Luận án : Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp tại khoa tim mạch, bệnh viện hữu nghị đa khoa nghệ an

Ở Việt Nam, mặc dù ngành y tế còn gặp nhiều khó khăn, nhưng công tác phát hiện và điều trị bệnh nhân THA luôn được coi trọng. Để góp phần nâng cao chất lượng điều trị bệnh nhân THA tại Nghệ an, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp tại Khoa tim mạch, Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An” với mục tiêu:- Khảo sát sử dụng thuốc chống tăng huyết áp. - Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh tăng huyết áp tại Khoa tim mạch, Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An.Qua đó, chúng tôi đề xuất một số biện pháp nhằm tăng cường hiệu quả điều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An.

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGÔ TRÍ DIỄM

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

(01/03/ 2005 – 28/02/ 2006)

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI - 2006

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

@ …….

NGÔ TRÍ DIỄM

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC

TRONG ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

TẠI BỆNH VIỆN HỮU NGHỊ ĐA KHOA NGHỆ AN

(01/03/ 2005 – 28/02/ 2006)

Chuyên ngành

Mã số

: :

Dược lý – Dược lâm sàng

60 73 05

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌCNgười hướng dẫn khoa học: PGS TS Hoàng Kim Huyền

HÀ NỘI – 2006

Tôi xin trân trọng cảm ơn:

- Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau đại học

- Các thầy cô giáo ở Trường đại học Dược Hà Nội, là những người đãdạy dỗ, truyền đạt kiến thức cho tôi trong suốt những năm tháng học tập tạitrường

- Đảng ủy, Ban giám đốc, Khoa Dược, Khoa Tim mạch, Phòng kếhoạch tổng hợp Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An đã tạo điều kiện cho tôiđược học tập nâng cao kiến thức chuyên môn và hoàn thành luận văn tốtnghiệp

Cuối cùng, tôi xin cảm ơn bố mẹ, vợ tôi và những người thân yêu tronggia đình, xin cảm ơn các anh chị và các bạn trong lớp Cao học 8, các bạn bèthân thiết đã cùng chia sẻ những khó khăn trong cuộc sống, và giành cho tôinhững tình cảm, sự động viên quý báu trong suốt thời gian qua

Hà Nội, ngày tháng năm 2006

Học viên Ngô Trí Diễm

1.1.1 Tình hình bệnh tăng huyết áp trên thế giới 3

1.3.4 Chọn thuốc khởi đầu điều trị tăng huyết áp 25

Phần II Đối tượng và phương pháp nghiên cứu 29

Trang

2.2.1 Phương pháp 29

3.1.2 Khảo sát sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 40

3.2.2 Về thực trạng sử dụng thuốc điều trị tăng huyết áp 62

DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT

-AA : Aldosteron Antagonist (Thuốc đối kháng aldosteron).

AB : Alpha – 1 blocker (Thuốc chẹn giao cảm  1 ).

ACEI : Angiotensin converting enzym inhibitor (Thuốc ức chế men chuyển).

ARB : Angiotensin receptor blocker (Thuốc ức chế thụ thể của angiotensin).

AT 1 : Angiotensin 1 (Thụ thể AT 1 của angiotesin)

BB : Beta blocker (Thuốc chẹn  giao cảm).

CAA : Central alpha – 2 agonist (Thuốc đồng vận  2 trung ương).

CCB : Calcium channel blocker (Thuốc chẹn dòng calci).

COPD : Chronic obstructive pulmonary disease (Bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính) COX : Cyclooxygenase.

DASH : Dietary approches to stop hypertension (chế độ ăn làm giảm huyết áp).

DHP : Dihydropyridin (Chẹn dòng calci nhóm dihydropyridin)

DR : Diuretic (Thuốc lợi tiểu).

eGFR : Estimated glomerular filtration rate (Tốc độ lọc ước tính của cầu thận).

GĐ : Giai đoạn.

HA : Huyết áp.

HAMT : Huyết áp mục tiêu.

HATTH : Huyết áp tâm thu.

HATTR : Huyết áp tâm trương.

HDL – C : High density lipoprotein cholesterol (cholesterol lipoprotein tỷ trọng cao) ISA : Intrinsic sympathetic activity (Hoạt tính giao cảm nội tại).

JNC VII : The seventh report of the joint national committee on prevention, dectection,

evaluation and treatment of high blood pressure (Báo cáo lần thứ 7 của Ủy ban liên hợp quốc gia Hoa Kỳ về tăng huyết áp).

LD : Loop diuretic (Thuốc lợi tiểu quai).

LDL-C : Low density lipoprotein cholesterol (cholesterol lipoprotein tỷ trọng thấp).

NC : Nghiên cứu.

Non-DHP : Nondihydropyridin (Chẹn dòng calci không phải nhóm dihydropyridin) NSAIDs : Nonsteroidal anti – inflammatory drugs (Thuốc chống viêm không steroid) NYHA : New York Heart Association (Hiệp hội tim mạch New York).

PSD : Potassium sparing diuretic (Thuốc lợi tiểu giữ kali).

WHO : World Health Organization (Tổ chức Y tế thế giới).

DANH MỤC CÁC BẢNG

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích 6

Bảng 1.2 Phân loại tăng huyết áp ở người từ 18 tuổi trở lên 8

Bảng 1.3 Chỉ định ưu tiên của các nhóm thuốc điều trị tăng huyết áp 12

Bảng 1.6 Thuốc điều trị tăng huyết áp theo từng tình huống cụ thể 27

Bảng 3.2 Phân bố về tiền sử tăng huyết áp của bệnh nhân 34

Bảng 3.3.a Phân loại bệnh nhân theo giai đoạn tăng huyết áp 35

Bảng 3.3.b Mối liên quan giữa tiền sử bệnh và giai đoạn tăng huyết áp 36

Bảng 3.5.a Tỷ lệ các tổn thương cơ quan đích gặp trong nghiên cứu 38

Bảng 3.5.b Tần suất các tổn thương cơ quan đích trên từng bệnh nhân 38

Bảng 3.5.c Tỷ lệ (%) có tổn thương cơ quan đích theo giai đoạn tăng

huyết áp

39

Bảng 3.6 Danh mục các thuốc hạ áp gặp trong mẫu nghiên cứu 40

Bảng 3.9.a Mối liên quan giữa liệu pháp khởi đầu với giai đoạn THA 43

Bảng 3.9.b Mối liên quan giữa chỉ số huyết áp với liệu pháp khởi đầu 43

Bảng 3.10 Sự giảm huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương 44

Bảng 3.11.a Tỷ lệ bệnh nhân đã được kiểm soát huyết áp trong 2 nhóm

có hay không có thay đổi liệu pháp điều trị

44

Bảng 3.11.b Mối liên quan giữa tỷ lệ bệnh nhân đạt huyết áp mục tiêu

và sự thay đổi liệu pháp điều trị

45

Bảng 3.12 Các chỉ định bắt buộc gặp trong mẫu nghiên cứu 46

Trang

Bảng 3.14 Các mức độ tương tác thuốc đã gặp 48

Bảng 3.16 Chỉ định dựng thuốc hợp lý trong mẫu nghiên cứu 51

Bảng 3.17 Tỷ lệ bệnh nhân đạt được huyết áp mục tiêu khi ra viện 52

Bảng 3.18 Chỉ số huyết áp khi ra viện và mức độ giảm huyết áp 53

Bảng 3.20.a Tỷ lệ bệnh nhân theo tình trạng ra viện 55

Bảng 3.20.b Tỷ lệ (%) đạt huyết áp mục tiêu theo tình trạng ra viện 56

DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 2 Cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế men chuyển 2

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tăng huyết áp đã được chứng minh là có ảnh hưởng nghiêm trọng đốivới sức khoẻ cộng đồng Trong vài thập kỷ qua, các nhà khoa học đã hiểu sâuhơn về bệnh THA và đã tìm ra được nhiều thuốc có hiệu lực trong điều trịbệnh và dự phòng các biến chứng Những thử nghiệm lớn về điều trị trongtăng huyết áp cho thấy tác dụng tích cực của điều trị lên tỷ lệ bệnh lý và tỷ lệ

tử vong do tim mạch: các nghiên cứu dịch tễ trên diện rộng cho thấy trongvòng 20 năm với điều trị tốt bệnh tăng huyết áp, tử vong do suy mạch vành đãgiảm được 50%, tử vong do tai biến mạch não giảm được 57% ở bệnh nhântăng huyết áp (JNC-V, 1993) Đối với những bệnh nhân trên 60 tuổi đượcđiều trị bệnh THA (gồm cả THA tâm thu đơn thuần) thì nguy cơ tai biếnmạch não, tai biến mạch vành và tử vong do tim mạch cũng giảm đi rõ rệt.Các tác giả cũng cho thấy tử vong chung tương quan mạnh với huyết áp tâmthu (p=0,0001), nếu huyết áp tâm thu tăng lên 10 mmHg thì nguy cơ tươngđối là 1,26 với tử vong chung (p=0,0001), 1,22 với đột quỵ , 1,15 với tai biến

tim mạch nói chung và 1,07 với tai biến mạch vành (Lancet 2000.355: 72) Ở các bệnh nhân THA có đái tháo đường, điều trị tốt cả 2 bệnh cũng

865-giảm được nguy cơ tai biến và tử vong [10], [15]

Mặc dù điều trị bệnh tăng huyết áp cho kết quả tốt như vậy nhưng việcthực hiện không phải là dễ dàng Báo cáo của JNC-VI năm 1997 cho thấy từ

1993, tỷ lệ tử vong do tai biến mạch não có xu hướng hơi tăng, tỷ lệ bệnhmạch vành theo tuổi không tiếp tục giảm mà chỉ chững lại, có sự gia tăng về

tỷ suất mới mắc bệnh thận giai đoạn cuối và suy tim mà một trong nhữngnguyên nhân chính là bệnh THA, số bệnh nhân có huyết áp được kiểm soátcũng có xu hướng giảm Ngay tại Hoa Kỳ, cũng chỉ có 27% trong số 50 triệu

người mắc bệnh THA đang được điều trị và được kiểm soát huyết áp đầy đủ[10] Do vậy, có thể nói rằng việc nêu lên những thách thức và tìm ra nhữngbiện pháp giải quyết luôn có ý nghĩa quan trọng trong chăm sóc và điều trịbệnh nhân THA

Ở Việt Nam, mặc dù ngành y tế còn gặp nhiều khó khăn, nhưng công tácphát hiện và điều trị bệnh nhân THA luôn được coi trọng Để góp phần nângcao chất lượng điều trị bệnh nhân THA tại Nghệ an, chúng tôi tiến hành

nghiên cứu đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị bệnh tăng huyết áp tại Khoa tim mạch, Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An” với mục tiêu:

- Khảo sát sử dụng thuốc chống tăng huyết áp

- Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị bệnh tăng huyết áp tại Khoa timmạch, Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An

Qua đó, chúng tôi đề xuất một số biện pháp nhằm tăng cường hiệu quảđiều trị tăng huyết áp tại Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An

PHẦN I TỔNG QUAN

1.1 DỊCH TỄ HỌC BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.1.1 Tình hình bệnh THA trên thế giới

Tăng huyết áp, mà phần lớn các trường hợp không tìm được nguyênnhân (khoảng 90%) hiện nay đã trở thành mối đe dọa không chỉ đối với ngườidân nước ta mà còn đối với nhân dân nhiều khu vực khác nhau trên thế giớibởi tỷ lệ mắc bệnh ngày một nhiều và tỷ lệ tử vong ngày một cao do các biếnchứng của bệnh [7], [12] Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) có 8 – 18% dân

số trưởng thành của thế giới mắc bệnh THA [9] Cũng theo Báo cáo năm

2002 của WHO, trên thế giới có khoảng 1 tỷ người bị THA và khoảng 7,1triệu người chết mỗi năm được cho là nguyên nhân do THA [55] Tại cácnước công nghiệp phát triển, khoảng 1/6 dân số ở tuổi trưởng thành bị THA.Bệnh này gặp nhiều ở người da đen hơn so với người da trắng (38% so với29% - tính theo tỷ lệ người trưởng thành) Tại Bắc Mỹ, ước tính hiện cókhoảng 25% dân số bị THA và có tới 16% số người trưởng thành không hềbiết con số huyết áp của bản thân, trong đó có những người thậm chí đangđược điều trị bằng thuốc chống tăng huyết áp [7] Ở Hoa Kỳ hiện có khoảng

50 triệu người (~ 25% dân số) bị THA, ở độ tuổi trên 50 tỷ lệ này là trên 50%[17] THA là lý do phổ biến nhất đến khám bác sĩ tại Hoa Kỳ [38]

1.1.2 Tình hình bệnh THA ở Việt Nam

Ở nước ta, theo số liệu năm 1992 của chương trình điều tra dịch tễ họcbệnh THA toàn quốc do Viện tim mạch quốc gia chủ trì từ năm 1988 với cỡ

mẫu 48.000, tỷ lệ dân số trên 15 tuổi bị THA là 11,7%, cao gấp 11 lần tỷ lệtương tự vào năm 1960 (là 1%) [6] và gấp 10 lần vào năm 1976 (là 1,9%)[17] Tỷ lệ mắc THA đông nhất là vùng từ Thanh Hóa tới Quảng Trị; và ítnhất là vùng đồng bằng sông Hồng Nếu xét riêng trên 55 tuổi thì cứ 3 người

đã có hơn 1 người bị THA [9] Kết quả điều tra dịch tễ THA tại một số địaphương miền Bắc năm 2001 – 2002 do Viện tim mạch Quốc gia phối hợpcùng Bệnh viện nội tiết trung ương và các cơ sở y tế địa phương với sự hỗ trợ

về kỹ thuật của WHO, số liệu công bố trên Tạp chí Tim mạch học Việt Nam(Hội Tim mạch học Quốc gia) số 33 (tháng 03/2003) cho thấy tỷ lệ THA ởngười trưởng thành trên 25 tuổi là 16,3%, trong đó ở Hà Nội là 23,2%, và ởThái Nguyên là 31,9% Tần suất THA tăng dần theo lứa tuổi, ở nam cao hơn

nữ, ở thành thị cao hơn so với nông thôn, vùng đô thị và duyên hải cao hơnvùng đồng bằng và trung du

Tại các bệnh viện trong cả nước, THA chiếm tỷ lệ cao nhất về tử vongtrong các bệnh tim mạch và đứng thứ 9/11 các nguyên nhân nhập viện Trongtoàn bộ các nguyên nhân gây tử vong, nguyên nhân do THA cũng xếp vàohàng thứ 9 [19]

Cũng như ở các nước khác, tỷ lệ bệnh nhân THA tại Việt Nam biết mìnhmắc bệnh rất thấp, có tới 67,5% bệnh nhân không biết mình bị bệnh, 15% biếtbệnh nhưng không điều trị, 13,5% điều trị nhưng rất thất thường và khôngđúng cách, chỉ có 4% được điều trị đúng cách [2]

1.1.3 Tình hình bệnh THA ở Nghệ An

Nghệ An là một tỉnh lớn ở khu vực Bắc Trung bộ, có diện tích 16 371

km2, dân số năm 2004 là gần 3 triệu người Tỉnh Nghệ An có 1 thành phố loại

2 (Vinh), 1 thị xã (Cửa Lò), 10 huyện miền núi và đồng bằng

Hệ thống y tế địa phương và công tác khám chữa bệnh tăng huyết áp: cảtỉnh chỉ có 1 trường cao đẳng y tế, 2 bệnh viện tuyến tỉnh (đa khoa và nhi

khoa), cán bộ y tế có trình độ đại học thiếu trầm trọng, đặc biệt là cán bộ cótrình độ cao Theo kết quả nghiên cứu vào năm 2001 – 2002 của Viện timmạch Việt Nam, tỷ lệ tăng huyết áp ở người trưởng thành trên 25 tuổi ở Nghệ

An là 16,6%, trong đó, tỷ lệ này ở khu vực thành thị là rất cao, lên tới 31,9%[17] Mặc dù cơ cấu bệnh tật đã thay đổi, trong đó tỷ lệ bệnh nhân tim mạch

và tăng huyết áp ngày càng cao nhưng ngành y tế Nghệ An đang gặp rất nhiềukhó khăn, trong đó nhân lực và trình độ chuyên môn chưa đáp ứng được yêucầu: Khoa tim mạch của Bệnh viện hữu nghị đa khoa Nghệ An là đơn vịkhám chữa bệnh hàng đầu về tim mạch trong tỉnh nhưng chỉ có 5 bác sĩ, trong

đó có 2 thạc sĩ và không có tiến sĩ Khó khăn về nhân lực, cơ sở vật chất và

cơ cấu tổ chức đã dẫn đến chất lượng chẩn đoán, điều trị bệnh tim mạch nóichung và THA nói riêng còn hạn chế

1.2 BỆNH TĂNG HUYẾT ÁP

1.2.1 Định nghĩa

Bệnh THA là tình trạng tăng HATTH (≥ 140 mmHg) và/ hoặc HATTR(≥ 90 mmHg) [49]

1.2.2 Chẩn đoán và phân loại tăng huyết áp

1.2.2.1 Chẩn đoán và đánh giá bệnh nhân

Chẩn đoán có tính chất quyết định là chỉ số huyết áp Đo huyết áp nêntránh xa các thời điểm có thể gây biến đổi số đo huyết áp như: stress, ngaysau khi ăn, ngay sau gắng sức, khi bị lạnh, uống rượu, bia, cà phê, hút thuốc

lá, bị đau hoặc dựng thuốc giống giao cảm

Đánh giá bệnh nhân có ba mục tiêu: (1) đánh giá lối sống, nhận diện cácyếu tố nguy cơ tim mạch khác và những rối loạn kèm theo có thể ảnh hưởngđến chẩn đoán và điều trị (Bảng 1.1); (2) phát hiện những nguyên nhân có thể

gây THA; và (3) có hay không có các tổn thương cơ quan đích và bệnh timmạch [49].

Bảng 1.1 Các yếu tố nguy cơ và tổn thương cơ quan đích [49].

Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính Tổn thương cơ quan đích

Tăng huyết áp

Tuổi (nam > 55 tuổi, nữ > 65 tuổi)

Bệnh đái tháo đường

LDL – C hoặc cholesterol tp ↑ cao,

hoặc HDL – C thấp, hoặc TG cao↕

Đau thắt ngực/ nhồi máu cơ tim cũ.

Có tái tạo động mạch vành trước đó.

↕ Bệnh nhân bị rối loạn lipid nếu: hoặc LDL-cholesterol huyết ≥ 160 mg/dL (4 mmol/L), hoặc cholesterol toàn phần ≥ 240 mg/dL (6,2 mmol/L), hoặc HDL- cholesterol < 40 mg/dL (1,1 mmol/L), hoặc triglycerid ≥ 200 mg/dL (2,3 mmol/L).

1.2.2.2 Phân loại bệnh tăng huyết áp

Phân loại theo mức độ tổn thương các cơ quan đích [54]

Giai đoạn I: Không có biểu hiện tổn thương các nội tạng

Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các biểu hiện tổn thương sau đây:

 Phì đại thất trái (X quang – điện tâm đồ – siêu âm)

 Hẹp một phần hoặc toàn bộ các động mạch vành

 Protein niệu vi thể, protein niệu và/ hoặc tăng nhẹ creatinin huyếttương (1,2 – 2,0 mg/dl).

 Mảng xơ vữa động mạch tại động mạch chủ hoặc động mạchcảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi (X quang – siêu âm)

Giai đoạn III: Có đủ các biểu hiện chủ quan và khách quan do tổn

thương nội tạng, bao gồm:

o Tai biến mạch máu não

o Cơn đột quỵ thoáng qua

o Bệnh não do THA

o Rối loạn tâm thần do tổn thương mạch não

 Mắt: Xuất huyết võng mạc và xuất tiết kèm hoặc không kèm phùgai mắt (THA ác tính hoặc THA tiến triển nhanh)

Bảng 1.2. Phân loại THA ở người từ 18 tuổi trở lên (theo JNC VII 2003) [49].

Phân loại THA Huyết áp tâm

thu (mmHg)

Huyết áp tâm trương (mmHg)

Tăng huyết áp giai đoạn I † 140 – 159 90 – 99

↕ Huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương.

† Huyết áp tâm thu hoặc huyết áp tâm trương.

1.2.3 Những nguyên nhân chính gây tăng huyết áp

- THA do nhiễm độc hoặc do thuốc: lạm dụng rượu, nhiễm độc camthảo hoặc carbenoxolon gây ra hội chứng dư thừa mineralocorticosteroid,dựng thuốc ngừa thai oestroprogesteron, các NSAID, erythropoietin,tacrolimus và cyclosporin, cocain, các amphetamin, nhiễm độc chì

- THA do nguyên nhân thận: bệnh thận nhu mô một hoặc hai bên, viêmcầu thận cấp, bệnh ống thận với hạ kali máu (hội chứng Liddle) hoặc tăng kalimáu (hội chứng Gordon), u tăng tiết renin (đôi khi ngoài thận), hẹp độngmạch thận

- Nguyên nhân nội tiết: cường aldosteron nguyên phát (hội chứngConn), hội chứng Cushing, u tuỷ thượng thận (pheochromocytoma), tăng hoạttuyến cận giáp, rối loạn tuyến cận giáp, to đầu chi, đái đường

- Nguyên nhân khác: hội chứng ngừng thở nhất thời khi ngủ (sleepapnea), hẹp động mạch chủ, nhiễm độc thai nghén, bệnh tăng hồng cầu,nguyên nhân thần kinh (toan hô hấp, viêm não, tăng áp lực sọ não, chấnthương sọ não …) [1], [49]

Tăng huyết áp do các nguyên nhân nói trên chiếm từ 11 – 15% tổng sốtrường hợp THA và được gọi là THA thứ phát Tuy nhiên, trong đa số các

trường hợp THA (85 – 89%, thường gặp ở người trung niên và người caotuổi) là không tìm thấy nguyên nhân và được gọi là THA vụ căn (nguyênphát)

1.3 THUỐC ĐIỀU TRỊ TĂNG HUYẾT ÁP

1.3.1 Những yếu tố ảnh hưởng đến tăng huyết áp

Biểu đồ 1 Ảnh hưởng của các yếu tố gây tăng huyết áp.

Huyết áp động mạch được tính theo công thức:

Huyết áp = Cung lượng tim × Sức cản ngoại biên

Cung lượng tim phụ thuộc vào khối lượng máu lưu thông và hoạt độngcủa thần kinh giao cảm, còn sức cản ngoại biên tăng khi có hiện tượng comạch

Thần kinh giao cảm:

Vai trò của phản xạ thần kinh tại động mạch chủ và động mạch cảnh:

Thần kinh giao cảm ↑ Ion Na + ↑ Hệ Renin – Angiotensin – Aldosteron ↑

Co tĩnh mạch và

tiểu động mạch nướcGiữ mạch với amin co mạchTăng mẫn cảm thành mạchCo hấp thu NaTăng tái +

Tăng co bóp cơ tim

Tăng cung lượng tim Tăng sức cản ngoại biên

- Khi tăng áp lực động mạch, thụ thể với áp lực tại xoang cảnh và quaiđộng mạch chủ bị tác động của huyết áp, từ đó có xung thần kinh đến hànhtuỷ rồi tới tim (phía trên tâm thất) dẫn đến nhịp tim chậm lại do tăng hoạtđộng của phó giao cảm.

- Khi giảm áp lực động mạch thì tác dụng ngược lại: nhịp tim tăng lên

do giảm hoạt động của phó giao cảm; cơ tim co mạnh hơn do tăng hoạt độnggiao cảm

Sự đáp ứng tim mạch với áp lực động mạch phụ thuộc vào cường độ củacác tác nhân kích thích (mức độ thay đổi áp lực), vào các tín hiệu điều hồ từ

hạ khâu não và các trung tâm vỏ não, vào khả năng đáp ứng của các cấu trúctim mạch, các thụ thể, các chất dẫn truyền thần kinh - thể dịch nhưcatecholamin, angiotensin … và tương tác giữa các cung phản xạ

Thể dịch - Nội tiết:

Hệ thống Renin – angiotensin – aldosteron (RAA):

Renin (được sản xuất tại bộ phận cạnh cầu thận) hoạt hoáangiotensinogen (một protein của huyết tương) thành angiotensin I.Angiotensin I được tách ra nhờ enzym chuyển dạng (có nhiều ở phổi, thận,não) trở thành angiotensin II có khả năng co mạch và kích thích sản xuấtaldosteron Angiotensin III cũng được tạo thành, yếu hơn angiotensin II rấtnhiều về khả năng làm THA nhưng cũng kích thích sản xuất mạnh aldosteron.Aldosteron được sản xuất ở vỏ thượng thận, có vai trò giữ NaCl và làm tănghuyết áp

Angiotensin II tác dụng qua các thụ thể, trong đó chủ yếu là thụ thể AT1

gây tăng co thắt và phì đại cơ trơn mạch máu, tăng trương lực cơ tim, kíchthích thần kinh giao cảm trung ương và ngoại biên, tăng sản xuất NO, giảiphóng aldosteron và vasopressin, tăng cảm giác khát …Ở thận, khi thụ thể

AT1 bị kích thích bởi angiotensin II còn gây co thắt mạch thận, giảm dòngmáu qua thận và tăng sức cản mạch thận Angiotensin II còn làm tăng tái hấpthu natri thông qua 2 cơ chế: tăng tiết aldosteron và tác động trực tiếp lên ốnglượn gần Thụ thể AT2 lại giúp chống tái cấu trúc cơ tim, thành mạch

- Sản xuất renin được điều chỉnh bởi sự thay đổi về độ căng của váchđộng mạch đi, sự thay đổi nồng độ của NaCl trong ống lượn xa, tác dụngphản hồi ức chế của angiotensin trong vòng tuần hoàn và tác động của thầnkinh giao cảm (kích thích sản xuất renin) Hoạt tính của renin huyết tương ởbệnh nhân THA tiên phát ở mức độ bình thường, tuy nhiên có thể hạ thấp ởmột số trường hợp (khoảng 25%) và tăng cao trong một số trường hợp khác(15%) Tỷ lệ renin thường cao hơn ở người trẻ Trong THA ác tính thường cótăng hoạt tính renin huyết tương

Vai trò của điện giải

o Natri (Na+):

Bệnh lý của bơm Na+/ K+ ATPase hoặc tình trạng tăng tính thấm của

Na+ qua vách tế bào thành mạch có thể gây THA và tăng cảm thụ với kíchthích của thần kinh giao cảm

o Calci (Ca2+): sự tích tụ làm tăng tính thấm cả tế bào với Ca++ cũnglàm tăng huyết áp

Yếu tố thành mạch

Tuổi cao có xơ cứng thành động mạch gây tăng sức cản ngoại vi chính làmột trong những nguyên nhân gây THA Ở người già, nếu dựng thuốc hạ ápmạnh sẽ có nguy cơ giảm dòng máu tới nội tạng như não vì cơ chế tự điềuhòa tuần hoàn của thành mạch giảm sút nhiều

Những xung động của thần kinh giao cảm làm tiết renin cạnh cầu thận.Angiotensin II kích thích não làm tăng xung động của thần kinh giao cảm.Angiotensin II còn làm tăng aldosteron, gây giữ natri Natri tăng trong tế bàolàm cơ trơn thành mạch đáp ứng mạnh hơn với kích thích của giao cảm Do

đó, có thể thấy khi có một tác nhân làm THA thì theo thời gian, nhiều tácnhân khác sẽ cùng tham gia [1], [15], [17], [20]

Thuốc hạ huyết áp sẽ tác động vào cơ chế gây THA đó là:

- Tăng thải ion Na+ và nước

- Chẹn tác động thần kinh giao cảm

- Chống co mạch

Thận trọng

Thuốc lợi tiểu

Suy tim

Cao tuổi

THA tâm thu

Người da đen

Tăng lipid huyết

Có thai Nam giới hoạt động tình dục

Block AV II – III

Tăng triglyceride Đái tháo đường type 1 Suy tim

Người hoạt động thể lực nhiều

Ức chế men chuyển

Suy tim

Phì đại thất trái

Hậu nhồi máu cơ tim

Đái tháo đường có

microalbumin niệu

Có thai Hẹp động mạch thận 2 bên

THA tâm thu

Giảm dung nạp glucose

Người da đen

Block AV II – III

Thuốc chẹn alpha giao cảm

Phì đại tuyến tiền liệt

Giảm dung nạp glucose

Hạ huyết áp tư thế đứng

1.3.2.1 Thuốc lợi tiểu (Diuretic, DR)

Đặc điểm và phân loại:

Đặc điểm: Thải nước và ion Na+, làm giảm khối lượng máu lưu thông

và giảm mẫn cảm thành mạch với các amin co mạch (như vasopressin,noradrenalin) [4], [10]

Phân loại:

 Các thiazid (THIAZ): chlorothiazid, hydrochlothiazid, indapamid,metolazon, chlorthalidon

- Tác dụng chậm, nhưng thời gian bán huỷ dài

- Ức chế tái hấp thu Na+ và Cl- ở đoạn pha loãng, làm tăng thải trừ K+

- Thuốc lợi tiểu nói chung là dung nạp tốt [42], [48] Nên dựng liềuthấp, tương đương với 25 – 50 mg hydrochlorothiazid hoặc 12,5 – 25mgchlorthalidon, hoặc 2,5mg indapamid, thậm chí có thể khởi đầu với liều thấphơn và điều chỉnh tới những liều này nếu dung nạp tốt Những liều cao hơncho thấy hiệu quả hạ áp tăng thêm không đáng kể, trong khi mức độ hạ kalihuyết cao hơn và có thể gây rối loạn điện giải, rối loạn chuyển hóa lipid vàcác tác dụng bất lợi khác [23], [30], [36] Với người già lại càng phải dựngliều thấp hơn, ví dụ chỉ cần 12,5mg hydrochlorothiazid/ ngày

- Acid uric sẽ tăng lên ở nhiều bệnh nhân dựng thuốc lợi tiểu, nhưnghiếm khi xảy ra bệnh gout với liều ≤ 50mg/ ngày của Những thử nghiệm sửdụng thiazid với liều thấp kéo dài hơn 1 năm nói chung cũng không cho thấy

sự tăng cholesterol huyết ở bệnh nhân THA

 Lợi tiểu quai (Loop diuretic, LD) : Bumétanid, Furosemid…

- Trong đó Furosemid có tác dụng nhanh, thời gian bán huỷ ngắn, làmtăng thải trừ K+ nhưng ở mức độ ít hơn so với thiazid, được sử dụng điều trịcác cơn THA hoặc THA kèm suy tim trái cấp [15] Ngoài ra, do khi tiêm tĩnhmạch, furosemid có tác dụng gây giãn mạch trực tiếp, nên đặc biệt có hiệuquả trong suy tim nặng hoặc phù phổi cấp [17]

- Vị trí tác động là nhánh lên của quai Henle Lợi tiểu quai làm tăngthải natri lên đến 25%, ngoài ra còn có tác dụng làm tăng dòng máu đến thận

do làm tăng hoạt hóa prostaglandin PGE có tác dụng giãn mạch thận Vì cótác dụng lợi tiểu mạnh và không làm suy giảm chức năng thận nên được chỉđịnh ở bệnh nhân suy tim đòi hỏi phải giảm thể tích tuần hoàn nhanh hoặc ởnhững bệnh nhân suy thận [17]

 Lợi tiểu đối kháng aldosteron (Aldosteron antagonist, AA):spironolacton, eplerenon [4].

- Công thức gần giống với aldosteron, tranh chấp với aldosteron tạireceptor ở ống lượn xa Tác dụng thải trừ Na+ phụ thuộc vào số lượngaldosteron bài tiết và bị ức chế Được dựng nhiều trong các trường hợp THA

có tăng aldosteron, tuy nhiên tác dụng hạ huyết áp yếu hơn các lợi tiểu khác

- Không dùng lâu dài do những hiệu quả không mong muốn (vú to, bấtlực, băng huyết) Ngoài ra, tăng kali máu là một nguy cơ khi dựng các thuốclợi tiểu đối kháng aldosteron, thậm chí ngay cả ở liều thấp Khả năng xảy ragiảm xuống khi dùng cho những bệnh nhân có creatinin huyết < 2,5 mg/dL,ngoài ra, phải giám sát chặt chẽ nồng độ kali huyết [49]

Tác dụng phụ của thuốc lợi tiểu:

- Hạ kali máu (trừ spironolacton và các thuốc lợi tiểu giữ kali có thểlàm tăng kali máu), hạ magne máu và hạ natri máu

- Thiazid làm tăng acid uric, calci và cholesterol máu cũng như làmgiảm dung nạp glucose và tăng đề kháng với insulin

- Liệt dương

- Ngoài ra hiếm gặp là: sốt, viêm túi mật, viêm tuỵ, viêm thận kẽ cấptính …v.v [4], [10]

Sử dụng thuốc lợi tiểu trong THA [1]:

Ngoài THA kèm theo hạ thể tích máu và tăng phản ứng của hệ angiotesin (một vài THA ác tính, THA mạch máu thận một bên), tất cả cácTHA có thể điều trị bắt đầu với thuốc lợi tiểu

renin-Thuốc lợi tiểu luôn luôn được phối hợp với tiết thực không muối (2,4g

Na+ hay 6g NaCl/ ngày) Điều trị bằng thuốc lợi tiểu phải luôn luôn khởi đầu

và nên duy trì với liều thấp (đặc biệt là khi dựng thiazid) để tránh những hiệuquả không mong muốn về chuyển hoá

Khi dựng lợi tiểu thiazid hoặc lợi tiểu quai, cần chú ý bổ sung kali vàmagne hoặc phối hợp với lợi tiểu giữ kali như spironolacton, triamteren,amilorid.

1.3.2.2 Thuốc tác động lên thần kinh giao cảm

Nhóm tác động trên đồng vận giao cảm alpha trung ương (Centralalpha-2 agonist, AA): methyldopa, clonidin, guafacin

Methyldopa

- Cơ chế tác dụng: α-methyldopa từ các neuron giao cảm đã chuyểnthành α-methyl noradrenalin, chất này được phóng thích đã hoạt hoá các thụthể giao cảm α2 trung ương ở hành não làm giảm trương lực giao cảm ngoại vi

và làm tăng trương lực phế vị, làm hạ huyết áp Do vậy, α-methyldopa đượccoi là thuốc làm liệt giao cảm trung ương [10]

- Methyldopa được coi là thuốc hàng đầu điều trị THA ở phụ nữ cóthai do làm giảm nguy cơ đối với người mẹ và an toàn với thai nhi:methyldopa duy trì sự ổn định dòng máu tử cung – nhau thai và huyết độngcủa thai nhi, và không gây ra tác hại lâu dài lên sự phát triển của trẻ [26], [46]

- Tác dụng phụ cần lưu ý: có độc tính đối với gan, do liệt giao cảm nên

có thể gây hạ huyết áp tư thế đứng (giảm khoảng 10mmHg), dễ gây ứ muối vànước nếu dựng lâu dài, do an thần nên có thể gây buồn ngủ và làm giảm khảnăng hoạt động trí óc [10]

Nhóm chẹn beta giao cảm (Beta blocker, BB)

Là các chất đối kháng tranh chấp và đặc hiệu với tác dụng lên thụ thể βcủa catecholamin Bao gồm các thế hệ sau:

- Thế hệ 1: các chất ức chế cả β1 và β2 như: propranolon, timolol …

- Thế hệ 2: các chất chỉ ức chế thụ thể β1 (còn gọi là các chất ức chếchọn lọc cho tim) như atenolon, acebutolol, metoprolol … Tuy nhiên tác dụngchọn lọc tim chỉ là tương đối và sẽ biến mất với liều cao [1]

- Thế hệ 3: các chất không những ức chế các thụ thể β1 ,β2, mà còn ứcchế các thụ thể α1 như labetalol, carvedilol …

Bảng 1.4. Các thuốc chẹn beta giao cảm.

Ức chế thụ thể ISA (-) ISA (+)

SotalolTimololCarvedilol †

Labetalol †

AlprenololPenbutololPindolol

β1 (chọn lọc trên

tim)

AtenololBisoprololEsmololMetoprolol

AcebutololCeliprolol †

† Ức chế cả thụ thể giao cảm α.

1 Tính chất dược lý

Trên bệnh nhân THA, thuốc có tác dụng:

- Làm giảm huyết áp: huyết áp có thể giảm sớm, sau 1 – 2 ngày chođến 1 – 2 tuần; cả huyết áp tâm thu và tâm trương đều giảm

- Làm giảm tính dẫn truyền ở nhĩ, thất, nhất là ở nút nhĩ - thất, nhịp timchậm lại (tác dụng rõ ở những thuốc có tính ổn định màng như propranolol)

- Làm giảm cung lượng tim cả khi nghỉ lẫn khi gắng sức, không những

do giảm tần số tim mà còn do giảm cung lượng tâm thu Tuy nhiên, sau vàituần, cung lượng tim trở lại mức cũ hoặc chỉ còn giảm rất nhẹ

- Làm giảm các đáp ứng thích nghi của cơ thể có sự tham gia của hệgiao cảm khi gắng sức hoặc khi có stress, do đó tránh cho huyết áp tăng lênđột ngột

- Còn có tác dụng chống cơn đau thắt ngực trong suy vành và điều trịloạn nhịp tim, giảm đột tử sau nhồi máu cơ tim [10]

2 Tác dụng phụ

- Giảm sức co bóp cơ tim.

- Nhịp tim chậm, block dẫn truyền …

- Làm tăng triglycerid và giảm HDL-C máu: các chất ISA (+) ít có ảnhhưởng hơn

- Cơn hen phế quản do ức chế thụ thể β2 làm co thắt phế quản

- Đôi khi có cảm giác lạnh đầu chi kiểu Raynaud hoặc rối loạn tiêu hoánhẹ

- Giảm phân huỷ glycogen ở gan và ức chế tiết glucagon, làm nặngthêm cơn hạ glucose máu ở bệnh nhân đái tháo đường

- Ngừng thuốc đột ngột, có thể xảy ra cơn THA kịch phát [10]

3 Chống chỉ định

- Suy tim: một số thuốc chẹn beta giao cảm như carvedilol, metoprolol

và bisoprolol gần đây được chỉ định trong điều trị suy tim phối hợp với cácthuốc kinh điển khác, tuy nhiên nếu điều trị THA là chủ yếu thì khi có suy timkèm theo nên chọn thuốc khác vì các thuốc này làm mất cơ chế bù trừ để duytrì cung lượng tim và làm giảm sức co bóp cơ tim

- Nhịp chậm < 60 lần/ phút, hội chứng yếu nút xoang, block AV, nhất

Chẹn beta giao cảm thường được chọn là thuốc thứ hai (sau lợi tiểu)trong điều trị THA [15] Đối với bệnh nhân hút thuốc lá và đái tháo đường ,chẹn beta giao cảm chọn lọc tim được ưa thích hơn và tránh dựng chẹn betagiao cảm không chọn lọc [1].

Trên bệnh nhân THA có đau thắt ngực ổn định và thiếu máu cục bộ thầmlặng (silent ischemia), trừ phi có chống chỉ định, liệu pháp dựng thuốc nênđược khởi đầu với một chẹn beta giao cảm nhằm ngăn ngừa nhồi máu cơ tim,

tử vong và giảm các triệu chứng đau thắt ngực Nếu đau thắt ngực và huyết ápkhông được kiểm soát bởi liệu pháp chẹn beta đơn độc, có thể phối hợp vớicác chẹn dòng calci DHP tác động kéo dài Nếu vẫn không kiểm soát đượcbằng liệu pháp phối hợp 2 thuốc đó, nitrat có thể được thêm vào [49] Cácthuốc chẹn beta giao cảm được coi là những thuốc chống THA duy nhất bảo

vệ được tim cho những bệnh nhân đã bị nhồi máu cơ tim trước đó [23]

Ngừng điều trị nên từ từ, nhất là ở những người bị bệnh mạch vành đểtránh sự gia tăng dần cơn đau thắt ngực hoặc xảy ra nhồi máu cơ tim Saungừng thuốc, con số huyết áp trở lại sau 48 giờ, không có tác dụng dội THA

và hiệu quả điều trị chỉ biến mất hoàn toàn sau 15 ngày [1]

Sau nhồi máu cơ tim, nên dựng chẹn beta giao cảm không có hoạt tínhgiao cảm nội tại [ISA (-)], vì bảo vệ tim thứ phát tốt hơn so với chẹn beta giaocảm có hoạt tính giao cảm nội tại [ISA (+)] [1]

1.3.2.3 Các thuốc giãn mạch

Nhóm thuốc giãn mạch trực tiếp (Direct vasodilator, DV): gồmhydralazin, minoxidil, nitrat [10]

Nhóm chẹn dòng calci (Calcium channel blocker, CCB)

- Cơ chế tác dụng: các thuốc chẹn dòng calci ức chế các kênh calci chậm(type L) phụ thuộc điện thế có nhiều ở tế bào cơ tim (làm giảm sức co bóp cơtim, giảm dẫn truyền nhĩ-thất, nhịp tim chậm lại) và cơ trơn thành mạch (làmgiãn mạch), và do vậy làm hạ huyết áp

Bảng 1.5 Các thuốc chẹn dòng calci.

Nhóm Tác dụng Thế hệ I Thế hệ II

Phenylalkylamin Động mạch < Tim l Verapami

Dihydropyridin Tim Động mạch >> Nifedipin Nicardipin

Nimodipin Amlodipin Felodipin

Benzothiazepin Động mạch = Tim Diltiazem

Nhóm thuốc ức chế men chuyển dạng angiotensin (Angiotensinconverting enzym inhibitor, ACEI)

- Cơ chế tác dụng:

 Các thuốc ức chế men chuyển gắn vào ion kẽm (Zn) của enzymchuyển angiotensin và ức chế enzym này, qua đó ngăn cản sự chuyểnangiotensin I thành angiotensin II, ngoài ra nó còn ức chế men kininase, ngăncản sự chuyển bradykinin (chất làm giãn mạch, tăng thải Na+ qua đường niệu)thành heptapeptid không hoạt tính Hệ quả tác động của ức chế men chuyển là

giảm đậm độ angiotensin II và tăng đậm độ bradykinin trong cơ thể, gây dãnmạch, tăng thải trừ Na+ và hạ huyết áp.

- Phân loại: Các thuốc ức chế men chuyển được chia làm 3 nhóm chính

 Gốc sulfhydryl: captopril

 Các tiền chất (pro – drug): benazepril, enalapril, perindopril,quinapril, ramipril Khi vào trong cơ thể, chúng được chuyển thành các chất

có hoạt tính như benazeprilat, enalaprilat, perindoprilat, ramiprilat…

 Chất hòa tan trong nước: lisinopril [13]

Biểu đồ 2 Cơ chế tác dụng của các thuốc ức chế men chuyển.

- Các thuốc ức chế men chuyển nói chung được hấp thu nhanh quađường tiêu hoá, nhưng không hoàn toàn Thức ăn làm giảm hấp thu đa sốthuốc (trừ enalapril, lisinopril) vì vậy nên uống xa bữa ăn Đào thải chủ yếuqua nước tiểu, ở người già, bệnh nhân suy tim, suy thận, thuốc đào thải chậmhơn nên phải giảm liều [10]

- Tác dụng phụ thường gặp: ho khan và co thắt phế quản, ít gặp hơn làmẩn đỏ da, phù Quincke, mất vị giác, giảm bạch cầu (captopril) và tăng kali

Bradykininogen

Bradykinin

Heptapeptid không hoạt tính Kininase

ACEI

máu (phối hợp với thuốc lợi tiểu thải kali có thể làm kali trở lại bình thường)[10].

- Ở bệnh nhân THA, các thuốc ức chế men chuyển có tác dụng:

 Làm giảm sức cản ngoại vi, HATTH và HATTR đều giảm rõ Hiệulực tăng theo liều tới một mức nhất định, sau đó có tăng thêm liều thì huyết ápcũng không giảm hơn Nếu hoạt tính renin tăng cao trong huyết tương thì phảităng dần liều thuốc

 Làm giảm phì đại thành mạch, làm tăng compliance và tính đàn hồicủa động mạch lớn, cải thiện chức năng mạch máu

 Các thuốc ức chế men chuyển ít ảnh hưởng đến cung lượng tim vàphân số tống máu, tần số tim, không gây nhịp nhanh phản xạ Thuốc có tácdụng tốt trên động mạch vành, làm mất co mạch xảy ra khi bị thiếu máu doảnh hưởng của hệ giao cảm và hệ renin - angiotensin

 Các thuốc ức chế men chuyển làm giảm phì đại thất trái nhiều hơn

so với các nhóm thuốc hạ huyết áp khác Thuốc cũng cải thiện tốt chức năngtâm trương thất trái Với bệnh nhân THA đã có suy tim, thuốc làm giảm cảtiền gánh và hậu gánh nên làm giảm thể tích cuối tâm trương thất trái, tăngcung lượng tim, hạn chế quá trình giãn thất trái [10]

 Trên bệnh nhân THA có đái tháo đường, thuốc làm hạn chế tổnthương thận Liên quan tới các biến chứng mạch máu nhỏ, Hiệp hội đái tháođường Hoa Kỳ (ADA) đã khuyên sử dụng thuốc ức chế men chuyển và thuốc

ức chế thụ thể của angiotensin cho bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnhthận mãn tính do những thuốc này làm chậm sự suy giảm tốc độ lọc cầu thận

và hạn chế sự xuất hiện albumin niệu Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ cũngkhuyên dựng thuốc ức chế men chuyển cho bệnh nhân đái tháo đường trên 55tuổi có nguy cơ cao mắc bệnh tim mạch [27], [28], [44], [47] Nhiều nghiêncứu đã chứng minh rằng liệu pháp hạ áp gồm cả thuốc ức chế men chuyểnhoặc thuốc ức chế thụ thể của angiotensin có hiệu quả hơn trong việc làmchậm sự tiến triển bệnh thận mãn tính so với các liệu pháp hạ áp khác [32],[40], [41], [56]

Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin II (Angiotensin receptorblocker, ARB)

- Gồm losartan, candesartan, telmisartan, irbesartan, valsartan …

- Cơ chế tác dụng:

 Các thụ thể AT1 của angiotensin II chịu trách nhiệm phần lớn tácdụng sinh lý của angiotensin II khi liên kết, ngoài ra còn tham gia điều hồ sự

co bóp cơ tim, độ lọc cầu thận và làm phì đại tim và mạch máu…Trong khi

đó, các thụ thể AT2 có chức năng ức chế sự tăng sinh tế bào, đối nghịch lại tácđộng gây phì đại của các thụ thể AT1, ngoài ra còn có tác động làm giãn mạch

và tăng tiết NO …

 Ức chế chọn lọc trên AT1, liên kết đặc hiệu với các thụ thể đó,ngăn cản không cho angiotensin II gắn vào, vì vậy làm mất hiệu lực củaangiotensin II Do tác động của thuốc với các thụ thể AT1 nên hoạt tính renin

và nồng độ angiotensin II tăng cao trong huyết tương, các thụ thể AT2 đượckích thích lại có lợi vì tham gia làm giãn mạch [10]

- Thận trọng khi dùng cho bệnh nhân có bệnh thận, nhất là hẹp độngmạch thận hai bên hoặc hẹp động mạch thận trên bệnh nhân có một thận

1.3.3 Thuật toán điều trị tăng huyết áp

1.3.3.1 Mục đích điều trị tăng huyết áp

Mục đích cơ bản là giảm tử suất và tỷ lệ bệnh tim mạch và bệnh thận.Trên đa số bệnh nhân, giảm HATTH khó hơn so với giảm HATTR Mặt khác,

hầu hết bệnh nhân THA, đặc biệt là bệnh nhân trên 50 tuổi, sẽ đạt được huyết

áp tâm trương mục tiêu mỗi khi huyết áp tâm thu mục tiêu đạt được, do đó,trong thực hành điều trị tập trung chủ yếu hạ HATTH Huyết áp mục tiêutrong đa số trường hợp là < 140/90 mmHg, ngoại trừ bệnh nhân THA bị đáitháo đường hoặc bệnh thận mãn tính thì HAMT là < 130/80 mmHg [49]

1.3.3.2 Các biện pháp điều trị

Cải tiến lối sống

Một lối sống lành mạnh là cần thiết đối với việc ngăn ngừa huyết áp cao

và không thể thiếu trong điều trị THA [52] Cải tiến lối sống làm giảm huyết

áp, ngăn ngừa và làm chậm tiến triển THA, nâng cao hiệu lực của thuốc hạ áp

và làm giảm nguy cơ tim mạch Chẳng hạn ở một số bệnh nhân, chế độ ănDASH với 1.600 mg natri/ ngày có tác động lên huyết áp tương đương vớiliệu pháp dựng thuốc đơn độc [45] Kết hợp 2 hay nhiều chế độ cải tiến lốisống có thể đạt kết quả tốt hơn [29]

Các biện pháp điều chỉnh lối sống bao gồm:

- Giảm cân nếu thừa cân

- Hạn chế rượu ≤ 30 ml ethanol ở đa số nam giới (tương đương với 720

ml bia, 300 ml rượu vang hoặc 90 ml whisky) mỗi ngày, và ≤ 15 ml ethanol/ngày đối với phụ nữ và người nhẹ cân

- Hoạt động thể lực đều đặn, như đi bộ nhanh tối thiểu 30 phút/ ngày,

đa số các ngày trong tuần

- Chế độ ăn ≤ 100 mmol Na+/ ngày (2,4 g natri hoặc 6g NaCl)

- Ăn nhiều các loại quả, rau và các sản phẩm bơ sữa nghèo chất béo, có

ít cholesterol, mỡ bão hòa và mỡ toàn phần, giàu kali và calci [49]

- Bỏ thuốc lá

Dựng thuốc

Chỉ dựng thuốc điều trị THA sau khi đã cải tiến lối sống nhưng không cóhiệu quả hoặc trong một số trường hợp đặc biệt [31], [34]

Thuật toán điều trị THALiệu pháp điều trị ban đầu là cải tiến lối sống, và nếu HAMT không đạtđược thì cần thực hiện điều trị bằng thuốc JNC VII khuyên dựng đơn độchoặc phối hợp thuốc trong các nhóm khác nhau (xem Biểu đồ 3) và thiazidluôn được ưu tiên trong đa số trường hợp.

Biểu đồ 3 Thuật toán điều trị tăng huyết áp [49].

Cải tiến lối sống

Lựa chọn thuốc khởi đầu

Không đạt được HAMT

Có chỉ định bắt buộc Không cú chỉ định bắt buộc

THA giai đoạn I

Thuốc dùng cho chỉ định

bắt buộc (Bảng 1.6)

Các thuốc hạ áp khác (DR, ACEI, ARB, BB, CCB) nếu cần thiết

Không đạt được HAMT

Dựng liều tối ưu hoặc phối hợp thêm thuốc cho đến khi đạt được

HAMT.

Tham vấn chuyên gia tăng huyết áp nếu cần thiết.

1.3.4 Chọn thuốc khởi đầu điều trị tăng huyết áp

- JNC VII khuyên nên dựng lợi tiểu thiazid như liệu pháp nền tảng điềutrị khởi đầu ở hầu hết các bệnh nhân, hoặc đơn độc hoặc phối hợp với mộttrong các nhóm thuốc khác (ức chế men chuyển, ức chế thụ thể củaangiotensin, chẹn beta giao cảm, chẹn dòng calci) tùy theo chỉ số huyết áp vàtình trạng bệnh mắc kèm Liệu pháp khởi đầu chỉ chọn thuốc khác khi thuốclợi tiểu không thể được sử dụng hoặc khi có chỉ định bắt buộc [49]

- Khi HATTH cao trên 20 mmHg và HATTR cao trên 10 mmHg so vớiHAMT, nên xem xét điều trị khởi đầu với 2 thuốc [49]

- Liệu pháp kết hợp khởi đầu với hơn một thuốc giúp đạt được HAMTsớm hơn, giảm được liều của các thuốc thành phần và do đó ít gây tác dụngphụ hơn [39] Tuy vậy, cần thận trọng, đặc biệt trên những bệnh nhân cao tuổi

và những người có nguy cơ tụt huyết áp tư thế đứng, chẳng hạn bệnh nhân đáitháo đường có suy giảm chức năng tự động (autonomic dysfunction) [49]

1.3.5 Những trường hợp chỉ định bắt buộc

1 Suy tim: là chỉ định bắt buộc đối với việc sử dụng ức chế men

chuyển Nhiều bằng chứng đã chứng minh cho việc sử dụng thuốc ức chế menchuyển trong tất cả các giai đoạn suy tim Ngoài ra có thể dựng ức chế thụ thểcủa angiotensin, chẹn beta giao cảm, lợi tiểu thiazid, kháng aldosteron Lợitiểu quai thường được dựng khi có ứ trệ thể tích Các thuốc đối khángaldosteron có thể có lợi trên những bệnh nhân suy giảm nghiêm trọng chứcnăng thất trái (suy tim độ III – IV theo NYHA) [14], [49]

2 Bệnh tim thiếu máu cục bộ (nguy cơ cao mắc bệnh mạch vành)

- Ở bệnh nhân THA và có đau thắt ngực ổn định, thuốc ưu tiên lựachọn là chẹn beta giao cảm, hoặc thay bằng chẹn dòng calci DHP tác dụngkéo dài hoặc các thuốc chẹn dòng calci nondihydropyridin

- Sau nhồi máu cơ tim, thuốc chống THA nên dựng là thuốc chẹn betagiao cảm và ức chế men chuyển Nếu vẫn chưa đạt được HAMT, có thể phốihợp thêm kháng aldosteron Đừng quân aspirin và điều trị rối loạn lipid

3 Bệnh đái tháo đường:

- Bệnh nhân bị bệnh đái tháo đường nếu: nghiệm pháp glucose huyếtlúc đói (FPG) có giá trị ≥ 126 mg/dL (7 mmol/l)

- Ở người bị bệnh đái tháo đường thì HAMT < 130/80 mmHg, do vậy,nhiều trường hợp phải phối hợp ít nhất 2 trong 5 nhóm: lợi tiểu, chẹn betagiao cảm, ức chế men chuyển, ức chế thụ thể của angiotensin và chẹn dòngcalci Các thuốc lợi tiểu có thể sử dụng đơn độc hoặc kết hợp với thuốc kháctrên bệnh nhân đái tháo đường Ức chế men chuyển cũng là một trong nhữngthuốc nên dựng, ngoại trừ khi có chống chỉ định Hiệp hội đái tháo đườngHoa Kỳ (ADA) khuyến cáo dựng ức chế men chuyển và ức chế thụ thể củaangiotensin cho những bệnh nhân đái tháo đường type 2 có bệnh thận mãntính do những thuốc này làm chậm sự giảm GFR và trì hoãn diễn biến xấu củaalbumin niệu [27], [28], [44], [47] Hiệp hội đái tháo đường Hoa Kỳ cũngkhuyến cáo dựng chẹn beta giao cảm cho những bệnh nhân đái tháo đường cóbệnh mạch vành

angiotensin phối hợp với một thuốc lợi tiểu, và trong nhiều trường hợp lợitiểu quai được ưa dựng hơn thiazid.

Bảng 1.6 Thuốc điều trị THA theo từng tình huống cụ thể [49].

Chỉ định bắt buộc ↕

Suy tim THIAZ, BB, ACEI, ARB, AA

Hậu nhồi máu cơ tim BB, ACEI, AA

Nguy cơ bệnh mạch vành cao THIAZ, BB, ACEI, CCB

Bệnh đái tháo đường THIAZ, BB, ACEI, ARB, CCB

Bệnh thận mãn tính ACEI, ARB

Ngăn ngừa đột quỵ tái diễn THIAZ, ACEI

Thuốc có hiệu quả với bệnh đồng xảy ra

Nhanh nhĩ, rung nhĩ BB, Non-DHP CCB

Đái tháo đường (type 1, 2) có protein niệu ACEI (thích hợp hơn), CCB

Đái tháo đường (type 2) DR liều thấp

Rối loạn lipid huyết AB

Suy tim BB (không chọn lọc tim)

Nhồi máu cơ tim Diltiazem, verapamil

Thuốc có tác dụng không mong muốn với bệnh đồng xảy ra

Bệnh co thắt phế quản BB *

Đái tháo đường (type 1 và 2) BB, DR liều cao

Rối loạn lipid huyết BB ISA (-), DR liều cao

Block AV II – III BB, Non-DHP CCB

Suy tim BB (trừ carvedilol), CCB (trừ amlodipin,

felodipin) Bệnh gan Labetalol, methyldopa

Kết hợp ức chế men chuyển với thiazid cho kết quả tốt Ngoài ra, trongtai biến mạch máu não cấp, chỉ nên hạ huyết áp vừa phải, khoảng 160/100 chođến khi tình trạng ổn định hoặc đã được cải thiện, vì hạ huyết áp nhiều quáchưa biết lợi hơn hay hại hơn và vẫn đang có nhiều bàn cãi (huyết áp thườngtăng lên ngay sau khi bị đột quỵ và nhiều tác giả cho rằng đó là đáp ứng sinh

lý bù trừ nhằm cải thiện sự tưới máu cho các mô não bị thiếu máu cục bộ, dovậy, sau nhồi máu não, thường ngừng hoặc giảm mức độ điều trị huyết áp chođến khi tình trạng lâm sàng ổn định)

PHẦN II

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu dựa trên những bệnh án nội trú điều trị bệnh tăng huyết áptại Khoa tim mạch, được lưu trữ tại Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện hữunghị đa khoa Nghệ An từ ngày 01/03/2005 đến 28/02/2006

Tiêu chuẩn lựa chọn:

- Bệnh án của những bệnh nhân trên 18 tuổi và nhập viện từ phòng khám bệnh vào thẳng Khoa tim mạch.

- Bệnh nhân trước khi nhập viện có huyết áp ≥ 140/90 mmHg hoặc đang dùng thuốc hạ huyết áp.

- Bệnh nhân có thời gian nằm viện tại Khoa tim mạch ≥ 5 ngày.

Tiêu chuẩn loại trừ:

- Bệnh án của bệnh nhân dưới 18 tuổi.

- Thời gian điều trị tại Khoa tim mạch bị gián đoạn.

- Bệnh nhân chuyển từ khoa khác sang.

- Bệnh nhân có thời gian nằm viện tại Khoa tim mạch dưới 5 ngày.

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Phương pháp

Nghiên cứu hồi cứu, dựa trên những dữ liệu được ghi trong những bệnh

án THA đạt tiêu chuẩn lựa chọn để phân tích, đánh giá việc dựng thuốc trongthực hành điều trị của cán bộ y tế tại Khoa tim mạch