trị trong ngày Sự bất động lâungày sẽ dẫn đến cứng khớp và làm giảm sự linh hoạt và làm yếu khớp

b Phơng pháp vật lí trị liệu

Các bài vật lí trị liệu hỗ trợ cho những bệnh nhân giảm các khớp viêm duy trìcác hoạt động bằng các liệu pháp tập luyện Những liệu pháp điều trị nh thế này cóthể giúp giảm thiểu quá trình tiến triển của chứng loãng xơng ở bệnh nhân có sửdụng Corticoid hoặc những bệnh nhân nguy cơ khác Các bài tập cũng cho thấy cảithiện chức năng cơ thể, giúp bệnh nhân duy trì sự linh hoạt hơn trong hoạt độnghàng ngày của họ.

c Pháp chữa bệnh bằng lao động

Phơng pháp này sử dụng hỗ trợ trong lao động đặc biệt và những dụng cụ tự hỗtrợ bản thân khác có hữu ích trong việc đảm bảo các hoạt động độc lập của bệnhnhân Các thanh nẹp rất tốt trong việc cố định các khớp yếu, giúp các khớp hoạt

động đợc nghỉ ngơi, giảm thiểu tỉ lệ các khớp bị phá huỷ Các dụng cụ hỗ trợ việc đilại, xe lăn giúp cải thiện đáng kể sự cố định và vận động của bệnh nhân Các túi ch -

ờm nóng lạnh, túi sáp paraffin nóng có thể giúp giảm viêm và các triệu chứng khóchịu cho bệnh nhân

d Dinh dỡng

Chế độ dinh dỡng hợp lí rất quan trọng giúp bệnh nhân giảm cân, khi bệnhnhân quá cân Tuy nhiên đối với những bệnh nhân phải duy trì lợng Canxi (Để giảmthiểu việc nắn xơng) hay protein ở mức bình thờng cho cơ thể thì chế độ dinh dỡngtrong quá trình điều trị lại càng quan trọng Natri flouro có thể giảm đáng kể mất x-

ơng ở bệnh nhân mắc bệnh này Chế độ dinh dỡng bổ sung Canxi giúp giảm bớt sựmất xơng, đặc biệt ở bệnh nhân mắc bệnh mãn tính và sử dụng gluocorticoid Saukhi tìm ra rằng các bệnh nhân mắc các bệnh về khớp đợc điều trị bằng các thuốc

điều trị căn bản có mức selen thấp hơn ngời bình thờng, chế độ ăn có bổ sung selen

ở bệnh nhân này lại dẫn đến việc sử dụng giảm liều nhóm thuốc NSAIDs vàcorticosteroid Chế độ dinh dỡng bổ sung vitamin E (α-tocoferol 1200 mg/day) cũng

có chút hiệu quả giảm đau hỗ trợ cùng với hiệu quả của thuốc giảm đau chống viêm

ở bệnh nhân này

e Các phơng pháp điều trị thay thế

Tiền chất acid béo prostanoid và leucotrienes, các chế độ ăn căn bản và ăn chaycũng cho thấy hiệu quả đáng kể Bổ sung dầu cá cũng giúp giảm nồng độ IL-1 giúpbệnh nhân giảm đau và có thể ngng sử dụng NSAIDs Với những bệnh nhân khôngsẵn sàng để dùng các chất bổ sung hay không có thái độ tích cực trong việc thay đổichế độ ăn, việc tăng khẩu phần ăn nhiều rau, cá biển, và giảm mỡ béo có nguồn gốc

động vật có ích cho bệnh của họ và sức khoẻ nói chung

Có rất nhiều phơng pháp điều trị hiện nay Ngời bệnh nên thận trọng với cácliệu pháp điều trị có tính dân dã truyền miệng, hay những liệu pháp cho đến nay vẫncha đợc chứng minh về tính hiệu quả nh: điều trị bằng thuốc lá, vitamin liều cao,mật ong, và nọc rắn Những liệu pháp điều trị này theo dân gian là có thể giảm các

triệu chứng nhng chúng không qua đợc tính nghiêm ngặt của các nghiên cứu lâmsàng đợc kiểm soát chặt chẽ.

1.1.1.6 Các phơng pháp cải thiện chất lợng điều trị[22]

Nâng cao hiệu quả điều trị luôn là mục tiêu chính trong điều trị bệnh nhân viêmkhớp dạng thấp, vì do bệnh có viêm mãn tính, và bản chất của bệnh là tiến triển khôngngừng Các biện pháp cải thiện kết quả điều trị bao gồm sự lựa chọn hợp lí các phơngpháp điều trị khởi đầu và các phơng pháp điều trị kế tiếp, đặc biệt là phơng pháp điều trịcơ bản, các thuốc chống viêm khớp làm cải thiện tình trạng bệnh ở bệnh nhân bệnh

đang tiến triển ở giai đoạn sớm Tuy nhiên, giáo dục bệnh nhân và sự tuân thủ đóngvai trò cực kì quan trọng

a Giáo dục bệnh nhân

Giáo dục bệnh nhân và các phơng pháp điều trị không dùng thuốc khác đợc sửdụng một cách rộng rãi ở tất cả các giai đoạn điều trị của bệnh Bệnh nhân cần đợcthông báo kĩ về bản chất, tiến triển có thể của bệnh để tăng cờng việc tự nhận thức,

sự tự chủ, sự độc lập, cũng nh những kiến thức cần thiết về việc khi nào cần thiếtphải tìm kiếm sự t vấn Sự hỗ trợ của gia đình là hết sức cần thiết, với những sự việc

có ảnh hởng không tích cực với bệnh của ngời bệnh dẫn đến làm giảm hiệu quả vàlàm tăng thêm stress ở bệnh nhân Các chơng trình giáo dục bệnh nhân có thể hớngtới các bài tập luyện, nghỉ ngơi, bảo vệ khớp mà đã đợc cải tiến

b Các biện pháp để tăng tuân thủ phác đồ điều trị của bệnh nhân

Tuân thủ đợc xem là vấn đề của một số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Đa phầncác bệnh nhân đều tuân thủ vì bản chất của bệnh là viêm mãn tính Tuy nhiên, cácthuốc điều trị thứ cấp có tác dụng chậm thì bệnh nhân phải đợc điều trị nhắc lại theoliệu trình Trên thực tế, nhiều ngời có thể sẽ không tuân thủ một cách đầy đủ liệu trình

điều trị này nếu nh họ không nhìn thấy đợc những lợi ích sát sờn Hơn nữa, với một liệutrình điều trị, nếu mà bệnh nhân không tuân thủ có thể phải trải qua nhiều đợt viêm cấptính và trong một thời gian dài Một cuộc thảo luận kĩ lỡng giải đáp những khúc mắcthực tế, và đi đến đợc cam kết về liệu pháp điều trị giữa bệnh nhân và thầy thuốc là hếtsức quan trọng cho đảm bảo tuân thủ Việc thăm khám bác sĩ đều đặn cũng làm tăngtuân thủ của bệnh nhân với các chơng trình tập luyện Tuy vậy, có nhiều bệnh nhân ởtình trạng bệnh đang tiến triển, hay chức năng cơ hoạt động các cơ quan giảm lại rất ít

đến thăm khám tìm sự giúp đỡ Có thể họ ngại sự phiền toái hay những khó khăn khikhám chữa bệnh Những bệnh nhân này cần đợc làm rõ để hiểu rằng việc cố gắng giảmthiểu tình trạng viêm, sự phá hủy các khớp, tình trạng khó chịu, và sự suy giảm cácchức năng của các cơ quan là điều hết sức quan trọng trong điều trị bệnh

c Chiến lợc quản lí bệnh để cải thiện kết quả điều trị bệnh nhân

Nh đã phân tích ở trên, chiến lợc quản lí điều trị bệnh hiệu quả nhất bao gồmviệc sử dụng các phơng pháp điều trị căn bản không dùng thuốc (nghỉ ngơi, tập thểdục, các thiết bị hỗ trợ, các biện pháp giáo dục và hỗ trợ bệnh nhân) một cách liên

tục Lựa chọn các thuốc NSAIDs thích hợp và kê các thuốc hỗ trợ kèm cho bệnhnhân khi xuất hiện những rối loạn, sử dụng NSAIDs trong khoảng liều tối đa chophép, sử dụng corticoid ở liều thấp và chỉ sử dụng khi cần, và điều trị khởi đầu cácthuốc điều trị thứ cấp cho bệnh nhân viêm khớp dạng thấp tiến triển, chắc chắn,hoặc có khả năng chắc chắn có khả năng tiến triển cao Việc điều trị tấn công sớmvới phác đồ thứ cấp, các thuốc làm giảm nhẹ tình trạng bệnh là cách tốt nhất hiệnnay giảm thiểu sự thoái hóa các chức năng cơ quan ở thời gian ngắn trớc mắt và vềlâu về dài, nâng cao chất lợng cuộc sống cho ngời bệnh, giảm thiểu sự suy giảm cácchức năng do bệnh gây ra.

- Gút đợc chia làm 2 loại là gút nguyên phát và gút thứ phát:

+ Gút nguyên phát do rối loạn chuyển hoá bẩm sinh hoặc làm giảm đào thải

AU của thận mà không có tổn thơng thực thể tại thận

+ Gút thứ phát có liên quan đến các bệnh lí khác hoặc do thuốc

Trong cả 2 loại, tình trạng AU máu mạn tính có thể là hậu quả của tăng sảnxuất AU hoặc giảm đào thải urat qua thận hoặc phối hợp cả hai cơ chế

- Các nguyên nhân gây tăng AU máu và gút

+ Sản sinh AU máu quá nhiều

+ Giảm đào thải AU

+ Tăng sinh và giảm đào thải AU

b Dịch tễ học

- Bệnh gút thuờng gặp ở nam giới tuổi trung niên, đỉnh khởi phát bệnh là 50tuổi, nhng tỉ lệ mắc bệnh tăng dần ở cả hai giới nam và nữ ở các nhóm tuổi cao hơn[2], [39]

- Tỉ lệ hiện mắc gút là 0,7%-1,4% ở nam giới và 0,5-0,6% ở nữ giới [39] Tỉ lệnày tăng lên 4,4%-5,2% ở nam và 1,8-2,0% ở nữ trong độ tuổi trên 65 ở nhữngbệnh nhân khởi phát gút sau 60 tuổi tỉ lệ mắc bệnh của nam và nữ là gần bằng nhau

và nếu khởi phát gút sau 80 tuổi thì tỉ lệ nữ lại cao hơn nam Theo một nghiên cứu

đánh giá mô hình bệnh tật tại khoa cơ xơng khớp bệnh viện Bạch Mai trong vòng 10năm (1991-2000) thì gút chiếm tỉ lệ 8% (so với trớc đây là 1,5 %)

c Bệnh nguyên và bệnh sinh

- Tình trạng tăng AU máu

+ Tăng AU máu cao có thể là hậu quả của tăng sản xuất AU hoặc giảm đàothải AU qua thận 89-90% bệnh nhân gút nguyên phát có tình trạng giảm đào thải

AU niệu mặc dù chức năng thận bình thờng, có thể nguyên nhân do giảm quá trìnhlọc, tăng tái hấp thu hoặc giảm bài tiết, nhng cơ chế nào là quan trọng nhất thì hiệnvẫn cha đợc rõ ràng

+ AU máu cao có thể thứ phát sau một số bệnh lý (suy thận, bệnh lý tuỷ tăngsinh, béo phì, nghiện rợu và thuốc lá) [32]

+ Khoảng 10-20% bệnh nhân gút nguyên phát là do tăng tổng hợp purin dẫn

đến tăng sản sinh AU Có 4 loại di truyền trong tổng hợp purin là: tăng hoạt độngmen PRPP synthetase, thiếu men glucose-6-phosphatase, thiếu men fructose-1-phosphate aldolase, và thiếu men HGPRT

- Quá trình lắng đọng AU và hình thành viêm do tinh thể

+ ở nồng độ dới 7,0 mg/dl (416 àmol/l) và pH bằng 7,4 AU gần nh hoà tanhoàn toàn dới dạng ion (+) urat Khi nồng độ trong máu lớn hơn 7,0 mg/dl, vợt quánồng độ hoà tan tối đa, urat kết tủa thành các vi tinh thể MSU Các điều kiện thuậnlợi cho sự lắng đọng và kết tủa tinh thể bao gồm nhiệt độ thấp (ở các khớp ngoại vi),giảm pH dịch ngoài tế bào, và làm giảm khả năng gắn urat của protein máu Ngoài

ra còn có yếu tố khác nh chấn thơng và nồng độ urat tại chỗ tăng nhanh do sự huy

động của nớc từ mô ngoại vi (khi nâng cao chân bị phù)

+ Khả năng gây viêm của tinh thể liên quan đến khả năng gắn vào cácimmunoglobulin và protein, đặc biệt là bổ thể và lipoprotein Phức hợp này gắn vàocơ quan thụ cảm ở bề mặt đại thực bào và dỡng bào, dẫm đến hoạt hóa và giải phóngcác cytokine, yếu tố hoá học và hoạt chất trung gian khác Các đại thực bào sẽ thựcbào tinh thể urat và phá hủy lysosome giải phóng arachidonate, collagenase, các gốcoxy hoá gây nên tình trạng viêm khớp

- Hoàn cảnh xuất hiện:

+ Cơn thờng xuất hiện tự phát, khởi phát đột ngột vào ban đêm , sau một bữa

ăn hoặc uống rợu quá mức; một chấn thơng; một can thiệp phẫu thuật; một đợt dùngthuốc: aspirin, lợi tiểu (thiazid, furosemid), ethambutol, thuốc gây huỷ tế bào…Các khớp bị huỷ hoại nh+ Có thể có một số triệu chứng xảy ra trớc khi có cơn gút cấp nh: đau đầu, đauthợng vị, tiểu nhiều, tê bì ngón chân Đây là thời điểm tốt nhất để điều trị phòngngừa, không cho cơn gút cấp khởi phát

- Tính chất khớp viêm

+ Khớp đau dữ dội, bỏng rát, đau đến cực độ, đau làm mất ngủ Đau chủ yếu

về đêm, ban ngày có giảm đau, thờng kèm theo cảm giác mệt mỏi, đôi khi có sốt 38,5 C, có thể kèm rét run Đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp đó.º C, có thể kèm rét run Đau tăng về đêm trong 5-6 đêm tiếp đó

38-+ Khám: khớp bị tổn thơng sng, nóng, đỏ, đau Nếu là khớp lớn thờng kèmtràn dịch, khớp nhỏ thì là phù nề

+ Đáp ứng tốt với colchicin, các triệu chứng thuyên giảm hoàn toàn sau 48 giờ

* Các triệu chứng khác và yếu tố kèm theo

Béo phì, tăng huyết áp, đái tháo đờng; tiền sử cơn đau quặn thận; tiền sử dùngthuốc (các thuốc có thể làm khởi phát các cơn đã kể trên); tiền sử gia đình bị gút

b Gút mạn tính

- Sau khi cơn gút cấp kết thúc, giữa các đợt cấp hoàn toàn không có triệuchứng lâm sàng Lúc đầu, khoảng thời gian giữa các đợt cấp dài, thay đổi từ vàitháng đến vài năm, nhng sau đó các đợt cấp xuất hiện ngày càng nhiều, khởi phát

ít cấp tính hơn, thời gian viêm kéo dài hơn và tổn th ơng nhiều khớp hơn Rấthiếm bệnh nhân không xuất hiện cơn gút thứ hai Trong một nghiên cứu đ ợc tiếnhành, trớcc khi sử dụng thuốc làm giảm AU máu thấy 78% bệnh nhân xuất hiêncơn gút thứ hai trong vòng 2 năm và 93% bệnh nhân có cơn gút thứ hai trongvòng 10 năm [23]

- Giữa các đợt cấp, các khớp đã bị tổn thơng hầu nh không có triệu chứng nhngcác tinh thể MSU vẫn tiếp tục lắng đọng Vì vậy có thể tìm thấy vi tinh thể urattrong dịch khớp và phát hiện các tổn thơng xơng trên phim chụp Xquang

- Cuối cùng, sau khoảng 10-20 năm với các dợt gút cấp, bệnh tiến triển thànhgút mạn có hạt tophi Lúc này, các biểu hiện lâm sàng, sinh hóa, Xquang là biểuhiện của sự tích luỹ urat ở các mô, chứng tỏ quá trình mạn tính Gút mạn tính có cácbiểu hiện sau:

+ Hạt tophi

Trong giai đoạn gút mạn, sau đợt cấp, các khớp bị tổn thơng không trở về bìnhthờng và có thể vẫn sng Ngoài ra thờng xuất hiện các hạt tophi

Hạt tophi dới da bắt đầu xuất hiện ở xung quanh khớp và bao hoạt dịch, đặcbiệt là ở quanh khớp gối và khớp khuỷu, dọc theo gân ở bàn tay và bàn chân, quanhcác khớp đốt ngón giữa và xa ở bàn tay Các hạt tophi thờng chắc và di động, da phủphía trên có thể bình thờng hoặc mỏng và đỏ Khi các hạt vỡ ra bề mặt, chất lắng

đọng trông nh phấn và có màu kem hoặc màu vàng nhạt Hạt tophi có thể xuất hiện

ở những nơI không liên quan đến khớp nh vành tai, trong nội tạng nh cơ tim, ngoạitâm mạc, van động mạch chủ, ngoài màng cứng cột sống

+ Bệnh khớp mạn tính do muối urat

Do tích lũy muối MSU trong mô cạnh khớp, trong sụn và trong xơng

Viêm nhiều khớp, khớp sng kèm theo biến dạng do huỷ hoại khớp và do hạttophi Không đối xứng, kèm theo cứng khớp

Xquang có các tổn thơng là các khuyết và hốc rất gợi ý: dạng móc câu, hẹpkhe khớp, gai xơng, đôi khi rất nhiều gai

+ Biểu hiện thận

Biểu hiện trên thận của gút mạn tính là sỏi uric Khoảng 10-20% bệnh nhângút có sỏi thận Thờng biểu hiện bằng cơn đau quặn thận, hoặc chỉ đái máu Sỏikhông cản quang, chỉ thấy đợc trên UIV và siêu âm và thờng xuất hiện ở hai bên.Biểu hiện nữa trên thận của gút mạn là bệnh thận do gút và suy thận Bệnh thận

do gút ít gặp, bệnh có thể độc lập, không kết hợp với sỏi thận Triệu chứng: proteinniệu không thờng xuyên và vừa phải; đái máu và bạch cầu niệu vi thể Toan máu có

có tăng chlo máu biểu hiện khá sớm; thờng kết hợp tăng huyết áp Bệnh suy thận,

tr-ớc kia rất hay gặp ở gút; có 25% bệnh nhân gút tử vong do bệnh thận nhng ngày nay

tỉ lệ này đã giảm đi nhiều

Yếu tố quyết định hiệu quả điều trị đợt cấp không phảI là loại thuốc mà là thời

điểm sử dụng sau khi khởi phát bệnh Nếu dùng ngay trong những phút đầu thì cáctriệu chứng có thể giảm nhanh và kết thúc đợt cấp Nhng nếu không dùng thuốctrong vòng 48 tiếng thì sẽ cần ít nhất 2 ngày mới kiểm soát đợc bệnh [10]

* Thuốc chống viêm

- Colchicin viên 1g

+ Liều: bắt đầu 3mg/24h, chia 3 lần, trong 2 ngày; tiếp theo: 2mg/24h, chia 2lần, trong 2 ngày tiếp; sau đó: 1mg/24h, duy trì trong 15 ngày để tránh tái phát.+ Tác dụng của Colchicin rất nhanh: giảm đau nhanh trong vòng 48 giờ

+ Tác dụng phụ: hay gặp nhất là ỉa chảy, nôn, đau bụng Cần dùng thuốc giảmnhu động (Imodium 2mg) và băng niêm mạc kết hợp Hoặc thay Colchicin bằngColchimaxđ (Colchicin có kèm opium để chống ỉa chảy) Có thể gặp hạ bạch cầu

do Colchicin

- Các thuốc chống viêm không steroid

Tất cả các thuốc thuộc nhóm này đều có tác dụng chống viêm trong cơn gútcáp tính Hiệu quả của nhóm thuốc tốt nhng do tác dụng phụ nhiều và trầm trọng,nên hạn chế dùng Đợc chỉ định khi không dung nạp với colchicin [33]

- Các corticoid

Thờng đợc chỉ định cho những bệnh nhân có chống chỉ định dùng colchicin,chống viêm không steroid hoặc điều trị nhng không hiệu quả Corticoid có thể đợcdùng đờng tiêm nội khớp [30]

* Kiềm hoá nớc tiểu

- Đảm bảo nớc để có thể lọc tốt qua thận , sao cho lợng AU niệu không vợtquá 400mg/l

- Kiềm hóa niệu bằng nớc khoáng có kiềm hoặc nớc kiềm 14 ‰

- Đảm bảo lợng nớc uống 2lít/ngày

* Chế độ ăn uống sinh hoạt

- Giảm kalo, đạt trọng lợng cơ thể ở mức sinh lí

- Tránh thức ăn giàu purin (phủ tạng động vật: lòng lợn tiết canh, óc, gan, thận,dạ dày, lỡi…Các khớp bị huỷ hoại nh), các loại thịt đỏ (thịt chó, trâu, dê, bê), các loại hải sản (tôm, cua, cábéo), đậu hạt các loại, nấm khô, sôcôla

- Bỏ thức uống có cồn

- Có thể ăn trứng, sữa, hoa quả thịt ăn không quá 150g/ngày

- Cố gắng từ bỏ mọi thuốc có thể làm tăng AU máu

Nếu chế độ ăn đạt hiệu quả, tức là không có các cơn thờng xuyên, AU máu dới60mg/l, không có hạt tophi và tổn thơng thận thì chỉ cần duy trì chế độ trên

Trờng hợp ngợc lại, phải dùng thêm thuốc giảm AU (nên chỉ định thuốc nhómnày khoảng 1 tuần sau khởi phát cơn gút cấp, khi triệu chứng viêm đã thuyên giảm

để tránh khởi phát cơn gút cấp tiếp theo) [12]

* Thuốc chống viêm

- Colchicin đợc dùng với mục đích tránh các cơn gút cấp tái phát Có thể dùngtrong 3 tháng liền hoặc duy trì thêm 1 tháng kể từ ngày hết viêm khớp Liều mỗingày 1 viên Colchicin 1 mg, uống trớc khi đi ngủ

- Thuốc chống viêm không steroid: có thể dùng kết hợp với colchicin hoặcdùng đơn độc

+ Thuốc Tisopurin, biệt dợc Thiopurinolđ

+ Thuốc Febuxostat: là thuốc ức chế xanthine oxidase mới, có nhiều u điểmhơn Allopurinol Thuốc chuyển hoá tạ gan nên có thể sử dụng cho bệnh nhân suythận nhẹ đến vừa Thuốc hiện nay đang đợc nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng pha III

và cha có tại Việt Nam

- Thuốc tiêu AU - Biệt dợc Uricozyme

+ Cơ chế: đây là enzyme uricase có tác dụng chuyển AU thành allantoine có

độ hòa tan cao và dễ dàng chuyển ra ngoài cơ thể

+ Chỉ định: trong các trờng hợp tăng AU cấp trong các bệnh về máu Phảidùng trong bệnh viện, nói chung rất hiếm khi đợc dùng

1.1.3 Một số thông tin kiến thức bệnh nhân về điều trị bệnh viêm khớp

dạng thấp và bệnh gút hiện nay

1.1.3.1 Một số thông tin kiến thức bệnh nhân về thuốc và điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp hiện nay

* Elizabeth A.kay và cộng sự đã nghiên cứu về hiểu biết của bệnh nhân vềbệnh và nguyên nhân gây bệnh của bệnh viêm khớp dạng thấp Nghiên cứu đợc tiếnhành trên 100 bệnh nhân đang đợcđiều trị viêm khớp dạng thấp trong khoảng thờigian hơn 6 tháng Những bệnh nhân này đợc phỏng vấn để đánh giá kiến thức của họ

về bệnh và điều trị bệnh Chỉ 46% bệnh nhân cho biết họ nhận đợc thông tin về bệnh

và điều trị bệnh từ các nhân viên y tế Nguồn thông tin phổ biến nhất mà bệnh nhân

sử dụng là từ nguồn thông tin từ truyền hình (82%) Hiểu biết của bệnh nhân về yếu

tố gây bệnh và yếu tố gây ra các cơn kịch phát bệnh khá tốt Các yếu tố đó bao gồm:

sự căng thẳng, nhiễm trùng, luyện tập, thời tiết Tuy nhiên, kiến thức bệnh nhân vềbệnh thì không đợc đầy đủ Có tới 58% bệnh nhân dùng liệu pháp điều trị khôngtheo thuốc theo kê đơn để điều trị bệnh viêm khớp dạng thấp, nhng 70% số bệnhnhân cho biết cách điều trị này không có hiệu quả Bệnh nhân mong muốn họ đợc tvấn để biết thêm thông tin về bệnh của họ và cách quản lí bệnh Để cân nhắc chắcchắn về thông tin thuốc điều trị, 72 bệnh nhân cho rằng họ sẽ tìm trong tờ thông tinhớng dẫn kê toa [20]

* T Mahmud và cộng sự đánh giá hiệu quả của chiến lợc hiện tại về giáo dụcbệnh nhân trong thực hành lâm sàng thờng ngày qua 3 nghiên cứu liên quan Thứnhất, nghiên cứu tổng thể kiến thức 100 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và viêm x-

ơng khớp Nghiên cứu cho thấy kiến thức bệnh nhân về mục đích điều trị và nhậnbiết về bệnh rất tốt (tơng ứng 86 % và 83 %), nhng chỉ 37% bệnh nhân biết rõ về tácdụng phụ Thứ 2, nghiên cứu về kiến thức của bệnh nhân một cách chi tiết về thuốc

điều trị đợc đánh giá thông qua 50 bệnh nhân viêm khớp dạng thấp và viêm xơngkhớp Khoảng 56-92% bệnh nhân biết đợc lý do tại sao thuốc đợc sử dụng cho điềutrị bệnh, cách sử dụng của thuốc, những tác dụng không mong muốn của thuốc Nh-

ng nhiều bệnh nhân không nhận biết đợc tác dụng bất lợi chính của thuốc cũng nhcách tránh và cách hạn chế tác dụng bất lợi này Thứ 3, nghiên cứu mối quan hệ giữagiáo dục bệnh nhân với việc quản lý toàn cảnh bệnh đợc tiến hành trên 89 bệnh nhânviêm khớp dạng thấp với thời gian mắc bệnh 5-10 năm sử dụng hớng dẫn đã đợc phêchuẩn về điều trị bệnh Những bệnh nhân mà nhận đợc sự huấn luyện không đầy đủ

về thuốc điều trị thì sẽ có quá trình điều trị bệnh không tốt Mặc dù giáo dục bệnhnhân đợc xem là quan trọng, nhng điều này vẫn còn thiếu và nó dẫn đến toàn bộ quátrình điều trị kém hiệu quả hơn [35]

* Ana Marớa Werner C1 và cộng sự nghiên cứu đánh giá kiến thức bệnh nhân

về bệnh và điều trị bệnh của bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Nghiên cứu chéo trên

104 bệnh nhân (tuổi trung bình là 56, trong đó 100 bệnh nhân là nữ) viêm khớpdạng thấp Kiến thức bệnh nhân về bệnh và nhu cầu về thông tin nhiều hơn và mốiquan tâm về bệnh và điều trị bệnh của bệnh nhân đợc đánh giá Bộ câu hỏi đánh giá

về kiến thức bệnh nhân đợc sử dụng để đánh giá toàn bộ hoạt động điều trị bệnh.Kết quả cho thấy, 60% bệnh nhân có mức độ học vấn chỉ ở mức độ tiểu học Thờigian mắc bệnh trung bình của nhóm bệnh nhân nghiên cứu là 14 năm 98% bệnhnhân biết về chẩn đoán về bệnh của mình và 91% bệnh nhân có nguyện vọng biếtthêm về thông tin về bệnh và điều trị bệnh Bệnh nhân quan tâm đến ở mức độ khácao về bệnh và điều trị bệnh Nghiên cứu đa ra kết luận, mặc dù bệnh nhân viêmkhớp dạng thấp đợc cung cấp thông tin về bệnh của mình, họ vẫn cần biết thêmthông tin nữa Đã có một sự cùng chia sẻ quan điểm giữa bác sĩ và bệnh nhân để

đánh giá toàn bộ quá trình bệnh lí Mối quan tâm lớn nhất của ngời bệnh là các hậuquả về chức năng của bệnh viêm khớp dạng thấp Bệnh nhân lĩnh hội rõ hơn về tiếntriển bệnh hơn là những điều trị của thầy thuốc [16]

* J Hill, H A Bir và cộng sự đã đánh nghiên cứu việc thiết kế và sử dụng bộcâu hỏi đánh giá kiến thức bệnh nhân mắc bệnh viêm khớp dạng thấp Một bộ câuhỏi đánh kiểm tra thức bệnh nhân ở dạng chọn câu hỏi từ nhiều đáp án khác nhau đ-

ợc thiết kế cho bệnh nhân này Thử nghiệm kiểm tra/tái kiểm tra đợc sử dụng để

kiểm tra sự ổn định của bộ câu hỏi (r=0.81), và tính thống nhất nội tại của công thức

Kuder Richardson 20 (r = 0,72) 70 bệnh nhân điều trị ngoại trú từ bệnh viện trờngkhá lớn đợc lựa chọn ngẫu nhiên tham gia và hoàn thành bộ câu hỏi Có sự khácnhau rất lớn về số điểm bệnh nhân đạt đợc, từ 3-28 điểm trên số điểm tổng là 30.Tổng điểm tơng quan với thời gian giáo dục tổng quát, nhng không liên quan đếnthời gian mắc bệnh và tuổi tác của bệnh nhân 62% bệnh nhân cho đến nay khôngbiết nguyên nhân gây bệnh là gì nhng 27% bệnh nhân cho rằng nó có thể gây ra bởimột chấn thong và 11% cho rằng bởi thời tiết ẩm, ớt, lạnh 52% không có ý kiến vềtại sao họ đã xét nghiệm máu Chỉ trừ có 4 bệnh nhân, còn tất cả đều đã uống một sốthuốc để điều trị bệnh nhng họ có sự nhầm lẫn rất lớn về thuốc điều trị có thể làmthay đổi đợc bệnh và thuốc chống viêm không steroid Vai trò của việc tập thể dục

đợc bệnh nhân hiểu rõ, nhng nhiều bệnh nhân không thể phân biệt giữa các phơngpháp tập để bảo toàn năng lợng và việc bảo vệ khớp Nghiên cứu này nhấn mạnh sựcần thiết phải đánh giá cẩn thận những kiến thức cá nhân bằng cách sử dụng cáccông cụ nh PKQ và các chơng trình giáo dục bệnh nhân hiệu quả [26]

* PhD Erik Taal và cộng sự đã đánh giá hiệu quả của chơng trình giáo dục

nhóm trong việc nâng cao kiến thức, hành vi và tình trạng sức khoẻ của bệnh nhânviêm khớp dạng thấp 31 nghiên cứu đã đợc xem xét: trong nghiên cứu 12, bệnhnhân bị bệnh khớp khác nhau bao gồm cả bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, nghiên

và trong nghiên cứu 19, chỉ có bệnh nhân viêm khớp dạng thấp đợc nghiên cứu.Giáo dục nhóm tăng cờng kiến thức của ngời tham gia, đợc duy trì trong khoảngthời gian dài Hiệu ứng có ích về mặt hành vi đợc ghi nhận trong quần thể nghiêncứu hỗn hợp, nhng ít thấy hơn ở nhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp Giáo dụcnhóm thờng cải thiện tình trạng sức khỏe thể chất ở cả quần thể hỗn hợp và ở cảnhóm bệnh nhân viêm khớp dạng thấp nhng hiếm khi dẫn đến tình trạng sức khỏetâm lý cải thiện Nói chung, những tác động có lợi của việc giáo dục nhóm đợc tìmthấy thờng xuyên hơn ở quần thể hỗn hợp và chặt chẽ hơn so với nhóm bệnh nhânviêm khớp dạng thấp Điều tra thêm phải có cơ chế kiểm tra thực hiện can thiệp giáodục có hiệu quả và xác định các loại can thiệp hoặc kết hợp các biện pháp can thiệp

có hiệu quả Tác động của việc giáo dục nhóm thờng không bao giờ đợc duy trìtrong khoảng thời gian dài Nghiên cứu thêm là cần thiết để phát triển các chiến l ợccho việc duy trì và tăng cờng lợi ích từ việc giáo dục nhóm ngay từ ban đầu [21]

1.1.3.1 Một số thông tin kiến thức bệnh nhân về thuốc và điều trị bệnh gút hiện nay

* Timothy A Lonesky và cộng sự đánh giá hiệu quả của khoá huấn luyệnbệnh nhân gút Nghiên cứu này đợc phát triển để giáo dục dân số bệnh nhân gút ởnơi họ về bệnh và khoảng trống kiến thức chính xác khác nhau về bệnh với mục tiêuthứ cấp là đánh giá đặc tính bệnh nhân và đánh giá buổi huấn luyện, bên cạnh đó

đánh giá mối liên quan giữa những đặc tính của bệnh nhân và kiến thức của họ vềbệnh gút Bệnh nhân đợc chẩn đoán gút của khoa Khớp tại trung tâm Y khoaDartmouth-Hitchcock từ năm 2007-2008 đợc tuyển mộ tham gia vào nghiên cứu

374 bệnh nhân đợc gửi th mời họ và những thành viên trong gia đình họ tham dự vàomột buổi huấn luyện vào buổi tối tại trung tâm y khoa này 10 bài đợc trình bày sau

đó bởi một chuyên gia về khớp bằng bài báo cáo powerpoint, và kế tiếp đó là nhữngcâu hỏi và những câu trả lời Tất cả các bệnh nhân đợc đa bộ câu hỏi gồm 20 câu hỏilựa chọn đúng hay sai ngay đầu và cuối buổi huấn luyện Kết quả cho biết 75% bệnhnhân là nam giới có trình độ học vấn phổ thông trung học, 60% có trình độ cao

đẳng, 42% bệnh nhân mắc gút đã hơn 10 năm 58% bệnh nhân đã đựoc điều trị bởibác sĩ chuyên khoa khớp so với 42% bệnh nhân đã đựoc điều trị qua PCP (trong sốnày có tới 80% bệnh nhân không thông qua bác sĩ chính thức ngay từ đầu) 64%bệnh nhân cảm thấy rằng sự hiểu biết của họ về bệnh gút là “trung bình” 27% biết

đợc mức độ acid uric trong máu hiện tại của họ dao động từ 3-5,4 mg/dL (tất cảnhững bệnh nhân này đợc điều trị bởi bác sĩ chuyên khoa khớp và tất cả những câu

hỏi về thuốc đợc trả lời một cách chính xác) Tỉ lệ trung bình những câu trả lời đúngcủa bệnh nhân trong bộ câu hỏi trớc và sau buổi huấn luyện tơng ứng là 52% và75% Các câu hỏi với những cải tiến lớn nhất trong số điểm bao gồm mối quan hệgiữa gút và béo phì (40%), sản phẩm từ sữa 59%, vitamin C (67%) cùng với việc gút

là bệnh có thể chữa đợc với một quản lý kinh tế thích hợp (53%,) với 100% bệnhnhân tin rằng điều này là đúng vào cuối buổi huấn luyện Ngời tham gia đánh giábuổi huấn luyện là rất hữu ích với mức điểm đánh giá 8.2 Tất cả những ngời thamgia đều cải thiện số điểm của họ sau buổi huấn luyện so với trớc khi tham gia Tuynhiên, dù có sự can thiệp, một số khu vực kiến thức của bệnh nhân tiếp tục cho kếtquả kém (< 50 % bệnh nhân có câu trả lời đúng) Khu vực này bao gồm những câuhỏi về việc sử dụng NSAIDs và thuốc chống viêm steroid trong điều trị gút mạn tínhcùng với liều hàng ngày 300 mg allopurinol để cải thiện lợng acid uric tới mức mong

đợi < 6 mg/dL Nghiên cứu đa ra kết luận: trong nhóm bệnh nhân gút có mức giáodục cao, một sự can thiệp nhằm cải thiện lỗ hổng kiến thức thông qua một buổi giáodục có tính tơng tác đã thành công Tuy nhiên, thậm chí ngay lập tức sau buổi tậphuấn, dựa trên bộ câu hỏi đúng sai, một số khu vực kiến thức bệnh nhân vẫn cònnghèo nàn Trên cơ sở này, việc hỗ trợ trực quan tơng thích phù hợp có thể cung cấpcho bệnh nhân một tham chiếu phù hợp và dễ hiểu đối với việc dùng thuốc của họ.Các nghiên cứu tơng lai cần đợc thực hiện để xem những biện pháp can thiệp giáo dụcnào sẽ cải thiện quản lý bệnh gút [36]

Phần 2

đối tợng và phơng pháp nghiên cứu

2.1 Đối tợng nghiên cứu

- 100 bệnh nhân đến khám và điều trị nội trú tại khoa Cơ-Xơng-Khớp bệnhviện Bạch Mai

 Tiêu chuẩn lựa chọn

 Bệnh nhân khi vào khoa đợc chẩn đoán xác định mắc các bệnh sau: viêmkhớp dạng thấp và Gút

 Bệnh nhân có thể trạng tinh thần tốt, có thể nhớ và tự trả lời các câu hỏi liênquan đến tình trạng bệnh

 Tiêu chuẩn loại trừ

 Bệnh nhân từ chối tham gia

 Bệnh nhân chuyển khoa trong 24 giờ

 Bệnh nhân không thể tự trả lời về quá trình sử dụng thuốc trớc khi điều trị

- 100 bệnh nhân này sẽ đợc khảo sát về kiến thức sau quá trình điều trị tại khoa

2.2 Phơng pháp nghiên cứu

- Phơng pháp tiến cứu không can thiệp

- So sánh trớc và sau nghiên cứu

2.2.1 Quy trình nghiên cứu

- Bệnh nhân thoả mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ sẽ đợc đa vàonghiên cứu Đối tợng nghiên cứu đợc phỏng vấn và thu thập thông tin theo mẫuphiếu khảo sát trớc khi vào viện và sau khi ra viện

- Quy trình nghiên cứu đợc mô tả ở hình 2.1

- Quan sát trực tiếp không can

thiệp các bác sĩ t vấn cho

Đối t ợng nghiên cứu

Phỏng vấn bệnh nhânKiến thức bệnh nhân về bệnhKiến thức bệnh nhân về sử dụng thuốc

Bệnh nhânTiêu chuẩn lựa chon

Tiêu chuẩn loại trừ

Hình 2.1 Sơ đồ quy trình nghiên cứu

2.2.2 Phơng pháp thu thập số liệu

- Đánh giá kiến thức bệnh nhân thông qua bộ câu hỏi trớc và sau điều trị tạikhoa (Phụ lục số 1 và 2)

- Đánh giá chất lợng kê đơn và hớng dẫn thông tin t vấn của bác sĩ qua bảng

đánh giá thông tin kê đơn thuốc (phụ lục số 3)

2.2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.2.3.1 Đánh giá kiến thức bệnh nhân trớc và sau khi điều trị

- Đánh giá hiểu biết của bệnh nhân về bệnh lí mắc phải, cách sử dụng thuốctrong đơn thông qua trả lời của bệnh nhân theo câu hỏi trên phiếu điều tra thông tintrớc và sau điều trị qua các chỉ tiêu:

- Nhận thức đợc mục tiêu điều trị bệnh

- Nhận thức của bệnh nhân về mục đích sử dụng các thuốc điều trị

- Nhận thức của bệnh nhân về cách sử dụng

 Liều thờng dùng

 Thời gian dùng

Sử dụng liên tục là dùng thuốc từ 2 tháng trở lên

Sử dụng ngắt quãng là sử dụng nhiều đợt gián đoạn

 Thời điểm dùng

 Khoảng cách đa thuốc trong ngày

2.2.3.2 Nhận thức của bệnh nhân về theo dõi tiến triển của bệnh và hiệu quả

sử dụng thuốc

- Theo dõi triệu chứng, hiệu quả khi dùng thuốc

- Thời điểm cần đến tái khám

2.2.3.3 Nhận thức của bệnh nhân về theo dõi ADR

- Nhận biết các ADR của thuốc gặp phải

- Theo dõi và báo cáo khi cần thiết

2.3 Phơng pháp thu thập số liệu

- Phơng pháp phỏng vấn trực tiếp và đánh giá mức độ nhận thức của bệnhnhân về sử dụng thuốc và nhận thức về bệnh khi vào điều trị tại khoa, ghi thông tincần thiết vào phiếu điều tra (phụ lục 1 và 2)

2.4 Phân tích số liệu

- Dùng phần mềm MIMS INTERACTIVE ( Để tìm tơng tác và hớng dẫn thời

điểm uống tránh tơng tác )

- Tổng hợp và phân tích số liệu bằng phần mềm Microsoft Excel 2003.

Phần 3 kết quả và bàn luận

3.1 đặc điểm của mẫu nghiên cứu

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân VKDT vào viện

3.1.1.1 Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu

Đặc điểm về tuổi của mẫu nghiên cứu đợc thể hiện qua hình 3.1

- Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu: 55,95 13,21 năm± 13,21 năm

- Tuổi trung bình của bệnh nhân VKDT trong nhóm nghiên cứu: 54,18 12,46 năm± 13,21 năm

Phân bố tuổi của bệnh nhân VKDT trong nhóm nghiên cứu cao nhất ở độ tuổi

từ 50 đến 59 tuổi là 40.30% và ít nhất ở độ tuổi dới 30 tuổi là 8.96%

3.1.1.2 Trình độ học vấn của bệnh nhân VKDT

Đặc điểm học vấn của bệnh nhân VKDT trong nhóm nghiên cứu đợc trình bày

ở hình 3.2

23.88%

17.91%

58.21%

đại học 12/12

< 12/12

Hình 3.2 Đặc điểm về trình độ học vấn của nhóm nghiên cứu

* Nhận xét

Hơn một nửa bệnh nhân có trình độ học vấn dới 12/12, ngời mắc bệnh có trình

độ đại học hoặc cao hơn chỉ chiếm 17.91%

3.1.1.3 Một số đặc điểm khác

Bên cạnh phân bố về tuổi, đặc điểm về trình độ học vấn, một số các đặc điểmcủa bệnh nhân VKDT trong nhóm nghiên cứu nh giới tính, thời gian mắcbệnh, thóiquen hút thuốc, uống rợu, tiền sử gia đình và việc sử dụng thuốc nam trớc khi vàoviện đã đợc chúng tôi khảo sát Kết quả đợc thể hiện ở hình 3.3

Hình 3.3 Một số đặc điểm của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

* Nhận xét

- Tỉ lệ bệnh nhân VKDT trong mẫu nghiên cứu điều trị tại khoa chủ yếu là nữ,chiếm tới 89,55% số bệnh nhân VKDT

- 94% bÖnh nh©n cã thêi gian m¾c bÖnh trªn 1 n¨m.

- BÖnh nh©n sö dông thuèc nam, bét, tÔ, l¸ tríc khi vµo viÖn chiÕm 34,33%

- Thãi quen hót thuèc vµ u«ng rîu chØ chiÕm t¬ng øng 10,45% vµ 7,5% sèbÖnh nh©n VKDT trong nhãm nghiªn cøu TØ lÖ nµy t¬ng øng víi tØ lÖ nam giíi m¾cbÖnh trong mÉu nghiªn cøu

- TØ lÖ bÖnh nh©n cã bÖnh m¾c kÌm chiÕm 35.82% bao gåm huyÕt ¸p cao, xuÊthuyÕt tiªu ho¸, suy thËn, lo·ng x¬ng…C¸c khíp bÞ huû ho¹i nh

3.1.2 §Æc ®iÓm bÖnh nh©n bÖnh gót vµo viÖn

- Ph©n bè trªn 70 tuæi chiÕm kh¸ cao trong nhãm nghiªn cøu 25%

- Ph©n bè tuæi ë bÖnh nh©n < 40 tuæi chØ chiÕm 3,13%

3.1.2.2 §Æc ®iÓm vÒ häc vÊn

Đặc điểm về học vấn của bệnh nhân gút trong nhóm nghiên cứu đợc trình bày ởhình 3.5

31.25%

28.12%

40.63%

đại học 12/12

3.1.2.3 Một số đặc điểm khác

Bên cạnh phân bố về tuổi, đặc điểm về trình độ học vấn, một số các đặc điểmcủa bệnh nhân gút trong nhóm nghiên cứu nh giới tính, thời gian mắcbệnh, thóiquen hút thuốc, uống rợu, tiền sử gia đình và việc sử dụng thuốc nam trớc khi vàoviện đã đợc chúng tôi khảo sát Kết quả đợc thể hiện ở hình 3.6

Hình 3.6 Một số đặc điểm khác của bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu

* Nhận xét:

- Bệnh nhân gút trong nhóm nghiên cứu 100% là nam Thói quen uống r ợu vàhút thuốc rất cao 81,25% và 78,13%

- Đa số bệnh nhân ( 96,87% ) có thời gian mắc bệnh trên 1 năm

- Tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm rất cao chiếm tới 64,18% chủ yếu bao gồmsuy thận, đau thợng vị, xuất huyết tiêu hoá…Các khớp bị huỷ hoại nh

- Tiền sử sử dụng thuốc nam trớc khi vào Khoa là 34,33% bệnh nhân

3.2 kiến thức bệnh nhân về sử dụng thuốc trớc và sau khi vào viện

3.2.1 Thuốc coorticoid

3.2.2 1 Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc và cách sử dụng thuốc hợp lí

a ) Hiểu biết bệnh nhân về thuốc

Hiểu biết bệnh nhân về thuốc sử dụng đợc trình bày trong bảng 3.1

Không biết 37,1% 48,39%

Bảng 3.1 Các thông tin về sử dụng thuốc coorticoid trớc và sau khi điều trị tại

khoa

* Nhận xét:

- Tỉ lệ bệnh nhân VKDT biết tên thuốc đang sử dụng trớc khi điều trị tại khoa

là khá cao Tuy nhiên tỉ lệ này giảm sau khi bệnh nhân ra viện đợc kê thuốc về điềutrị ngoại trú Điều này có thể do thuốc đợc kê trong đơn mới và phức tạp với bệnhnhân hoặc ngời bệnh cha đợc giải thích rõ Tơng tự nh vậy, tỉ lệ bệnh nhân nhớ đợcliều sử dụng 1 lần và số lần dùng trong ngày của thuốc điều trị ngoại trú khi ra việngiảm so với trớc khi vào viện

- Tỉ lệ bệnh nhân không biết về thông tin thuốc điều trị bệnh tăng lên so với

tr-ớc khi ra viện còn khá cao 48,39%

b) Hiểu biết bệnh nhân về sử dụng thuốc corticoid hợp lí

Hiểu biết của bệnh nhân về sử dụng corticoid hợp lí đợc thể hiện ở hình 3.7 và3.8

Hình 3.7 Cách dừng thuốc corticoid của bệnh nhân trớc và sau điều trị tại khoa

* Nhận xét:

- Tỉ lệ bệnh nhân dừng thuốc ngay lập tức sau đợt điều trị là khá cao ở cả trớc

và sau khi điều trị tại khoa 55.93% Cách sử dụng thuốc này có tỉ lệ không thay đổi

ở bệnh nhân cả trớc và sau điều trị tại Khoa

- Tỉ lệ bệnh nhân dừng thuốc từ từ và tỉ lệ không biết cách dừng thuốc sau khi

điều trị tại khoa có xu hớng giảm trong mẫu nghiên cứu, tuy nhiên tỉ lệ này vẫn cònkhá thấp khoảng 3,39%

Trong số bệnh nhân cho rằng phải dừng thuốc từ từ sau đợt điều trị, chúng tôikhảo sát kiến thức bệnh nhân về lí do của việc dừng thuốc từ từ Kết quả thể hiện ởhình 3.8

Tuy có tăng về số lợng bệnh nhân có cách sử dụng thuốc corticoid hợp lí, nhng

tỉ lệ của bệnh nhân hiểu đợc lí do của việc sử dụng này trớc và sau khi điều trị tạikhoa là không thay đổi và chỉ chiếm 6,78% số bệnh nhân trong nhóm điều trị thuốcnày

3.2.2.2 Hiểu biết của bệnh nhân về tác dụng điều trị của thuốc

Kiến thức bệnh nhân về tác dụng điều trị của thuốc corticoid đối với bệnh trớc

và sau khi điều trị tại khoa đợc thể hiện ở hình 3.9

Hình 3.9 Kiến thức bệnh nhân về tác dụng điều trị thuốc corticoid trớc và sau

khi vào khoa

* Nhận xét:

- Tác dụng của corticoid trong ngăn ngừa tiến triển của bệnh trớc và sau khi

điều trị tại khoa thay đổi còn rất nhỏ và ở mức thấp khoảng 10% bệnh nhân

- Tỉ lệ bệnh nhân không biết về tác dụng điều trị của thuốc với bệnh trớc và saukhảo sát có giảm nhng ở mức rất thấp giảm 1,49% bệnh nhân

- Vẫn còn hơn 1/4 số bệnh nhân sau khảo sát cho rằng corticoid có thể chữakhỏi bệnh

3.2.2.3 Hiểu biết của bệnh nhân về TDKMM của thuốc và cách xử lí TDKMM trớc và sau điều trị tại khoa

a) Kiến thức bệnh nhân về TDKMM trớc và sau khi điều trị tại khoa

Kiến thức bệnh nhân về TDKMM của thuốc trớc và sau khi điều trị tại khoa

đ-ợc thể hiện ở hình 3.10

Giữnước

Trầmcảmmệtmỏi

dị ứng STT Loóng

xương

nhứcmắt

Khụngbiết

- Tỉ lệ các TDKMM khác không quan sát thấy đợc nh STT, loãng xơng…Các khớp bị huỷ hoại nh ớc tr

và sau khảo sát còn rất thấp

b) kiến thức bệnh nhân về xử trí TDKMM trớc và sau điều trị tại khoa

Xử trí của bệnh nhân khi gặp phải TDKMM khi dùng thuốc trớc và sau khi

điều trị tại khoa đợc trình bày ở hình 3.11

Hình 3.11 Xử trí của bệnh nhân khi gặp TDKMM trớc và sau khi điều trị tại khoa

* Nhận xét:

- Tỉ lệ bệnh nhân không dừng thuốc khi gặp các TDKMM tăng lên sau khi

điều trị tại khoa 10% bệnh nhân Số bệnh nhân không dừng thuốc tăng lên là donhững bệnh nhân này cho rằng khi gặp TDKMM có thể tự xử lí một cách đơn giảnbằng uống thuốc kèm, hoặc với họ TDKMM là điều phải chấp nhận trong quá trình

sử dụng thuốc điều trị bệnh

- Ti lệ bệnh nhân dừng thuốc và thông báo cho bác sĩ sau khảo sát giảm 4,29%.Trong khi tỉ lệ bệnh nhân tự dừng thuốc mà không thông báo cho bác sĩ tăng Các tỉ lệnày thay đổi là do bệnh nhân cho rằng TDKMM là không thể hạn chế đợc

3.2.2.4 Kiến thức bệnh nhân về bảo quản thuốc

Kiến thức bệnh nhân về bảo quản thuốc trớc và sau khi điều trị tại khoa đợctrình bày ở bảng 3.2

Đóng chặt nắp thuốc sau mỗi lần sử dụng 1,61% 1,61%

Khi thuóc quá hạn hỏi ý kiến Dợc sĩ để biết cách xử lý thuốc x x

Kiến thức bệnh nhân về tơng tác thuốc corticoid với các nhóm thuốc kháctrong quá trình sử dụng đợc tổng kết ở bảng 3.3

Thuốc lợi tiểu, thuốc điều trị tim mạch hạ huyết áp 1,61% 3,23%

Thuốc nhóm NSAIDs, aspirin và thuốc thuộc nhóm

Thuốc điều trị bệnh tự miễn và chống thải ghép X x

ng vẫn ở mức cao tới 90%

3.2.2.6 Kiến thức bệnh nhân về những điều cần theo dõi và chú ý khi sử dụng thuốc trớc và sau khi điều trị tại khoa

Kiến thức bệnh nhân trớc và sau khi điều trị tại khoa về những điều cần chú ý

và theo dõi truớc và trong khi điều trị đợc tổng kết trong bảng 3.4

Các thông tin cần phải thông báo và

Thông báo BS đang dùng corticoid nếu phải làm phẫu

Không tiêm vắc xin khi đang sử dụng corticoid x xNếu bị thủy đậu, sởi, lao thông báo ngay cho bác sĩ x xTránh những ngời bị cảm cúm hay có bệnh nhiễm trùng

Khám định kì kiểm tra ảnh hởng của dùng thuốc dài ngày x xDùng corticoid điều trị với TG ngắn nhất và liều thấp 1,61% 1,61%

Bảng 3.4 Kiến thức bệnh nhân về những điều chú ý và theo dõi trớc và sau

điều trị tại khoa

- Tỉ lệ bệnh nhân không biết các vấn đề cần phải theo dõi và chú ý trong quátrình sử dụng thuốc trớc và sau có cải tiến về số lợng, giảm 6,35% số bệnh nhânkhông biết

- Còn rất nhiều thông tin bệnh nhân cần phải chú ý và theo dõi trong quá trình

điều trị không đợc bệnh nhân nhắc đến

- Tỉ lệ bệnh nhân chú ý tới đờng tiêu hoá khi sử dụng thuốc tơng đối cao và

đ-ợc cải thiện sau khi điều trị tại khoa 29,03% và 33,87% Đây cũng là TDKMM màbệnh nhân gặp nhiều nhất (khoảng 27%) so với các TDKMM khác trong quá trình

sử dụng thuốc và dễ đợc nhận biết nhất

3.2.2 thuốc NSAIDS

3.2.2.1 Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc trớc và sau khi điều trị tại khoa

Hiểu biết của bệnh nhân về thuốc đợc trình bày ở bảng 3.5

Bảng 3.5 Kiến thức bệnh nhân về thuốc đang sử dụng trớc và sau khi điều trị

- Tỉ lệ bệnh nhân nhớ về thời điểm dùng, số lần dùng, thời gian dùng thuốc

tr-ớc và sau khi điều trị tại khoa có tăng, nhng ở mức còn thấp khoảng 3% đến 5%

3.2.3 Hiểu biết của bệnh nhân về tác dụng điều trị của thuốc

Tác dụng điều trị thuốc NSAIDs trớc và sau khi điều trị tại khoa đợc thể hiện ởhình 3.12

k biết

trước sau

Hình 3.12 Kiến thức của bệnh nhân về tác dụng điều trị của thuốc trớc và sau

khi điều trị tại khoa

a) Hiểu biết bệnh nhân về TDKMM trớc và sau khi đièu trị tại khoa

Hiểu biết của bệnh nhân về TDKMM có thể gặp phải khi sử dụng thuốc trớc vàsau điều trị tại khoa đợc thể hiện ở hình 4.13

Dị ứng Đau TV Tiờu chảy khụng biết

Trước Sau

Hình 3.13 Kiến thức bệnh nhân về TDKMM trớc và sau khi điều trị tại khoa

- Hiểu biết về TDKMM ở nhóm này sau điều trị tại khoa tăng lên khoảng 9 %

Tỉ lệ bệnh nhân không biết về TDKMM ở cả trớc và sau khi điều trị tại khoa còn rất cao 62,50% và 53,13%

- Tỉ lệ bệnh nhân biết về TDKMM trên đờng tiêu hoá trớc và sau điều trị tại khoa đều trên 40%, cải thiện đợc 6,25% bệnh nhân

- Tỉ lệ bệnh nhân biết về TDKMM gây dị ứng của thuốc trớc và sau điều trị tại cải thiện đợc 6,25% bệnh nhân

b) Hiểu biết bệnh nhân về cách xử trí khi gặp các TDKMM

Hiểu biết của bệnh nhân về xử trí khi gặp TDKMM trớc và sau khi điều trị tại khoa