Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên tại khoa tim mạch bệnh viện quân y 103

Bên cạnh can thiệp mạch, không thể không kể đến vai trò của các thuốc điều trị trước, trong và sau can thiệp như: thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn beta giao cảm

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU HIỀN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU

CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

NGUYỄN THU HIỀN

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TRONG ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU

CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN TẠI KHOA TIM MẠCH BỆNH VIỆN

QUÂN Y 103

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

CHUYÊN NGÀNH DƯỢC LÝ – DƯỢC LÂM SÀNG

MÃ SỐ 60720405

Nơi thực hiện đề tài: Bệnh viện Quân y 103

Thời gian thực hiện: từ 10/2013 đến 8/2014

HÀ NỘI 2014

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu :

TS Nguyễn Thị Liên Hương - thầy dìu dắt, chỉ bảo và

ThS.NCS Đào Văn Đôn đã giúp tôi rất nhiều về

mặt phương pháp luận cũng như hỗ trợ cho quá trình thu thập số liệu của tôi tại bệnh viện Quân y 103

Tôi đến các y bác sỹ Khoa Tim mạch cũng như các cán

bộ, nhân viên của phòng Kế hoạch Tài chính bệnh viện Quân y 103 đã nhiệt tình giúp đỡ tôi trong suốt thời gian tôi làm đề tài ở đây

, cán bộ nhân viên của – những người thầy đã luôn dạy bảo và tạo

tôi , nghiên cứu

, từ tận đáy lòng tôi xin tôi

- những người luôn sát cánh, sẻ chia và tiếp thêm cho tôi sức mạnh để vững vàng vượt qua mọi khó khăn trong cuộc đời

MỤC LỤC DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

DANH MỤC CÁC HÌNH, BẢNG

ĐẶT VẤN ĐỀ ……… ……… 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Đại cương bệnh nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên 3

1.1.1 Khái niệm 3

1.1.2 Tình hình mắc bệnh trên thế giới và Việt Nam 4

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh 5

1.1.4 Yếu tố nguy cơ 5

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 7

1.1.6 Chẩn đoán 11

1.1.7 Điều trị 11

1.2 Đại cương về thuốc điều trị 16

1.2.1 Thuốc tiêu huyết khối 16

1.2.2 Các thuốc chống kết tập tiểu cầu 18

1.2.3 Thuốc chống đông 21

1.2.4 Các Nitrat 22

1.2.5 Thuốc chẹn β giao cảm 23

1.2.6 Thuốc ức chế hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA) 23

1.2.7 Thuốc chẹn kênh calci 24

1.2.8 Các nhóm thuốc khác 24

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 26

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 26

2.2 Phương pháp nghiên cứu 26

2.2.1 Qui trình lấy mẫu 26

2.2.2 Loại hình nghiên cứu 26

2.3 Nội dung nghiên cứu 27

2.3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc 27

2.3.2 Mục tiêu 2: Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

và thuốc chống đông theo khuyến cáo 29

2.4 Một số căn cứ, phân loại dùng trong nghiên cứu 30

2.4.1 Phân độ Killip 30

2.4.2 Điểm số TIMI (thrombolysis in Myocardial Infarction) 30

2.4.3 Chức năng thận 31

2.5 Xử lý số liệu 31

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 32

3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc của mẫu nghiên cứu……… 32

3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 32

3.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc 41

3.2 Phân tích tính phù hợp khuyến cáo trong sử dụng thuốc 50

3.2.1 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 50

3.2.2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống đông 53

Chương 4 BÀN LUẬN 59

4.1 Đặc điểm của bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc của mẫu nghiên cứu……… 59

4.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 59

4.1.2 Đặc điểm sử dụng thuốc 65

4.2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông 67

4.2.1 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 67

4.2.2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống đông 67

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 69 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT

5 HTLPTT Heparin trọng lượng phân tử thấp

6 HTMHVN Hội Tim mạch học Việt Nam

7 KTTC Kết tập tiểu cầu

8 NMCT Nhồi máu cơ tim

9 TBMN Tai biến mạch não

10 TDD Tiêm dưới da

11 TDKMM Tác dụng không mong muốn

12 THA Tăng huyết áp

13 TMCB Thiếu máu cục bộ

14 Tiêm TM Tiêm tĩnh mạch

15 ƯCMC Ức chế men chuyển

TIẾNG ANH

16 ACS Acute coronary syndrome: Hội chứng mạch vành cấp

17 ACT Activated clotting time: thời gian đông máu hoạt hóa

18 ADP Adenosine diphosphate

19

aPTT Activated partial thromboplastin time: thời gian

prothrombin một phần hoạt hóa

20 CCU Coronary Care Unit: Đơn vị cấp cứu mạch vành

21 COX Cyclooxygenase

22 ECG 12-lead electrocardiogram: Điện tâm đồ 12 chuyển đạo

23 MI Myocardial Infarction: Nhồi máu cơ tim cấp

STEMI ST-Elevation Myocardial Infarction: Nhồi máu cơ tim cấp

có đoạn ST chênh lên

28 TxA2 Thromboxan A2

29 UFH Unfractionated heparin: Heparin không phân đoạn

30 Xa Yếu tố X hoạt hóa

Chương 2

Bảng 2.1 Tiêu chí xác định khả năng cải thiện triệu chứng lâm sàng

thời điểm ra viện so với thời điểm nhập viện 29 Bảng 2.2 Phân độ Killip theo đặc điểm lâm sàng 30 Bảng 2.3 Điểm số TIMI NMCT cấp có đoạn ST chênh lên 30

Bảng 2.4 Phân loại mức độ suy thận theo Creatinin huyết thanh và

Chương 3

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi giới của mẫu nghiên cứu 32 Bảng 3.2 Đặc điểm BMI của mẫu nghiên cứu 33 Bảng 3.3 Bệnh lý mắc kèm, yếu tố nguy cơ 33 Bảng 3.4 Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân thời điểm nhập viện 34 Bảng 3.5 Đặc điểm biến đổi trên điện tâm đồ 35 Bảng 3.6 Đặc điểm bất thường trên siêu âm tim 36 Bảng 3.7 Đặc điểm bất thường trên chỉ số dấu ấn sinh học của NMCT 36 Bảng 3.8 Tiền sử thiếu máu cơ tim 37 Bảng 3.9 Tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân 37 Bảng 3.10 Nơi bệnh nhân chuyển đến 38 Bảng 3.11 Thời gian nhập khoa A2 39 Bảng 3.12 Điểm số TIMI NMCT cấp có đoạn ST chênh lên 39 Bảng 3.13 Bảng đánh giá chức năng thận của bệnh nhân 40 Bảng 3.14 Chiến lược tái tưới máu 40 Bảng 3.15 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc chính trong điều trị 42 Bảng 3.16 Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị 43 Bảng 3.17 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu 44 Bảng 3.18 Tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông 44 Bảng 3.19 Kiểu phối hợp thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu 44

Hình/Bảng Nội dung Trang

Bảng 3.20 Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị thường quy chính 45 Bảng 3.21 Kiểu phối hợp thuốc điều trị thường qui chính 46 Bảng 3.22 Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị nội trú 48 Bảng 3.23 Tỷ lệ cải thiện một số triệu chứng lâm sàng điển hình 48 Bảng 3.24 Thời gian nằm viện 49

Bảng 3.25 Kết quả khi ra viện 49

Bảng 3.26 Liều dùng, đường dùng và thời gian dùng các thuốc chống

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhồi máu cơ tim (NMCT) là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim do tắc đột ngột động mạch vành cấp máu cho vùng cơ tim Đây một cấp cứu nội khoa thường gặp với tỷ lệ tử vong cao và để lại di chứng nặng nề, đang gia tăng nhanh chóng không chỉ ở các nước phát triển mà cả ở các nước đang phát triển trong đó có Việt Nam

Cùng sự phát triển không ngừng của nền y học thế giới, những tiến bộ vượt bậc trong chẩn đoán và điều trị nhồi máu cơ tim cấp đã làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong cho bệnh nhân Sự ra đời của đơn vị cấp cứu mạch vành (CCU – Coronary Care Unit) đầu những năm 60, tiếp đến là các thuốc tiêu sợi huyết những năm 80 và hiện nay là can thiệp động mạch cấp cứu cùng những tiến bộ về sử dụng thuốc phối hợp đã giúp giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp trên thế giới

Trong điều trị NMCT cấp, việc áp dụng các biện pháp điều trị phụ thuộc nhiều vào tuổi, giới, thời gian nhập viện và đặc biệt là tình trạng bệnh nhân Kỹ thuật chụp mạch vành, nong động mạch và đặt stent là phương pháp điều trị mang lại kết quả tốt Bên cạnh can thiệp mạch, không thể không kể đến vai trò của các thuốc điều trị trước, trong và sau can thiệp như: thuốc chống đông, thuốc chống kết tập tiểu cầu, thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế men chuyển, hay những thuốc làm giảm bớt yếu tố nguy cơ của bệnh như: thuốc điều trị rối loạn lipid máu,… giúp cải thiện tiên lượng sớm và lâu dài Việc sử dụng nhuần nhuyễn các nhóm thuốc để đảm bảo mục tiêu sử dụng thuốc an toàn, hợp lý và hiệu quả cũng như phù hợp với các hướng dẫn của Hội Tim mạch học Thế giới và Việt Nam là một thách thức không nhỏ đối với các bác sỹ

Bệnh viện Quân y 103 là bệnh viện hạng I của Quân đội Khoa tim mạch của viện hàng năm điều trị cho khoảng trên 2000 bệnh nhân có bệnh lý về tim mạch, trong đó có trên dưới 100 bệnh nhân nhập viện vì NMCT cấp và gần một nửa trong

số đó là NMCT cấp có đoạn ST chênh lên Tuy nhiên cho đến nay, chưa có nghiên cứu đề cập chi tiết đến từng nhóm thuốc đang được sử dụng trên bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên cũng như đánh giá khả năng áp dụng hướng dẫn điều trị chuẩn của Việt Nam trong thực hành lâm sàng của bệnh lý này

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:

“Phân tích thực trạng sử dụng thuốc trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp

có đoạn ST chênh lên tại khoa Tim mạch Bệnh viện Quân y 103” với 3 mục tiêu

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Đại cương bệnh nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên

1.1.1 Khái niệm

Bệnh mạch vành (BMV) là khái niệm chung thể hiện tình trạng thiếu máu cơ tim do nguyên nhân động mạch vành (ĐMV) bị hẹp hoặc tắc lòng mạch Hội chứng mạch vành cấp (ACS - Acute coronary syndrome) là một thuật ngữ đề cập tới bất kỳ biểu hiện lâm sàng nào có liên quan đến biến cố tổn thương động mạch vành có tính chất cấp tính Hội chứng mạch vành gồm [5],[6]:

- Nhồi máu cơ tim (NMCT) cấp có đoạn ST chênh lên (STEMI - Elevation Myocardial Infarction)

ST NMCT cấp không có đoạn ST chênh lên

- Đau thắt ngực không ổn định

Nhồi máu cơ tim (MI- Myocardial Infarction) hoặc nhồi máu cơ tim cấp tính

là hiện tượng hoại tử một vùng cơ tim vì thiếu oxy do tắc đột ngột động mạch vành cấp máu cho vùng cơ tim Sự kiện này được gọi là "cấp tính" nếu nó xảy ra bất ngờ

và nghiêm trọng [5],[6]

Sự biến đổi đoạn ST biểu hiện trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo là đặc trưng hơn cả cho biến đổi điện học của thiếu máu cục bộ cơ tim (TMCB) trong cơn đau thắt ngực (ĐTN), ảnh hưởng chủ yếu vào giai đoạn tái cực ST biến đổi kiểu chênh lên tức phản ánh TMCB đã lan tới tận các lớp sát thượng tâm mạc của thành tâm thất NMCT cấp có đoạn ST chênh lên là một tình trạng cần phải tái tưới máu ngay lập tức bằng thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch qua da [5],[6] Tỷ lệ tử vong thường tăng lên với số chuyển đạo có đoạn ST chênh lên Một yếu tố dự đoán nguy

cơ tử vong quan trọng trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo bao gồm block nhánh trái hoàn toàn và NMCT thành trước [9]

Các nghiên cứu về dự hậu trong hội chứng mạch vành cấp cho thấy: (1) Bệnh nhân NMCT cấp với ST chênh lên có tử vong trong bệnh viện cao hơn so với bệnh nhân NMCT cấp không ST chênh lên ; (2) Trong NMCT với ST chênh lên các biến chứng tim mạch nặng tập trung trong giai đoạn cấp, còn trong NMCT không

ST chênh lên các biến chứng tim mạch nặng tiếp tục xảy ra một thời gian dài sau biến cố cấp [14],[23],[35],[39] Vì vậy việc xử trí trong giai đoạn cấp của NMCT

cấp có đoạn ST chênh lên về chiến lược tái tưới máu và sử dụng thuốc là cực kỳ quan trọng [9],[15],[40]

1.1.2 Tình hình mắc bệnh trên thế giới và Việt Nam

Bệnh mạch vành (BMV) là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên toàn thế giới Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2008 có 17,3 triệu ca tử vong do bệnh tim mạch, chiếm 1/3 tổng số tử vong toàn cầu Ở châu Âu, 1 trong 6 người đàn ông và 1 trong 7 phụ nữ sẽ chết vì bệnh mạch vành Ở Anh, tỷ lệ này thậm chí còn cao hơn, 1 trong 4 người đàn ông và 1 trong 6 phụ nữ Tại Anh, khoảng 838.000 nam giới và 394.000 phụ nữ bị nhồi máu cơ tim tại một số thời điểm trong cuộc đời của họ, với tổng số 274.000 ca xảy ra hàng năm [44] Tính phổ biến của lịch sử bệnh nhồi máu cơ tim ở Mỹ là khoảng 7,9 triệu Tỷ lệ ước tính là 565.000 ca bệnh mới và 300.000 ca thường xuyên hàng năm Tỷ lệ nguy cơ bệnh mạch vành liên quan đến tuổi đời trên 40 tuổi là 49% đối với nam và 32% đối với nữ [44] Nguy cơ của bệnh mạch vành đang giảm ở các nước đang phát triển và ngày càng tăng ở các nước đang phát triển, có thể là kết quả của việc thay đổi lối sống, đô thị hóa và tuổi thọ tăng NMCT mắc phải ở cả nam và nữ, nhưng có xu hướng xảy ra ở độ tuổi trẻ hơn ở nam giới Tỷ lệ mắc ở nữ tăng lên sau khi mãn kinh Tuổi trung bình của một người bị NMCT lần đầu tiên là 65,8 tuổi đối với nam và 70,4 tuổi đối với nữ Khoảng 90% bệnh nhân bệnh mạch vành được báo cáo có ít nhất một trong các yếu

tố nguy cơ cao, bao gồm hút thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tiểu đường

và béo phì Tỷ lệ bệnh nhân bị hội chứng mạch vành cấp tính (ACS) có nhồi máu cơ tim có đoạn ST chênh lên (STEMI) là khoảng 21% Khoảng một phần tư số bệnh nhân ở Mỹ có NMCT cấp bị tử vong, tới một nửa trong số đó tử vong trong vòng 1 giờ sau khi khởi phát triệu chứng [44]

Tại Việt Nam, cho đến nay vẫn chưa có dữ liệu đầy đủ và đáng tin cậy về tỷ

lệ mắc và điều trị bệnh lý này Theo Phạm Nguyễn Vinh, Nguyễn Lân Việt và cộng

sự [13], từ tháng 10/2008 đến tháng 12/2009, có 462 bệnh nhân hội chứng mạch vành cấp được tiếp nhận tại 11 trung tâm ở Việt Nam Tuổi trung bình của dân số nghiên cứu là 67,0 ± 13 tuổi, trong đó 66% bệnh nhân trên 60 tuổi và 60% bệnh nhân là nam giới Trong mẫu nghiên cứu có 61,8% bệnh nhân được chẩn đoán NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (STEMI) Các yếu tố nguy cơ tim mạch chính bao

gồm tuổi cao (68%), tăng huyết áp (65%), rối loạn lipid máu (62%), thừa cân hay béo phì (46,1%), hút thuốc (22%) và đái tháo đường (21%) Tất cả bệnh nhân đều được điều trị ngay bằng heparin Bên cạnh đó, có 97% bệnh nhân dùng clopidogrel, 95% dùng aspirin, 79% dùng ức chế men chuyển và chỉ có 59% bệnh nhân dùng thuốc chẹn β giao cảm lúc nhập viện Liệu pháp tái thông mạch máu được thực hiện cho 51,2% bệnh nhân

1.1.3 Cơ chế bệnh sinh

Có 5 nhóm cơ chế bệnh sinh chính [5],[6]:

- Sự nứt ra của mảng xơ vữa khởi phát quá trình kết tập tiểu cầu và hình thành huyết khối Một phần huyết khối này làm hẹp lòng mạch, một phần huyết khối vào dòng máu gây tắc mạch ở đoạn xa làm hoại tử các vùng cơ tim nhỏ Đây là

cơ chế bệnh sinh thường gặp nhất Huyết khối gây tắc hoàn toàn động mạch vành sẽ cho thể bệnh NMCT cấp ST chênh lên Tắc không hoàn toàn động mạch vành dẫn đến hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên

- Cản trở về mặt cơ học (co thắt ĐMV hoặc do co mạch)

- Lấp tắc dần về mặt cơ học: do sự tiến triển dần của mảng xơ vữa hoặc tái hẹp sau can thiệp ĐMV

- Do viêm hoặc liên quan tới nhiễm trùng

- Đau thắt ngực không ổn định thứ phát do tăng nhu cầu oxy cơ tim làm cung không đủ cầu, ở các bệnh nhân có hẹp động mạch vành như khi sốt cao, nhịp tim nhanh, cường giáp

1.1.4 Yếu tố nguy cơ

1.1.4.1 Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi được

Tăng huyết áp (THA): bệnh nhân tăng huyết áp có nguy cơ cao NMCT hoặc các nguy cơ mạch vành khác và có thể có nguy cơ tử vong cao hơn sau NMCT cấp Giảm huyết áp tâm thu và tâm trương làm giảm thiếu máu và dự phòng được bệnh tim mạch ở bệnh nhân bị bệnh mạch vành, phần nào đó qua cơ chế giảm nhu cầu oxy của cơ tim [6],[10]

Hút thuốc lá: là một yếu tố nguy cơ đối với bệnh mạch vành và là nguyên nhân dẫn đến tử vong Nguy cơ tử vong vì bệnh mạch vành tăng ít nhất 2 lần ở những bệnh nhân hút thuốc so với nhóm không hút thuốc Có bằng chứng cho thấy

việc phơi nhiễm với hút thuốc thụ động cũng làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch kể cả đột quỵ Hút thuốc chỉ cần 1 hoặc 2 điếu mỗi ngày cũng đủ gây nên những quá trình sinh học đưa đến vữa xơ động mạch [5]

Rối loạn lipid máu: Tăng cholesterol máu và/hoặc giảm cholesterol và/hoặc tăng triglycerid máu, đặc biệt ở những bệnh nhân có bất thường lipoprotein kết hợp (tăng lipid hỗn hợp) dự đoán nguy cơ tim mạch cao [5],[9]

LDL-Đái tháo đường (ĐTĐ): ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính, độc lập của bệnh ĐMV ĐTĐ thúc đẩy vữa xơ động mạch (VXĐM), làm tăng các biến cố thông qua thúc đẩy các biến chứng tắc mạch do huyết khối ĐTĐ đi kèm với tăng hoạt động tiểu cầu, tăng fibrinogen trong máu và tăng mức độ ức chế hoạt động của plasminogen Rối loạn chức năng nội mạc, sự bào mòn lớp nội mạc dường như là

cơ chế trội gây tắc ĐMV do huyết khối ở bệnh nhân ĐTĐ [5],[12]

Béo phì: béo phì liên quan rất chặt chẽ với tất cả các yếu tố nguy cơ tim mạch Mô mỡ nội tạng được nhận biết là nền tảng của một vài phân tử có khả năng gây bệnh: thừa acid béo không ester, cytokinase (yếu tố hoại tử mô), resistin, adiponectin, leptin và plasminogen I [5]

Nghiện rượu: các nghiên cứu quan sát nhận thấy có mối tương quan giữa uống rượu và tỷ lệ tử vong toàn bộ Uống vừa phải tử vong thấp, càng uống nhiều tỷ vong càng tăng [5],[9]

Một số yếu tố khác: ít hoạt động thể lực, căng thẳng tâm lý

1.1.4.2 Các yếu tố nguy cơ không thay đổi được

Tuổi cao: Tuổi là một yếu tố nguy cơ của bệnh động mạch vành Sự phát triển của xơ vữa động mạch tăng đáng kể theo tuổi đến khoảng 65 tuổi, bất kể giới tính và chủng tộc [5]

Giới: Nghiên cứu về dịch tễ học cho thấy nguy cơ tim mạch ở phụ nữ gia tăng 5 năm sau tuổi mãn kinh Sự suy giảm hoạt động của buồng trứng là nguyên nhân thuận lợi dẫn đến bệnh mạch vành ở phụ nữ mãn kinh Suy giảm estrogen làm tăng LDL-cholesterol, giảm HDL-cholesterol máu Cả 2 phái đều có các yếu tố nguy cơ tim mạch chính như nhau nhưng nam giới phát triển bệnh động mạch vành sớm hơn nữ giới 10 – 15 năm Tuy nhiên sau 60 tuổi, tỷ lệ này là tương đương nhau Estrogen có thể là yếu tố có tác dụng bảo vệ chống lại bệnh động mạch vành

ở giai đoạn chưa mãn kinh Khi mãn kinh, mức LDL-cholesterol tăng lên, cholesterol có xu hướng giảm đi chút ít Estrogen có thể có tác dụng bảo vệ chống vữa xơ động mạch một cách trực tiếp trên thành mạch máu, điều này được giải thích

HDL-là có sự cải thiện về chức năng nội mạc khi dùng estrogen [5]

Yếu tố di truyền và tiền sử gia đình: nguy cơ bệnh mạch vành được chứng minh là cao hơn ở những người có tiền căn gia đình có người sớm mắc bệnh mạch vành hoặc tăng huyết áp [6]

1.1.5 Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng

1.1.5.1 Triệu chứng lâm sàng

Triệu chứng cơ năng: thường xuất hiện từ từ trong khoảng vài phút, hiếm

khi tức thời Đau ngực là triệu chứng phổ biến nhất [5]

Mô tả cơn đau thắt ngực kiểu mạch vành [5]

- Tính chất đau điển hình: cảm giác bó chặt hoặc đè nặng; hoặc ngược lại như nhói châm, ran ran, ngăn ngăn, có khi là cảm giác nóng rát Bệnh nhân hay mô

tả là nhiệt hoặc hỏa bốc từ chính giữa ngực lên nghẹn ở cổ; hoặc bóp nghẹt lấy cổ gây cảm giác như khó thở hoặc ngộp thở

- Tính chất đau không điển hình: Nhưng có bệnh nhân mô tả chỉ như hồi hộp, hẫng, hụt hơi và mệt ở ngực mà thôi; kèm theo có thể chóng mặt, hoảng hốt

- Vị trí đau: đau đích thực của thể bệnh điển hình là ở sâu phía sau xương ức (tức ngay chính giữa ngực) và phân phối cân xứng (cả bên (P) và bên (T); còn kiểu đau nông và ở ngay dưới núm vú (T) (mỏm tim) hoặc dọc đường nách trước (T) là ít điển hình hơn cho ĐTN Có thể đau ở vùng trước tim, vai trái hoặc phải, bụng trên, lưng

- Quan trọng không kém là vị trí hướng lan của đau: lan xuyên lồng ngực ra phía sau, tới vùng gian bả (giữa hai xương bả vai), lên phía sau hai vai, sang tay (tay (T) thường bị hơn tay (P); cụ thể dọc từ cánh tay xuống cẳng tay có khai cả ngón tay (nhưng theo mặt trong cánh tay, cẳng tay thì điển hình hơn và ngón út đau chứ ngón cái không bao giờ bị)

Đau còn có khi lan khá xa: lan lên cổ, rồi răng và hàm dưới (không bao giờ vượt tới hàm trên), xuống thượng vị (không bao giờ xuống quá rốn) hoặc hạ sườn

(P) Bệnh nhân có khi tiếp nhận như đau ở thực quản, ở dạ dày, túi mật mà tưởng như “ợ ra được thì khỏe”

Cũng có thể chỉ khởi phát đau ở một trong các vùng kể trên của “hướng lan”

- Trong những trường hợp đau với nhiều vị trí không điển hình nêu trên, chính nhờ xét mối liên quan của cơn đau đó với gắng sức hoặc xúc động, stress mà

dễ dàng phân định ra đau thắt ngực kiểu mạch vành

Những gắng sức và xúc động đã nêu, bao gồm cả bữa ăn quá no nê, thở hít không khí lạnh, ngộ gió lạnh, cơn rối loạn nhịp nhanh, sốt, giao hợp Ngược lại, thể bệnh đau thắt ngực với cơn đau có khi xảy ra hoàn toàn không do gắng sức rõ rệt: “ĐTN nghỉ tĩnh”, “ĐTN biến thái”, hội chứng X

Các triệu chứng khác đi kèm theo có thể là: vã mồ hôi, khó thở, hồi hộp đánh trống ngực, nôn hoặc buồn nôn, lú lẫn Các triệu chứng của rối loạn tiêu hoá thường gặp trong trường hợp NMCT sau dưới

Triệu chứng thực thể: Khám thực thể trong NMCT cấp nói chung ít có giá

trị để chẩn đoán xác định nhưng cực kỳ quan trọng để giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác, giúp phát hiện các biến chứng, tiên lượng bệnh cũng như là cơ sở để theo dõi bệnh nhân Những triệu chứng hay gặp là: nhịp tim nhanh, tiếng tim mờ, tiếng ngựa phi, huyết áp có thể tăng hoặc tụt, xuất hiện tiếng thổi mới ở tim, các rối loạn nhịp, ran ẩm ở phổi, các dấu hiệu của suy tim, phù phổi cấp Sau vài ngày có

thể thấy tiếng cọ màng tim (hội chứng Dressler) [5]

1.1.5.2 Triệu chứng cận lâm sàng

Đánh giá lâm sàng một bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng mạch vành cấp thường bị hạn chế khi triệu chứng không điển hình Việc chẩn đoán NMCT cấp thường phải dựa vào điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG) Tuy nhiên điện tim lúc ban đầu đôi khi không giúp ích cho chẩn đoán trong phần lớn bệnh nhân do độ nhạy

tương đối thấp (35-50%) [9],[15] Vai trò của các dấu ấn tim (cardiac marker) trong chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và điều trị bệnh nhân đau ngực kèm nghi ngờ hội chứng mạch vành cấp ngày càng được khẳng định [20],[26]

Tuy nhiên cần chú ý rằng các dấu ấn tim không bắt buộc phải có để chẩn đoán bệnh nhân NMCT khi ECG có ST chênh lên Những bệnh nhân này cần phải được điều trị càng sớm càng tốt bởi thuốc tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành qua da Việc điều trị này không nên bị trì hoãn vì chờ đợi kết quả của các dấu ấn tim, nhất là khi độ nhạy thấp trong vòng 6 giờ đầu kể từ khi khởi phát triệu chứng

Từ năm 2007 cho tới nay, Trường môn tim mạch Hoa Kỳ và Hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo nên điều trị tái tưới máu ngay lập tức cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim

ST chênh lên mà không cần đợi kết quả các dấu ấn tim [15],[31],[32]

* Điện tâm đồ 12 chuyển đạo (ECG)

Các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên được chẩn đoán chủ yếu dựa trên điện tâm đồ 12 chuyển đạo [9],[15] Các chuyển đạo theo dõi vùng nhồi máu và nhịp tim cần được làm thường quy và liên tục để có thể phát hiện tốt nhất sự thay đổi đoạn ST, trục điện tim, các rối loạn dẫn truyền và rối loạn nhịp Sự thay đổi của đoạn ST cần theo dõi đặc biệt vào buổi sáng, vì bệnh nhân thường xuất hiện các biến chứng thiếu máu vào khoảng từ 6 giờ sáng đến 12 giờ trưa hơn các khoảng thời gian khác trong ngày Các bệnh nhân NMCT cấp nên được theo dõi ít nhất trong 24 giờ tiếp theo để đánh giá nhánh ĐMV được mở thông sau khi dùng thuốc tiêu sợi

huyết, tắc lại sau can thiệp ĐMV và phát hiện các biến chứng tái thiếu máu [9]

* Các dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim (cardiac marker)

Creatine Kinase (CK): 3 iso-enzym của enzym này là CK-MB, CK-MM,

CK-BB đại diện cho cơ tim, cơ vân và não theo thứ tự trên Bình thường CK-MB chiếm khoảng < 5% lượng CK toàn phần (bình thường CK toàn phần trong huyết thanh từ 24-190 U/l ở 37oC và CK-MB < 24 U/l) Enzym này bắt đầu tăng 3-12 giờ sau nhồi máu, đỉnh cao khoảng 24 giờ và trở về bình thường sau 48-72 giờ [2] Lưu

ý là enzym này có thể tăng trong một số trường hợp khác như viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, sau mổ tim, sau sốc điện Nó cũng tăng trong một số bệnh khác như: chấn thương sọ não, chấn thương cơ (kể cả tiêm truyền), tiêu cơ vân, bệnh viêm cơ, suy thận mạn, tập thể lực quá mạnh…[5] CK-MB thường được sử

dụng để đánh giá tái NMCT hoặc kết quả tái tưới máu cơ tim hơn là chẩn đoán NMCT Sự tăng lên của các dấu ấn sinh học là bằng chứng của tái NMCT Giảm triệu chứng đau ngực, đoạn ST đỡ chênh lên và theo dõi dấu ấn sinh học giúp bác sỹ chẩn đoán sự tái tưới máu thành công nhánh ĐMV gây nhồi máu sau khi dùng thuốc tiêu sợi huyết Nồng độ CK-MB đạt đỉnh sớm 12 – 18 giờ gợi ý tái tưới máu thành công [2],[5],[43]

Troponin: bao gồm Troponin I (cTnI) và Troponin T (cTnT), là hai loại

enzym có giá trị chẩn đoán cao và khá đặc hiệu cho cơ tim, hơn nữa nó còn có giá trị tiên lượng bệnh Các enzym này bắt đầu tăng khá sớm sau NMCT (3-12 giờ) đạt đỉnh ở 24-48 giờ và tăng tương đối dài (5-14 ngày) [5] Do có độ nhạy cao hơn nên troponin được ưu tiên sử dụng trong chẩn đoán các bệnh nhân đau ngực không ổn định và NMCT không có đoạn ST chênh lên Troponin có thể không phát hiện được trước 6 giờ sau khi khởi phát cơn đau thắt ngực Do vậy khi CK-MB, cTnT hay cTnT tăng lên trước 6 giờ sau khi khởi phát cơn đau thắt ngực ở các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (STEMI), các bác sỹ cần nghi ngờ rằng những cơn đau thắt ngực không ổn định trước đó thực tế là NMCT Các số liệu từ nghiên cứu GUSTO III [43] cho thấy các bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên có tăng nồng độ cTnT trước 6 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau thắt ngực thì có nguy cơ

tử vong cao hơn

Lactate Dehydrogenase (LDH): bao gồm 5 iso-enzym và gặp ở mọi mô

trong cơ thể LDH tăng từ 8-12 giờ sau nhồi máu, đạt đỉnh ở 24-48 giờ và kéo dài 10-14 ngày [2] Tỷ lệ LDH1/LDH2 > 1 có ý nghĩa trong NMCT [5]

Các Transaminase ASAT và ALAT: ít đặc hiệu cho cơ tim Tuy nhiên ở

điều kiện của Việt Nam thì xét nghiệm các enzym này cũng vẫn có giá trị nhất định Trong NMCT thì ASAT tăng nhiều hơn ALAT [5]

* Siêu âm tim: cũng rất có giá trị, đặc biệt trong những thể NMCT không Q

hoặc có block nhánh Thường thấy hình ảnh rối loạn vận động vùng liên quan đến

vị trí nhồi máu Mức độ rối loạn từ giảm vận động, không vận động, vận động nghịch thường và phình thành tim Siêu âm tim còn giúp đánh giá chức năng thất trái, các biến chứng cơ học của NMCT (thủng vách tim gây thông liên thất, hở van

tim do đứt dây chằng), tràn dịch màng tim, huyết khối trong buồng tim [5]

* Thăm dò phóng xạ tưới máu cơ tim: thường không cần dùng trong giai

đoạn cấp của NMCT Các thăm dò này có ích ở giai đoạn sau để đánh giá mức độ tưới máu cho từng vùng cơ tim và sự sống còn của cơ tim nhằm giúp ích cho chỉ định can thiệp mạch vành [5]

- Tăng hay giảm dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim kèm theo ít nhất 1 giá trị bách phân vị của giới hạn trên, kèm bằng chứng thiếu máu cơ tim như: (1) các triệu chứng thiếu máu cơ tim cục bộ, (2) thay đổi ECG: đoạn ST mới biến đổi hay block nhánh trái mới xuất hiện, (3) sóng Q bệnh lý trên ECG, (4) bất thường vận động vùng trên chẩn đoán hình ảnh [15]

1.1.7.1 Điều trị ban đầu

Khẩn trương đánh giá tình trạng bệnh nhân và nên chuyển ngay đến cơ sở có thể điều trị tái tưới máu Kịp thời đánh giá các biến chứng nguy hiểm để khống chế (loạn nhịp, suy tim ) Bệnh nhân phải được vận chuyển bằng xe cứu thương và có nhân viên y tế đi cùng Đồng thời thực hiện biện pháp điều trị ban đầu

Các biện pháp chung, ban đầu cho mọi bệnh nhân là:

- Vận động: Bệnh nhân phải được bất động tại giường

- Thở oxy: với liều 2-4 lít/phút qua đường mũi vì trong NMCT cấp thường

kèm theo thiếu oxy Một số trường hợp suy hô hấp nặng cần phải đặt nội khí quản

và cho thở máy phù hợp

- Giảm đau đầy đủ: làm giảm sự tăng tiết cathecholamin trong máu và góp

phần làm giảm nhu cầu oxy cơ tim

Morphin sulphat là thuốc được lựa chọn hàng đầu, liều dùng từ 2-4 mg tiêm tĩnh mạch sau đó nhắc lại sau 5-10 phút nếu bệnh nhân vẫn đau Chú ý nhịp thở của bệnh nhân và nhịp tim Nếu gây nhịp chậm có thể cho atropin 0,5 mg tiêm TM

Vì các nghiên cứu cho thấy các bệnh nhân sử dụng thuốc ức chế cyclooxygenase-2 (COX2) và các thuốc NSAIDs khác có nguy cơ bị các biến chứng tim mạch cao hơn, do đó cần ngừng ngay việc sử dụng các thuốc này đối với bệnh nhân NMCT cấp [9],[15]

- Nitroglycerin: ngậm dưới lưỡi 0,4 mg, có thể nhắc lại sau mỗi 5 phút, tối

đa là 3 liều, cần chú ý huyết áp của bệnh nhân Nếu huyết áp tối đa còn > 90 mmHg

là tốt Sau đó xem xét truyền tĩnh mạch nitroglycerin để giảm đau ngực, kiểm soát huyết áp (HA) hay điều trị phù phổi cấp Việc quyết định sử dụng và liều dùng cần được cân nhắc để không ảnh hưởng đến việc sử dụng các thuốc có tác dụng cải thiện tỷ lệ sống còn của bệnh nhân như thuốc chẹn β giao cảm hay ức chế men chuyển (ƯCMC) Nếu bệnh nhân huyết áp tụt thì không thể dùng nitroglycerin, khi

đó cần áp dụng ngay các biện pháp vận mạch tốt Lưu ý là nitroglycerin có thể gây nhịp chậm và không dùng khi có NMCT thất phải [9],[15]

- Cho ngay thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin cần cho ngay bằng

đường uống dạng không bọc hoặc gói bột với liều nạp 162 – 325 mg hoặc có thể cho bằng đường tiêm tĩnh mạch 500 mg [9], sau đó duy trì 75 – 162 mg/ngày [9] hoặc 81 – 162 mg/ngày, ưu tiên liều 81mg [15] Nếu bệnh nhân có chống chỉ định hoặc dị ứng với aspirin thì có thể thay bằng ticlopidin (Ticlid) 250 mg x 2 viên/ngày hoặc clopidogrel (Plavix) khởi đầu 75mg/300 mg [9] hoặc nạp 600mg [15], sau đó duy trì một năm với liều 75 mg/ngày Các nghiên cứu gần đây cho thấy phối hợp giữa aspirin và ticlopidin hoặc clopidogrel làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong [18],[19]

- Thuốc chống đông: Heparin không phân đoạn (UFH) tự nó không làm

giảm tỷ lệ tử vong do NMCT nhưng rất quan trọng nếu bệnh nhân được cho thuốc tiêu huyết khối hoặc can thiệp động mạch vành cấp Liều dùng: tiêm tĩnh mạch liều 60UI/kg tối đa 4000UI, tiếp theo truyền tĩnh mạch 12UI/kg/giờ, tối đa 1000UI/giờ [9] Khi dùng heparin cần điều chỉnh liều theo thời gian aPTT (activated partial

thromboplastin time – thời gian thromboplastin hoạt hóa một phần) sao cho thời gian này gấp 1,5-2 lần thời gian chứng (50-75 giây), không nên dùng quá 48 giờ do làm tăng nguy cơ xuất huyết giảm tiểu cầu [9],[15] Hiện nay các heparin trọng lượng phân tử thấp (HTLPTT) như enoxaparin, nadroparin hay fondaparinux được

ưu tiên sử dụng nhiều hơn, liều được tính theo cân nặng và giám sát chức năng thận trong quá trình điều trị để hiệu chỉnh liều thích hợp

- Thuốc chẹn β giao cảm: làm giảm tỷ lệ tử vong và giảm diện cơ tim bị

nhồi máu hoại tử Thuốc hay dùng là metoprolol tiêm tĩnh mạch 5 mg sau đó nhắc lại mỗi 5 phút cho đến tổng liều là 15 mg, sau đó bắt đầu cho uống với liều 25-50

mg Các thuốc khác có thể dùng là atenolol, esmolol Không dùng các thuốc này khi bệnh nhân có: (1) dấu hiệu suy tim, (2) bằng chứng của giảm cung lượng tim, (3) tăng nguy cơ shock tim, (4) các CCĐ tương đối khác (khoảng PR >0,24s, block nhĩ thất độ 2-3, hen phế quản đang hoạt động, hay bệnh đường hô hấp phản ứng) [3],[4],[9],[15]

1.1.7.2 Điều trị tái tưới máu

Mục tiêu quan trọng nhất trong điều trị NMCT cấp là làm tái tưới máu (tái lưu thông ĐMV bị tắc) càng sớm càng tốt Ba biện pháp điều trị tái tưới máu hiện nay là: dùng thuốc tiêu huyết khối, can thiệp (nong, đặt stent) động mạch vành cấp (PCI) và mổ bắc cầu nối chủ-vành cấp Việc điều trị sớm tái tưới máu đã làm giảm mức độ hoại tử cơ tim, giảm tỷ lệ tử vong và bảo tồn chức năng thất trái [9],[15]

Lựa chọn phương pháp điều trị tái tưới máu: Việc lựa chọn phương pháp

điều trị tái tưới máu ngay cho bệnh nhân NMCT cấp phụ thuộc vào nhiều yếu tố như thời gian đến viện, tình trạng bệnh nhân cụ thể, điều kiện trang thiết bị và trình

độ của cơ sở y tế

Can thiệp mạch ĐMV thì đầu đang trở thành chiến lược tái tưới máu chủ yếu trong nhồi máu cơ tim (NMCT) với đoạn ST chênh lên [9],[15] Khi bệnh nhân nhập vào một bệnh viện được trang bị phòng thông tim và có khả năng can thiệp mạch vành qua da, can thiệp mạch vành qua da là biện pháp tái thông mạch vành được lựa chọn

Thời điểm điều trị tái tưới máu: Các nghiên cứu đã chứng minh được là lợi

ích càng lớn nếu tiến hành được tái tưới máu càng sớm Nếu thời gian được tái tưới

máu trong vòng 1 giờ đầu (kể từ khi đau) thì lợi ích là lớn nhất Hiện nay, khi can thiệp ĐMV thì đầu được áp dụng ở nhiều trung tâm, thì thời gian để có được hiệu quả tốt nhất là trước 120 phút kể từ khi đến viện và trong vòng 12 giờ kể từ khi có triệu chứng đau ngực [9],[15] Nói chung là trong vòng 12 giờ - 24 giờ đầu thì vẫn còn chỉ định điều trị tái tưới máu Nếu sau 24 giờ, mà vẫn còn tồn tại các triệu chứng thì vẫn có thể có lợi ích khi điều trị tái tưới máu (không phải là thuốc tiêu huyết khối) [9],[15]

Điều trị tái tưới máu mạch vành bằng các thuốc tiêu huyết khối: là

phương pháp đơn giản có thể áp dụng cho bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên tại những bệnh viện không có khả năng can thiệp mạch Các thử nghiệm lớn đã chứng minh [15], các thuốc này làm giảm đáng kể tỷ lệ tử vong do NMCT cấp, là

kỷ nguyên thứ hai trong điều trị NMCT cấp sau sự ra đời của các đơn vị cấp cứu

mạch vành (CCU) Chỉ định thuốc tiêu huyết khối càng sớm càng tốt và tốt nhất trong vòng 30 phút sau khi đến viện [15]

Khi dùng các thuốc tiêu huyết khối bắt buộc phải phối hợp với thuốc chống đông vì các nghiên cứu đã chứng minh là làm giảm nguy cơ bị tắc lại mạch sau dùng thuốc tiêu huyết khối [17],[27] Heparin không phân đoạn (UFH) được dùng trước và sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối 4 giờ thì truyền tiếp UFH với liều 1000UI/giờ trong vòng 48 - 72 giờ tiếp Riêng đối với streptokinase thì không cần dùng heparin phối hợp vì thuốc này tác động không đặc hiệu với hệ fibrin nên có thể gây chảy máu nhiều nếu phối hợp heparin [15]

Can thiệp động mạch vành trong giai đoạn cấp cứu (nong, đặt Stent): Mặc dù thuốc tiêu huyết khối là tiến bộ đáng kể, nhưng do nhiều chống chỉ

định và số bệnh nhân đến viện khá muộn nên tỷ lệ bệnh nhân được dùng thuốc tiêu huyết khối không cao Hiện nay đã có nhiều nghiên cứu chứng minh tính ưu việt của phương pháp can thiệp động mạch vành trong giai đoạn cấp, đặc biệt là trường hợp STEMI Tuy nhiên, nó tuỳ thuộc nhiều vào trang thiết bị và kinh nghiệm của thầy thuốc can thiệp Các phương pháp can thiệp ĐMV qua da gồm [9]:

- Nong ĐMV bằng bóng qua da đơn thuần: cho bệnh nhân không phù hợp với thuốc tiêu sợi huyết hoặc có kết quả điều trị thuốc tiêu sợi huyết chưa triệt để

Tỷ lệ thành công chung của nong ĐMV bằng bóng qua da thì đầu đạt khoảng 97%

Tuy nhiên hiệu quả nong bằng bóng qua da đơn thuần bị hạn chế do tỷ lệ tái phát triệu chứng thiếu máu chiếm khoảng 10-15%, tỷ lệ tắc lại sớm và tái hẹp muộn chiếm tới 31-45% trường hợp

- Đặt stent cho bệnh nhân NMCT có tỷ lệ thành công về mặt kỹ thuật rất cao trong khi tỷ lệ biến chứng rất thấp ngay cả khi thực hiện trên những bệnh nhân có nguy cơ cao Hiện nay, đối với một số trung tâm có kinh nghiệm và có trang thiết bị tốt, can thiệp ĐMV thì đầu (tức là can thiệp ngay lập tức khi bệnh nhân đến viện và chưa dùng thuốc tiêu sợi huyết) là biện pháp tái tưới máu được ưu tiên lựa chọn Các khuyến cáo gần đây đã có xu hướng ủng hộ cho việc can thiệp này Ngoài ra có thể can thiệp khi dùng thuốc tiêu huyết khối thất bại: tức là sau khi dùng thuốc tiêu huyết khối mà bệnh nhân vẫn còn đau ngực, lâm sàng không ổn, ST vẫn chênh lên trên ECG thì có chỉ định can thiệp ĐMV

Khi can thiệp động mạch vành cấp cần dùng phối hợp với các thuốc: aspirin, clopidogrel hoặc ticlodipin Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa (ReoPro, Aggrastat ) dùng cùng với can thiệp ĐMV cấp làm giảm đáng kể tỷ lệ tai biến do can thiệp và tỷ lệ tắc mạch sau can thiệp

Mổ làm cầu nối chủ - vành cấp cứu

Chỉ được chỉ định khi bệnh nhân đau ngực tái phát sau dùng tiêu huyết khối hoặc động mạch vành không thích hợp cho can thiệp (tổn thương nhiều thân, tổn thương thân chung, tổn thương phức tạp ), hoặc can thiệp thất bại, hoặc bệnh nhân

và ngồi dậy nhẹ nhàng tại giường Sau 24 giờ có thể cho vận động nhẹ nhàng và sau

48 giờ có thể cho đi bộ nhẹ tại phòng rồi tăng dần mức vận động về bình thường

- Chế độ dinh dưỡng: Trong giai đoạn cấp (đau nhiều) thì không nên cho ăn

mà nên dinh dưỡng bằng đường truyền tĩnh mạch Khi bệnh nhân đỡ cần chú ý chế

độ ăn đủ năng lượng (1200 - 1800 calorie/ngày) ít cholesterol và muối Bệnh nhân NMCT cần tránh táo bón và nên cho thêm các thuốc nhuận tràng

- An thần: nên tránh thăm hỏi nhiều của người nhà trong giai đoạn cấp Nếu bệnh nhân lo lắng quá có thể cho thêm thuốc an thần

- Dùng thuốc duy trì: thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, ticlopidin/ clopidogrel) là đặc biệt quan trọng nên dùng kéo dài, các thuốc chống đông, các nitrat cải thiện tình trạng thiếu máu cục bộ, cải thiện triệu chứng và suy tim nếu có, các thuốc chẹn β giao cảm nên tiếp tục kéo dài nếu không có các chống chỉ định, các thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) nên bắt đầu sớm bằng thuốc có tác dụng ngắn như captopril 6,25 mg trong 24 giờ đầu sau đó đánh giá tình trạng và điều chỉnh liều hoặc thay các thuốc ƯCMC khác có thời gian tác dụng kéo dài hơn

- Điều trị tích cực các yếu tố nguy cơ trong đó chú ý điều trị tốt đái tháo đường, rối loạn lipid máu (nếu có) kèm theo

1.2 Đại cương về thuốc điều trị

1.2.1 Thuốc tiêu huyết khối

- Các thuốc đặc hiệu với fibrin: là những chất hoạt hóa plasminogen ở mô Pas) như alteplase, duteplase hay saruplase (urokinase chuỗi đơn), tenecplase (TNK-tPA) và staphylokinase, sẽ hoạt hóa plasminogen gắn với fibrin chủ yếu trên

(t-bề mặt của cục đông, chuyển plasminogen thành plasmin Phân tử plasmin đã gắn sẵn với fibrin bằng liên kết lysin, nên quá trình chuyển đổi này hình thành thêm nhiều vị trí tác động mới, gắn nhiều hơn với fibrin và plasminogen, tạo điều kiện thuận lợi cho quá trình tiêu huyết khối Nhờ cơ chế này, các thuốc chọn lọc với

fibrin tạo ra hiệu quả tiêu đông mà không gây ra tình trạng tiêu đông hệ thống hay làm giảm fibrinogen lưu hành trong máu [6]

Bảng 1.1 Các loại thuốc tiêu huyết khối và liều dùng [6]

Các thuốc đặc hiệu với fibrin

o Alteplase (rt-PA): Tiêm thẳng TM 15 mg sau đó truyền TM 0,75 mg/kg (cho tới

50 mg) trong vòng 30 phút, tiếp theo 0,5 mg/kg (cho tới 35 mg) truyền TM trong

60 phút tiếp Liều tối đa 100 mg trong 90 phút

Các thuốc không đặc hiệu với fibrin

o Reteplase (r-PA): tiêm thẳng TM 10 đơn vị trong 2 phút, sau đó 30 phút lại tiêm như vậy (10 đơn vị)

o Streptokinase (SK): Truyền TM 1,5 triệu đơn vị trong vòng 60 phút

o Urokinase (UK): truyền TM 3 triệu đơn vị trong vòng 60 phút

Các thuốc này có một số chống chỉ định tương đối và tuyệt đối (Bảng 1.2)

Bảng 1.2 Chống chỉ định của thuốc tiêu huyết khối

Chống chỉ định tuyệt đối

o Đang có bệnh hoặc thủ thuật gây chảy máu nặng

o Thiếu hụt các yếu tố đông máu (rối loạn)

o Mới bị các chấn thương nặng

o Mới phẫu thuật (<10 ngày)

o Các thủ thuật xâm lấn (< 10 ngày)

o Phẫu thuật thần kinh trong vòng 2 tháng

o Chảy máu đường tiêu hoá trong 10 ngày

o TBMN trong vòng 1 năm

o Tiền sử u não, phình mạch não

o Viêm màng ngoài tim cấp

o Nghi ngờ tách thành động mạch chủ

o Loét đường tiêu hoá đang tiến triển

o Bệnh màng phổi cấp tính

o Đang có thai

Chống chỉ định tương đối

o Huyết áp tối đa > 180 mmHg

o Huyết áp tối thiểu > 110 mmHg

o Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

o Xuất huyết võng mạc do bệnh lý đái tháo đường

o TBMN > 12 tháng

o Có hồi sinh tim phổi trong vòng 10 phút

o Đang dùng chống đông kháng Vitamin K lâu dài

o Suy thận hoặc gan nặng

o Rong kinh rong huyết nặng

Biến chứng của các thuốc tiêu huyết khối: quan trọng nhất là chảy máu Chảy máu nội sọ là biến chứng nguy hiểm nhất (gặp ở khoảng 0,5% đối với streptokinase), ngoài ra có thể gây chảy máu nhiều bất kể nơi nào Cần theo dõi thời gian aPTT Nếu bị mất máu nhiều phải truyền máu, huyết tương tươi

1.2.2 Các thuốc chống kết tập tiểu cầu

1.2.2.1 Sinh lý cơ chế gây kết tập tiểu cầu

Kích hoạt tiểu cầu là kết quả của một quá trình phản ứng tuần tự Sinh lý, tiểu cầu lưu thông trong máu trong một trạng thái không hoạt động Khi thành mạch máu bị tổn thương, collagen được bộc lộ, gây bám dính tiểu cầu với sự mất hạt tiếp theo và tiết adenosin diphosphat (ADP), thromboxan A2 (TxA2), và kích hoạt các yếu tố đông máu Ngoài ra, thành mạch máu tổn thương thúc đẩy sự hoạt hóa các yếu tố đông máu dẫn đến hình thành thrombin Thrombin cuối cùng kích hoạt tiểu cầu bằng cách tách các protease kích hoạt thụ thể PAR1 và PAR4 ADP độc lập kích thích kết tập tiểu cầu và tăng tác dụng của thuốc chủ vận kết tập tiểu cầu khác Kết tập tiểu cầu là kết quả của sự hoạt hóa các thụ thể TP, P2Y1 và P2Y12, bởi ADP và TxA2 Các thụ thể P2Y1 khởi tạo kết tập tiểu cầu nhanh nhưng yếu trong khi kết quả gắn kết của P2Y12 chậm hơn nhưng tăng lên Các chất hoạt hóa tiểu cầu

khác nhau (ADP, TxA2, và yếu tố kích hoạt tiểu cầu) tiếp tục kích thích thu nhận tiểu cầu, kích hoạt, và tập hợp bởi phức hợp glycoprotein IIb / IIIa (GP IIb / IIIa) Bước cuối cùng trong chuỗi này, tiểu cầu đang bị gắn kết với nhau thông qua các phân tử fibrinogen gắn phức hợp glycoprotein IIb / IIIa [16],[21]

1.2.2.2 Đích tác dụng của các thuốc chống kết tập tiểu cầu

Có 4 nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu dựa vào đích tác dụng (Hình 1.1):

- Ức chế Cyclooxygenase (COX): Aspirin

- Kháng receptor Glycoprotein IIb/IIIa: Abxicimab, tirofiban

- Kháng receptor ADP: Clopidogrel, ticlopidin

nó chỉ làm giảm tỷ lệ tái phát thiếu máu cục bộ khoảng 25% và bảo vệ 1 trên 6 bệnh

Tín hiệu hoạt hóa tiểu cầu

nhân khỏi tử vong liên quan đến bệnh tim mạch Thêm vào đó, hiện tượng kháng aspirin ngày càng gia tăng, biểu hiện bằng sự thất bại trong việc ức chế TxA2, có thể do thông qua sự ức chế cạnh tranh với các NSAIDs khác, hiện tượng đa hình COX, và/hoặc tăng số lượng tiểu cầu [25]

* Thienopyridin

Clopidogrel là một dẫn xuất của thienopyridin có tác dụng khóa cơ chế điều hòa ngược dương tính quan trọng khác của việc tạo huyết khối là ức chế không hồi phục receptor ADP của tiểu cầu, P2Y12 Clopidogrel là tiền thuốc, tăng nhẹ hiệu quả hơn aspirin, ngăn ngừa hình thành huyết khối sau khi đặt stent, cải thiện tiên lượng ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định và làm giảm 50% các biến chứng tim mạch chính nếu được sử dụng trước khi can thiệp ĐMV 6 giờ với liều khởi đầu 300-600mg, tuy nhiên cũng làm tăng nguy cơ chảy máu Chỉ định chính của clopidogrel là kiểm soát bệnh tim mạch ở những bệnh nhân không dung nạp aspirin, hoặc thiếu máu cục bộ khi dùng thuốc Khái niệm kháng clopidogrel cũng ngày càng được quan tâm, các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm chứng minh rằng

sự ức chế kết tập tiểu cầu dưới mức tối ưu trên 5 – 30% bệnh nhân, có thể ảnh hưởng đến hiệu quả điều trị trên lâm sàng [28]

Ticlodipin so với aspirin không hề có sự khác biệt về tỷ lệ tử vong, tái NMCT, đột quỵ hay đau thắt ngực sau 6 tháng theo dõi ở bệnh nhân NMCT cấp [9]

* Chất ức chế GPIIb-IIIa

Nhóm các chất ức chế GPIIb-IIIa (ví dụ: abciximab, eptifibatid và tirofiban) hoạt động bằng cách ức chế con đường thường gặp cuối cùng trong kết tập tiểu cầu

- sự gắn kết của các phối tử kết dính, đặc biệt là fibrinogen, với GPIIb-IIIa (Hình

1.1) và là thuốc kháng tiểu cầu mạnh nhất hiện có Các chất này sẽ ức chế những

liên kết chéo bằng fibrin giữa các tiểu cầu do đó phòng ngừa hình thành huyết khối mới một cách có hiệu quả và có vẻ lý tưởng để điều trị hội chứng ĐMV cấp [9] Tuy nhiên, các thuốc ức chế GPIIb-IIIa có thể khắc phục sự kém hiệu quả liên quan đến việc sử dụng aspirin và/hoặc clopidogrel nhưng chúng lại có một số hạn chế khác, đặc biệt là đường tiêm tĩnh mạch về khả năng hấp thu, tăng tỷ lệ xuất huyết lâm sàng, và cảm ứng giảm tiểu cầu Việc phát triển thuốc ức chế GPIIb-IIIa dùng đường uống bị cản trở do hạn chế về hiệu quả và tăng tỷ lệ xuất huyết và tử vong

Kết quả là, các chất ức chế GPIIb-IIIa đã được chỉ định hạn chế cho bệnh nhân trải qua can thiệp mạch vành qua da [41],[42] Nhóm thuốc này cần phải phối hợp với aspirin và heparin Khi dùng thuốc cần theo dõi số lượng tiểu cầu và hemoglobin hàng ngày cũng như các dấu hiệu xuất huyết trên lâm sàng [37]

1.2.3 Thuốc chống đông

Trong lâm sàng, heparin không phân đoạn (UFH) được dùng để dự phòng quá trình lan rộng của huyết khối, ngăn ngừa xuất hiện huyết khối mới, huyết khối đại tuần hoàn và phòng tắc lại ĐMV Heparin cũng ngăn cản hình thành cục máu đông bền vững do ức chế các yếu tố làm ổn định fibrin Tuy nhiên, heparin có một

số hạn chế là không có tác dụng thích hợp với thrombin đã gắn được vào mô hoặc gắn vào fibrin, chưa kể hiện tượng tái phát thiếu máu khi ngừng thuốc Khi sử dụng heparin, bệnh nhân cần được theo dõi chặt chẽ các chỉ số đông máu để điều chỉnh liều thuốc phù hợp, nếu quá liều có thể gây biến chứng chảy máu [9],[15],[27]

Heparin trọng lượng phân tử thấp (HTLPTT): có tác dụng gần giống như heparin không phân đoạn, nhưng HTLPTT gắn đặc hiệu hơn với yếu tố X hoạt hóa (Xa), đề kháng với tác dụng ức chế của các tiểu cầu đã hoạt hóa Ngoài ra, yếu tố IV của tiểu cầu vốn là chất ức chế mạnh heparin không phân đoạn song lại ít tác dụng lên HTLPTT dẫn đến ít hình thành cục máu đông Do vậy, HTLPTT có ưu điểm là không cần phải thường xuyên xét nghiệm để đánh giá tác dụng chống đông, việc sử dụng đơn giản hơn, tác dụng kéo dài hơn Ngoài ra, thuốc ít gây tai biến giảm tiểu cầu hơn so với heparin không phân đoạn Các thuốc hay dùng là exonaparin (Lovenox), nadroparin (Fraxiparin) [17] Enoxaparin liều khởi đầu cho đường tĩnh mạch trực tiếp 30mg, tiếp sau 15 phút tiêm dưới da 1mg/kg mỗi 12 giờ Nếu bệnh nhân ≥ 75 tuổi, bỏ liều tiêm tĩnh mạch, giảm liều tiêm dưới da còn 0,75mg/kg mỗi

12 giờ Nếu Clcreatinin < 30ml/phút, tiêm dưới da liều 1mg/kg mỗi 24 giờ không phụ thuộc tuổi Duy trì trong suốt quá trình nằm viện của bệnh nhân được tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết, tối đa tới 8 ngày [9],[15]

Fondaparinux (Arixtra) là một đồng dạng của pentasaccharide đặc hiệu Fondaparinux kết hợp với antithrombin (AT) và hoạt hóa AT Phức hợp fondaparinux - AT chỉ bất hoạt hóa yếu tố Xa và hoàn toàn không có ảnh hưởng trên thrombin Như vậy, có thể gọi fondaparinux là một thuốc ức chế chọn lọc Xa

[31] Sau khi bất hoạt hóa một phân tử Xa, phân tử fondaparinux tách ra khỏi phức hợp AT - Xa để tiếp tục gắn với một phân tử AT khác, do đó một phân tử fondaparinux có thể bất hoạt nhiều phân tử Xa Một phân tử Xa có thể có thể kích hoạt sự tổng hợp của 50 phân tử thrombin Điều này giải thích vì sao fondaparinux tuy ức chế chọn lọc Xa nhưng có hiệu lực chống đông mạnh Liều điều trị: bắt đầu bằng liều 2,5mg tiêm tĩnh mạch, sau 2,5 mg tiêm dưới da một lần duy nhất trong ngày Fondaparinux chống chỉ định đối với bệnh nhân suy thận nặng có độ thanh thải creatinin < 30 ml/phút Duy trì trong suốt quá trình nằm viện của bệnh nhân được tái tưới máu bằng thuốc tiêu sợi huyết, tối đa tới 8 ngày Fondaparinux không được sử dụng làm thuốc chống đông trong can thiệp ĐMV qua da do nguy cơ hình thành huyết khối trong ống thông [15],[31],[33]

Thuốc chống đông kháng vitamin K (wafarin, sintrom) được sử dụng cho những bệnh nhân bị dị ứng aspirin, những bệnh nhân sau NMCT cấp có cơn rung nhĩ kịch phát hay rung nhĩ kéo dài, huyết khối bám thành Thuốc cũng được phối hợp với aspirin cho bệnh nhân sau NMCT cấp không được đặt stent và có chỉ định dùng thuốc chống đông Cần cân nhắc sử dụng nhóm thuốc này cho các bệnh nhân

có rối loạn chức năng thất trái nặng, có hoặc không có suy tim ứ huyết [9],[15]

Thuốc ức chế trực tiếp thrombin không cần đồng tố (cofactor) (bivalirudin)

là antithrombin III, tác động trực tiếp lên thrombin tự do hay đã gắn vào cục máu đông, có thể tạo tình trạng chống đông ổn định, kiểm soát được, dùng cho bệnh nhân bị biến chứng giảm tiểu cầu do heparin, kết hợp với streptokinase [6],[9],[15]

1.2.4 Các Nitrat

Tác dụng chủ yếu của các thuốc nhóm này là gây giãn tĩnh mạch ngoại vi dẫn đến giảm lượng máu về tim kết hợp với giãn các tiểu động mạch dẫn đến giảm sức cản ngoại vi, làm giảm tiêu thụ oxy của cơ tim Đối với động mạch vành, thuốc cũng có tác dụng giãn động mạch do vậy chống được hiện tượng co thắt mạch vành Thuốc còn có tác dụng làm tăng cường tuần hoàn bàng hệ tới các khu vực cơ tim bị thiếu máu Thuốc cũng ức chế ngưng tập tiểu cầu mặc dù đặc tính này ít có vai trò quan trọng trên lâm sàng [6],[9] Tuy các tác dụng nói trên không làm giảm tỷ lệ tử vong hay NMCT, nhưng nitrat rõ ràng làm giảm gánh nặng do thiếu máu [3] Khi bị NMCT, ngay khi xuất hiện đau thắt ngực, cần dùng ngay loại xịt hoặc ngậm dưới

lưỡi Cho dù nitroglycerin là thuốc chống đau thắt ngực rất tốt, có hiệu quả trong NMCT cấp, song không nhất thiết phải sử dụng thường quy dài ngày do thuốc chưa chứng minh được tác dụng dự phòng thứ phát các biến chứng ĐMV [9] Thận trọng trường hợp tụt huyết áp: cần nâng huyết áp bằng vận mạch trước dùng nitrat [3]

1.2.5 Thuốc chẹn β giao cảm

Chẹn thụ thể β giao cảm là nhóm thuốc đối kháng cạnh tranh với các chất giao cảm, làm giảm tần số tim, giảm sức co bóp của cơ tim, giảm huyết áp do đó làm giảm nhu cầu tiêu thụ oxy của cơ tim Thêm vào đó, kéo dài thời gian tâm trương do giảm tần số tim có thể làm tăng tưới máu cho cơ tim, đặc biệt là vùng dưới nội tâm mạc [3] Kết quả là thuốc làm giảm sự lan rộng vùng hoại tử cơ tim và giảm biến chứng ở những bệnh nhân không được dùng thuốc tiêu sợi huyết, làm giảm tỷ lệ tái NMCT ở các bệnh nhân được dùng thuốc tiêu sợi huyết Ngoài ra, các thuốc này còn có tác dụng phòng và làm giảm tai biến loạn nhịp ngoại tâm thu thất

đe dọa tính mạng của bệnh nhân [6],[9]

Không nên sử dụng cho bệnh nhân dùng ma túy bị NMCT cấp có đoạn ST chênh lên vì có nguy cơ làm tăng co thắt ĐMV Các bệnh nhân có nhịp xoang nhanh hay rung nhĩ nhanh cần đánh giá chức năng thất trái trước khi sử dụng thuốc đường tiêm tĩnh mạch [3],[6]

1.2.6 Thuốc ức chế hệ thống Renin-Angiotensin-Aldosteron (RAA)

Các thuốc ức chế men chuyển (Angiotensin convert enzyme inhibitor - ACEI) không những có tác dụng hạ huyết áp mà còn có tác dụng chống rối loạn chức năng thất trái, chức năng nội mạc mạch máu ở bệnh nhân sau NMCT do vậy làm giảm được các biến cố suy tim, NMCT tái phát sau nhồi máu Do vậy, thuốc được chỉ định sớm ngay khi bị NMCT cấp ST chênh lên, trong vòng 24 giờ, đặc biệt là ở những bệnh nhân có nhồi máu cơ tim trước thành trước, ứ huyết ở phổi hay phân số tống máu thất trái EF< 40% [3],[6] Tác dụng không mong muốn hay gặp nhất của các thuốc nhóm này là triệu chứng ho [3] Nếu ho ít mà bệnh nhân có thể chịu đựng được thì vẫn nên cho bệnh nhân tiếp tục dùng thuốc Thuốc cũng làm tăng tỷ lệ tụt huyết áp và tăng tỷ lệ rối loạn chức năng thận Thuốc nên được dùng bắt đầu bằng liều thấp sau đó tăng dần liều tùy theo đáp ứng của từng bệnh nhân

[3],[6] Chống chỉ định: HA tâm thu < 100mmHg hay giảm > 30mmHg so với HA nền [3],[4]

Thuốc ức chế thụ thể AT1 của angiotensin (valsartan và candesartan) nên được dùng thay thế cho thuốc ức chế men chuyển khi bệnh nhân không dung nạp được, có bằng chứng lâm sàng và X-quang của suy tim ứ huyết hay EF < 40% [9]

Thuốc ức chế aldosteron (spironolacton) dùng kéo dài cùng thuốc ức chế men chuyển thấy giảm 24% nguy cơ tương đối về tử vong do mọi nguyên nhân [9]

1.2.7 Thuốc chẹn kênh calci

Các thuốc chẹn kênh calci được chỉ định cho những bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu tiến triển hoặc tái phát dù đã được điều trị tối ưu các thuốc chẹn β giao cảm và nitrat, bệnh nhân có chống chỉ định với thuốc chẹn β giao cảm hoặc không dung nạp được liều tối ưu của chẹn β hay nitrat, có cơn đau thắt ngực thể Prinzmetal [3]

Các thuốc này được chia làm 2 nhóm có tác dụng giãn động mạch vành, giảm co bóp cơ tim giống nhau, nhưng giảm dẫn truyền nhĩ thất, giảm dẫn truyền trong nút xoang và chống chỉ định rất khác nhau; đó là nhóm dihydropyridin (nifedipin, amlodipin…) và nhóm không dihydropyridin (verapamil và diltiazem) [3] Nếu nhóm dihydropyridin chủ yếu gây giãn các động mạch ngoại vi, ít tác động lên chức năng nút xoang và nút nhĩ thất thì nhóm không dihydropiridin lại ngược lại Do vậy verapamil và diltiazem không dùng cho bệnh nhân phù phổi, suy tim ứ huyết hoặc rối loạn tâm thu thất trái nặng [3],[4] Còn thuốc nhóm dihydropyridin không nên dùng loại tác dụng ngắn, giải phóng nhanh vì hoạt hóa phản xạ giao cảm gây nhịp tim nhanh và hạ huyết áp [9]

1.2.8 Các nhóm thuốc khác

Thuốc giảm đau: Đau ngực nhiều thường gặp ở giai đoạn cấp, góp phần

tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến tăng tiết catecholamin (vai trò gây nứt vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối), giảm ngưỡng gây rung thất Giảm đau là một yếu tố quan trọng trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân NMCT cấp để giảm lo lắng thứ phát, giảm vật vã và giảm hoạt động của hệ thần kinh giao cảm từ

đó làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim Morphin là thuốc chỉ định nhóm I Liều phụ thuộc tuổi và BMI (Body mass index: chỉ số khối cơ thể), huyết áp và tần số tim

Tác dụng không mong muốn gây hạ huyết áp (HA) của morphin có thể giảm thiểu bằng cách để bệnh nhân nằm ngửa và kê cao chân nếu HA tâm thu

<100mmHg và bệnh nhân không có phù phổi Nếu các triệu chứng cường phó giao cảm xuất hiện sau khi dùng morphin như nhịp chậm, hạ HA có thể tiêm tĩnh mạch atropin 0,5-1,5mg ngắt quãng [6]

Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu: Chủ yếu là các thuốc thuộc nhóm

statin như atorvastatin, simvastatin… dùng để làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà còn giảm các biến cố này ở cả bệnh nhân không

có rối loạn lipid máu Do vậy, ngay cả khi các xét nghiệm lipid máu cho giá trị bình thường thì việc sử dụng thuốc cũng là hết sức cần thiết [9],[15]

Ngoài ra, khi có biến chứng hoặc bệnh lý mắc kèm thì cần điều trị:

- Khi ngoại tâm thu thất > 5 nhịp/phút, R/T, từng chuỗi, đa dạng, dùng lidocain tiêm tĩnh mạch 1mg/kg có thể lặp lại 3 lần sau đó truyền tĩnh mạch 2 - 4mg/ phút Nếu Lidocain không hiệu quả thì dùng procainnamid liều nạp 500 - 1000

mg tĩnh mạch < 50mg/phút, sau đó duy trì 2 - 5 mg/phút Hoặc có thể dùng amiodaron nhưng thận trọng khi dùng chung với thuốc chẹn β giao cảm dễ làm block nhĩ thất [8]

- Nhịp nhanh thất: tiêm tĩnh mạch lidocain 50-100mg, 1-2 lần không hiệu quả nên đánh sốc điện [5],[9],[15]

- Chậm xoang: nên dùng atropin không nên dùng isoproterenol Nếu kéo dài nên đặt máy tạo nhịp [5],[9],[15]

- Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất: Dùng kích thích phế vị nếu không đáp ứng dùng adenosin, verapamil hoặc digoxin trong đó adenosin được chọn lựa đầu tiên Nếu rối loạn huyết động nặng nên sốc điện [5],[9],[15]

- Suy tim: dùng lợi tiểu, nitrat, ức chế men chuyển, digoxin và dobutamin, tuy nhiên digoxin hiệu quả không rõ rệt như trong các suy tim khác vì không làm tăng nhiều sức co bóp cơ tim

- Shock tim: Là nguyên nhân gây tử vong cao khoảng 85 - 90% do nhồi máu

cơ tim lớn quá (≥40% khối cơ thất trái) gây suy tim trái: thở oxy, nâng huyết áp bằng dobutamin, dopamin, bù dịch nếu thể tích máu giảm [9],[15]

Các thuốc khác: An thần, chống táo bón, ức chế bài tiết acid dịch vị

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là bệnh án hồi cứu trong 2 năm của tất cả bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103, đang được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

- Bệnh án có chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (điện tâm đồ - ECG, siêu âm tim, chụp động mạch vành, dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim )

- Thời gian nhập viện: từ ngày 01/01/2012 đến hết ngày 31/12/2013

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

- Bệnh án có chẩn đoán xác định NMCT cấp nhưng không có đoạn ST chênh lên

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Qui trình lấy mẫu

Quy trình lấy hồ sơ bệnh án như sau:

- Lấy danh sách toàn bộ tên bệnh nhân có mã bệnh án và chẩn đoán ra viện

có thời gian nhập viện từ ngày 01/01/2012 đến hết ngày 31/12/2013 được lưu trong

sổ theo dõi ra viện năm 2012, 2013 ở Khoa tim mạch

- Lọc ra danh sách tên bệnh nhân, mã bệnh án có chẩn đoán ra viện là nhồi máu cơ tim cấp, sắp xếp lại thứ tự theo số lưu trữ

- Tại khu vực lưu bệnh án của Khoa Tim mạch, năm 2012, 2013 thuộc kho lưu trữ phòng kế hoạch tổng hợp, tìm lần lượt các bệnh án có trong danh sách theo

mã bệnh án ghi trên cặp lưu trữ

- Loại bỏ bệnh án không có chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp có đoạn

ST chênh lên Lập danh sách bệnh án được chọn vào mẫu nghiên cứu (Phụ lục 3)

- Thu thập thông tin vào mẫu phiếu thống nhất được thiết kế phù hợp với các

chỉ tiêu nghiên cứu (Phụ lục 2)

2.2.2 Loại hình nghiên cứu

- Để giải quyết mục tiêu 1, chúng tôi sử dụng phương pháp Hồi cứu mô tả

- Để giải quyết mục tiêu 2, chúng tôi sử dụng phương pháp Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc theo tiêu chí định trước:

+ Căn cứ xây dựng tiêu chí: “Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về Xử trí Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên” (Bộ tiêu chí đánh giá:

Phụ lục 1)

+ Mô tả thực tế sử dụng thuốc và phân tích tính phù hợp với tiêu chí

2.3 Nội dung nghiên cứu

2.3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc

2.3.1.1 Khảo sát đặc điểm bệnh nhân

* Tuổi, giới

Giới: Nam/Nữ

Tuổi: Khảo sát các nhóm tuổi như sau:

≤ 45 tuổi; > 45 đến 60 tuổi; > 60 đến 75 tuổi; > 75 tuổi

* BMI (Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể (kg/m 2 ))

Gọi W là khối lượng của một người (tính bằng kg) và H là chiều cao của người đó (tính bằng m), chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức:

Theo Tổ chức y tế Thế giới, người lớn ( > 20 tuổi) có BMI trong phạm vi [18,50 - 24,99] là người bình thường Dưới 18,5 là gầy, trong khoảng trên 25 dưới

30 là người béo (thừa cân) và trên 30 là béo phì

* Bệnh lý mắc kèm, yếu tố nguy cơ

Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, viêm loét dạ dày – tá tràng, bệnh lý khác (sỏi thận, viêm phế quản mạn tính, vảy nến, thoái hóa cột sống ), hút thuốc lá, uống rượu, thừa cân béo phì, tiền sử gia đình

* Đặc điểm lâm sàng

- Dấu hiệu khó chịu ở ngực: điển hình, không điển hình, không đau

- Triệu chứng đi kèm: khó thở, mệt mỏi, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, chán ăn, mất ngủ

- Phân độ Killip: I, II, III, IV

- Tiên lượng (ghi trong bệnh án): Rất nặng, nặng, vừa

* Tiền sử thiếu máu cơ tim trước đó

Cơn đau thắt ngực, Nhồi máu cơ tim cũ, Can thiệp ĐMV qua da

* Tiền sử sử dụng thuốc

* Thông tin nhập viện

- Nơi đến: Trực tiếp, chuyển từ khoa khác trong viện, chuyển từ viện khác có/không có khả năng can thiệp mạch

- Thời gian: Trong vòng 12 giờ, từ 12 giờ đến 24 giờ, >24 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau thắt ngực

* Điểm số TIMI: 0 – 2; 3 – 4; > 4

* Chức năng thận

Bình thường, Suy thận nhẹ, Suy thận vừa, Suy thận nặng

* Chiến lược tái tưới máu được lựa chọn

Dùng thuốc Tiêu sợi huyết nguyên phát: tỷ lệ, loại thuốc

Can thiệp mạch vành qua da: hút huyết khối, nong bóng, đặt stent

Không can thiệp, chỉ điều trị bảo tồn

2.3.1.2 Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc

* Danh mục thuốc sử dụng trong điều trị

Thống kê các nhóm thuốc, dược chất và các biệt dược với hàm lượng và

dạng bào chế (Danh mục thuốc: Phụ lục 4)

* Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị thường quy chính

- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác

* Đặc điểm sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Tỷ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

- Tỷ lệ sử dụng thốc chống đông

- Các kiểu phối hợp thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu

* Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị thường quy chính

- Tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron, thuốc điều trị rối loạn lipid máu, thuốc giãn mạch vành

- Các kiểu phối hợp các thuốc điều trị thường quy chính

* Tác dụng không mong muốn

- Tác dụng không mong muốn ghi nhận trong quá trình điều trị nội trú (ghi trong bệnh án)

* Kết quả điều trị

- Cải thiện triệu chứng lâm sàng (so sánh thời điểm ra viện với thời điểm nhập viện): đau ngực, khó thở, mệt mỏi Đánh giá theo tiêu chí được trình bày ở

Bảng 2.1

Bảng 2.1 Tiêu chí xác định khả năng cải thiện triệu chứng lâm sàng thời

điểm ra viện so với thời điểm nhập viện Triệu chứng lâm sàng Cải thiện Không cải thiện

- Thời gian nằm viện

- Kết quả khi ra viện (ghi trong bệnh án): Đỡ, Không thay đổi, Nặng hơn hoặc tử vong

2.3.2 Mục tiêu 2: Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông theo khuyến cáo

2.3.2.1 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu

* Thực tế sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel

* Phân tích tính phù hợp theo khuyến cáo: “phù hợp”: tuân theo khuyến cáo;

“không phù hợp”: không tuân theo khuyến cáo về một hoặc nhiều tiêu chí gồm: chỉ định, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuốc

+ Tỷ lệ phù hợp/không phù hợp

+ Các lý do của không phù hợp, tần suất của các lý do đó

2.3.2.2 Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống đông

* Thực tế sử dụng thuốc chống đông: Enoxaparin, nadroparin, fondaparinux

* Phân tích tính phù hợp theo khuyến cáo: “phù hợp”: tuân theo khuyến cáo;

“không phù hợp”: không tuân theo khuyến cáo về một hoặc nhiều tiêu chí gồm: chỉ định, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuốc

+ Tỷ lệ phù hợp/không phù hợp

+ Các lý do của không phù hợp, tần suất của các lý do đó

2.4 Một số căn cứ, phân loại dùng trong nghiên cứu

2.4.1 Phân độ Killip

Phân độ Killip theo đặc điểm lâm sàng được thể hiện ở Bảng 2.2

Bảng 2.2 Phân độ Killip theo đặc điểm lâm sàng

I Không có triệu chứng của suy tim trái

II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi

III Phù phổi cấp

IV Sốc tim

2.4.2 Điểm số TIMI (thrombolysis in Myocardial Infarction)

Đánh giá định lượng nguy cơ bị các biến cố thiếu máu cục bộ cũng như nguy

cơ chảy máu ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (Bảng 2.3.)

Bảng 2.3 Điểm số TIMI NMCT cấp có đoạn ST chênh lên

2 Đái tháo đường/tăng huyết áp/cơn đau thắt ngực 1

3 Huyết áp tâm thu < 100mg 3

STT Thông số Điểm

8 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi được điều trị

Điểm từ 0-2: nguy cơ thấp, 3-4: nguy cơ vừa, >4: nguy cơ cao

2.4.3 Chức năng thận

Đối với nhóm bệnh nhân xác định cân nặng: đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin (Clcr) Đối với nhóm bệnh nhân không xác định cân nặng: đánh giá chức năng thận theo creatinin: tương quan giữa Clcr và creatinin huyết thanh

(Bảng 2.4) [11]

Hệ số thanh thải creatinin (Clcr) được tính theo phương trình Cockcroft&Gault:

Nam: – Nữ: Cl cr – nữ = Clcr – nam x0,85 Trong đó: Tuổi bệnh nhân tính theo năm, thể trọng tính theo kg

Creatininhuyết thanh theo µmol/l Clcr đơn vị là ml/phút

Bảng 2.4 Phân loại mức độ suy thận theo Creatinin huyết thanh và Cl cr [11]

Chức năng thận Creatinin huyết thanh

(µmol/l)

Cl cr (ml/phút) Nam Nữ BN > 70 tuổi

Bình thường 50 – 110 70 – 120 60 - 110 50 - 90 Suy thận nhẹ 150 – 300 50 - 20

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU3.1 Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc của mẫu nghiên cứu

Qua khảo sát 94 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trong 2 năm từ 01/01/2012 đến 31/12/2013 (trong đó 50 trường hợp của năm 2012

và 44 trường hợp năm 2013) tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi thu được kết quả như sau:

Nhận xét: Nhóm tuổi trên 60 đến 75 mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất

(47,87%) Tiếp đến nhóm tuổi từ trên 45 đến 60 tuổi (22,34%) Tỷ lệ bệnh nhân trên

75 tuổi chỉ đứng thứ 3 (17,02%) Tuổi cao nhất là 90, tuổi thấp nhất là 37 Nhóm tuổi trẻ dưới 45 tuổi chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ 1,94 lần Độ trung bình mắc bệnh là 66,2 ± 10,6; tuổi trung bình mẫu nghiên cứu của nữ cao hơn nam (p > 0,05)

3.1.1.2 BMI

Trong số 94 bệnh án, chỉ có 44 bệnh án (chiếm tỷ lệ 46,81%) có ghi lại thông

số về cân nặng, chiều cao, không có bệnh án nào ghi lại số đo vòng bụng (Bảng

3.2)