Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện chấn thương chỉnh hình nghệ an năm 2016

Do đó, cơ địa của bệnh nhân là yếu tố rất quan trọng đối với việc chọn lựa kháng sinh sử dụng Tình trạng sinh lý và bệnh lý là những điều cần lưu ý khi chọn lựa kháng sinh Kháng sinh trị

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ KHÁNH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH

NGHỆ AN NĂM 2016

LUẬN VĂN DƯỢC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II

HÀ NỘI - 2018

BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

HOÀNG THỊ KHÁNH

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI BỆNH VIỆN

LỜI CAM ĐOAN

Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu độc lập của riêng tôi Các

số liệu sử dụng phân tích trong luận văn đều có nguồn gốc rõ ràng và lưu trữ tại bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An Các kết quả nghiên cứu trong luận văn do tôi tự thu tập, phân tích một cách trung thực, khách quan và phù hợp với thực tiễn của bệnh viện Các kết quả này chưa từng được công bố trong bất

kỳ các nghiên cứu khác

Học viên

LỜI CẢM ƠN

Nhân dịp hoàn thành luận văn, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, lời cảm ơn chân thành tới người thầy đã trực tiếp, tận tụy hướng dẫn em trong quá trình nghiên cứu :

TS Hà Văn Thúy

Tôi xin cảm ơn các thầy cô giáo Bộ môn Quản lý và Kinh tế Dược đã truyền đạt cho tôi phương pháp nghiên cứu khoa học và kiến thức chuyên ngành quý báu

Tôi xin cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Dược Hà Nội đã tạo điều kiện về cơ sở vật chất, tài liệu để tôi được tiếp cận, thực hiện và hoàn thành luận văn

Tôi xin cảm ơn phòng Sau Đại học Trường Đại Học Dược Hà Nội đã quan tâm, giúp đỡ tôi trong trình học tập và thực hiện luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn tới lãnh đạo, các khoa phòng bệnh viện Chấn thương – Chỉnh hình Nghệ An đã tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu, học tập

Cuối cùng cho phép tôi bày tỏ lòng biết ơn tới những người thân trong gia đình, bạn bè đã luôn quan tâm và đi cùng tôi trong cuộc sống cũng như trong sự nghiệp

Hà Nội, tháng 12 năm 2017

Học viên

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 TỔNG QUAN VỀ THUỐC KHÁNG SINH VÀ DANH MỤC THUỐC KHÁNG SINH 3

1.1.1 ĐẠI CƯƠNG VỀ THUỐC KHÁNG SINH 3

1.1.2 NGUYÊN TẮC SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH 3

1.2 MỘT SỐ PHƯƠNG PHÁP PHÂN TÍCH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TRONG ĐIỀU TRỊ NỘI TRÚ 11

1.2.1 Các phương pháp phân tích quản lý và sử dụng thuốc kháng sinh 11

1.2.2 Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh 14

1.3 THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI CÁC BỆNH VIỆN HIỆN NAY 17

1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới 17

1.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện tại Việt Nam 18

1.4 MỘT VÀI NÉT VỀ BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH NGHỆ AN 23

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 26

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu 26

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu 26

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26

2.2.1 Biến số nghiên cứu 28

2.2.2 Thiết kế nghiên cứu 32

2.2.3 Phương pháp thu thập số liệu 32

2.2.4 Mẫu nghiên cứu 34

2.2.5 Xử lý và phân tích số liệu 35

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 38

3.1 Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện Chấn thương – Chỉnh hình Nghệ An năm 2016 38

3.1.1 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh trong tổng giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc năm 2016 38

3.1.2 Cơ cấu kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 39

3.1.3 Cơ cấu kháng sinh theo các nhóm chính 41

3.1.4 Cơ cấu thuốc kháng sinh theo đường dùng 43

3.1.5 Phân tích liều DDD/100 ngày - giường của các thuốc kháng sinh 44

3.1.6 Phân tích giá trị tiêu thụ cho một liều DDD của các thuốc kháng sinh 47

3.2 Phân tích thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú tại bệnh viện CTCH Nghệ An năm 2016 49

3.2.1 Chi phí trung bình sử dụng thuốc kháng sinh trong hồ sơ bệnh án nghiên cứu 49

3.2.2 Thời gian điều trị trung bình của mẫu bệnh án nghiên cứu 50

3.2.3 Thời gian trung bình điều trị thuốc kháng sinh của mẫu nghiên cứu 51

3.2.4 Khảo sát bệnh án có ngày điều trị kéo dài 51

3.2.5 Kháng sinh điều trị theo mã bệnh theo ICD 10 52

3.2.6 Tỷ lệ kháng sinh sử dụng đơn độc và phối hợp 53

3.2.7 Khảo sát thực hiện làm kháng sinh đồ và chỉ định kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ 56

3.2.8 Khảo sát liều dùng KS cho bệnh nhân so với khuyến cáo 58

3.2.9 Khoảng cách đưa liều KS 59

3.2.10 Khảo sát sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 61

3.2.11 Khảo sát sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện năm 2016 62

3.2.12 Đánh giá kết quả sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật tại bệnh viện năm 2016 65

Chương 4 BÀN LUẬN 68

4.1.1 Về phương pháp khảo sát sử dụng thuốc kháng sinh 61

4.1.2 Về phương pháp đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh 69

4.2 VỀ TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH Ở BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH NGHỆ AN 69

4.2.1 Về cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử dụng tại bệnh viện 69

4.2.2 Về thực trạng chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú 72

4.3 HẠN CHẾ CỦA ĐỀ TÀI 78

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 79

KẾT LUẬN 79

KIẾN NGHỊ 81 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1 Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật 10

Bảng 1.2 Các kháng sinh đường tiêm/truyền chuyển sang kháng sinh đường uống 14

Bảng 1.3 Các chỉ số sử dụng kháng sinh trong nội trú 15

Bảng 1.4 Chi phí kháng sinh tại các tuyến bệnh viện năm 2009 20

Bảng 1.5 Chi phí thuốc kháng sinh năm 2015 cho các bệnh viện tỉnh Nghệ An 21

Bảng 1.6 Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An 24

Bảng 2.7 Biến số về cơ cấu danh mục 28

Bảng 2.8 Biến số về các chỉ số phân tích thực trạng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú 30

Bảng 3.9 Tỷ lệ về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh trong tổng giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc 38

Bảng 3.10 Cơ cấu thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú và điều trị ngoại trú 39

Bảng 3.11 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo nguồn gốc xuất xứ 39

Bảng 3.12 Tỷ lệ thuốc KSNK mà thuốc SXTN đáp ứng được yêu cầu điều trị 40 Bảng 3.13 So sánh giá giữa KSNK và kháng sinh SXTN đáp ứng yêu cầu điều trị 41

Bảng 3.14 Cơ cấu chi phí các nhóm KS sử dụng điều trị nội trú năm 2016 41

Bảng 3.15 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ kháng sinh nhóm β-lactam 42

Bảng 3.16 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ thuốc kháng sinh theo đường dùng 43

Bảng 3.17 Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu thụ của các thuốc kháng sinh 44

Bảng 3.18 Kết quả DDD/100 ngày giường 46

Bảng 3.19 Giá trị tiêu thụ cho một liều DDD của các thuốc kháng sinh 47

Bảng 3.20 Phân loại bệnh lý theo chẩn đoán vào viện 49

Bảng 3.21 Kháng sinh điều trị theo nhóm bệnh vết thương và kết quả của các nguyên nhân bên ngoài 49

Bảng 3.22 Tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh sử dụng so với tổng tiền thuốc trong

HSBA 51

Bảng 3.23 Thời gian điều trị trung bình 51

Bảng 3.24 Thời gian trung bình điều trị kháng sinh 52

Bảng 3.25 Khảo sát HSBA có ngày điều trị kéo dài 52

Bảng 3.26 Tỷ lệ kết hợp kháng sinh trong mẫu nghiên cứu 53

Bảng 3.27 Phác đồ phối hợp kháng sinh 54

Bảng 3.28 Tỷ lệ bệnh án đƣợc làm kháng sinh đồ 56

Bảng 3.29 Tỷ lệ chỉ định kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ 57

Bảng 3.30 Số lƣợt chỉ định kháng sinh không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ 57

Bảng 3.31 Đánh giá về liều dùng 58

Bảng 3.32 Đánh giá về khoảng cách đƣa liều 59

Bảng 3.33 Sự thay đổi kháng sinh trong quá trình điều trị 61

Bảng 3.34 Tỷ lệ HSBA có sử dụng KSTPT và không sử dụng KSTPT 62

Bảng 3.35 Tỷ lệ nhóm kháng sinh dùng trong phẫu thuật 63

Bảng 3.36 Thời điểm sử dụng KSDPPT 64

Bảng 3.37 Liều dùng kháng sinh trong phẫu thuật 65

Bảng 3.38 Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật 66

Bảng 3.39.Thời gian điều trị trung bình của HSBA có sử dụng KSDPPT và HSBA không sử dụng KSDPPT 67

DANH MỤC HÌNH

Hình 1.1 Sơ đồ các bước tính liều DDD 12

Hình 1.2 Tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển kháng sinh đường tiêm sang đường uống 13

Hình 1.3. Mô hình tổ chức của bệnh viện 24

Hình 2.4 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu 27

Hình 2.5 Báo cáo tồn kho trên phần mềm bệnh viện 33

Hình 2.6 Báo cáo nhập thuốc 33

Hình 3.7 Biểu đồ về số KM và giá trị sử dụng của thuốc kháng sinh và các thuốc khác 38

Hình 3.8 Biểu đồ về KM và giá trị giữa thuốc KS trong nước và KS nhập khẩu sử dụng năm 2016 40

Hình 3.9 Biểu đồ về cơ cấu giá trị thuốc kháng sinh nhóm β-lactam 43

Hình 3.10 Biểu đồ về KM và giá trị giữa thuốc KS sử dụng đường uống và đường tiêm truyền 44

Hình 3.11 Biểu đồ về tỷ lệ phối hợp kháng sinh 54

Hình 3.12 Biểu đồ về tỷ lệ thay đổi kháng sinh 62

Hình 3.13 Biểu đồ về tỷ lệ sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật 63

ĐẶT VẤN ĐỀ

Những thập kỷ gần đây, các hãng dược phẩm đang có xu hướng từ bỏ cam kết nghiên cứu phát triển kháng sinh mới Trong khi đó, tình trạng vi khuẩn kháng kháng sinh đối với các kháng sinh hiện có ngày càng gia tăng và trở thành mối quan ngại của toàn cầu Nhiều chuyên gia chống nhiễm khuẩn cho rằng, công cuộc nghiên cứu chống vi khuẩn đang trên đà xuống dốc nghiêm trọng [30], [47] Thực tế đó đang là tiếng chuông cảnh báo rằng, con người rất có thể

sẽ thua trong cuộc chiến chống vi khuẩn nếu không hành động ngay bây giờ Và

vì vậy, việc sử dụng kháng sinh không hiệu quả và bất hợp lý không chỉ là nguyên nhân làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh mà còn là nguyên nhân làm gia tăng kháng kháng sinh của vi khuẩn đối với các kháng sinh hiện có

Mặc dù hiện nay, đã có nhiều văn bản hướng dẫn, cập nhật về việc sử dụng kháng sinh nhưng vấn đề chỉ định thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú vẫn đang còn nhiều bất cập, lúng túng và phổ biến nhất hiện nay là tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh đắt tiền, phổ rộng và kháng sinh mới Điều này cho thấy, đến nay cuộc chiến chống tình hình kháng kháng sinh chưa được đông đảo mọi người tham gia kể cả cán bộ y tế Thậm chí nhiều người còn chạy theo lợi nhuận, chiết khấu hoa hồng do doanh nghiệp đem lại để chỉ định thuốc kháng sinh cho bệnh nhân với số lượng lớn, liều cao mà không cần quan tâm việc đó là hợp lý hay không hợp lý

Theo khảo sát từ nhiều quốc gia trên thế giới, có đến 50% lượng kháng sinh sử dụng trong bệnh viện là không hợp lý Đó là con số trung bình được rút

ra từ nghiên cứu của nhiều quốc gia Ví dụ tại Hà Lan, tỉ lệ này là 25%, trong khi ở Indonesia lên đến 79% và Nigeria là 88% Hiện nay tại Việt Nam, chi phí

sử dụng kháng sinh đang chiếm khoảng 45% trong tổng số chi phí điều trị chung Hơn 60% bệnh nhân điều trị nội trú có sử dụng kháng sinh và tỉ lệ này lên đến 95% ở nhóm bệnh nhân có phẫu thuật [28] Vì vậy, trong bối cảnh vấn

đề kiểm soát nhiễm khuẩn đang là thách thức đối với ngành y tế nước ta và nhiều nước trên thế giới, phải có một chiến lược quản lý kháng sinh chặt chẽ là

hết sức cần thiết Cần có một sự thay đổi không nhỏ về nhận thức và cách sử dụng kháng sinh ở người dân và nhân viên y tế

Theo tinh thần đó, với mong muốn đánh giá việc sử dụng kháng sinh tại bệnh viện, từ đó có biện pháp quản lý và nâng cao hiệu quả sử dụng kháng sinh,

chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh

tại bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An năm 2016”với 2 mục tiêu

Từ đó đưa ra các kiến nghị và đề xuất để góp phần nâng cao việc quản lý

sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan về thuốc kháng sinh và danh mục thuốc kháng sinh

1.1.1 Đại cương về thuốc kháng sinh

Thuật ngữ kháng sinh theo quan niệm truyền thống được định nghĩa là những chất do các vi sinh vật (vi khuẩn, nấm, xạ khuẩn ) tạo ra, có khả năng ức chế sự phát triển hoặc tiêu diệt vi khuẩn khác

Ngày nay kháng sinh không chỉ được tạo ra bởi các vi sinh vật mà còn được tạo ra bằng quá trình bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học, do đó định nghĩa về kháng sinh cũng thay đổi, hiện nay kháng sinh được định nghĩa như sau :

Kháng sinh là những chất có nguồn gốc vi sinh vật, được bán tổng hợp hoặc tổng hợp hóa học Với liều thấp có tác dụng kìm hãm hoặc tiêu diệt vi sinh vật gây bệnh[5]

Người ta chia kháng sinh thành 3 loại, đó là kháng sinh đặc hiệu, kháng sinh phổ rộng và kháng sinh phổ hẹp Kháng sinh đặc hiệu là các loại kháng sinh

có khả năng tác động lên một loại vi khuẩn hay một nhóm vi khuẩn nhất định (Spectinomycin tác động lên vi khuẩn lậu) Các loại kháng sinh phổ rộng có hoạt tính đối với nhiều loại vi khuẩn khác nhau Kháng sinh phổ hẹp là các loại kháng sinh chỉ tác động lên một số vi khuẩn mà thôi

Hiện nay từ kháng sinh được mở rộng đến cả những chất kháng khuẩn có nguồn gốc tổng hợp như các sulfonamid và quinolon[5]

1.1.2 Nguyên tắc sử dụng thuốc kháng sinh

Sử dụng thuốc an toàn hợp lý là nguyên tắc tối cao trong chăm sóc dược, riêng với kháng sinh là thuốc trị bệnh nhiễm khuẩn cần phải đặc biệt lưu ý Bởi

vì nếu sử dụng kháng sinh không hợp lý sẽ đưa đến tác hại rất lớn Thứ nhất chính thuốc kháng sinh sẽ gây tai biến cho cơ thể ta như dị ứng, nhiễm độc các

cơ quan, loạn khuẩn đường ruột làm tiêu chảy đôi khi rất trầm trọng Tác hại thứ hai nghiêm trọng hơn nhiều là nếu sử dụng thuốc kháng sinh không đúng nguyên tắc và lạm dụng kháng sinh sẽ gây hiện tượng vi khuẩn đề kháng lại kháng sinh

Theo tài liệu Dược Lâm sàng của Nhà xuất bản Y học, sử dụng kháng

1.1.2.1 Chỉ sử dụng kháng sinh khi có nhiễm khuẩn

Việc sử dụng kháng sinh khi không có nhiễm khuẩn vừa dẫn đến thất bại trong trị liệu,gây tốn kém, vừa có thể mang lại các tác dụng có hại cho người bệnh Về mặt vi sinh học việc lạm dụng kháng sinh còn có thể góp phần làm tăng các chủng đề kháng thuốc

Để quyết định việc sử dụng kháng sinh cần tiến hành:

a/ Thăm khám lâm sàng: Là bước quan trọng nhất và cần thực hiện

trong mọi trường hợp, bao gồm việc lấy thân nhiệt, thăm khám và phỏng vấn bệnh nhân

b/ Các xét nghiệm lâm sàng: Bao gồm xét nghiệm máu, X-quang và đo

các chỉ số sinh hóa, sẽ góp phần khẳng định sự chẩn đoán của người thầy thuốc

c/ Tìm vi khuẩn gây bệnh: Là phương pháp chính xác nhất để xác định

nguyên nhân gây bệnh.Tuy nhiên, việc phân lập vi khuẩn gây bệnh đòi hỏi thời gian và phương tiện tốn kém nên không nhất thiết phải thực hiện ngay từ đầu.Việc xác định vi khuẩn gây bệnh đặc biệt cần thiết trong các trường hợp nhiễm trùng nặng như: nhiễm trùng máu, viêm màng não, nhiễm trùng mắc phải

 Chọn lựa kháng sinh dựa vào vị trí nhiễm trùng

Khi lựa chọn kháng sinh theo vị trí nhiễm trùng cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của kháng sinh vào ổ nhiễm trùng[5]

 Chọn lựa kháng sinh dựa trên phổ tác dụng

Khi đã dự đoán được loại vi khuẩn gây bệnh nhưng chưa hay không thựchiện được kháng sinh đồ, thì việc chọn kháng sinh sử dụng có thể dựa trên phổ tác dụng lý thuyết của kháng sinh Khi lựa chọn, cần lưu ý đến mức độ nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh ở địa phương, cơ sở trị liệu để phòng ngừa khả năng đề kháng thuốc, nghĩa là phải kết hợp khả năng tác động trên lý thuyết với hiệu lực trong thực tế của kháng sinh đối với vi khuẩn gây bệnh

 Chọn lựa kháng sinh dựa trên cơ địa bệnh nhân

Dược động học của các thuốc nói chung và của kháng sinh nói riêng đều

có thể bị ảnh hưởng bởi các yếu tố sinh lý hay bệnh lý Do đó, cơ địa của bệnh nhân là yếu tố rất quan trọng đối với việc chọn lựa kháng sinh sử dụng

Tình trạng sinh lý và bệnh lý là những điều cần lưu ý khi chọn lựa kháng sinh

Kháng sinh trị liệu ở trẻ em

Các kháng sinh phải chống chỉ định với trẻ em không nhiều nhưng hầu hết đều phải chỉnh lại liều theo lứa tuổi

Kháng sinh trị liệu ở phụ nữ có thai

Nói chung, không có chống chỉ định tuyệt đối với phụ nữ có thai, tuy nhiên các kháng sinh có độc tính cao nhưng có thể thay thế bằng kháng sinh khác thì nên tránh tuyệt đối ví dụ như: cloramphenicol, tetracyclin…

Kháng sinh trị liệu ở người cao tuổi

Nói chung, việc sử dụng kháng sinh cho người cao tuổi không khác nhiều

so với người bình thường, trừ một số điểm cần lưu ý như: suy giảm chức năng gan, chức năng thận…

Kháng sinh trị liệu ở người suy thận

Phần lớn các kháng sinh được thải trừ chủ yếu qua thận, nên cần hiệu chỉnh liều dùng ở người suy thận.Với các kháng sinh thải trừ chủ yếu qua mật thì không cần phải hiệu chỉnh liều Các kháng sinh chính có độc tính trực tiếp trên thận gồm :

aminoglycosid; cefaloridin; cyclin thế hệ I; vancomycin; sulfamid; colistin

Khi sử dụng các kháng sinh này cho người suy thận, phải hết sức thận trọng (giảm liều, đo nồng độ thuốc trong máu nếu có thể) hay thay thế bằng thuốc khác không hay ít có độc tính trên thận Các kháng sinh được thải trừ qua thận và một phần qua mật có thể được dùng cho người suy thận nhưng cần dựa trên độ thanh lọc creatinin (ClCR) của người bệnh Nếu ClCR > 30ml/phút thì

có thể sử dụng kháng sinh bình thường, nếu ClCR < 30ml/phút phải hiệu chỉnh liều dùng thích hợp

Kháng sinh trị liệu ở người suy gan

Đối với bệnh nhân suy gan, nên tôn trọng các nguyên tắc trong kháng sinh trị liệu, tránh dùng các kháng sinh có dộc tính cao với gan và tránh các phối hợp

có thể làm tăng nguy cơ nhiễm độc gan

b) Đường đưa thuốc kháng sinh

Đường đưa thuốc kháng sinh tùy thuộc nhiều yếu tố như:

- Tính khẩn cấp trong trị liệu

- Vị trí nhiễm khuẩn

- Tình trạng mạch máu bệnh nhân

- Khả năng dùng bằng đường uống của bệnh nhân

- Đặc tính hấp thu của kháng sinh

* Đường uống:

Ngoại trừ trường hợp khẩn cấp trị liệu, sự kém hấp thu bằng đường tiêu hóa, sự tương tác với các thuốc khác ở dạ dày, thì đây là đường ưu tiên đư ợc chọn nếu có thể được, vì ít tốn kém, giữ nguyên được mạch máu và tránh được các tác dụng có hại do tiêm chích như: viêm tĩnh mạch huyết khối, bội nhiễm do catheter Nên nhớ khi dùng đường uống cần lưu ý đến các yếu tố ảnh hưởng đến

sự hấp thu của thuốc

Ag, chlorhexidin Các kháng sinh dùng tại chỗ thường là: nhóm Macrolid, Lincosamid, Colistin, a fusidic [5]

1.1.2.3 Sử dụng kháng sinh đúng liều lượng

Việc áp dụng kháng sinh trị liệu được thực hiện trên bệnh nhân chứ không chỉ nhằm vào bệnh nhiễm trùng, và không có một liều lượng chuẩn duy nhất cho tất cả đối tượng Sự quyết định liều lượng kháng sinh dựa trên nhiều yếu tố:

Mức nhạy cảm của vi khuẩn gây bệnh đối với kháng sinh

- Trong một số trường hợp, cần có sự hiệu chỉnh liều lượng cho thích hợp với tình trạng sinh lý hay bệnh lý như:

+ Suy giảm năng thận hay gan (sinh lý)

+ Bệnh nhân suy thận, gan mức độ nặng

Liều sử dụng cũng có thể được gia tăng trong các trường hợp:

- Nhiễm trùng nặng, bội nhiễm

- Có sự giảm nhạy cảm của vi khuẩn đối với kháng sinh

- Vị trí nhiễm trùng đặc biệt khó tiếp cận

- Bệnh nhân suy giảm miễn dịch

+ Trong viêm nội mạc tim, do kháng sinh rất khó tác dụng đến các vi khuẩn ẩn nấp trong các mảng sùi ở van tim, do đó cần phải tăng liều sử dụng

- Liều dùng kháng sinh còn liên quan đến thời gian đưa thuốc trong 24h, nếu khoảng cách đưa liều không đảm bảo có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị

Để cập nhật và nắm rõ liều sử dụng và khoảng cách đưa liều các kháng sinh trong điều trị và quá trình nghiên cứu, ta tra cứu vào tài liệu The Sanfort Guide hoặc Antibiotic Essentials[5], [7]

1.1.2.4 Dùng kháng sinh đúng thời gian qui định

Đến nay, việc ấn định khoảng thời gian kháng sinh trị liệu vẫn một phần dựa trên kinh nghiệm Nhờ những nghiên cứu có phạm vi rộng trên lâm sàng người ta đã có thể thống nhất về khoảng thời gian trị liệu đối với một số bệnh nhiễm trùng Trong thực tế, với các trường hợp nhiễm khuẩn nhẹ, đợt điều trị thường kéo dài từ 7 - 10 ngày Trong phần lớn những bệnh nhiễm trùng khác, thời gian kháng sinh trị liệu còn tùy thuộc diễn tiến lâm sàng của từng ca bệnh

1.1.2.5 Các nguyên tắc về phối hợp kháng sinh

Phối hợp kháng sinh không chỉ đơn thuần là dùng lúc hai hay nhiều kháng sinh khác nhau mà đòi hỏi người thầy thuốc phải tuân theo một số nguyên tắc nhất định

a) Mục đích của phối hợp kháng sinh

* Mở rộng phổ kháng khuẩn

* Tăng cường hiệu lực diệt khuẩn

* Phòng ngừa sự phát sinh chủng đề kháng thuốc [5]

b) Nguyên tắc phối hợp kháng sinh

* Chọn kháng sinh phối hợp để có sự hiệp đồng tác động:

Được gọi là phối hợp đồng vận (hay hiệp đồng) khi hai kháng sinh có tác dụng tương hỗ nhau, hiệu lực diệt khuẩn của phối hợp cao hơn nhiều so với hiệu lực của từng kháng sinh riêng lẻ Cần tránh một phối hợp đối kháng vì hiệu quả của một hoặc cả hai kháng sinh bị giảm do sự hiện diện của kháng sinh kia Hiệu ứng hiệp đồng tác động của hai kháng sinh có thể chứng minh in vitro và in vivo; tuy nhiên không phải lúc nào hai kết quả này cũng phù hợp nhau

* Khi phối hợp cần lưu ý đến khả năng xâm nhập của các kháng sinh vào

vị trí nhiễm trùng, nếu chỉ một trong hai có thể xâm nhập thì chỉ là đơn trị và phối hợp xem như thất bại

* Cần lưu ý đến các tương tác có thể xảy ra khi phối hợp kháng sinh: Tương tác làm tăng độc tính:

Ví dụ: aminoglycosid + các kháng sinh độc với thận khác như

cephaloridin, amphotericin B, vancomycin

Tương tác làm giảm hay mất tác dụng:

- Phối hợp 2 betalactam đều nhạy cảm với beta-lactamase

- Beta-lactam - imipenem (kháng sinh gây cảm ứng men ở vi khuẩn)

- Phối hợp đối kháng: kết hợp kháng sinh trong nhóm diệt khuẩn với kháng sinh trong nhóm kìm khuẩn sẽ có tác dụng đối kháng (Kháng sinh có tác dụng kìm khuẩn gồm: tetracyclin, cloramphenicol, macrolid, lincomycin; Kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn gồm Betalactam, aminoglycosid, vancomycin)[3]

Khi sử dụng nhiều kháng sinh cùng lúc, hoặc sử dụng kháng sinh với mộtsố loại thuốc khác có thể xảy ra tương tác bất lợi, làm tăng độc tính của thuốc và có thể gây nguy hiểm cho bệnh nhân Những phối hợp được xem là chống chỉ định, nhưng trong trường hợp bắt buộc phải phối hợp thì thầy thuốc phải có những biện pháp theo dõi chặt chẽ để xử lý kịp thời

Để nắm rõ các mức độ tương tác thuốc có thể xảy ra trong quá trình chỉ định thuốc, ta tra cứu vào “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” hoặc phần mềm tương tác thuốc Drug Interaction, có 5 mức độ tương tác như sau:

* Mức độ 5: Tương tác có thể đe dọa đến tính mạng hoặc tạo ra những tương tác nặng tiềm ẩn Những hậu quả tương tác này đã được đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó Tương tác mức độ 5 chống chỉ định phối hợp trên lâm sàng

* Mức độ 4: Tương tác có thể gây ra biểu hiện lâm sàng xấu cho người bệnh Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó

* Mức độ 3: Tương tác có thể gây những hậu quả nhỏ Nhưng hậu quả tương tác này đã đoán trước và xác định trong các nghiên cứu trước đó

* Mức độ 2: Sự tương tác có thể xảy ra dựa tùy cơ chế tác dụng của các loại thuốc điều trị phối hợp Nên cảnh giác với tăng hoặc giảm hiệu lực, tùy thuộc vào sự kết hợp của các loại thuốc

* Mức độ 1: Tương tác có thể xảy ra, nhưng kết quả không có ý nghĩa lâm sàng[39]

1.1.2.6 Dùng kháng sinh dự phòng

- Sử dụng kháng sinh dự phòng là nhằm sử dụng kháng sinh trước khi phẫu thuật, tạo được nồng độ kháng sinh đủ cao cần thiết tại vùng mô của cơ thể hoặc vết thương nơi phẫu thuật sẽ được tiến hành Nồng độ kháng sinh cao là

cần thiết để bảo vệ chống lại các vi khuẩn có thể sinh sản tại vùng giải phẫu tương ứng

- Kháng sinh dự phòng được dùng nhằm hạn chế những nguy cơ nhiễm khuẩn sau mổ, khi chưa có nhiễm khuẩn Vì vậy kháng sinh dự phòng khác với kháng sinh điều trị sớm, khi quá trình nhiễm khuẩn đã hình thành hoặc khi có ổ nhiễm khuẩn xuất hiện trong khi tiến hành phẫu thuật

Bảng 1.1 Lựa chọn kháng sinh dự phòng trong phẫu thuật

phòng

Kháng sinh thay thếnếu dị ứngPenicillin Phẫu thuật thần kinh

Mở hộp sọ, đặt dẫn lưu dịch não tủy, cấy

bơm dưới mạc tủy Cefazolin Clindamycin

Mở cung sau đốt sống Cefazolin Clindamycin Gắn đốt sống Cefazolin Clindamycin HOẶC

trong 60 phút

Phẫu thuật chỉnh hình

Các phẫu thuật sạch vùng bàn tay, gối hoặc

bàn chân, nội soi khớp

Không khuyến cáo

dự phòng

Không khuyến cáo dự

phòng Thay khớp toàn bộ Cefazolin Vancomycin

Thay khớp toàn bộ ở người bệnh có tụ cầu

vàng kháng methicillin (MRSA) xâm

nhập/nhiễm khuẩn

Cefazolin và vancomycin Vancomycin Nắn xương gãy bên ngoài hoặc cố định bên

trong Cefazolin

Clindamycin HOẶC vancomycin Cắt cụt chi dưới Cefotetan Clindamycin VÀ

gentamicin2

Gắn đốt sống Cefazolin Clindamycin HOẶC

Mở cung sau đốt sống Cefazolin Clindamycin

Tóm lại kháng sinh dự phòng đưa lại một lợi thế quan trọng cho ngoại khoa, đặc biệt đối với phẫu thuật sạch - nhiễm hoặc trong trường hợp người bệnh có nguy cơ sau phẫu thuật Tuy nhiên, kháng sinh dự phòng phải được dùng đúng chỉ định, đúng nguyên tắc để phát huy tác dụng của phương pháp mà không gây tổn hại cho chính người bệnh cũng như cho cộng đồng

1.2 Một số phương pháp sử dụng thuốc kháng sinh trong điều trị nội trú

1.2.1 Các phương pháp phân tích quản lý và sử dụng thuốc kháng sinh

Hoạt động quản lý và sử dụng thuốc tại các bệnh viện ngày càng trở nên chặt chẽ từ những chủ trương của Bộ Y tế, với việc kết hợp ứng dụng công nghệ thông tin trong quản lý tại bệnh viện Liên quan đến công tác phân tích tình hình

sử dụng thuốc ngày 08/8/2013 Bộ Y tế ban hành Thông tư số 21/2013/TT-BYT qui định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện [10]

Nội dung của Thông tư bao gồm việc qui định nhiệm vụ, chức năng của Hội đồng Thuốc và Điều trị, đồng thời Thông tư hướng dẫn các phương pháp phân tích ABC, phân tích VEN, xác định liều DDD để từ đó có các chỉ số đánh giá về sử dụng thuốc trong bệnh viện Trong phạm vi nghiên cứu của đề tài, chúng tôi xin trình bày một số phương pháp đánh giá sau:

Đơn vị đo lường sử dụng thuốc DDD được tính theo liều xác định hàng ngày của mỗi thuốc DDD là liều tổng cộng trung bình của một thuốc dùng cho một ngày cho một chỉ định ở người trưởng thành[10]

+ Ý nghĩa liều DDD

DDD chỉ là một đơn vị đo lường kĩ thuật về sử dụng thuốc, không phản ánh liều dùng thực tế nhưng nó có ý nghĩa để theo dõi, giám sát đánh giá về tình

hình tiêu thụ và sử dụng hợp lí hay không Một số thuốc không thể dùng liều DDD để theo dõi: dịch truyền, vacxin, thuốc tê – mê, thuốc ngoài da, thuốc cản quang [34] Trong nghiên cứu sử dụng thuốc, liều DDD có thể được tính trên

1000 dân mỗi ngày, DDD trên 1 người mỗi năm hoặc liều DDD được tính trên 100 ngày - giường[19]

Hình 1.2 Tiêu chí xác định người bệnh có thể chuyển kháng sinh đường

tiêm sang đường uống

Danh mục kháng sinh có thể chuyển từ đường tiêm sang đường uống cụ thể:

* Điều trị nối tiếp/điều trị đổi kháng sinh (Áp dụng cho các kháng sinh có cả đường tiêm và đường uống)

* Điều trị xuống thang (chuyển từ kháng sinh đường tiêm/truyền sang kháng sinh đường uống)

Bảng 1.2 Các kháng sinh đường tiêm/truyền chuyển sang kháng sinh

Cefotaxime hoặc ceftriaxone Cefpodoxime hoặc cefuroxime

Ceftazidime hoặc cefepime Ciprofloxacin hoặc levofloxacin

* Sinh khả dụng một số kháng sinh có cả dạng uống và tiêm (80% - 100%)

9 Azithromycin (sinh khả dụng <50% nhưng phân bố tốt vào các mô)

Từ các hướng dẫn và các phương pháp phân tích việc sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện như trên, muốn xem xét tình hình sử dụng thuốc kháng sinh đã hợp lý hay chưa thì cần tiến hành đánh giá bằng các chỉ số

1.2.2 Các chỉ số đánh giá sử dụng thuốc kháng sinh

Trong quá trình nghiên cứu đánh giá việc sử dụng thuốc tại bệnh viện, cơ quan phát triển quốc tế Hoa Kì và tổ chức quản lý sức khỏe trong hệ thống dược phẩm của Mỹ đã dựa trên bộ chỉ số đánh giá sử dụng thuốc của TCYTTG ban hành năm 1993 để đưa ra bộ chỉ số về sử dụng thuốc được sử dụng đối với các

bệnh viện, và bộ chỉ số này được sửa đổi và bổ sung lần 2 vào năm 2012 Bộ chỉ

số này bao gồm 17 chỉ số, 5 chỉ số liên quan đến bệnh viện, 9 chỉ số liên quan đến bác sĩ kê đơn và 2 chỉ số lên quan đến việc chăm sóc bệnh nhân, 1 chỉ số liên quan đến kháng sinh đồ đã làm Các nhà quản lý bệnh viện, hội đồng thuốc

và điều trị, các nhà nghiên cứu, các nhà nghiên cứu hoạch định chiến lược có xu hướng sử dụng bộ chỉ số này như một công cụ đánh giá hữu hiệu để đánh giá tình hình sử dụng kháng sinh trong bệnh viện [31]

Các chỉ số sử dụng thuốc kháng sinh trong nội trú được liệt kê theo bảng sau:

Bảng 1.3 Các chỉ số sử dụng kháng sinh trong nội trú

TT Chỉ số sử dụng kháng sinh nội trú

1.1 Sự sẵn có các văn bản hướng dẫn điều trị chuẩn (STGs) đối với các

bệnh truyền nhiễm

1.2 Sự sẵn có danh sách thuốc bệnh viện đã được phê duyệt hoặc danh

sách thuốc thiết yếu (EML)

1.3 Tính sẵn có kháng sinh thiết yếu trong kho thuốc của Bệnh viện

1.4 Trung bình số ngày kháng sinh thiết yếu trong kho hết

1.5 Tỷ lệ % giá trị tiêu thụ cho kháng sinh so với tổng giá trị tiêu thụ

tiền thuốc

2.1 Tỷ lệ % bệnh nhân nằm viện được kê một hay nhiều hơn một thuốc

2.4 Giá trị tiêu thụ trung bình thuốc kháng sinh được kê đơn cho một

bệnh nhân điều trị nội trú

2.5 Số ngày trung bình được điều trị bằng kháng sinh

2.6 Tỷ lệ % bệnh nhân phẫu thuật được sử dụng kháng sinh dự phòng

trước mổ

2.7 Số liều kháng sinh dự phòng trung bình được kê cho bệnh nhân

phẫu thuật được dùng kháng sinh dự phòng

2.8 Tỷ lệ % bệnh nhân bị viêm phổi được kê thuốc kháng sinh theo

hướng dẫn điều trị chuẩn

2.9 Tỷ lệ % các thuốc kháng sinh được kê đơn theo tên gốc

3 Các chỉ số chăm sóc bệnh nhân

3.1 Tỷ lệ liều kháng sinh được kê đơn theo đúng quy định

3.2 Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân sử dụng thuốc kháng

708/QĐ Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % kháng sinh được kê phù hợp với hướng dẫn

- Số lượng, tỷ lệ % ca phẫu thuật được chỉ định kháng sinh dự phòng

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê đơn 1 kháng sinh

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh được kê kháng sinh phối hợp

- Số lượng, tỷ lệ % người bệnh kê đơn kháng sinh đường tiêm

- Ngày điều trị kháng sinh (DOT - Days Of Therapy) trung bình

- Liều dùng một ngày (DDD - Defined Daily Dose) với từng kháng sinh

cụ thể

- Số lượng, tỷ lệ % ngừng kháng sinh, chuyển kháng sinh từ đường tiêm sang kháng sinh uống trong những trường hợp có thể

Nghiên cứu các chỉ số nhằm phục vụ nhiều mục đích hữu ích:

- Xác định nơi làm phát sinh vấn đề sử dụng thuốc: Khi một nghiên cứu cho thấy kết quả là không thể chấp nhận đối với HĐTĐT, thì phải hành động để khắc phục tình hình Thông thường phải thay đổi bằng cách so sánh các chỉ số

cơ sở y tế để xác định xem chúng có tạo ra sự khác biệt đáng kể nào không

- Cung cấp một cơ chế giám sát: Lặp đi lặp lại các nghiên cứu trong khoảng thời gian một năm hoặc nhiều năm sẽ cung cấp thông tin đáng tin cậy liên quan đến việc sử dụng các chiến lược để giảm bớt các vấn đề liên quan đến việc sử dụng thuốc

- Thúc đẩy các nhân viên y tế cải thiện và làm theo tiêu chuẩn chăm sóc y

tế được thiết lập[13]

1.3 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh hiện nay

1.3.1 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trên thế giới

Cùng với sự phát triển mạnh mẽ về thương mại đồng thời sự dịch chuyển của con người cũng mang tính toàn cầu hóa là nhân tố kích hoạt sự lây lan nhanh chóng của các bệnh truyền nhiễm, trong đó bao gồm cả khả năng kháng thuốc của vi khuẩn Theo tổ chức Y tế thế giới, các bệnh như nhiễm khuẩn đường hô hấp, tiêu chảy, AIDS, sởi và bệnh lao là nguyên nhân gây chết hàng đầu thế giới chiếm 85% trên tổng số nguyên nhân gây chết [44]

Hiện nay, sử dụng thuốc hợp lý đang trở thành vấn đề được cả thế giới quan tâm, đặc biệt là việc sử dụng kháng sinh Sử dụng kháng sinh cần tuân thủ nguyên tắc đầu tiên phải lựa chọn kháng sinh có phổ hẹp nhất có tác dụng trên chủng vi khuẩn để giảm hiện tượng kháng kháng sinh Tuy nhiên trên thực tế thì ngược lại, các kháng sinh phổ rộng như cephalosporin thế hệ 3, nhóm quinolon, được sử dụng rất phổ biến với tỷ lệ cao Trong một nghiên cứu với quy mô lớn bao gồm 41 quốc gia trên khắp thế giới cho thấy tỷ lệ sử dụng ceftriaxone tại các nướcĐông Âu cao nhất (31,35%), tiếp theo là các nướcở Châu Á là 13%, tiêng tại Tây Ban Nha tỷ lệ này là 66%[33] Nghiên cứu khác tại Ugada cũng cho thấy ceftriaxone được chỉđịnh nhiều nhất là 66%, tiếp theo

là nhóm metronidazol 41% [41] Một nghiên cứuđược thực hiện tại Mỹ với 183 bệnh viện thì nhóm quinilon lại sử dụng với tỷ lệ cao nhất là 14,1%, nhóm glycopeptid (12,2%), các penicillin phối hợp (11%), các cephalosporin thế hệ 3 (10,5%) [33], [38]

Đánh giá về đường dùng kháng sinh trong điều trị nội trú, các nghiên cứu đều cho thấyđường tiêm là đường được sử dụng chủ yếu, đặc biệt là trên đối tượng trẻ em Nghiên cứu của Versporten A và cộng sự đã chỉ ra các quốc gia Châu Á sử dụng đường tiêm cao nhất (88%), sau đó là Châu Mỹ La tinh (81%)

và Châu Âu (61%).[40]

Phối hợp kháng sinh chỉ được khuyến cáo trong các nhiễm khuẩn nặng Tuy nhiên nghiên cứu trên 21 quốc gia cho thấy tỷ lệ phối hợp kháng sinh trong điều trị nội trú đang rất cao (37%)[43]

Nguyên tắc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật phải được thực hiện trong vòng 24 giờ Theo nghiên cứu của U.Hadi tại Indonexia năm 2012 thời gian sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật kéo dài quá 24 giờ tại các nước Châu Âu là 67%, tại Đức là 70% Trong phần lớn các bệnh án sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật thuộc nhóm cephalosporin thế hệ 1 và 2[40]

Bên cạnh đó thì việc kê đơn thuốc của bác sỹ cho bệnh nhân chịu ảnh hưởng của nhiều yếu tố, trong đó có yếu tố tác động từ các công ty dược phẩm Nghiên cứu từ nhiều quốc gia đã chỉ ra rằng có trên 90% bác sỹ quan tâm đến việc chào hàng do các công ty dược phẩm thực hiện và phần lớn họ coi đó là nguồn thông tin điều trị [40]

Theo báo cáo của Trung Tâm Phòng Chống Và Kiểm Soát Bệnh Hoa Kì (CDC) vào tháng 3/2014 đã xác nhận các kết quả của một số nghiên cứu trước đây chứng minh rằng việc kê đơn kháng sinh trong bệnh viện là phổ biến và thường không chính xác Đặc biệt, bệnh nhân thường được sử dụng thuốc kháng sinh mà không được đánh giá đúng và theo dõi Việc lạm dụng thuốc kháng sinh đặt bệnh nhân vào những nguy cơ về vấn đề sức khỏe có thể phòng ngừa được [42] Ước tính giảm sử dụng 30% kháng sinh phổ rộng (Tương đương với đó là

sẽ giảm 5% giá trị tiêu thụ) có thể ngăn chặn 26% CDI (Clostridium difficile )

liên quan đến sử dụng kháng sinh trong điều trị nội trú[44]

1.3.2 Thực trạng sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện tại Việt Nam

1.3.2.1 Thực trạng tiêu thụ kháng sinh trong bệnh viện tại Việt Nam hiện nay

Cùng với sự bùng nổ của khoa học kỹ thuật và theo nhu cầu ngày càng tăng trong việc điều trị các bệnh nhiễm khuẩn là sự ra đời hàng ngàn loại thuốc kháng sinh và mỗi thứ lại có nhiều dạng bào chế khác nhau để tiêm hoặc uống Chi phí thuốc chiếm một tỷ trọng lớn trong tổng chi phí KCB, khoảng trên 60% tổng chi phí khám chữa bệnh BHYT Năm 2010, quỹ BHYT chi trả là 12.722 tỷ đồng tiền thuốc, tăng 25% so với năm 2009 và năm 2011 lên tới gần 15 nghìn tỷ đồng, trong đó chưa kể đến chi phí thuốc đã được tính trong cơ cấu chi phí của các dịch vụ kỹ thuật y tế Một nghiên cứu của Bộ Y tế trong thời gian gần đây đã chỉ ra rằng không phải bệnh viện tuyến trung ương sử dụng thuốc kháng sinh nhiều hơn các bệnh viện địa phương mà ngược lại, tỉ lệ sử dụng kháng sinh ở

các bệnh viện tuyến trung ương chỉ chiếm gần 30% chi phí điều trị trong khi các bệnh viện tuyến tỉnh là 35%, tuyến huyện là 45% [13].Trong các loại thuốc được

sử dụng tại các bệnh viện, các thuốc chiếm tỷ lệ chi phí lớn thường chỉ tập chung vào một số nhóm thuốc chính như thuốc kháng sinh (46%), thuốc điều trị các bệnh tim mạch (15,5%), các thuốc hỗ trợ điều trị (11,3%) [2] Đặc biệt, việc

sử dụng rất nhiều kháng sinh tại tất cả các tuyến bệnh viện là điều đáng lo ngại

về tình hình nhiễm khuẩn mắc phải và tình trạng kháng kháng sinh hiện nay [9]

Việc sử dụng quá nhiều thuốc kháng sinh có cùng hoạt chất hoặc sử dụng nhiều thuốc có tác dụng tương tự nhưng với nhiều mức giá khác nhau đang là tình trạng phổ biến hiện nay tại hầu hết các bệnh viện thuộc các tuyến Khi so sánh giá thuốc kháng sinh sử dụng tại các bệnh viện nghiên cứu với khu vực lân cận cho thấy một thực trạng, với cùng một hoạt chất, cùng nồng độ và hàm lượng, cùng đường dùng và dạng bảo chế, cùng hãng sản xuất và nước sản xuất nhưng quỹ BHYT đang phải chi trả với nhiều mức giá khác nhau, thậm trí cao hơn gấp nhiều lần….Chẳng hạn cùng tên hoạt chất Cefotaxim, thuốcVitafixim giá 12.000 đồng/lọ nhưng thuốc Tarcefoksykm có giá lên tới 44.000 đồng /lọ mức chênh lệch 266.8% Giá thuốc tại địa bàn Hà Nội có tỷ lệ chênh lệch ít hơn

so với các khu vực khác Giá thuốc tại khu vực miền Trung có tỷ lệ chênh lệch lớn nhất [3]

Theo số liệu của BHXH Việt Nam năm 2015, tổng chi phí tiền thuốc khoảng 30.000 tỉ đồng, chiếm tới 50% tổng chi của quỹ BHYT cho khám chữa bệnh, trong đó chi phí kháng sinh trong điều trị tại bệnh viện năm 2015 đã chiếm tới 17% tổng chi phí tiền thuốc Cũng theo Bộ Y tế, trong khi các quốc gia phát triển đang sử dụng kháng sinh thế hệ 1 thì Việt Nam đã sử dụng kháng sinh thế hệ 3 và 4

Theo số liệu báo cáo của BYT về chi phí kháng sinh trong bệnh viện năm 2009 thu thập từ 100 bệnh viện chọn ngẫu nhiên cho kết quả : bệnh viện tuyến trung ương chi khoảng 26% cho thuốc kháng sinh trong tổng kinh phí cho thuốc nói chung Bệnh viện tâm thần có mức chi phí cho kháng sinh thấp nhất (3%) Tỉ lệ cao nhất được báo cáo tại bệnh viện Nhi thành phố Hồ Chí Minh (89%) Bệnh viện bệnh nhiệt đới trung ương, bệnh viện đầu ngành về bệnh

bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh/thành phố có mức chi trung bình cho kháng sinh là cao nhất (43%), cụ thể tổng hợp theo bảng sau [13]:

Bảng 1.4 Chi phí kháng sinh tại các tuyến bệnh viện năm 2009

TT Phân loại bệnh

viện

Số lượng bệnh viện

KS/Tổng chi phí cho thuốc (%)

Trung bình (%)

1 Bệnh viện đa khoa

tuyến Trung Ương

có mức tiêu thụ cao nhất tăng gần gấp đôi trong năm 2009 so với số liệu năm

2008 Ví dụ, fluoroquinolones tăng từ 76,5 DDD/100 giường-ngày đến 125,6 và cephalosporins thế hệ 3 từ 63,4 đến 124,5 DDD/100 giường-ngày Đáng chú ý

là, meropenem tăng khoảng 8 lần năm 2009 (7,8 DDD/100 giường-ngày) so với

năm 2008 (0,9/100 giường-ngày) Các kháng sinh thế hệ cũ như amphenicol và cephalosporin thế hệ 1 hoặc 2, ít được sử dụng trong điều trị[13]

Tại Nghệ An, có 10 bệnh viện tuyến tỉnh và 30 bệnh viện tuyến huyện Theo số liệu của Bảo hiểm Y tế tỉnh Nghệ An chi phí tiền thuốc sử dụng tại các bệnh viện toàn tỉnh trong năm 2015 chiếm khoảng 30% chi phí khám chữa bệnh, trong đó chi phí thuốc kháng sinh chiếm 21,62% so với tổng chi phí thuốc, cụ thể theo bảng sau[1]:

Bảng 1.5 Chi phí thuốc kháng sinh năm 2015 cho các bệnh viện

tỉnh Nghệ An Tuyến bệnh

viện

Tiền thuốc kháng sinh (1000đ)

lệ sử dụng thuốc kháng sinh trong bệnh viện tại tỉnh Nghệ An là khá cao

1.3.2.2 Thực trạng kê đơn kháng sinh nội trú hiện nay

Theo thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, Việt Nam là một trong những nước có tỷ lệ kháng kháng sinh cao nhất trên toàn cầu Thống kê của Bộ Y tế cũng cho thấy có tới 76% bác sĩ kê toa kháng sinh không phù hợp và đây chính

là nguyên nhân khiến 33% người bệnh bị kháng thuốc Trên thực tế hiện nay, đa

số thuốc kháng sinh được sử dụng cho bệnh nhân tại bệnh viện đều dựa trên kinh nghiệm của thầy thuốc, chỉ những bệnh nhân đa kháng hoặc điều trị lâu dài không khỏi mới dựa vào kết quả kháng sinh đồ để chỉ định kháng sinh Theo một nghiên cứu cho thấy sử dụng kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu không phù hợp với kết quả kháng sinh đồ là 74%[18] Tiêu chí lựa chọn kháng sinh ban đầu của bác sỹ luôn là loại kháng sinh có phổ rộng để mục đích điều trị bao vây Chính điều này nên hiện nay ngay tại các bệnh viện tình trạng kháng thuốc đang

rất phức tạp Có những loại thuốc mới đưa vào thị trường Việt Nam chưa đầy 10 năm đã giảm độ nhạy cảm với vi khuẩn và làm giảm hiệu quả điều trị với thuốc rất lớn Trong khi đó, việc phát triển các kháng sinh mới đã chững lại từ hơn 30 năm nay và chỉ có một vài kháng sinh mới ra đời, tỷ lệ kháng của vi khuẩn thì ngày càng gia tăng Kháng kháng sinh là một mối đe dọa nghiêm trọng, thách thức đối với điều trị trong tương lai

Tại bệnh viện phổ biến nhất vẫn dùng đường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch (97,8%), các kháng sinh ít được dùng bằng đường uống[5] Điều này là do các nguyên nhân sau :

+ Tình trạng bệnh nhân không nuốt được, tổn thương hệ tiêu hóa, nôn trớ liên tục…

+ Tình trạng nhiễm khuẩn nặng, rối loạn hấp thu đường tiêu hóa

+ Cần khống chế ngay tình trạng nhiễm khuẩn tiến triển nhanh như trong nhiễm khuẩn máu do não mô cầu

+ Loại kháng sinh đó không có dạng bào chế đường uống

Trong đại đa số các trường hợp nhiễm khuẩn, dùng kháng sinh đường uống với liều lượng và khoảng cách giữa các lần thích hợp sẽ có tác dụng chữa bệnh tương tự như đường tiêm Ngoài ra, kháng sinh đường uống dễ dùng, tránh được đau đớn cho bệnh nhân, nhất là trẻ em, ít có tác dụng phụ và tai biến, chi phí điều trị thấp hơn Tiêm kháng sinh đắt tiền hơn, đòi hỏi kỹ thuật và quy trình cao hơn, có thể gây tai biến, nhiều tác dụng phụ hơn so với dùng đường uống Tuy nhiên, các bác sỹ thường có thói quen khi vào viện sử dụng ngay kháng sinh tiêm cho bệnh nhân ít nhất 3-5 ngày, sau đó hoặc không dùng kháng sinh nữa hoặc mới chuyển sang kháng sinh đường uống

Theo nghiên cứu của nhóm tác giả Nguyễn Quỳnh Hoa, Phạm Thị Phương Nga, Phan Quỳnh Lan tại bệnh viện Hữu Nghị Việt Nam Cu Ba năm

2012 về thực trạng chỉ định kháng sinh cho bệnh nhân phẫu thuật cho thấy kháng sinh được sử dụng phổ biến nhất cho bệnh nhân phẫu thuật là cefazolin, cefotaxim và ampicillin Kết quả cũng cho thấy có đến 97% số lượng bệnh nhân được dùng kháng sinh điều trị sau mổ với mục đích dự phòng nhiễm khuẩn Kết quả này cũng tương tự như kết quả nghiên cứu tại bệnh viện Việt Đức là 100%,

bệnh viện Chợ Rẫy là 94,6% Nghiên cứu còn cho thấy số ngày điều trị kháng sinh sau mổ chủ yếu từ 4-5 ngày

Tại Nghệ An, các cơ sở khám chữa bệnh công lập đã có ý thức trong việc kiểm soát kê đơn thuốc kháng sinh, đặc biệt là các bệnh viện tuyến tỉnh Một số bệnh viện như bệnh viện Đa khoa tỉnh, bệnh viện Ung Bướu, Bệnh viện Sản – Nhi Nghệ An công tác Dược lâm sàng đã được chú trọng nhất là nâng cao việc kiểm soát chỉ định kháng sinh bằng việc qui định một số thuốc kháng sinh thuộc nhóm dấu sao trong Thông tư 40/TT-BYT phải được hội chẩn Khoa Dược và bác sỹ trước khi sử dụng, yêu cầu thực hiện kháng sinh đồ trước khi sử dụng, cộng với việc giám định của cơ quan bảo hiểm y tế ngày càng chặt chẽ trong việc đối chiếu sự phù hợp về chỉ định thuốc kháng sinh so với các tài liệu hướng dẫn sử dụng đã góp phần lớn hạn chế chỉ định thuốc kháng sinh tùy tiện, lạm dụng và bất hợp lý Tuy nhiên, hiện nay để cho việc chỉ định kháng sinh trong bệnh viện được hợp lý, an toàn và hiệu quả thì các nhà quản lý Sở Y tế cũng như bệnh viện cần nổ lực hơn nữa trong việc đánh giá, giám sát và tập huấn thường xuyên cho cán bộ y tế

1.4 Một vài nét về bệnh viện Chấn thương – Chỉnh hình Nghệ An

Bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An (CTCH) tiền thân là Khoa Chấn Thương của Bệnh viện Hữu Nghị đa khoa tỉnh được chính thức thành lập vào năm 2012 Tháng 10/2014, bệnh viện chính thức tiếp quản một phần bệnh viện Hữu Nghị Đa khoa tỉnh, trong tình trạng cơ sở vật chất hầu như không có

gì, tuy nhiên chỉ trong chưa đầy 1 tháng sau, bệnh viện đã sữa chữa, trang bị và lắp đặt các khoa phòng để thực hiện thành công những ca mổ đầu tiên Từ buổi đầu sơ khai còn nhiều khó khăn, đến nay, bệnh viện đã trở thành địa chỉ đáng tin cậy của bệnh nhân về chấn thương chỉnh hình

Với quy mô 110 giường bệnh được tổ chức thành 13 khoa, phòng

+ Ban giám đốc: 2 đồng chí

+ 4 phòng chức năng: TCHC, KHTH, Điều dưỡng, TC-KT

+ 9 khoa lâm sàng và cận lâm sàng

Mô hình bệnh tật của bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An chủ yếu là các chấn thương về hệ vận động thường gặp trong cuộc sống từ những

tai nạn nghề nghiệp, chấn thương thể thao Đây là những bệnh có nhiễm khuẩn hoặc nhiễm trùng cao Bên cạnh đó, mô hình bệnh tật còn gồm các bệnh về cơ, xương, khớp như thoái hóa, dị tật, viêm do nhiều nguyên nhân

* Cơ cấu nhân lực : Tổng số 87 CBNV (có 20 hợp đồng lao động)

Bảng 1.6 Cơ cấu nhân lực của Bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An

Mô hình tổ chức của bệnh viện thể hiện theo sơ đồ sau:

Hình 1.3 Mô hình tổ chức của bệnh viện

Những điểm mạnh và tồn tại trong sử dụng thuốc hiện nay của Bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An

Các phòng chức năng

Khối cận lâm sàng

-Phòng kế hoạch tổng hợp

-Phòng điều dưỡng -Phòng tổ chức hành chính

-Phòng tài chính kế toán

-Khoa xét nghiệm -Khoa chẩn đoán hình ảnh

-Khoa hồi sức cấp cứu

- Khoa HSTC

- Khoa gây mê - CNK -Khoa Chấn thương Chi Dưới

-Khoa Chấn thương Chi Trên

-Khoa Phẫu thuật thần kinh, cột sống, sọ não

-Khoa nội tổng hợp- PHCN

- Bệnh viện ngày càng tiếp cận với nhiều phương pháp, kỹ thuật điều trị hiện đại, xây dựng nhiều phác đồ điều trị cho từng mặt bệnh khác nhau Do vậy, lựa chọn thuốc cũng sát thực với mô hình bệnh tật hơn

- Bệnh viện đã thực hiện việc sử dụng kháng sinh dự phòng phẫu thuật nên thời gian sử dụng kháng sinh sau phẫu thuật tại bệnh viện ngắn hơn

- Là bệnh viện thuộc chuyên khoa ngoại nên việc sử dụng thuốc chủ yếu tập trung nhóm thuốc kháng sinh, giảm đau, chống viêm Các thuốc thuộc nhóm điều trị nội khoa như thuốc tim mạch, nội tiết, tiêu hóa, sử dụng với tỷ

lệ rất thấp Do vậy, danh mục thuốc bệnh viện ngắn gọn dễ khảo sát

* Một số tồn tại trong sử dụng thuốc

- Hiện nay bệnh viện vẫn chưa có kinh phí thực hiện mua các máy định danh

vi khuẩn và làm kháng sinh đồ, nên việc điều trị chủ yếu dựa vào kinh nghiệm của các bác sỹ

- Nhiều bác sỹ vẫn chưa nắm vững thông tin về chỉ định, liều dùng và chống chỉ định với các thuốc Do vậy, vẫn còn tình trạng chỉ định một số thuốc đã được khuyến cáo là chống chỉ định cho trẻ em hoặc chỉ định quá liều,

- Việc đào tạo, cập nhật thông tin sử dụng thuốc tại bệnh viện vẫn chưa được thực hiện liên tục

Bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An có nhiệm vụ chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong tỉnh và các tỉnh lân cận về lĩnh vực chấn thương

và chỉnh hình Với đặc thù như vậy, nên thuốc sử dụng chủ yếu tại bệnh viện là nhóm thuốc kháng sinh Hiện nay, chưa có nghiên cứu nào đánh giá về việc lựa chọn và sử dụng kháng sinh của bệnh viện như thế nào so với mô hình bệnh tật, qui mô hoạt động và kết quả điều trị để có một bức tranh chung về tình hình sử dụng kháng sinh của bệnh viện Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài để phân tích tình hình sử dụng KS thích hợp ở bệnh viện và hy vọng kết quả của đề tài sẽ đóng góp cho việc sử dụng kháng sinh an toàn và hợp lý hơn

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Đối tượng nghiên cứu

Trong năm 2016 bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An có tỷ lệ bệnh nhân nội trú cao hơn ngoại trú rất nhiều ( chiếm khoảng 92%) và việc sử dụng kháng sinh tập trung chủ yếu trong điều trị nội trú Vì vậy, trong phạm vi nghiên cứu này đề tài chỉ nghiên cứu sử dụng thuốc kháng sinh trên bệnh nhân nội trú Do đó, đối tượng nghiên cứu ở đây gồm:

- Báo cáo xuất - nhập - tồn thuốc năm 2016 tại Khoa Dược bệnh viện Chấn thương - Chỉnh hình Nghệ An, danh mục thuốc trúng thầu của Sở Y tế Nghệ An năm 2015-2016

- Hồ sơ bệnh án nội trú được lưu tại phòng kế hoạch tổng hợp bệnh viện

2.1.2 Thời gian và địa điểm nghiên cứu

- Thời gian nghiên cứu: năm 2016

- Địa điểm nghiên cứu: Khoa Dược, phòng TCKT, phòng KHTH bệnh viện CTCH Nghệ An

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

* Tóm tắt nội dung nghiên cứu:

Nội dung và các chỉ tiêu nghiên cứu được tóm tắt theo sơ đồ sau:

Mục tiêu 1 Mục tiêu 2

Hình 2.4 Sơ đồ tóm tắt nội dung nghiên cứu

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC KHÁNG SINH TẠI

BỆNH VIỆN CHẤN THƯƠNG - CHỈNH HÌNH NGHỆ AN NĂM 2016

Phân tích cơ cấu danh mục thuốc kháng sinh sử

Microsoft excel

- Cơ cấu về số lượng và giá trị tiêu

thụ thuốc KS trong điều trị nội trú

và ngoại trú/tổng giá trị tiêu thụ sử

dụng thuốc năm 2016

- Cơ cấu kháng sinh sử dụng ĐT nội

trú theo nguồn gốc xuất xứ

- Cơ cấu kháng sinh sử dụng ĐT nội

trú theo cấu trúc hóa học

- Cơ cấu thuốc kháng sinh sử dụng

ĐT nội trú theo đường dùng

- Phân tích liều DDD/100 ngày -

giường của các thuốc kháng sinh

nhóm A trong ĐT nội trú

- Phân tích giá trị tiêu thụ cho một

liều DDD của các thuốc kháng sinh

+ Phối hợp KS so với phác đồ và tương tác giữa các KS được phối hợp

+ Liều dùng và khoảng cách đưa liều so với khuyến cáo

+ Thay đổi KS trong quá trình điều trị + Lựa chọn và kê đơn KS dự phòng phẫu thuật

Microsoft excel

KẾT QUẢ

2.2.1 Biến số nghiên cứu

2.2.1.1 Các biến số về phân tích cơ cấu danh mục kháng sinh sử dụng tại bệnh viện

Bảng 2.7 Biến số về cơ cấu danh mục

biến

Nguồn thu thập

1= kháng sinh được sản xuất ở nước ngoài

2= kháng sinh được sản xuất trong nước

0= KSNK không có trong danh mục

Biến phân

TT Tên biến Định nghĩa Giá trị

biến

Nguồn thu thập

Là đơn giá trúng thầu của Sở Y tế

cephalosporin, nhóm aminoglycosid )

UI bằng cách lấy số lƣợng (viên, lọ, ống ) nhân với hàm lƣợng