Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện c tỉnh thái nguyên năm 2014

Phân tích cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên trong năm 2014 .... Tại đây nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều chiếm phần

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ KIM DUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN C

TỈNH THÁI NGUYÊN NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2015

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ KIM DUNG

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN C

TỈNH THÁI NGUYÊN NĂM 2014

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

TỔ CHỨC QUẢN LÝ DƯỢC

MÃ SỐ: 60720412

Người hướng dẫn khoa học:

PGS.TS.Nguyễn Thị Song Hà

Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, lời cảm ơn chân thành tới :

PGS.TS.Nguyễn Thị Song Hà

- Trưởng Phòng Sau đại học, giảng viên bộ môn Quản Lý và Kinh Tế Dược Trường Đại học Dược Hà Nội – Người thầy kính mến đã trực tiếp hướng

dẫn và tận tình chỉ bảo,giúp đỡ tôi hoàn thành luận văn này

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược, Phòng Sau Đại học Trường Đại Học Dược Hà Nội đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và kiến thức chuyên ngành quý báu

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới các thầy cô giáo trong Ban giám hiệu, các phòng ban và các thầy cô giáo trường Đại học Dược Hà Nội đã giúp đỡ, dạy dỗ tôi trong suốt quá trình học tập tại trường

Tôi xin gửi lời cảm ơn tới Ban giám đốc, phòng Kế hoạch - Tổng hợp, phòng Tài chính - Kế toán, khoa Dược Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên đã tạo điều kiện cho em trong quá trình làm đề tài

Cuối cùng cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình,bạn bè đã luôn quan tâm và đi cùng tôi trong cuộc sống cũng như trong

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG I TỔNG QUAN 3

1.1 Sử dụng thuốc trong chu trình cung ứng thuốc của Bệnh viện 3

1.2 Các chỉ số đánh giá việc sử dụng kháng sinh 7

1.3 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong những năm gần đây 11

1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới 11

1.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam 12

1.4 Vài nét về Bệnh viện C Thái Nguyên 15

CHƯƠNG II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 20

2.1 Đối tượng nghiên cứu 20

2.2 Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu 20

2.2.1 Thời gian nghiên cứu 20

2.2.2 Địa điểm 20

2.3 Nội dung nghiên cứu 20

2.4 Phương pháp nghiên cứu 22

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu 22

2.4.2 Mẫu nghiên cứu 22

2.5 Thu thập số liệu 23

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 24

2.7 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu 28

CHƯƠNG III KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 36

3.1 Phân tích cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên trong năm 2014 36

3.1.1 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh trong tổng giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc 36

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 36

3.1.3 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo tên INN và tên biệt dược 38 3.1.4 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo thuốc đơn thành phần, thuốc đa thành

3.1.5 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 39

3.1.6 Cơ cấu kháng sinh theo các nhóm chính 40

3.1.7 Cơ cấu kháng sinh nhóm Beta- lactam 41

3.1.8 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh nhóm Macrolid 43

3.1.9 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Aminoglycosid 43 3.1.10 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Quinolon 44

3.1.11 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh chống nấm 45

3.1.12 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ các nhóm kháng sinh khác 45

3.1.13 Phân tích kháng sinh sử dụng theo phương pháp ABC 46

3.1.13.1 Phân tích liều DDD/100 ngày - giường của các thuốc kháng sinh nhóm A 47

3.1.13.2 Phân tích giá trị tiêu thụ cho một liều DDD của các thuốc kháng sinh nhóm A 48

3.2 Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh trong danh mục thuốc tiêu thụ tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên trong năm 2014 49

3.2.1 Đặc điểm về tuổi, giới của bệnh nhân điều trị nội trú và ngoại trú 49

3.2.2 Đặc điểm bệnh lý bệnh nhân điều trị ngoại trú và bệnh nhân điều trị nội trú 51

3.2.3 Tỷ lệ đơn thuốc, bệnh án thực hiện đúng quy chế kê đơn 53

3.2.4 Phân loại kháng sinh ngoại trú theo mã ATC 55

3.2.5 Phân loại kháng sinh nội trú theo mã ATC 57

3.2.6 Số lượng kháng sinh trong một đơn ngoại trú và bệnh án nội trú 59

3.2.7 Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn thuốc ngoại trú và bệnh án nội trú 60

3.2.8 Tỉ lệ thuốc kháng sinh nội trú được kê trong danh mục thuốc bệnh viện 61 3.2.9 Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh trong bệnh án nội trú 61

3.2.10 Thời gian điều trị trung bình bằng thuốc kháng sinh trong đơn ngoại trú và bệnh án nội trú 63

3.2.11 Giá trị tiền trung bình khi điều trị bằng kháng sinh trong đơn ngoại trú và bệnh án nội trú 64

3.2.12 Số lượng thuốc trong đơn ngoại trú 65

3.2.13 Một số chỉ số liên quan đến kê đơn thuốc ngoại trú 65

3.2.14 Đánh giá về số lượng và mức độ các cặp tương tác trong đơn 66

CHƯƠNG IV.BÀN LUẬN 70

4.1 Bàn luận về phương pháp nghiên cứu 70

4.1.1 Phương pháp khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh 70

4.1.2 Phương pháp đánh giá sử dụng kháng sinh 70

4.2 Bàn luận về tình hình sử dụng kháng sinh ở Bệnh Viện C Thái Nguyên 71

4.2.1 Tình hình sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên trong năm 2014 71

4.2.2 Bàn luận về thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên trong năm 2014 75

4.2.2.1 Thực hiện ghi chỉ định thuốc cho bệnh nhân nội trú và quy chế trong kê đơn ngoại trú 75

4.2.2.2 Bàn luận về việc kê đơn và sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện 76 KẾT LUẬN 82

KIẾN NGHỊ 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC KÝ HIỆU CHỮ VIẾT TẮT Chú giải

ABC Activity – Based – Costing (Phân tích hoạt động dựa trên giá trị tiêu thụ)

ANSORP Asian Network for Surveillance of Resistant Pathogens

(Mạng lưới giám sát căn nguyên kháng thuốc Châu Á)

và Kiểm Soát Bệnh Tật) CDI International Classification of Diseases ( Phân loại bệnh của Quốc tế) CT-BYT Chỉ thị của Bộ Y tế

GARP The Global Association of Risk Professionals (Hợp tác toàn cầu về kháng

MDR – TB Multidrug-resistant tuberculosis (Bệnh lao đa kháng thuốc)

NSAIDS Nonsteroidal anti-inflammatory drugs ( Thuốc chống viêm không steroid)

KONSAR Korean Nationwide Surveillance of Antimicrobial Resistance (Chương

trình giám sát tình trạng kháng kháng sinh tại Hàn Quốc)

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên 16 Bảng 2 Chỉ số và biến số trong nghiên cứu 28 Bảng 3 Tỷ lệ về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh trong tổng giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc 36 Bảng 4 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 37 Bảng 5 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo tên INN và tên biệt dược 38 Bảng 6 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh đơn thành phần, thuốc kháng sinh đa thành phần 39 Bảng 7.Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo đường dùng 40 Bảng 8 Các nhóm thuốc kháng sinh sử dụng 41 Bảng 9: Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Beta-

lactam 42 Bảng 10: Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Macrolid 43 Bảng 11: Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm

Aminoglycosid 44 Bảng 12: Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm Quinolon 44 Bảng 13: Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh chống nấm 45 Bảng 14 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh các nhóm khác 46 Bảng 15 Phân tích giá trị tiền thuốc kháng sinh theo phương pháp ABC 46 Bảng 16 Kết quả DDD/100 ngày giường 48 Bảng 17 Giá trị tiêu thụ cho một liều DDD của các thuốc kháng sinh nhóm A 49 Bảng 18: Đặc điểm về tuổi 50 Bảng 19: Đặc điểm về giới 50

Bảng 21.Phân loại bệnh lý theo chuẩn đoán vào viện của bệnh nhân nội trú 52

Bảng 22 Tỷ lệ đơn thuốc, bệnh án thực hiện đúng quy chế kê đơn 53

Bảng 23: Phân loại kháng sinh ngoại trú theo mã ATC 56

Bảng 24: Phân loại các thuốc kháng sinh nội trú theo mã ATC 58

Bảng 25 Tỷ lệ số lượng thuốc kháng sinh được kê trong đơn ngoại trú và bênh án nội trú 59

Bảng 26 Số thuốc kháng sinh trung bình trong một đơn thuốc ngoại trú 60

và bệnh án nội trú 60

Bảng 27 Tỉ lệ kê thuốc kháng sinh có trong danh mục thuốc bệnh viện 61

Bảng 28.Tỷ lệ các phác đồ kháng sinh thường gặp 62

Bảng 29 Số ngày trung bình trong đơn ngoại trú và bệnh án nội trú 63

Bảng 30 Số tiền thuốc kháng sinh trung bình trong đơn ngoại trú 64

và bệnh án nội trú 64

Bảng 31 Tỷ lệ số lượng thuốc kháng sinh được kê trong một đơn 65

Bảng 32 Một số chỉ số kê đơn trong đơn thuốc ngoại trú 66

Bảng 33 Số lượng và mức độ tương tác trong bệnh án nội trú 67

Bảng 34.Đánh giá các cặp tương tác trong bệnh án 68

DANH MỤC HÌNH

Hình 1 Chu trình sử dụng thuốc 3

Hình 2 Quá trình giám sát tuân thủ điều trị 5

Hình 3 Mô hình tổ chức của bệnh viện 17

Hình 4 Cơ cấu tổ chức khoa dược 18

Hình 5 Nội dung nghiên cứu 21

Hình 6 Quy trình phân tích ABC 25

Hình 7.Sơ đồ các bước tính liều DDD 26

Hình 8: Sơ đồ quy trình xử lý số liệu 27

Hình 9: Sơ đồ phân tích số liệu 27

Hình 10: Biểu đồ về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 38

Hình 11: Biểu đồ về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo đường dùng 40

Hình 12: Biểu đồ cơ cấu kháng sinh A, B, C 47

ình 13 Sai phạm quy chế kê đơn ngoại trú 1 54

Hình 14 Sai phạm quy chế kê đơn ngoại trú 2 54

Hình 15: Không đánh số thứ tự ngày dùng với kháng sinh Cotrim 480mg 55

Hình 16: Không ghi thời điểm dùng thuốc kháng sinh Gentamycin 80mg 55

Hình 17 Phân bố sử dụng kháng sinh khoa điều trị ngoại trú 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Cùng với sự phát triển nhanh chóng của nền kinh tế đất nước, mô hình bệnh tật ở Việt Nam đang thay đổi rõ rệt với xu hướng gia tăng về các bệnh tim mạch, cao huyết áp, tiểu đường, béo phì…Tuy nhiên, nhóm các bệnh liên quan tới nhiễm khuẩn vẫn chiếm tỉ lệ lớn và kháng sinh vẫn là một trong những nhóm thuốc được

sử dụng rộng rãi nhất hiện nay [18]

Sử dụng kháng sinh có lợi ích to lớn trong điều trị, chăm sóc người bệnh khi được kê đơn và điều trị đúng Tuy nhiên, những loại thuốc này đã được sử dụng rộng rãi, kéo dài, lạm dụng, làm cho các vi sinh vật thích nghi với thuốc, tạo điều kiện cho nhiều loại vi khuẩn trở thành kháng thuốc, làm cho thuốc kém hiệu quả hoặc không hiệu quả

Bên cạch đó tình trạng lạm dụng thuốc, không theo dõi đầy đủ tác dụng phụ

có hại của thuốc ngày càng phổ biến và có xu hướng tăng Sử dụng thuốc không hợp lý không chỉ ảnh hưởng tới công tác chăm sóc khám chữa bệnh mà còn là nguyên nhân làm tăng giá trị tiêu thụ đáng kể cho người bệnh, tạo ra gánh nặng cho nền kinh tế xã hội Do đó phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh của các bệnh viện là việc hết sức cần thiết để phản ánh thực trạng và góp phần nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc kháng sinh

Thái Nguyên là một trong những trung tâm kinh tế của các tỉnh trung du miền núi Đông Bắc Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên đã ra đời và hoạt động gần

50 năm với số lượng bệnh nhân đến khám và điều trị ngày càng đông Tại đây nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều chiếm phần lớn trong giá trị tiêu thụ giá trị tiền thuốc sử dụng của Bệnh viện C trong năm 2011 là 34,3% [11]

Và hiện này chưa có một đề tài nào nghiên cứu về hoạt động sử dụng thuốc

kháng sinh trên địa bàn Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: "Phân tích thực

trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên Năm 2014" với 2 mục tiêu như sau:

Phân tích cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh sử dụng tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014

Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên năm 2014

Từ đó đưa ra ý kiến đề xuất với cơ quan quản lý cũng như Bệnh viện

về việc sử dụng thuốc kháng sinh an toàn, hợp lý

CHƯƠNG I: TỔNG QUAN

1.1 Sử dụng thuốc trong chu trình cung ứng thuốc của Bệnh viện

Sử dụng thuốc là một trong 4 nhiệm vụ của hoạt động cung ứng thuốc của Bệnh viện

Chu trình sử dụng thuốc thể hiện ở sơ đồ sau [44]

Các tiêu chuẩn của sử dụng thuốc hợp lý bao gồm [44]:

- Đúng bệnh nhân: không có chống chỉ định, khả năng có phản ứng bất lợi là thấp nhất;

- Cấp phát đúng bao gồm thông tin cho bệnh nhân về thuốc được kê đơn;

- Bệnh nhân tuân thủ điều trị

Để đạt được những điểm này, người kê đơn phải tuân theo một quy trình kê đơn chuẩn, bắt đầu bằng việc chẩn đoán để xác định tình trạng bệnh, sau đó xác định mục tiêu điều trị

 Chẩn đoán và kê đơn:

Người kê đơn phải quyết định điều trị như thế nào căn cứ vào thông tin cập nhật về thuốc và các phác đồ điều trị, để đạt được mục tiêu mong muốn cho từng bệnh nhân cụ thể Khi quyết định điều trị bằng thuốc, thuốc tốt nhất cho bệnh nhân

sẽ được lựa chọn dựa trên hiệu quả, độ an toàn, hợp lý và kinh tế Tùy thuộc tình trạng từng bệnh nhân để lựa chọn liều dùng, đường dùng và liệu trình điều trị Khi

kê đơn một loại thuốc, người kê đơn cần thông tin cho bệnh nhân chính xác về thuốc và tình trạng bệnh Cuối cùng người kê đơn quyết định hình thức giám sát quá trình điều trị và phản ứng bất lợi có thể xảy ra Bên cạnh đó, thuốc phải được cấp phát cho bệnh nhân một cách an toàn đảm bảo bệnh nhân hiểu về liều dùng và quá trình điều trị Bệnh nhân sẽ tuân thủ điều trị nếu bệnh nhân hiểu rõ giá trị của việc sử dụng thuốc hiệu quả và điều trị hiệu quả [44]

Kê đơn và chỉ định dùng thuốc do thầy thuốc thực hiện Thuốc chỉ định cho người bệnh cần đảm bảo các yêu cầu sau:

Phù hợp với chẩn đoán và diễn biến bệnh;

Phù hợp tình trạng bệnh lý và cơ địa người bệnh;

Phù hợp với tuổi và cân nặng;

Phù hợp với hướng dẫn điều trị (nếu có);

Không lạm dụng thuốc [20]

 Giao phát thuốc:

Là một yếu tố quan trọng trong sử dụng thuốc tốt, đảm bảo thuốc được cung cấp cho bệnh nhân với liều lượng và số lượng quy định, cùng với những chỉ dẫn rõ ràng và được đựng trong các đồ bao gói để đảm bảo hiệu lực của thuốc

 Tuân thủ điều trị:

Việc tuân thủ điều trị đóng vai trò quan trọng trong hiệu quả điều trị Tại bệnh viện, khoa lâm sàng phải có trách nhiệm giúp người bệnh tuân thủ điều trị theo các quy định của thông tư 23/2011/TT-BYT hướng dẫn sử dụng thuốc trong

cơ sở y tế có giường bệnh và thông tư 07/2011/TT-BYT hướng dẫn công tác điều dưỡng về chăm sóc người bệnh trong bệnh viện

Và quá trình giám sát tuân thủ điều trị được thực hiện bởi bác sỹ, dược sỹ lâm sàng, điều dưỡng và bệnh nhân Và mối quan hệ này được thể hiện trong hình 1.2 [17] Vai trò cụ thể của mỗi đối tượng trong mối quan hệ đó như sau[19]:

- Bác sĩ:

+ Lập hồ sơ bệnh án cụ thể về thuốc điều trị, nội dung theo dõi, phân cấp chăm sóc, chế độ dinh dưỡng…

+ Giải thích, hướng dẫn chế độ sinh hoạt, chế độ dinh dưỡng, động viên, an

ủi người bệnh và gia đình người bệnh an tâm điều trị

+ Theo dõi diễn biến tình trạng của người bệnh, đôn độc kiểm tra, giám sát y

tá ( điều dưỡng) chăm sóc thực hiện y lệnh

- Dược sĩ lâm sàng:

+ Cung cấp đầy đủ thông tin về thuốc, các thuốc mới tư vấn cho bác sĩ để bác

sĩ lựa chọn thuốc thích hợp cho từng bệnh nhân Giúp bác sĩ điều trị hướng dẫn và

sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, hiệu quả và kinh tế

+ Đánh giá hiệu quả dùng thuốc, tác dụng của thuốc đối với người bệnh + Tham gia hướng dẫn sử dụng thuốc, kiểm tra y tá và điều dưỡng viên để thực hiện đúng y lệnh, theo dõi ADR

- Điều dưỡng trong các khoa lâm sàng:

+ Chịu trách nhiệm cho bệnh nhân dùng thuốc hoặc hướng dẫn người bệnh dùng thuốc để đảm bảo thuốc được dùng đúng cách, đúng thời gian, đúng liều theo

y lệnh

+ Trước khi bệnh nhân dùng thuốc: Công khai thuốc dùng hàng ngày cho từng người bệnh bằng cách thông báo cho người bệnh trước khi dùng thuốc, đồng thời yêu cầu người bệnh hoặc người nhà ký nhận vào Phiếu công khai thuốc ( kẹp

ở đầu hay cuối giường bệnh) Hướng dẫn giải thích cho người bệnh tuân thủ điều trị Chuẩn bị phương tiện và thuốc: đảm bảo sạch sẽ, sắp xếp gọn gàng, dễ thấy… + Trong khi bệnh nhân dùng thuốc: đảm bảo vệ sinh chống nhiễm khuẩn, đảm bảo 5 đúng (đúng người, đúng liều, đúng thuốc, đúng đường dùng và đúng thời gian), trực tiếp chứng kiến bệnh nhân dùng thuốc

+ Sau khi bệnh nhân dùng thuốc: phát hiện những diễn biến bất thường và kịp

bệnh nhân, mỗi khi thực hiện xong phải đánh dấu thuốc đã được thực hiện Bảo quản số thuốc còn lại (nếu có) và xử lý các dụng cụ có liên quan đến dùng thuốc cho người bệnh theo đúng quy định

- Bệnh nhân:

+ Thực hiện nghiêm chỉnh y lệnh: phải tuân thủ điều trị, không tự ý bỏ thuốc hoặc tự ý dùng thuốc không đúng với chỉ định của thầy thuốc Người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân chịu trách nhiệm về mọi sự cố do tự ý dùng thuốc không đúng với chỉ định của thầy thuốc

+ Tôn trọng nhân viên y tế [21],[22]

Để góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc trong bệnh viện, ngày 4 tháng 7 năm 1997, Bộ Y tế ban hành thông tư số 08/BYT/TT về việc hướng dẫn tổ chức, chức năng, nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện Ngày 16/04/2004 Bộ Y tế ban hành chỉ thị 05/2004/BYT-CT về việc chấn chỉnh cung ứng thuốc trong bệnh viện, trong đó nêu rõ: “Giám đốc bệnh viện có trách nhiệm chỉ đạo hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý, an toàn”

1.2 Các chỉ số đánh giá việc sử dụng kháng sinh

Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc chống nhiễm khuẩn tại bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kì và tổ chức quản lý sức khỏe trong

hệ thống dược phẩm của Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của TCYTTG ban hành năm 1993 để đưa ra bộ chỉ số về sử dụng kháng sinh được sử dụng đối với các bệnh viện, và bộ chỉ số này được sửa đổi và bổ sung lần 2 vào năm 2012 Bộ chỉ số này bao gồm 17 chỉ số, 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 chỉ số liên quan đến bác sĩ kê đơn và 2 chỉ số lên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân, 1 chỉ số liên quan đến kháng sinh đồ đã làm Các nhà quản lý bệnh viện, hội đồng thuốc và điều trị, các nhà nghiên cứu, các nhà nghiên cứu hoạch định chiến lược có xu hướng sử dụng bộ chỉ số này như một công cụ đánh giá hữu hiệu để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [36]

- Tính sẵn có kháng sinh thiết yếu trong kho thuốc của Bệnh viện

- Trung bình số ngày kháng sinh thiết yếu trong kho hết

- Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ cho kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc

Các chỉ số liên quan đến việc kê đơn:

- Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện được kê một hay nhiều hơn một thuốc kháng sinh

- Số lượng trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân nội trú

- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê đơn nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một bệnh nhân điều trị nội trú

- Số ngày trung bình được điều trị bằng kháng sinh

- Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ

- Số liều kháng sinh dự phòng trung bình được kê cho bệnh nhân phẫu thuật được dùng kháng sinh dự phòng

- Tỷ lệ % bệnh nhân bị viêm phổi được kê thuốc kháng sinh theo hướng dẫn điều trị chuẩn

- Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê đơn theo tên gốc

Các chỉ số chăm sóc bệnh nhân

-Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn theo đúng quy định

-Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng sinh

Chỉ số bổ sung

- Tỷ lệ % kháng sinh đồ được làm trên tổng trong tổng số bệnh nhân được điều trị bằng kháng sinh

Đồng thời trong thông tư số 21/TT-BYT ngày 08 tháng 8 năm 2013 của Bộ Y

tế đã đưa ra các chỉ số liên quan đến việc sử dụng thuốc tại các cơ sở khám chữa bệnh ban đầu gồm:

Các chỉ số kê đơn

- Số thuốc kê trung bình trong một đơn

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê tên generic hoặc tên chung quốc tế (INN)

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê có vitamin

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu do

Bộ Y tế ban hành

Các chỉ số chăm sóc người bệnh

- Thời gian khám bệnh trung bình

- Thời gian phát thuốc trung bình

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn đúng

- Hiểu biết của người bệnh về liều lượng

Các chỉ số sử dụng thuốc toàn diện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được điều trị không dùng thuốc

- Giá trị tiêu thụ cho thuốc trung bình của mỗi đơn

- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho kháng sinh

- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho thuốc tiêm

- Tỷ lệ phần trăm giá trị tiêu thụ thuốc dành cho vitamin

- Tỷ lệ phần trăm đơn kê phù hợp với phác đồ điều trị

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe

- Tỷ lệ phần trăm cơ sở y tế tiếp cận được với các thông tin thuốc khách quan

Các chỉ số lựa chọn sử dụng trong bệnh viện

- Số ngày nằm viện trung bình

- Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê nằm trong danh mục thuốc bệnh viện

- Số thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số kháng sinh trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Số thuốc tiêm trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Giá trị tiêu thụ thuốc trung bình cho một người bệnh trong một ngày

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được phẫu thuật có sử dụng kháng sinh dự phòng trước phẫu thuật hợp lý

- Số xét nghiệm kháng sinh đồ được báo cáo của bệnh viện

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú có biểu hiện bệnh lý do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh nội trú tử vong do các phản ứng có hại của thuốc có thể phòng tránh được

- Tỷ lệ phần trăm người bệnh được giảm đau sau phẫu thuật hợp lý [36]

1.3 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong những năm gần đây

1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ về thương mại đồng thời sự dịch chuyển của con người cũng mang tính toàn cầu hóa là nhân tố kích hoạt sự lây lan nhanh chóng của các bệnh truyền nhiễm, trong đó bao gồm cả khả năng kháng thuốc của

vi khuẩn Theo tổ chức Y tế thế giới, các bệnh như nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu chảy, AIDS, sởi và bệnh lao là nguyên nhân gây chết hàng đầu thế giới chiếm 85% trên tổng số nguyên nhân gây chết [41]

Hiện nay, sử dụng thuốc hợp lý đang trở thành vấn đề được cả thế giới quan tâm, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh Nhiều nghiên cứu trên thế giới cho thấy tình trạng lạm dụng thuốc và kê đơn bất hợp lý còn rất phổ biến, việc hướng dẫn sử dụng thuốc cho người bệnh và người nhà bệnh nhân còn rất hạn chế [31], [35] Người ta ước tính có khoảng 50% đơn thuốc có kháng sinh có thể không cần thiết [29], [42] Nó thường liên quan đến liều sai hoặc thời gian đưa liều sai

Một thực trạng chung cho các nước phát triển và cả những nước đang phát triển là tình trạng các bác sỹ, nhân viên y tế và cả bệnh nhân đều chưa được sử dụng thuốc một cách hợp lý Vấn đề chính bao gồm cả việc không tuân thủ chỉ định điều trị: tự ý dùng những thuốc phải kê đơn, lạm dụng những thuốc đắt tiền không cần thiết [40] Trong một nghiên cứu mới đây nhất tại thành phố Yogyakarta Indonesia nhằm khảo sát thực trạng tự ý sử dụng kháng sinh trên 625 người trưởng thành, kết quả nghiên cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tự ý mua kháng sinh nhiều nhất vẫn là amoxicillin (77%) các kháng sinh khác như là ampicilline, fradiomisin-gramisidin, tetracyclin, ciprofloxacin và để điều trị các triệu chứng sau: cảm lạnh thông thường bao gồm ho và đau họng, nhức đầu, và các triệu chứng nhẹ khác; với thời gian sử dụng ít hơn 5 ngày Thuốc kháng sinh được mua mà không cần kê toa là 64% và giá trị tiêu thụ sẽ rẻ hơn 1 USD (30%) [39] Và theo một khảo sát của Cục Quản lý dược và thực phẩm Hàn Quốc trên 1000 người dân, 72% ý thức được tác dụng không mong muốn của kháng sinh nhưng vẫn có 51%

số người được hỏi cho rằng penicillin có thể điều trị cảm cúm và khoảng 28% có

dự trữ kháng sinh tại nhà [40]

Bên cạnh đó thì việc kê đơn thuốc của bác sỹ cho bệnh nhân chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tác động từ các công ty dược phẩm Nghiên cứu từ nhiều quốc gia đã chỉ ra rằng có trên 90% bác sỹ quan tâm đến việc chào hàng do các công ty dược phẩm thực hiện và phần lớn họ coi đó là nguồn thông tin điều trị [40]

Theo báo cáo của Trung Tâm Phòng Chống Và Kiểm Soát Bệnh Hoa Kì (CDC) vào tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của một số nghiên cứu trước đây chứng minh rằng việc kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là phổ biến và thường không chính xác Đặc biệt, bệnh nhân thường được sử dụng thuốc kháng sinh mà không được đánh giá đúng và theo dõi Việc lạm dụng thuốc kháng sinh đặt bệnh nhân vào những nguy cơ về vấn đề sức khỏe có thể phòng ngừa được [38] Ước tính giảm sử dụng 30% kháng sinh phổ rộng (Tương đương với đó là sẽ giảm 5% giá trị tiêu thụ) có thể ngăn chặn 26% CDI liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú [43]

1.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại Việt Nam

Mặc dù sử dụng kháng sinh hợp lý là một chiến lược toàn cầu của WHO nhưng hiện nay thực trạng lạm dụng và kê đơn thuốc không hợp lý ngày càng trở lên phổ biến Đặc biệt nghiêm trọng là tình trạng lạm dụng kháng sinh như sử dụng kháng sinh khi không cần thiết, chưa đủ liều hay lựa chọn không đúng kháng sinh làm tăng nguy cơ kháng kháng sinh của vi khuẩn và tăng giá trị tiêu thụ trong điều trị bệnh Trong một nghiên cứu tại Bệnh viện 103 cho thấy thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh ở một số khoa lâm sàng còn chưa hợp lý Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh dưới 5 ngày ở khoa Nội là 7/80 bệnh nhân (8,75%), ở khoa Ngoại là 38/297 bệnh nhân (12,79%) Số bệnh nhân sử dụng kháng sinh lớn hơn 14 ngày cũng chiếm tỷ lệ cao ở khoa Nội là 18/80 bệnh nhân( 22,5%), ở khoa Ngoại là 90/297 bệnh nhân (30,31%) Tỷ lệ lựa chọn kháng sinh ceftriaxon chưa phù hợp với khuyến cáo còn khá cao (47,6%) [15] Dù đã có chỉ thị 05/2004/CT-BYT,của

Bộ trưởng Bộ Y tế về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện, đồng thời cũng có công văn 3483/YT-ĐTr ban hành kèm theo để thực hiện các biện pháp sử dụng thuốc hợp lý Các chỉ định điều trị bằng kháng sinh tại

các bệnh viện và các cơ sở điều trị hiện nay đa số dựa trên kinh nghiệm và điều trị bao vây, rất ít chỉ định dựa trên kết quả kháng sinh đồ, bởi vì làm kháng sinh đồ thường mất nhiều thời gian và tốn kém [7], trong một khảo sát được làm tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hà Tĩnh, kháng sinh đồ chỉ được làm 58% [16] Trong một nghiên cứu đánh giá sử dụng kháng sinh Cephalosporin thế hệ 3,4 tại Bệnh viện Việt Đức tỷ lệ bệnh án được đánh giá là có chỉ định không phù hợp 8 bệnh án (15,38%), 9 bệnh án (17,31%) có chỉ định không phù hợp trên tổng số 52 bệnh án được nghiên cứu [10]

Bên cạnh đó liều sử dụng kháng sinh cũng là một vấn đề đáng được quan tâm, để tính liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc người ta sử dụng liều DDD Đơn vị đo lường sử dụng thuốc DDD được ra đời và phát triển đồng thời với hệ thống phân loại ATC Hệ thống phân loại ATC/DDD là một công cụ cho các nghiên cứu về sử dụng thuốc nhằm cải thiện chất lượng của việc sử dụng thuốc Ngoài ra còn để trình bày và so sánh các số liệu thống kê về việc tiêu thụ thuốc ở mức độ quốc tế và các mức độ khác [3]

Theo một nghiên cứu số lượng sử dụng kháng sinh tại 5 bệnh viện nhi Trung Quốc năm 2006 với Sự tương quan giữa việc dùng kháng sinh và kháng kháng sinh thể hiện rõ khi 49,9 DDD/100 ngày-giường, tỷ lệ kháng của vi khuẩn Gr(-) đối với cephalosporin thế hệ 4 cao, đặc biệt ở những nơi tiêu thụ kháng sinh lớn [8] Tại Việt Nam, đã có một số nghiên cứu phân tích liều DDD áp dụng trên nhóm kháng sinh Phân tích hoạt động sử dụng kháng sinh tại bệnh viện Việt Nam – Uông Bí cho thấy lượng kháng sinh tiêu thụ là 63,20 DDD/100 ngày - giường Nhóm beta – lactam có liều DDD tiêu thụ trong một năm cao nhất trong các nhóm kháng sinh với giá trị số DDD là 39,18 DDD/100 ngày - giường [13]

Nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức giai đoạn 2009 – 2011 khảo sát tình hình

sử dụng kháng sinh cho kết quả nhóm Cephalosporin thế hệ 3 và thế hệ 4 có giá trị DDD/100 ngày – giường nằm viện cao nhất (214,55)

Đồng thời việc phòng và kiểm soát các bệnh nhiễm không hiệu quả làm tăng

sự lan truyền của vi khuẩn kháng thuốc Người bệnh được điều trị trong bệnh viện

là một nguồn lan truyền chính các vi sinh vật đề kháng từ người này tới những

người khác Chính vì vậy Bộ Y tế đã ra thông tư số 18/2009/TT-BYT ban hành ngày 14 tháng 10 năm 2009 về công tác Hướng dẫn tổ chức thực hiện công tác kiểm soát nhiễm khuẩn trong các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh

Bên cạnh đó việc sử dụng thuốc kháng sinh trong cộng đồng còn khá phức tạp, mặc dù đã có qui định về kê đơn và bán thuốc theo đơn, người bệnh vẫn có thể mua thuốc kháng sinh và nhiều loại thuốc khác trực tiếp từ các nhà thuốc và các quầy thuốc bán lẻ Một nghiên cứu trong cộng đồng đã chỉ ra, 78% kháng sinh được mua tại các nhà thuốc tư nhân mà không cần đơn Mua thuốc trực tiếp là hình thức tiết kiệm cả về kinh phí và thời gian so với việc đi khám bác sỹ [7] Trong một khảo sát tại các cơ sở hành nghề Y dược tư nhân tại Hà Nội cho thấy 26,6% số cơ sở thực hiện kê đơn để hưởng hoa hồng; 80,4% các phòng khám chuyên khoa vi phạm Quy chế kê đơn chủ yếu tập trung ở các vi phạm như kê đơn thuốc trên 5 loại thuốc bổ, còn lạm dụng quá nhiều loại kháng sinh, có đơn kê thuốc không đúng chẩn đoán bệnh [26]

Đặc biệt là nhận thức về kháng sinh và kháng kháng sinh của người bán thuốc và người dân còn thấp đặc biệt ở vùng nông thôn Trong tổng số 2953 nhà thuốc được điều tra: có 499/2083 hiệu thuốc ở thành thị (chiếm tỷ lệ 24%) và 257/870 hiệu thuốc ở nông thôn (chiếm tỷ lệ 29,5%) có bán đơn thuốc kê kháng sinh Kháng sinh đóng góp 13,4% (ở thành thị) và 18,7% (ở nông thôn) trong tổng doanh thu của hiệu thuốc Phần lớn kháng sinh được bán mà không có đơn 88% (thành thị) và 91% (nông thôn) Mua kháng sinh để điều trị ho 31,6% (thành thị) và sốt 21,7% (nông thôn) Ba loại kháng sinh được bán nhiều nhất là ampicillin/amoxicillin (29.1%), cephalexin (12.2%) và azithromycin (7.3%) Người dân thường yêu cầu được bán kháng sinh mà không có đơn 49,7% (thành thị) và 28,2% (nông thôn) [7]

Đồng thời,kháng sinh được sử dụng rộng rãi trong chăn nuôi và nuôi trồng thủy sản với mục đích kích thích tăng trưởng, phòng bệnh và điều trị Chăn nuôi lợn và gia cầm thường được bổ sung kháng sinh như tetracycline và tylosin Trong nuôi trồng thủy sản, tôm, cua và cá thường có nồng độ dư lượng kháng sinh nhóm quinolones và sulfonamides gấp vài lần so với các quốc gia khác Dư

lượng kháng sinh cũng thường được phát hiện trong mẫu đất và nước ươm con giống, mặc dù hầu hết các trường hợp phát hiện dư lượng của các kháng sinh được phép sử dụng và cũng nằm trong giới hạn cho phép

Tuy nhiên, vẫn có nhiều trường hợp dư lượng kháng sinh vượt quá giới hạn Một nghiên cứu giám sát đã cho thấy, thực phẩm, bao gồm thịt và cá, phát

hiện nhiễm Salmonella đa kháng kháng sinh Campylobacter phân lập từ gà thịt

cũng có mức kháng cao: 90% kháng với nalidixic acid, 89% với tetracycline và 82% với ciprofloxacin [7]

Năm 1997, Bộ Y tế yêu cầu tất cả các bệnh viện thành lập Hội đồng thuốc

và điều trị nhằm thực hiện các hướng dẫn liên quan đến việc sử dụng thuốc, đưa

ra các lời khuyên về liệu pháp kháng sinh hợp lý, xây dựng danh mục thuốc chủ yếu sử dụng trong bệnh viện, thông báo cho các cán bộ y tế địa phương về sử dụng thuốc hợp lý và tổ chức giám sát, báo cáo về kháng thuốc kháng sinh Hiện nay, hầu hết các bệnh viện tuyến trung ương đều đã có hội đồng này, tuy nhiên ở một số bệnh viện tuyến cơ sở thì vẫn còn thiếu và yếu Đối với một số bệnh viện tuyến quận/huyện, thành phần hội đồng thường thiếu dược sỹ hoặc chuyên gia vi sinh

và nguồn lực cho hội đồng hoạt động [7]

1.4 Vài nét về Bệnh viện C Thái Nguyên

Bệnh viện C Thái Nguyên trước đây là Bệnh viện Công ty Xây Lắp II thuộc

Bộ Cơ khí luyện kim (nay là Bộ Công thương) quản lý, làm nhiệm vụ chăm sóc sức khoẻ cho cán bộ công nhân viên công ty, được chuyển giao sang Sở Y tế quản

lý theo quyết định số: 181/UB-QDD ngày 19/12/1987 của Uỷ ban nhân dân tỉnh Bắc Thái (nay là Thái Nguyên)

Hiện nay Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên được nâng lên là bệnh viện hạng I của tỉnh Thái Nguyển từ ngày 1/2/2015 theo quyết định số 415/ QĐ – UBND này 12/2/2015 Với quy mô 500 giường bệnh được tổ chức thành 26 khoa, phòng

+ Ban giám đốc: 4 đồng chí

+ 5 phòng chức năng: TCHC, KHTH, Điều dưỡng, TC-KT, Vật tư-TBYT

+ 21 khoa lâm sàng và cận lâm sàng

* Cơ cấu nhân lực : Tổng số 531 CBNV (có 65 hợp đồng lao động)

Bảng 1.Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên

Mô hình tổ chức của bệnh viện thể hiện theo sơ đồ sau:

Hình 3 Mô hình tổ chức của bệnh viện Những điểm mạnh và hạn chế hiện nay của Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên

 Điểm mạnh của bệnh viện

-Đội ngũ CBCNV ngày một tăng về số lượng và chất lượng

- Nhu cầu khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe của nhân dân ngày một cao năm 2014 thực hiện 164.770 lượt bệnh nhân đạt 127% bằng,tổng số người bệnh điều trị nội trú là 26.341 ,Công suất sử dụng giường bệnh thực hiện 711/500 đạt

142 so với chỉ tiêu đề ra

- Máy móc thiết bị tương đối đầy đủ, hiện nay bệnh viện đã trang bị những

Ban giám đốc

Khoa

dược

Khối lâm sàng

Các phòng chức năng

Khối cận lâm sàng

-Phòng kế hoạch -Tổng hợp -Phòng điều dưỡng -Phòng tổ chức cán

bộ -Phòng tài chính

kế toán -Phòng vật tư

-Khoa hóa sinh-

vi sinh -Khoa xétnghiệm -Khoa chẩn đoán hình ảnh -Khoa chống nhiễm khuẩn

-Khoa khám bệnh

- Khoa sản

- Khoa gây mê hồi sức

- Khoa hồi sức cấp cứu -Khoa ngoại chấn thương

-Khoa ngoại tổng hợp -Khoa nội tim mạch -Khoa nội tổng hợp

- Khoa truyền nhiễm

- Khoa chạy thận nhân tạo

thiết bị tân tiến như Dao gammar (thế hệ 5), máy chụp Cộng hưởng từ 0.3 Tesla

- Bệnh viện đã triển khai và đưa vào sử dụng phần mềm quản lý Bệnh viện gồm: quản lý xuất, nhập thuốc, quản lý người bệnh nội, ngoại trú, kê đơn và quản

lý dược, xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh, quản lý viện phí, thanh toán bảo hiểm y

tế, quản lý tài chính kế toán, thống kê số liệu bệnh viện…

- Năm 2014 bệnh viện được phê duyệt là bệnh viện vệ tinh của bệnh viện Tim Hà Nội

- Công tác đào tạo và nâng cao trình độ các cán bộ vẫn còn nhiều hạn chế

Về công tác dược, khoa Dược là khoa chuyên môn thuộc sự điều hành, quản

lý trực tiếp của giám đốc bệnh viện Khoa Dược là nơi thực thi Chính sách Quốc gia về thuốc gồm các bộ phận: tổ kho cấp phát, tổ dược chính thống kê, tổ dược lâm sàng, thông tin thuốc, nhà thuốc bệnh viện đạt tiêu chuẩn GPP

Cơ cấu khoa dược Bệnh viện C Thái Nguyên bao gồm các bộ phận chính như hình sau:

Hình 4 Cơ cấu tổ chức khoa dược

Cơ cấu nhân lực trong khoa dược gồm : 24 người trong đó có 3 dược sỹ chuyên khoa I và 5 dược sĩ đại học, còn lại là 15 dược sĩ trung học Khoa dược thực hiện giao thuốc tận khoa lâm sàng, công tác quản lý xuất nhập được thực hiện với sự hỗ trợ của phần mềm quản lý

Tóm lại, Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân các huyện phía nam tỉnh Thái Nguyên Bệnh viện đã và đang nỗ lực nâng cao chất lượng khám chữa bệnh nhằm phục vụ tốt hơn nhu cầu ngày càng cao về chăm sóc sức khỏe trong cộng đồng Trong những năm gần đây do tình trạng nhiễm khuẩn ngày càng gia tăng cùng đồng thời nhóm thuốc kháng sinh được sử dụng nhiều và chiếm phần lớn trong chi phí sử dụng thuốc, 34,3% trong năm 2011 [11], 35,4% trong năm 2014 Tuy nhiên Bệnh viện C Thái Nguyên lại không có hướng dẫn sử dụng kháng sinh nào, đồng thời phía bệnh viện chưa được trang bị máy định danh vi khuẩn và kháng sinh đồ Kê đơn kháng sinh dựa vào kinh nghiệm của bác sỹ Hiện chưa có nghiên cứu nào đánh giá về việc lựa chọn KS theo kinh nghiệm phù hợp với KSĐ cũng như mối quan hệ giữa điều trị kháng sinh thích hợp với kết quả điều trị và các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài để phân tích tình hình sử dụng KS thích hợp ở người bệnh bị nhiễm khuẩn bệnh viện và hy vọng kết quả của

đề tài sẽ đóng góp cho việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý hơn

CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Đối tượng nghiên cứu

Mục tiêu 1: Danh mục thuốc sử dụng tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014 Mục tiêu 2:

- Bệnh án có chỉ định kháng sinh tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2014

- Đơn ngoại trú có kê kháng sinh được Bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện

C Thái Nguyên năm 2014

2.2 Thời gian – địa điểm tiến hành nghiên cứu

2.2.1 Thời gian nghiên cứu

Thời gian nghiên cứu : 1/1/2014-31/12/2014

Thời gian tiến hành nghiên cứu: 08/2014-08/2015

2.2.2 Địa điểm

Bệnh viện C Thái Nguyên

2.3 Nội dung nghiên cứu

Mục tiêu 1 Mục tiêu 2

Hình 5 Nội dung nghiên cứu

Phân tích về việc lựa chọn và sử dụng KS theo kinh

nghiệm trong điều trị tại Bệnh viện C Thái Nguyên

Mục đích:

Phân tích hoạt động sử dụng thuốc kháng sinh tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên Năm 2014

Phân tích cơ cấu về số

lượng và chi phí thuốc

- Tỷ lệ chi phí kháng sinh /tổng chi

phí thuốc trong năm 2014

- Phân tích cơ cấu kháng sinh theo

nhóm

- Phân tích cơ cấu kháng sinh theo tên

gốc, tên biệt dược, thuốc đơn thành

phần,đa thành phần, theo nước sản

- Một số chỉ số sử dụng thuốc

- Một số chỉ số kê đơn kháng sinh

- Tương tác thuốc trong đơn ngoại trú, bệnh án nội trú

2.4 Phương pháp nghiên cứu

2.4.1 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu được tiến hành theo phương pháp mô tả hồi cứu

2.4.2 Mẫu nghiên cứu

Tính cỡ mẫu:

Đối với đơn thuốc ngoại trú có bảo hiểm y tế chi trả

Sử dụng chỉ số: thời gian điều trị trung bình của thuốc kháng sinh = tổng số ngày kê kháng sinh/ tổng số kháng sinh được kê trong đơn ngoại trú

Tính toán số đơn cần lấy:

Trong đó:

n: cỡ mẫu nghiên cứu

s: độ lệch chuẩn (ước tính từ một nghiên cứu thử)

Cách tính độ lệch chuẩn: lấy thử cỡ mẫu là 30 đơn ngoại trú bảo hiểm Tính được: = 7,97; s 2 =7,43;

d: là ước lượng khoảng sai lệch (chọn d= 0,05 )

: hệ số tin cậy, phụ thuộc vào độ tin cậy (Z = 1,96)

Thay vào công thức (2): Z = 1,96; s2=7,43; d= 0,05 7,97

Tính được cỡ mẫu cần lấy là 192 đơn ngoại trú có bảo hiểm y tế chi trả

n: cỡ mẫu nghiên cứu

s: độ lệch chuẩn (ước tính từ một nghiên cứu thử)

Cách tính độ lệch chuẩn: Lấy thử cỡ mẫu là 30 bệnh án

Tính được = 7,2; s2=9,27

d: là ước lượng khoảng sai lệch (chọn d= 0,05 )

: hệ số tin cậy, phụ thuộc vào độ tin cậy (Z = 1,96)

Thay vào công thức (1): Z = 1,96; s2=9,27; d= 0,05×7,2

Tính được cỡ mẫu cần lấy là 288 bệnh án Lấy tròn 300 bệnh án

Tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ

- Tiêu chuẩn lựa chọn: đơn và hồ sơ bệnh án có kê/ chỉ định ít nhất 1 loại kháng sinh trong khoảng thời gian từ 1/1/2014 đến 31/12/2014

- Tiêu chuẩn loại trừ đơn thuốc: đơn thuốc rách nát, mờ chữ, không đọc được

- Tiêu chuẩn loại trừ hồ sơ bệnh án: Bệnh nhân chuyển viện

2.5 Thu thập số liệu

Mục tiêu 1:

 Hồi cứu từ danh mục thuốc sử dụng thuốc năm 2014 được lấy ra từ phần mềm của bệnh viện

Mục tiêu 2:

Thu thập đơn ngoại trú có bảo hiểm y tế chi trả

 Hồi cứu từ 32.252 đơn ngoại trú có bảo hiểm y tế được lưu tại khoa Dược Rút 200 đơn ngoại trú chia cho 12 tháng, lấy 17 đơn 1 tháng cho đến khi đủ số lượng (theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ) Tổng hợp các thông tin từ đơn ngoại trú được điền vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 01)

 Hồi cứu bệnh án trong kho lưu trữ tại phòng Kế hoạch tổng hợp:

Tổng 300 bệnh án chia đều 12 tháng, lấy 25 bệnh án/ 1 tháng Tìm tháng rút bệnh án (theo tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ) đến khi đủ số lượng cần lấy Tổng hợp các thông tin từ bệnh án điền vào phiếu thu thập thông tin (Phụ lục 02)

2.6 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

Quy trình phân tích ABC được thực hiện theo 7 bước như sau:

Hình 6 Quy trình phân tích ABC

 Xác định liều DDD

Đơn vị đo lường sử dụng thuốc DDD được tính theo liều xác định hàng ngày của mỗi thuốc DDD là liều tổng cộng trung bình của một thuốc dùng cho một ngày cho một chỉ định ở người trưởng thành [3, 28]

+ Ý nghĩa liều DDD

DDD chỉ là một đơn vị đo lường kĩ thuật về sử dụng thuốc, không phản ánh liều dùng thực tế nhưng nó có ý nghĩa để theo dõi, giám sát đánh giá về tình hình tiêu thụ và sử dụng hợp lí hay không Một số thuốc không thể dùng liều DDD để

theo dõi: dịch truyền, vacxin, thuốc tê – mê, thuốc ngoài da, thuốc cản quang…[3] Trong nghiên cứu sử dụng thuốc, liều DDD có thể được tính trên 1000 dân mỗi ngày, DDD trên 1 người mỗi năm hoặc liều DDD được tính trên 100 ngày - giường [45] Các bước tính DDD [23]

Hình 7.Sơ đồ các bước tính liều DDD

Hình 8: Sơ đồ quy trình xử lý số liệu

 Phân tích số liệu

Biến định tính: tính tần suất, tỉ lệ % Để so sánh giữa các nhóm ‘Bệnh án’ và

‘Đơn ngoại trú’ sử dụng test chi2 hoặc Fisher exact test (trong trường hợp giá trị

mong đợi nhỏ hơn 5)

- Biến định lượng: tính giá trị trung bình, SD, min max, trung vị

Hình 9: Sơ đồ phân tích số liệu

Test Skewness – Kurtosis

2.7 Các chỉ số và biến số trong nghiên cứu

Đối với cả 2 nội dung nghiên cứu trên có các chỉ số và biến số trong nghiên cứu như bảng 2:

Bảng 2:Chỉ số và biến số trong nghiên cứu

- Tổng hợp danh mục sử dụng thuốc trong năm 2014

- Phần mềm quản lý bệnh viện

Chỉ số 1.2: Cơ cấu kháng sinh theo phân nhóm sử dụng

= Tổng giá trị tiền thuốc KS của mỗi nhóm *100%/ Tổng giá trị tiêu thụ thuốc KS,

= Tổng SL thuốc KS của mỗi nhóm *100% / Tổng SL thuốc KS

sinh sử dụng của

từng nhóm

Biến liên tục

- Tổng hợp danh mục sử dụng thuốc trong năm 2014

vị nhỏ nhất

Biến liên tục

- Tổng hợp danh mục sử dụng thuốc trong năm 2014

- Phần mềm quản lý bệnh viện

Chỉ số 1.3:Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ

= Tổng giá trị tiền thuốc KS của mỗi nước x100% / Tổng giá trị tiêu thụ thuốc KS,

= Tổng SL thuốc KS sử dụng của mỗi nước *100% / Tổng SL thuốc KS sử dụng

- Phần mềm quản lý bệnh viện

5 Số lượng thuốc KS

sử dụng của từng

nước

Số lượng trên đơn

vị nhỏ nhất (viên, lọ)

Biến liên tục

- Tổng hợp danh mục sử dụng thuốc trong năm 2014

- Phần mềm quản lý bệnh viện

Chỉ số 1.4: Cơ cấu tiêu thụ thuốc mang tên gốc và tên biệt dược

= Tổng giá trị tiền thuốc KS của mỗi nhóm x100% / Tổng giá trị tiêu thụ thuốc KS ,

=Tổng SL thuốc KS của mỗi nhóm x100% /Tổng SL thuốc KS

vị nhỏ nhất (viên, lọ)

Biến liên tục

- Tổng hợp danh mục sử dụng thuốc trong năm 2014

- Phần mềm quản lý bệnh viện

Chỉ số 1.5: Cơ cấu tiêu thụ thuốc ks đơn thành phần và đa thành phần

= Tổng giá trị tiêu thụ thuốc KS của mỗi nhóm x100% / Tổng giá trị tiêu thụ thuốc KS ,

=Tổng SL thuốc KS của mỗi nhóm x100% /Tổng SL thuốc KS

vị nhỏ nhất (viên, lọ

Biến liên tục

- Tổng hợp danh mục sử dụng thuốc trong năm 2014

Biến phân loại:

Thứ bậc

- Tổng hợp danh mục sử dụng thuốc trong năm 2014

vị nhỏ nhất (viên, lọ

Biến liên tục

- Tổng hợp danh mục sử dụng thuốc trong năm 2014

- Phần mềm quản lý bệnh viện -Tra liều DDD từ trang WHO ATC/DDD index

http://www.whocc.no/atc_ddd_index/

Chỉ số 1.8: DDD/100 ngày giường =

DDD/100 ngày

giường

Biến liên tục

- Tổng hợp danh mục sử dụng thuốc trong năm 2014

- Phần mềm quản lý bệnh viện -Tra liều DDD từ trang WHO ATC/DDD index

http://www.whocc.no/atc_ddd_index

Chỉ số 1.9: Giá trị tiêu thụ cho một liều DDD =

Giá trị tiêu thụ cho

một liều DDD

Biến liên tục

- Tổng hợp danh mục sử dụng thuốc trong năm 2014

- Phần mềm quản lý bệnh viện -Tra liều DDD từ trang WHO ATC/DDD index

http://www.whocc.no/atc_ddd_index