Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện trung ương huế năm 2012

Cũng trong năm 2009, theo một thống kê của Bộ Y tế từ các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc của một số bệnh viện, tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình tại các bệnh viện chuyên

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯU NGUYỄN NGUYỆT TRÂM

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

HUẾ NĂM 2012

LUẬN VĂN THẠC SĨ DƯỢC HỌC

HÀ NỘI 2013

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LƯU NGUYỄN NGUYỆT TRÂM

PHÂN TÍCH THỰC TRẠNG SỬ DỤNG THUỐC TẠI BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG

Tôi xin chân thành cảm ơn quý thầy cô Bộ môn Quản lý

và Kinh tế D-ợc, Tr-ờng Đại học D-ợc Hà Nội đã giúp đỡ

và truyền đạt những kiến thức quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập tại tr-ờng

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc và Khoa D-ợc Bệnh viện Trung -ơng Huế đã nhiệt tình giúp đỡ và tạo điều kiện cho tôi thu thập số liệu cho luận văn này

Tôi cũng xin gửi lời cảm ơn đến quý thầy cô trong Ban Giám Hiệu, Phòng Sau Đại học tr-ờng Đại học D-ợc Hà Nội, quý thầy cô tr-ờng Đại học Y D-ợc Huế đã tạo mọi

điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu

Cuối cùng, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, ng-ời thân, đồng nghiệp và bạn bè đã luôn ở bên cạnh, chia sẻ,

động viên và giúp đỡ tôi trong cuộc sống và quá trình học tập

Hà Nội, ngày 10 tháng 10 năm 2013

Học viên L-u Nguyễn Nguyệt Trâm

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam 3

1.1.1 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng 3

1.1.2 Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú 6

1.2 Một số văn bản pháp quy quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện 9

1.3 Một số phương pháp phân tích dữ liệu về sử dụng thuốc 17

1.3.1 Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc 17

1.3.2 Phương pháp nghiên cứu chỉ số 20

1.4 Vài nét về Bệnh viện Trung Ương Huế 22

1.4.1 Chức năng và nhiệm vụ của Bệnh viện Trung Ương Huế 22

1.4.2 Cơ cấu nhân lực và sơ đồ tổ chức Bệnh viện Trung Ương Huế 24

1.4.3 Tình hình khám chữa bệnh và hoạt động chuyên môn tại Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012 26

1.4.4 Cơ cấu nhân lực, mô hình tổ chức của Khoa Dược Bệnh viện Trung Ương Huế 27

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 28

2.1 Đối tượng nghiên cứu 28

2.1.1 Đối tượng: 28

2.1.2 Thời gian nghiên cứu 28

2.2 Phương pháp nghiên cứu 28

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả 28

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu 28

2.2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu 29

2.2.4 Phương pháp trình bày số liệu 30

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu 30

2.3.1 Các chỉ tiêu trong phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng 30

2.3.2 Các chỉ tiêu trong phân tích thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú được BHYT chi trả 32

Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 34

3.1 Phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng tại Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012 34

3.1.1 Giá trị tiền thuốc sử dụng 34

3.1.2 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo phương pháp phân nhóm điều trị 34

3.1.3 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo phương pháp phân tích ABC 36

3.1.4 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo nguồn gốc xuất xứ 38

3.1.5 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc đơn thành phần – đa thành phần 44

3.1.6 Cơ cấu thuốc mang tên biệt dược gốc – tên thương mại 44

3.1.7 Tỷ lệ thuốc có hoạt chất nằm trong DMTCY sử dụng tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán 45

3.1.8 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc nhóm thuốc kháng sinh 45

3.1.9 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc nhóm thuốc tiêu hóa 50

3.1.10 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc nhóm thuốc tim mạch 53

3.2 Phân tích hoạt động kê đơn ngoại trú được BHYT chi trả 55

3.2.1 Các chỉ số tổng quát về đơn thuốc ngoại trú 55

3.2.2 Sự phân bố số thuốc trong một đơn 56

3.2.3 Sự phân bố số thuốc trong 1 đơn thuốc theo các nhóm bệnh lý 57

3.2.4 Tỷ lệ sử dụng KS trong các nhóm bệnh lý 58

3.2.5 Tỷ lệ các nhóm kháng sinh được sử dụng 59

3.2.6 Sử dụng các nhóm kháng sinh theo từng nhóm bệnh lý 60

3.2.7 Phối hợp kháng sinh trong kê đơn thuốc 61

3.2.8 Sử dụng các thuốc có tác dụng bổ trợ trong kê đơn 62

3.2.10 Tương tác thuốc trong kê đơn 64

3.2.11 Chi phí một đơn thuốc 65

Chương 4 BÀN LUẬN 69

4.1 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện Trung ương Huế năm 2012 69

4.1.1 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo phương pháp phân nhóm điều trị 69

4.1.2 Phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng theo phương pháp phân tích ABC 72

4.1.3 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo nguồn gốc xuất xứ 75

4.1.4 Cơ cấu thuốc mang tên biệt dược gốc – thuốc mang tên thương mại 78

4.1.5 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc đơn thành phần - đa thành phần 79

4.1.5 Tỷ lệ thuốc trong có trong DMT chủ yếu được quỹ BHYT thanh toán 79

4.2 Thực trạng kê đơn thuốc ngoại trú được BHYT chi trả 80

4.2.1 Một số chỉ số về kê đơn 80

4.2.2 Việc thực hiện quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú 83

4.3 Những mặt hạn chế của đề tài 84

KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 85

KIẾN NGHỊ 86 TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT

Sống còn, Thiết yếu, Không thiết yếu

DANH MỤC BẢNG

1.1 Các chỉ số sử dụng thuốc cơ bản 21 1.2 Các chỉ số sử dụng thuốc bổ sung 22 1.3 Số liệu hoạt động chuyên môn năm tại BV TW Huế năm

2011 và 2012

26

1.4 Cơ cấu nhân lực Khoa Dược BV TW Huế 27 3.5 Gía trị tiền thuốc sử dụng tại BV TW Huế năm 2012 34 3.6 Cơ cấu 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất 35 3.7 Cơ cấu và giá trị tiền thuôc sử dụng theo phân tích ABC 37 3.8 Tỷ lệ các thuốc có tác dụng bổ trợ có trong hạng A 37 3.9 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước - thuốc nhập khẩu 38 3.10 Tỷ lệ thuốc SX trong nước- thuốc nhập khẩu trong 10

BHYT thanh toán

3.23 Các biệt dược chứa hoạt chất Amikacin 500mg/2ml 50 3.24 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc các nhóm thuốc tiêu hóa 51 3.25 Các hoạt chất có giá trị sử dụng lớn nhất trong

nhóm thuốc kháng acid, chống loét trên đường tiêu hóa

3.38 Tỷ lệ đơn thuốc có các thuốc có tác dụng bổ trợ theo

nhóm bệnh lý

63

3.39 Tỷ lệ đơn có tương tác thuốc 64 3.40 Các loại tương tác trong đơn thuốc 64 3.41 Chi phí trung bình một đơn thuốc 65 3.42 Chi phí trung bình một đơn thuốc theo các nhóm bệnh lý 66 3.43 Nội dung thực hiện ghi thông tin bệnh nhân 67 3.44 Ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 68

DANH MỤC HÌNH

1.1 Sơ đồ tổ chức bệnh viện Trung Ương Huế 25 1.2 Sơ đồ tổ chức Khoa Dược bệnh viện Trung Ương Huế 27 3.3 Tỷ trọng giá trị tiền thuôc sử dụng trong tổng kinh phí BV 34 3.4 Cơ cấu thuốc sản xuất trong nước – thuốc nhập khẩu 38 3.5 Sự phân bố số thuốc trong đơn 56 3.6 Chi phí 1 đơn thuốc theo nhóm bệnh lý 67

ĐẶT VẤN ĐỀ

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và là nhân tố đầu tiên trong

hệ thống y tế góp phần hoàn thành mục tiêu chăm sóc sức khỏe toàn dân Để thực hiện mục tiêu bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả , công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò rất quan trọng

Cùng với bước ngoặt Việt Nam gia nhập Tổ chức Thương mại Thế giới, thị trường dược phẩm nước ta ngày càng phong phú cả về số lượng và chủng loại Theo báo cáo của Cục Quản lý Dược, tính đến 31/12/2010, có đến 25.497 số đăng ký thuốc còn hiệu lực, trong đó có 12.244 số đăng ký thuốc sản xuất trong nước với 516 hoạt chất và 13.253 số đăng ký thuốc nước ngoài với 947 hoạt chất [24] Điều này đã góp phần đảm bảo cung ứng đủ thuốc có chất lượng và giá cả tương đối ổn định [47] Tuy nhiên, nó cũng tác động không nhỏ đến hoạt động sử dụng thuốc trong bệnh viện, dẫn đến sự cạnh tranh không lành mạnh cũng như tình trạng lạm dụng thuốc

Hiện nay, vẫn còn nhiều bất cập trong sử dụng thuốc tại các bệnh viện như: các thuốc không thiết yếu (không thực sự cần thiết) được sử dụng với tỷ

lệ cao, lạm dụng kháng sinh, vitamin [23]

Bệnh viện Trung Ương Huế được thành lập từ năm 1894, là một bệnh viện đa khoa hoàn chỉnh, hạng đặc biệt và là một trong ba bệnh viện lớn nhất

ở Việt Nam Với qui mô 2170 giường bệnh nội trú và 70 giường lưu, bệnh viện được xem là trung tâm y tế chuyên sâu, thực hiện chức năng khám chữa bệnh cao nhất của khu vực miền Trung và Tây Nguyên

Với quy mô và chức năng quan trọng của bệnh viện, cùng với nhu cầu khám chữa bệnh ngày càng tăng của người dân hiện nay, công tác quản lý sử dụng thuốc cần được chú trọng, trong đó việc đánh giá thực trạng sử dụng thuốc là hết sức cần thiết Tuy nhiên, cho đến nay chưa có một đề tài nghiên

cứu nào về thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Trung ương Huế Vì vậy, với mong muốn góp phần tăng cường sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và hiệu

quả cho bệnh viện, chúng tôi tiến hành đề tài: “Phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Trung Ƣơng Huế năm 2012”, với hai mục tiêu:

1 Phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012

2 Phân tích hoạt động kê đơn điều trị ngoại trú được Bảo hiểm Y tế chi trả tại bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012

Từ đó, đưa ra một số kiến nghị nhằm góp phần nâng cao chất lượng sử dụng thuốc tại bệnh viện

Chương 1 TỔNG QUAN 1.1 Thực trạng sử dụng thuốc tại các bệnh viện ở Việt Nam

1.1.1 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng

Theo các nghiên cứu trong những năm gần đây, giá trị tiền thuốc sử dụng chiếm tỷ trọng lớn trong tổng kinh phí bệnh viện

Kết quả khảo sát tại bệnh viện E năm 2009 cho thấy, kinh phí mua thuốc chiếm gần 50% tổng chi tiêu thường xuyên của bệnh viện [35] Tại bệnh viện Hữu Nghị từ năm 2004 đến 2010, tổng tiền thuốc sử dụng chiếm tỷ

lệ từ 29,4% (năm 2010) đến 41,2% (năm 2007) trong tổng kinh phí bệnh viện [33]

Các báo cáo của Bộ Y tế qua các năm cho thấy tiền mua thuốc của các bệnh viện tăng cả về số lượng và tỷ trọng so với tổng kinh phí các bệnh viện Theo báo cáo kết quả công tác khám chữa bệnh năm 2009, 2010 của Cục quản lý khám chữa bệnh –Bộ Y tế, tổng giá trị tiền thuốc sử dụng trong bệnh viện chiếm tỷ trọng 47,9% (năm 2009 ) và 58,7% (năm 2010) tổng giá trị tiền viện phí hàng năm trong bệnh viện [16], [23]

Sử dụng kháng sinh luôn là vấn đề được quan tâm trong sử dụng thuốc

an toàn, hợp lý Theo kết quả nghiên cứu tại các bệnh viện, kinh phí mua thuốc kháng sinh luôn chiếm tỷ trọng cao nhất trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng Kết quả khảo sát của Bộ Y tế tại một số bệnh viện cho thấy, từ năm

2007 đến 2009, kinh phí mua thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ không đổi, từ 32,3% đến 32,4% trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [36]

Nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm 2009 trên 38 bệnh viện đa khoa (7 bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, 14 bệnh viện tuyến tỉnh

và 17 bệnh viện huyện/quận) đại diện cho 6 vùng trên cả nước cũng cho kết quả tương tự với tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh ở 3 tuyến bệnh viện trung

bình là 32,5%, trong đó cao nhất là ở các bệnh viện tuyến huyện (43,1%) và thấp nhất tại các bệnh viện tuyến trung ương (25,7%) [34]

Cũng trong năm 2009, theo một thống kê của Bộ Y tế từ các báo cáo về tình hình sử dụng thuốc của một số bệnh viện, tỷ lệ giá trị tiền thuốc kháng sinh trung bình tại các bệnh viện chuyên khoa trung ương (21 bệnh viện) là 28%, tại các bệnh viện chuyên khoa tuyến tỉnh (15 bệnh viện) là 34% và tại các bệnh viện đa khoa tuyến tỉnh (52 bệnh viện) là cao nhất (43%) [38]

Tại một số bệnh viện chuyên khoa tuyến trung ương có đến hơn 50% giá trị tiền thuốc sử dụng phân bổ cho nhóm kháng sinh Tại bệnh viện Da Liễu trung ương, nhóm kháng sinh chiếm đến 52,2% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng năm 2009 và đặc biệt, tỷ lệ này lên đến 70,3% tại bệnh viện Phổi trung ương và 89% tại bệnh viện Nhi thành phố Hồ Chí Minh [27], [37], [38]

Kết quả phân tích kinh phí sử dụng một số nhóm thuốc tại bệnh viện trung ương Quân Đội 108 trong năm 2008 và 2009 cho thấy, nhóm thuốc kháng sinh có kinh phí sử dụng lớn nhất trong các nhóm thuốc, chiếm tỷ lệ trung bình là 26,4% tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [29] Tương tự, tại bệnh viện C Thái Nguyên năm 2011, kinh phí sử dụng nhóm kháng sinh cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (33%) trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng [28]

Theo một nghiên cứu về thực trạng thanh toán thuốc BHYT trong cả nước năm 2010, trong số 30 hoạt chất có giá trị thanh toán nhiều nhất (chiếm 43,7% tiền thuốc BHYT), có đến 10 hoạt chất thuộc nhóm kháng sinh, chiếm

tỷ lệ cao nhất (21,92% tiền thuốc BHYT) [44]

Thuốc kháng sinh chiếm tỷ trọng lớn trong tổng giá trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện, một phần cho thấy mô hình bệnh tật tại Việt Nam có tỷ lệ các bệnh nhiễm khuẩn cao, mặt khác có thể đánh giá tình trạng lạm dụng kháng sinh vẫn còn phổ biến [25]

Vitamin cũng là hoạt chất thường được sử dụng và có nguy cơ lạm dụng cao Kết quả phân tích tại 38 BV trong cả nước năm 2009 cho thấy vitamin là 1 trong 10 nhóm thuốc có giá trị sử dụng lớn nhất tại tất cả các tuyến BV [34] Bên cạnh đó, nhóm thuốc này cũng được sử dụng nhiều tại

BV Hữu Nghị từ năm 2008 đến 2010 và tại BV E năm 2009 [33], [35]

Bên cạnh nhóm kháng sinh và vitamin, các thuốc có tác dụng bổ trợ, hiệu quả điều trị chưa rõ ràng cũng đang được sử dụng phổ biến ở hầu hết các

có xuất xứ từ Ấn Độ và Hàn Quốc năm 2008 [45]

Cũng theo kết quả nghiên cứu của Vũ Thị Thu Hương và cộng sự năm

2009, các nhóm thuốc tiêu hóa có giá trị sử dụng lớn tại tất cả các BV khảo sát, trong đó các thuốc hỗ trợ điều trị bệnh gan mật (L-Ornithin L-Aspartat và Arginin) chiếm tỷ lệ cao Tại 1 BVĐK tuyến TW, 3 thuốc chứa L-Ornithin L-Aspartat 500mg, dạng tiêm có giá trị sử dụng là 21 tỷ, chiếm tỷ trọng 25,3% nhóm thuốc tiêu hóa Ngoài ra, tại các bệnh viện tuyến TW và tuyến tỉnh, nhóm thuốc giải độc và dùng trong trường hợp ngộ độc cũng chiếm tỷ lệ cao

về giá trị và phần lớn giá trị của nhóm thuốc này tập trung vào các hoạt chất

có giá thành cao, hiệu quả điều trị không rõ ràng là Gluthathion và Alfoscerate [34]

Một thực tế nữa cho thấy, hiện nay, các thuốc sản xuất trong nước vẫn chiếm tỷ lệ thấp trong danh mục thuốc và giá trị tiền thuốc sử dụng Các kết

quả khảo sát tại 1 số BV đa khoa và chuyên khoa ở 3 tuyến BV đều cho thấy, các thuốc sản xuất trong nước chỉ chiếm 25,5% - 43,3% số khoản mục thuốc

và 7 % - 57,1% tổng giá trị sử dụng, trong đó thấp nhất là tại các BV tuyến

TW

[26], [27], [28], [34] Bên cạnh đó, trong các thuốc nhập khẩu, các BV ưu tiên

sử dụng các thuốc nhập khẩu từ các nước như Ấn Độ, Hàn Quốc Năm 2008, thuốc thành phẩm nhập khẩu từ 2 quốc gia Ấn Độ và Hàn Quốc chiếm trên 1/5 tổng kim ngạch nhập khẩu thuốc thành phẩm vào thị trường Việt Nam, trong đó tập trung chủ yếu là các nhóm thuốc kháng khuẩn, chuyển hóa và tiêu hóa mà nhiều doanh nghiệp trong nước đang tiến hành sản xuất [45]

1.1.2 Thực trạng kê đơn và thực hiện quy chế kê đơn ngoại trú

Năm 2005, Bộ Y tế tổ chức hội nghị đánh giá thực hiện chỉ thị 05/2004/CT-BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong

BV đã cho thấy việc kê quá nhiều thuốc cho người bệnh, dẫn đến tương tác thuốc khi điều trị Bệnh viện Thống Nhất có nhiều đơn kê 14 đến 16 thuốc trong một ngày cho một người bệnh, thậm chí có đơn kê đến 20 loại thuốc một ngày cho bệnh nhân [7]

Bên cạnh đó, kết quả khảo sát của Cục Quản lý Khám chữa bệnh – Bộ

Y tế tại một số bệnh viện năm 2009 cho thấy: mỗi bệnh nhân trong một đợt điều trị đã được sử dụng từ 0-10 thuốc, trung bình là 3,63 ± 1,45 thuốc Nhóm bệnh nhân không có BHYT có số lượng thuốc trung bình trong một đợt điều trị (4,00 ± 2,00 thuốc/đợt) tăng hơn so với nhóm bệnh nhân có BHYT (3,63 ± 2,10 thuốc/đợt) [14]

Theo một nghiên cứu tại BV Nhân dân 115 năm 2009, số thuốc trung bình trong một đơn ngoại trú là 3,62, trong đó số thuốc không thiết yếu là 1,5 thuốc/1 đơn thuốc chiếm 41,46% tổng số thuốc trung bình một đơn [48]

Theo các nghiên cứu tại BV TW Quân đội 108 năm 2010, tại BV Tim

Hà Nội năm 2010 và tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011, số thuốc trung bình trong 1 đơn thuốc từ 4,2 đến 4,4 [26], [32], [39]

Một nghiên cứu khác về tình hình kê đơn thuốc ngoại trú của BV Bạch Mai năm 2011 cũng cho tỷ lệ tương tự với số thuốc trung bình trong 1 đơn là 4,7 (với đơn không có BHYT) và 4,2 (với đơn BHYT) Trong đó, số đơn có 6-10 thuốc chiếm tỷ lệ là 32,7% (với đơn không có BHYT) và 25,3% (với đơn BHYT) và có đơn (không có BHYT) sử dụng từ 11-15 thuốc, chiếm tỷ lệ 4,8% [46]

Cũng theo nghiên cứu trên tại BV Bạch Mai, tỷ lệ đơn có kháng sinh là 32,3% (với đơn không có BHYT) và 20,5% (với đơn BHYT) Trong đó, sử dụng kết hợp KS tương đối phổ biến (45,9% với các đơn không BHYT và 37,67% với các đơn BHYT) và chủ yếu là kết hợp 2 KS [46] Các nghiên cứu tại BV Trung ương Quân đội 108 năm 2010 và tại BV nhân dân 115 cuối năm 2007 đến đầu năm 2008 cũng cho tỷ lệ khá tương đồng với 26,5 – 28% đơn có kháng sinh [39], [48] Trong khi đó, tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm

2011, có đến 59,5% đơn thuốc ngoại trú và 61,8% hồ sơ bệnh án khảo sát có

kê kháng sinh [32]

Vitamin cũng là hoạt chất thường được các bác sĩ kê đơn Theo một khảo sát tại ở BV Tim Hà Nội năm 2010, có 35% đơn thuốc có kê vitamin, chủ yếu là vitamin nhóm B phối hợp các khoáng chất như Mg, Fe… và hầu như không có tình trạng bác sĩ kê nhiều loại vitamin trong cùng một đơn [26] Một khảo sát tại BV Nhân dân 115 cũng cho tỷ lệ tương tự là 38% [48] Trong khi đó, tại BV Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2011 có đến 46,3% đơn thuốc ngoại trú và 43,5% hồ sơ bệnh án có kê vitamin [32]

Về việc thực hiện quy chế kê đơn trong điều trị ngoại trú, theo kết quả khảo sát tại BV Phổi TW năm 2009, do chưa ứng dụng phần mềm trong kê đơn trên máy tính nên tỷ lệ thực hiện theo quy chế về ghi các thông tin về bệnh nhân và thông tin về thuốc là chưa cao Có 35% đơn khảo sát ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; chẩn đoán bệnh cho bệnh nhân có ghi nhưng còn viết tắt nhiều, 62% số đơn ghi tên thuốc theo tên hoạt chất, 83% số đơn ghi đầy đủ, hàm lượng, nồng độ, số lượng thuốc, 99% số đơn ghi đầy đủ hướng dẫn sử dụng trong đơn, 100% số đơn ghi đầy đủ liều dùng, 95% số đơn

có ghi thời điểm dùng [27] Một nghiên cứu khác ở BV Tim Hà Nội năm

2010 cũng cho kết quả khá tương đồng với 43,5% số đơn ghi rõ ràng, đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã; 100% số đơn ghi đầy đủ họ tên bệnh nhân; 100% số đơn ghi đầy đủ chẩn đoán bệnh nhưng viết tắt khá nhiều, 95% số đơn ghi liều dùng, thời gian dùng nhưng đa

Theo nghiên cứu tại BV Đa khoa Vĩnh Phúc năm 2011, việc thực hiện

kê đơn điện tử cũng giảm được nhiều sai sót trong kê đơn 100% đơn thuốc

khảo sát đã ghi đúng, đầy đủ các thông tin về họ tên bệnh nhân, chẩn đoán bệnh, hàm lượng, nồng độ, số lượng, liều dùng của mỗi thuốc Tuy nhiên, vẫn còn 13,7% số đơn chưa ghi rõ thời điểm dùng, cách dùng thuốc, 29,5% số đơn chưa ghi đầy đủ địa chỉ bệnh nhân chính xác đến số nhà, đường phố hoặc thôn, xã và vẫn còn một số đơn chưa ghi tuổi bệnh nhân và thiếu chữ ký của bác sĩ kê đơn [32]

1.2 Một số văn bản pháp quy quản lý sử dụng thuốc tại bệnh viện

Với mục tiêu đảm bảo sử dụng thuốc an toàn, hợp lý, Tổ chức Y tế thế giới đã khuyến cáo các nước đang phát triển cần có chính sách quốc gia về thuốc Trên cơ sở đó, ngày 20/6/1996, Chính phủ Việt Nam đã ban hành chính sách quốc gia về thuốc nhằm hai mục tiêu cơ bản: (1) bảo đảm cung ứng thường xuyên và đủ thuốc có chất lượng đến người dân; (2) bảo đảm sử dụng thuốc hợp lý, an toàn và có hiệu quả Hai mục tiêu này đã được cụ thể hóa thành 9 mục tiêu và 8 nhóm chính sách, về cơ bản phù hợp với hướng dẫn của Tổ chức Y tế thế giới [21]

Chính sách thuốc thiết yếu, sử dụng thuốc hợp lý, an toàn là một trong những nội dung cơ bản của chính sách quốc gia về thuốc của Việt Nam Trong đó chỉ rõ sự cần thiết phải có chính sách về thuốc thiết yếu và ngành Y

tế có trách nhiệm xây dựng và ban hành danh mục thuốc thiết yếu, định kỳ (3 đến 5 năm) xem xét, bổ sung cho phù hợp với mô hình bệnh tật, điều kiện kinh tế, xã hội của Việt Nam, với tiến bộ về khoa học và kỹ thuật trong điều trị Bên cạnh đó, cần ban hành danh mục thuốc quốc gia, dựa trên các tiêu chí phù hợp với mô hình bệnh tật và phương pháp điều trị trong nước, có hiệu quả cao, đảm bảo an toàn, dễ sử dụng, phù hợp với yêu cầu điều trị ở mỗi tuyến Đồng thời, cần thành lập Hội đồng thuốc và điều trị cùng với việc ban hành các phác đồ điều trị khung, ban hành Dược thư quốc gia làm tài liệu

pháp lý trong việc dùng thuốc, thực hiện qui chế kê đơn thuốc và bán thuốc theo đơn, tên thuốc ghi trong đơn, in trên nhãn thuốc [11]

Chính sách quốc gia về thuốc kháng sinh cũng đã nhấn mạnh: thuốc kháng sinh có vai trò rất quan trọng của trong điều trị, đặc biệt đối với tình hình bệnh tật của một nước khí hậu nhiệt đới như Việt Nam, do đó, cần chấn chỉnh việc kê đơn và sử dụng kháng sinh, xác định tính kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây bệnh, tạo điều kiện để các cơ sở điều trị có khả năng làm kháng sinh đồ [21]

Thực hiện theo Chính sách quốc gia về thuốc, trên cơ sở danh mục thuốc thiết yếu của Thế giới, Bộ Y tế đã ban hành Danh mục thuốc thiết yếu Việt Nam lần đầu tiên vào năm 1987 Cho đến nay, danh mục này đã qua 4 lần được sửa đổi, bổ sung và cập nhật vào các năm 1992, 1995, 1999 và 2005 Danh mục TTY Việt Nam lần thứ V ban hành kèm theo quyết định số17/2005/QĐ-BYT ngày 01/07/2005 của Bộ Y tế bao gồm 355 thuốc của

314 hoạt chất tân dược; danh mục thuốc chế phẩm y học cổ truyền; danh mục cây thuốc nam và danh mục vị thuốc [6]

Bệnh viện là cơ sở khám bệnh, chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe toàn diện cho nhân dân Để thực hiện mục tiêu của chính sách thuốc quốc gia về sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, công tác sử dụng thuốc tại bệnh viện đóng vai trò rất quan trọng Trong nhiều năm qua, Bộ Y tế rất quan tâm đến công tác này

và đã, đang có nhiều giải pháp, chính sách chỉ đạo các đơn vị thực hiện

Căn cứ theo DMTTY, Bộ Y tế ban hành DMTCY để các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh lựa chọn thuốc sử dụng phù hợp với mô hình bệnh tật, khả năng chuyên môn của đơn vị, làm cơ sở cho BHYT thanh toán chi phí điều trị cho bệnh nhân Từ DMTCY ban hành theo quyết định 03/2005/QĐ-BYT, được bổ sung, sửa đổi theo quyết định 05/2008/QĐ-BYT, cho đến nay, danh mục thuốc chữa bệnh chủ yếu đang được áp dụng là DMTCY sử dụng tại các

cơ sở khám bệnh, chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán (ban hành theo

thông tư 31/2011/TT-BYT ngày 11/7/2011 của Bộ Y tế), bao gồm 900 thuốc (hay hoạt chất) tân dược, và 57 danh mục thuốc phóng xạ và hợp chất đánh dấu [13] Đây là cơ sở quan trọng để các BV xây dựng danh mục thuốc sử dụng phù hợp với mô hình bệnh tật bệnh viện, trình độ kỹ thuật cũng như khả năng tài chính của BV

Cũng theo thông tư 31/2011/TT-BYT, Bộ Y tế còn đưa ra các nguyên tắc về lựa chọn sử dụng thuốc thành phẩm như sau: ưu tiên lựa chọn thuốc generic, thuốc đơn chất, thuốc sản xuất trong nước, thuốc của các doanh nghiệp dược đạt tiêu chuẩn thực hành tốt sản xuất thuốc (GMP) [13]

Ngày 4/7/1997, Bộ Y Tế đã ban hành thông tư số 08/BYT-TT hướng dẫn về việc tổ chức, chức năng và nhiệm vụ của Hội đồng thuốc và điều trị ở bệnh viện Trong đó, chỉ rõ: HĐT&ĐT của bệnh viện có chức năng tư vấn cho giám đốc bệnh viện về các vấn đề liên quan đến thuốc và điều trị bằng thuốc của bệnh viện, thực hiện tốt Chính sách quốc gia về thuốc trong bệnh viện [3]

Để chấn chỉnh việc cung ứng thuốc nhằm đảm bảo chất lượng khám chữa bệnh và sử dụng thuốc hợp lý an toàn, ngày 16/04/2004, Bộ Y tế đã đưa

ra chỉ thị số 05/2004/CT–BYT về việc chấn chỉnh công tác cung ứng, sử dụng thuốc trong bệnh viện Trong đó, chỉ thị yêu cầu Ban Giám đốc BV chỉ đạo hoạt động của HĐT&ĐT trong việc lựa chọn thuốc và sử dụng thuốc hợp lý,

an toàn, tăng cường kiểm tra việc thực hiện qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn trong bệnh viện [4]

Để thực hiện chỉ thị số 05, ngày 16 tháng 04 năm 2004, Vụ điều trị (nay là Cục Quản lý khám chữa bệnh) đã ra Công văn số 3483/YT- ĐTr hướng dẫn các bệnh viện tổ chức kiểm tra, đánh giá tình hình thực hiện các quy định sử dụng thuốc trong bệnh viện về việc thực hiện qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn, kiểm tra các chỉ số về kê đơn ngoại trú và phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng Cụ thể như sau:

 Về thực hiện qui chế kê đơn và bán thuốc theo đơn:

+ Bệnh viện cần có danh mục thuốc sử dụng trong bệnh viện (tên gốc, tên biệt dược) cho bác sĩ kê đơn dễ tra cứu

+ Tiêu chuẩn của một đơn thuốc hợp lý bao gồm: đúng mẫu đơn quy định; thuốc ghi theo tên gốc với thuốc đơn chất; ghi chính xác liều dùng mỗi lần, số lần dùng thuốc và thời gian dùng thuốc trong ngày, thời gian cho cả đợt điều trị

+ Thực hiện kê đơn thuốc trên nguyên tắc sau:

 Khi thật cần thiết phải dùng đến thuốc, kê những thuốc tối thiểu cần thiết và phải có đủ thông tin về thuốc đó

 Chọn thuốc hợp lý cho người bệnh cụ thể, hợp lý về giá và hiệu quả; chú ý thận trọng với từng cơ địa, trạng thái bệnh lý của người bệnh

 Liều hợp lý, chỉ định dùng thuốc đúng: thời gian, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc

 Hạn chế, thận trọng trong các phối hợp nhiều thuốc hoặc dùng thuốc hỗn hợp nhiều thành phần; thận trọng với các phản ứng phụ, phản ứng

có hại của thuốc

 Kiểm tra các chỉ số về kê đơn ngoại trú:

+ Mỗi chuyên khoa kiểm tra ít nhất 30 đơn thuốc về các chỉ số sau:

 Số thuốc trung bình cho 01 đơn thuốc;

 Tỉ lệ % thuốc kê tên gốc

 Tỉ lệ % đơn có kháng sinh

 Tỉ lệ % đơn có vitamin

 Tỉ lệ % đơn có dịch truyền Tỉ lệ % đơn có thuốc tiêm

Tỉ lệ % các thuốc có trong danh mục thuốc chủ yếu

 Phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng: Giám đốc BV giao cho HĐT&ĐT tổ chức phân tích sử dụng thuốc trong các ca lâm sàng (bình bệnh án) ít nhất mỗi tháng một lần; bình bệnh án khách quan với mục tiêu tăng cường sử dụng thuốc hợp lý

Từ các chỉ số kê đơn ngoại trú và số liệu về thuốc trong các tóm tắt bệnh án, tính các tỉ lệ các chỉ số sử dụng thuốc cho mỗi khoa sau đó là cho cả bệnh viện Lập danh mục 10 thuốc sử dụng nhiều nhất và 10 bệnh mắc cao nhất từ các tóm tắt bệnh án để phân tích thực trạng sử dụng thuốc tại bệnh viện Xác định cụ thể những vấn đề sử dụng thuốc chưa hợp lý, chú ý kiểm tra những thuốc sử dụng nhiều, hay lạm dụng Sau đó, tổ chức thảo luận, phân tích tìm nguyên nhân của sử dụng thuốc chưa hợp lý, xây dựng kế hoạch và biện pháp khắc phục những tồn tại [5]

Ngày 07/05/2010, Bộ Y tế ban hành Công văn số 2094/BYT-QLD của

Bộ Y tế về việc tăng cường công tác quản lý hoạt động cung ứng thuốc và giá thuốc trong các cơ sở khám chữa bệnh công lập, một lần nữa yêu cầu Giám đốc các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có trách nhiệm chỉ đạo hoạt động của HĐT&ĐT trong việc lựa chọn thuốc, công tác bình bệnh án, tăng cường kiểm tra giám sát để đảm bảo sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả [8]

Bên cạnh đó, các nội dung về tiền thuốc ngoại nhập, tiền thuốc sản xuất trong nước, tiền thuốc kháng sinh, tiền thuốc vitamin, tiền dịch truyền, thuốc corticoid là các nội dung các BV cần phải báo cáo trong bảng kiểm tra BV hàng năm do Bộ Y tế ban hành [18]

Ngày 01/02/2008, Bộ Y tế đã ban hành Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú kèm theo Quyết định số 04/2008/QĐ- BYT, quy định rõ về trách nhiệm người kê đơn và cách ghi đơn thuốc như sau:

 Người kê đơn phải chịu trách nhiệm về đơn thuốc do mình kê cho người bệnh và thực hiện các quy định sau:

+ Chỉ được kê thuốc điều trị các bệnh được phân công khám, chữa bệnh hoặc các bệnh trong phạm vi hành nghề ghi trong giấy chứng nhận

đủ điều kiện hành nghề do cơ quan quản lý nhà nước có thẩm quyền cấp;

+ Chỉ được kê đơn thuốc sau khi trực tiếp khám bệnh;

+ Không kê đơn thuốc các trường hợp sau:

và ghi tên bố hoặc mẹ

+ Viết tên thuốc theo tên chung quốc tế (INN, generic name) hoặc nếu ghi tên biệt dược phải ghi tên chung quốc tế trong ngoặc đơn (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất); đồng thời ghi đầy đủ tên thuốc, hàm lượng, số lượng, liều dùng, cách dùng của mỗi thuốc Nếu có sửa chữa đơn phải ký, ghi rõ họ tên, ngày bên cạnh Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng và phải ký, ghi (hoặc đóng dấu) họ tên người kê đơn [10]

Ngoài ra, cần tuân thủ những quy định về kê đơn thuốc điều trị bệnh mãn tính và kê đơn đối với những loại thuốc cần có sự kiểm soát đặc biệt như thuốc điều trị lao, thuốc hướng tâm thần và tiền chất dùng làm thuốc, thuốc gây nghiện và thuốc opioids giảm đau cho người bệnh ung thư và người bệnh AIDS [10]

Trong công văn số 2094/BYT-QLD ngày 07/05/2010 về việc tăng cường công tác quản lý hoạt động cung ứng thuốc và giá thuốc trong các cơ

sở khám chữa bệnh công lập, Bộ Y tế cũng đã yêu cầu Giám đốc các BV chỉ đạo thực hiện nghiêm túc Quy chế kê đơn thuốc trong điều trị ngoại trú ban

hành theo Quyết định số 04/2008/QĐ-BYT ngày 01/02/2008 Cụ thể: triển khai quy định việc kê đơn thuốc theo tên generic (hoặc tên chung quốc tế), hạn chế tối đa các trường hợp kê đơn theo tên thương mại hoặc tên biệt dược Giám đốc BV chịu trách nhiệm chỉ đạo của HĐT&ĐT bệnh viện giám sát chặt chẽ việc kê đơn thuốc theo tên biệt dược, tên thương mại và có biện pháp

xử lý nghiêm các trường hợp kê đơn không hợp lý [15]

Ngày 10/06/2011, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 23/2011/TT-BYT về hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh Trong đó quy định rõ:

 Chỉ định dùng thuốc phải ghi đầy đủ, rõ ràng vào đơn thuốc, hồ sơ bệnh án, không viết tắt tên thuốc, không ghi ký hiệu Trường hợp sửa chữa bất kỳ nội dung nào phải ký xác nhận bên cạnh

 Nội dung chỉ định thuốc bao gồm: tên thuốc, nồng độ (hàm lượng), liều dùng một lần, số lần dùng thuốc trong 24 giờ, khoảng cách giữa các lần dùng thuốc, thời điểm dùng thuốc, đường dùng thuốc và những chú ý đặc biệt khi dùng thuốc

 Ghi chỉ định thuốc theo trình tự: đường tiêm, uống, đặt, dùng ngoài

và các đường dùng khác Một số nhóm thuốc cần thận trọng khi sử dụng thì phải đánh số thứ tự ngày dùng thuốc, bao gồm: thuốc phóng xạ; thuốc gây nghiện; thuốc hướng tâm thần; thuốc kháng sinh; thuốc điều trị lao và thuốc corticoid

 Thầy thuốc cần căn cứ vào tình trạng người bệnh, mức độ bệnh lý, đường dùng của thuốc để ra y lệnh đường dùng thuốc thích hợp Chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm

 Thầy thuốc phải thông báo tác dụng không mong muốn của thuốc cho điều dưỡng chăm sóc theo dõi và người bệnh (hoặc gia đình người bệnh),

đồng thời theo dõi đáp ứng của người bệnh khi dùng thuốc, xử lý kịp thời các tai biến do dùng thuốc và báo cáo phản ứng có hại của thuốc cho khoa Dược ngay khi xảy ra [12]

Để khắc phục tình trạng chỉ định rộng rãi 5 loại thuốc: Glutathion tiêm; Ginkgo Biloba uống; Glucosamin uống; Arginin uống và L-Ornithin - L - Aspartat tiêm, uống với tỷ lệ chi phí lớn tại nhiều cơ sở khám chữa bệnh trong thanh toán BHYT, ngày 02/07/2012, BHXH Việt Nam đã có công văn số 2503/BHXH-DVT yêu cầu không thanh toán theo chế độ BHYT khi sử dụng các thuốc nêu trên như thuốc bổ thông thường, chỉ thanh toán khi thuốc được

sử dụng phù hợp với các công văn hướng dẫn có liên quan của Cục Quản lý Dược, các chỉ định của thuốc đã được phê duyệt và tình trạng bệnh nhân Đối với các trường hợp bệnh có nhiều lựa chọn thuốc, cơ sở khám chữa bệnh lựa chọn thuốc hợp lý, tránh sử dụng các thuốc có giá thành cao, chi phí điều trị lớn không cần thiết để đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc, phù hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT [1]

Gần đây nhất, ngày 08/08/2013, Bộ Y tế đã ban hành thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện (thay thế cho thông tư 08 cũ kể từ ngày 22/09/2013) Thông tư đã quy định rõ một trong các nhiệm vụ của HĐT&ĐT là xác định và phân tích các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc Trong đó, cần xác định các vấn đề liên quan đến thuốc trong suốt quá trình từ khi tồn kho, bảo quản đến

kê đơn, cấp phát và sử dụng Đồng thời, cần áp dụng ít nhất một trong các phương pháp: phân tích ABC, phân nhóm điều trị, phân tích VEN, phân tích theo liều xác định trong ngày-DDD, giám sát các chỉ số sử dụng thuốc theo hướng dẫn của Bộ Y tế để phân tích việc sử dụng thuốc tại đơn vị Từ đó, HĐT&ĐT cần xác định vấn đề, nguyên nhân liên quan đến sử dụng thuốc và lựa chọn các giải pháp can thiệp phù hợp [20]

1.3 Một số phương pháp phân tích dữ liệu về sử dụng thuốc

Để giải quyết các vấn đề về sử dụng thuốc, cần có bước điều tra ban đầu để nhận định vấn đề lớn Có hai phương pháp chính để tiến hành điều tra,

đó là: Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc và phương pháp nghiên cứu chỉ số [50]

1.3.1 Phương pháp phân tích dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc

Trong nghiên cứu sử dụng thuốc, các dữ liệu tổng hợp sử dụng thuốc

có thể được phân tích theo 4 phương pháp chính, bao gồm: Phân tích ABC, phân tích nhóm điều trị; phân tích sống còn, thiết yếu và không thiết yếu (VEN) và phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày (DDD) Tất cả các phương pháp này là công cụ hữu hiệu giúp HĐT&ĐT quản lý danh mục

và phát hiện được các vấn đề trong sử dụng thuốc bất hợp lý

1.3.1.1 Phương pháp phân tích ABC

Phân tích ABC là phương pháp phân tích tương quan giữa số lượng thuốc tiêu thụ hàng năm và chi phí nhằm phân định ra những thuốc nào chiếm

tỷ trọng lớn trong ngân sách Phân tích ABC có thể :

 Cho thấy những thuốc được sử dụng thay thế với lượng lớn mà có chi phí thấp trong danh mục hoặc có sẵn trên thị trường Thông tin này được

sử dụng để: lựa chọn những thuốc thay thế có chi phí điều trị thấp hơn, tìm ra những liệu pháp điều trị thay thế hoặc thương lượng với nhà cung cấp để mua được với giá thấp hơn

 Lượng giá mức độ tiêu thụ thuốc, phản ánh nhu cầu chăm sóc sức khỏe của cộng đồng và từ đó phát hiện những vấn đề chưa hợp lý trong sử dụng thuốc, bằng cách so sánh lượng thuốc tiêu thụ với mô hình bệnh tật

 Xác định phương thức mua các thuốc không có trong danh mục thuốc thiết yếu của bệnh viện

Phân tích ABC có thể ứng dụng các số liệu tiêu thụ thuốc cho chu kỳ trên 1 năm hoặc ngắn hơn

Sau khi hoàn thành phân tích ABC, các thuốc đặc biệt trong nhóm A cần phải được đánh giá lại và xem xét việc sử dụng những thuốc không có trong danh mục và thuốc đắt tiền, trên cơ sở đó lựa chọn những phác đồ điều trị có hiệu lực tương đương nhưng giá thành rẻ hơn [50]

1.3.1.2 Phương pháp phân tích nhóm điều trị

Phương pháp phân tích nhóm điều trị giúp:

 Xác định những nhóm điều trị có mức tiêu thụ thuốc cao nhất và chi phí nhiều nhất

 Trên cơ sở thông tin về tình hình bệnh tật, xác định những vấn đề sử dụng thuốc bất hợp lý

 Xác định những thuốc đã bị lạm dụng hoặc những thuốc mà mức tiêu thụ không mang tính đại diện cho những ca bệnh cụ thể ví dụ sốt rét và sốt xuất huyết

 Hội đồng thuốc và điều trị lựa chọn những thuốc có chi phí hiệu quả cao nhất trong các nhóm điều trị và thuốc lựa chọn trong liệu pháp điều trị thay thế

Tương tự như phân tích ABC, một số ít nhóm điều trị có chiếm phần lớn chi phí Có thể tiến hành các phân tích cụ thể hơn cho mỗi nhóm điều trị chi phí cao để xác định những thuốc đắt tiền và liệu pháp điều trị thay thế có chi phí hiệu quả cao [50]

1.3.1.3 Phân tích VEN (Phân tích sống còn, thiết yếu và không thiết yếu)

Đôi khi nguồn kinh phí không đủ để mua tất cả các loại thuốc như mong muốn Phân tích VEN là phương pháp phổ biến giúp cho việc lựa chọn những thuốc cần ưu tiên để mua và dự trữ trong bệnh viện Các thuốc được phân chia tùy theo tác dụng thành các hạng mục sống còn, thiết yếu và không thiết yếu Phân tích VEN cho phép so sánh những thuốc có hiệu lực điều trị và khả năng sử dụng khác nhau, khác với phân tích ABC và phân tích nhóm điều trị chỉ có thể so sánh những nhóm thuốc có chung hiệu lực điều trị

Tiêu chuẩn phân loại các hạng mục thuốc:

+ Các thuốc sống còn (V): Gồm các thuốc dùng để cứu sống người bệnh

hoặc các thuốc thiết yếu cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản

+ Các thuốc thiết yếu (E): Gồm các thuốc dùng để điều trị cho những bệnh nhân nặng nhưng không nhất thiết phải có cho các dịch vụ chăm sóc sức khoẻ cơ bản

+ Các thuốc không cần thiết (N): gồm các thuốc dùng để điều trị những bệnh nhẹ, có thể có hoặc không có trong danh mục thiết yếu và không cần thiết phải lưu trữ trong kho

Thông thường cần phải so sánh giữa phân tích ABC và phân tích VEN

để xác định xem có mối liên hệ giữa các thuốc có chi phí cao và các thuốc không ưu tiên hay không Cụ thể là cần loại bỏ những thuốc “N” trong danh sách nhóm A có chi phí cao/lượng tiêu thụ lớn trong phân tích ABC [48]

Theo thông tư 21/2013/TT-BYT quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng Thuốc và Điều trị trong bệnh viện, Bộ Y tế đã đưa ra cách phân chia thuốc theo 3 hạng mục V, E, N như sau:

 Thuốc V (Vital drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp cấp cứu hoặc các thuốc quan trọng, nhất thiết phải có để phục vụ công tác khám bệnh, chữa bệnh của bệnh viện

 Thuốc E (Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh

ít nghiêm trọng hơn nhưng vẫn là các bệnh lý quan trọng trong mô hình bệnh tật của bệnh viện

 Thuốc N (Non-Essential drugs) - là thuốc dùng trong các trường hợp bệnh nhẹ, bệnh có thể tự khỏi, có thể bao gồm các thuốc mà hiệu quả điều trị còn chưa được khẳng định rõ ràng hoặc giá thành cao không tương xứng với lợi ích lâm sàng của thuốc [20]

1.3.1.4 Phương pháp phân tích theo liều xác định trong ngày – DDD

Phương pháp tính liều xác định trong ngày giúp chuyển đổi, chuẩn hóa các số liệu về số lượng sản phẩm hiện có như hộp, viên, ống tiêm, chai thành ước lượng thô về thuốc được dùng trong điều trị (ví dụ số liệu dùng hàng ngày) Liều xác định trong ngày chính là liều trung bình duy trì hàng ngày với chỉ định chính của một thuốc nào đó Việc chuyển đổi tổng số lượng thuốc trong báo cáo kiểm kê hoặc thống kê doanh số thành liều xác định trong ngày cho phép xác định sơ bộ số ngày điều trị của thuốc đã được tiêu thụ

Liều xác định trong ngày được sử dụng để so sánh mức tiêu thụ của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị khi các thuốc này có hiệu quả điều trị tương đương nhưng lại có liều dùng khác nhau, hoặc các thuốc thuộc các nhóm điều trị khác nhau Ngoài ra, chi phí cho liều xác định trong ngày còn được sử dụng để so sánh chi phí của các thuốc khác nhau trong cùng một nhóm điều trị trong trường hợp các thuốc không có giới hạn thời gian điều trị, (như thuốc giảm đau hạ sốt và thuốc điều trị cao huyết áp) [50]

1.3.2 Phương pháp nghiên cứu chỉ số

Các chuyên gia của WHO đã đưa ra các chỉ số sử dụng thuốc nhằm đánh giá việc thực hiện tại các cơ sở y tế tập trung 3 lĩnh vực liên quan đến sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu, đó là: thực hành kê đơn thuốc của các thầy thuốc, các yếu tố cơ bản trong việc chăm sóc người bệnh và khả năng sẵn có các yếu tố cần thiết để hỗ trợ cho sử dụng thuốc hợp lý, an toàn Các chỉ số này đã được tiêu chuẩn hóa cao, phù hợp với mọi quốc gia, được

áp dụng trong bất cứ nghiên cứu sử dụng thuốc nào Chúng không đánh giá tất cả các khía cạnh quan trọng của việc sử dụng thuốc, nhưng thay vào đó, các chỉ số này trang bị một công cụ cơ bản cho phép đánh giá nhanh chóng và đáng tin cậy một số vấn đề cốt lõi của việc sử dụng thuốc trong chăm sóc sức khỏe ban đầu Các kết quả thu được với các chỉ số này chỉ ra những vấn đề cơ bản trong sử dụng thuốc cần phải kiểm tra, giám sát chặt chẽ hơn [9], [52]

Bảng 1.1 Các chỉ số sử dụng thuốc cơ bản

1 Các chỉ số về kê đơn

1.1 Số thuốc kê trung bình trong một đơn

1.2 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê bằng tên gốc

1.3 Tỷ lệ phần trăm đơn có kê kháng sinh

1.4 Tỷ lệ phần trăm đơn có kê thuốc tiêm

1.5 Tỷ lệ phần trăm thuốc được kê đơn có trong danh mục thuốc thiết yếu (danh mục thuốc của cơ sở)

2 Các chỉ số chăm sóc người bệnh

2.1 Thời gian khám bệnh trung bình

2.2 Thời gian phát thuốc trung bình

2.3 Tỷ lệ phần trăm thuốc được cấp phát trên thực tế

2.4 Tỷ lệ phần trăm thuốc được dán nhãn đúng

2.5 Hiểu biết của bệnh nhân về liều lượng

Bảng 1.2 Các chỉ số sử dụng thuốc bổ sung

1 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân được điều trị không dùng thuốc

2 Chi phí thuốc trung bình một đơn

3 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho kháng sinh

4 Tỷ lệ phần trăm chi phí thuốc dành cho thuốc tiêm

5 Tỷ lệ phần trăm đơn kê theo phác đồ điều trị

6 Tỷ lệ phần trăm bệnh nhân hài lòng với dịch vụ chăm sóc sức khỏe

7 Tỷ lệ phần trăm số cơ sở y tế tiếp cận với các thông tin thuốc khách quan

[9], [52]

1.4 Vài nét về Bệnh viện Trung Ƣơng Huế

Bệnh viện Trung Ương Huế là bệnh viện Tây Y đầu tiên được thành lập năm 1894 theo sắc lệnh của vua Thành Thái năm thứ 6, đến năm 1944 được đặt tên là Bệnh viện Trung Ương Huế Năm 2009, bệnh viện được Bộ Nội vụ và Bộ Y tế xếp hạng là bệnh viện đặc biệt tại Quyết định số 1680/QĐ-BNV ngày 09/12/2009 Hiện nay, cùng với bệnh viện Bạch Mai và bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Trung Ương Huế là một trong 3 bệnh viện đa khoa trung ương lớn nhất nước với đầy đủ trang thiết bị hiện đại, đáp ứng yêu cầu điều trị cho bệnh nhân ở tuyến y tế cao nhất

1.4.1 Chức năng và nhiệm vụ của Bệnh viện Trung Ương Huế

Ngày 18/9/2000 Thủ tướng Chính phủ đã ban hành quyết định QĐ 890/QĐTTg quy định về chức năng, nhiệm vụ của Bệnh viện trung Ương Huế cụ thể như sau:

1.4.1.1 Khám bệnh và chữa bệnh

 Bệnh viện là tuyến cuối tiếp nhận khám và điều trị bệnh cho nhân dân tỉnh Thừa Thiên Huế và cho nhân dân các tỉnh khu vực miền Trung và Tây Nguyên từ Hà Tĩnh đến Ninh Thuận

 Tổ chức khám sức khỏe và cấp giấy chứng nhận sức khỏe cho những người đi học tập, lao động trong và ngoài nước, khám chữa bệnh cho người nước ngoài đến làm việc, học tập và du lịch tại Việt Nam

 Tổ chức khám, giám định sức khỏe khi hội đồng giám định y khoa tỉnh, thành phố trưng cầu ; khám giám định pháp y khi cơ quan bảo vệ pháp luật trưng cầu

1.4.1.2 Đào tạo cán bộ y tế

 Bệnh viện là cơ sở thực hành chính của sinh viên và học viên sau đại học của Trường ĐH Y Dược Huế và các cơ sở đào tạo cán bộ y tế khác tại miền Trung

 Bệnh viện TW Huế còn là một trong ba Trung tâm đào tạo thực hành

có uy tín của ngành Y tế, được Bộ Y tế chính thức phê duyệt ngày 06/09/2006, có nhiệm vụ đào tạo bác sĩ thực hành hệ chính qui sau đại học và đào tạo đội ngũ điều dưỡng, dược sĩ, bác sĩ, thạc sĩ và tiến sĩ cho khu vực Tổ chức đào tạo liên tục cho các cán bộ công chức trong bệnh viện; đào tạo nâng cao kỹ năng lâm sàng và cận lâm sàng cho cán bộ y tế các tỉnh miền Trung và Tây Nguyên

1.4.1.3 Nghiên cứu khoa học

Chủ trì thực hiện các đề tài nghiên cứu khoa học cấp nhà nước, cấp bộ

và cấp tỉnh ; xuất bản định kỳ Tạp chí Y học lâm sàng ; tổ chức các buổi hội nghị khoa học quốc gia và quốc tế, tập huấn chuyên ngành; định kỳ tổ chức đào tạo trực tuyến; hội họp, hội thảo trực tuyến với các cơ quan trong và ngoài nước

1.4.1.4 Công tác chỉ đạo tuyến dưới

Được Bộ Y tế giao nhiệm vụ thực hiện chỉ đạo tuyến và cử cán bộ tăng cường giúp đỡ cho các bệnh viện tuyến dưới (theo đề án 1816) cho 14 tỉnh của khu vực miền Trung và Tây Nguyên để triển khai kỹ thuật mới và nâng cao chất lượng chẩn đoán và điều trị bệnh trong 15 chuyên ngành khác nhau; đồng thời hỗ trợ cho 10 tỉnh khu vực miền Trung và Tây Nguyên về lĩnh vực sức khỏe sinh sản

1.4.1.5 Phòng bệnh và chống dịch

Thu dung và điều trị hiệu quả các dịch bệnh trên địa bàn; thực hiện các biện pháp chủ động, phối hợp chặt chẽ với y tế địa phương, phát hiện sớm dịch bệnh Bố trí nhân lực và phương tiện, thuốc men cho 2 đội chống dịch

cơ động với 2 xe cấp cứu chuyên dụng, sẵn sàng hỗ trợ các tỉnh miền Trung Ngoài ra, Bệnh viện phối hợp với Bộ Y tế và Sở Y tế Thừa Thiên Huế tổ chức tập huấn cho các tỉnh miền Trung về phòng chống dịch cúm H5N1, HIV/AIDS, sốt xuất huyết, dịch tiêu chảy cấp nguy hiểm, tham gia giám sát dịch tại các tỉnh miền Trung

1.4.1.6 Hợp tác quốc tế

Hợp tác với các tổ chức trong và ngoài nước theo đúng quy định của nhà nước, tiếp nhận các sinh viên nước ngoài đến học tập tại bệnh viện

1.4.1.7 Quản lý kinh tế trong bệnh viện

 Về quản lý cơ sở hạ tầng, trang thiết bị:

Bệnh viện có nhiệm vụ quản lý và có kế hoạch sử dụng hiệu quả cơ sở

hạ tầng của bệnh viện, thường xuyên duy tu, sửa chữa, bảo trì máy móc thiết

bị Định kỳ kiểm kê tài sản, trang thiết bị máy móc, nâng cao hiệu quả sử dụng

 Về công tác quản lý tài chính:

Trên cơ sở Nghị định 43/CP và qui chế chi tiêu nội bộ, bệnh viện nghiêm túc thực hiện các chế độ quản lý tài chính đồng thời giám sát chặt chẽ các hoạt động thu chi, công khai thuốc và chi phí cho bệnh nhân hàng ngày

Tạo thêm các nguồn kinh phí từ các dự án lớn từ các tổ chức trong và ngoài nước để nâng cao nguồn lực tài chính của bệnh viện

1.4.2 Cơ cấu nhân lực và sơ đồ tổ chức Bệnh viện Trung Ương Huế

Bệnh viện hiện có hơn 2000 cán bộ viên chức, trong đó cán bộ đại học

và sau đại học là 419, bao gồm 3 Thầy thuốc nhân dân, 36 Thầy thuốc ưu

tú, 22 Giáo sư, Phó Giáo sư, Tiến sĩ và 224 Bác sĩ, Dược sĩ, CKI, CKII và

Thạc sĩ Ngoài ra còn có 152 cán bộ của Trường Đại học Y Dược Huế làm việc tại bệnh viện

Bệnh viện TW Huế có 58 Khoa Phòng gồm 36 khoa lâm sàng, 13 cận lâm sàng, 11 phòng chức năng và 05 Trung tâm: Trung tâm Huyết học Truyền máu, Trung Tâm Tim Mạch, Trung Tâm Đào Tạo, Trung tâm Ung bướu và Trung tâm Chấn thương Chỉnh hình - Phẫu thuật tạo hình

Hình 1.1 Sơ đồ tổ chức Bệnh viện Trung Ƣơng Huế

1.4.3 Tình hình khám chữa bệnh và hoạt động chuyên môn tại Bệnh viện Trung Ương Huế năm 2012

Tình hình khám chữa bệnh và hoạt động chuyên môn tại BV TW Huế năm 2011 và 2012 được tóm tắt theo bảng sau:

Bảng 1.3 Số liệu hoạt động chuyên môn tại BV Trung Ƣơng Huế

năm 2011 và 2012

1 Giường bệnh kế hoạch Giường 1.600 1.750

2 Giường thực kê Giường 2.260 2.362

3 Số lần khám và tái khám Người 379.431 404.855

4 Khám chữa bệnh tuyến trước, cấp thuốc

miễn phí

Lượt 16.268 15.296

5 Số bệnh nhân điều trị nội trú Người 84.220 85.608

6 Số ngày điều trị nội trú Ngày 886.641 891.908

7 Ngày điều trị bình quân/BN Ngày 10.5 10.4

9 Số bệnh nhân nước ngoài người 54 650

10 Số lần chụp X quang Người 170.452 167.199 Trong đó: Số lần chụp CT & MRI Người 27.424 19.874

11 Số lần xét nghiệm Người 2.191.209 2.413.785

12 Tổng số phẫu thuật loại 3 trở lên Người 24.812 25.796

13 Số sản phụ đẻ Người 7.887 9.620

14 Số người cho máu Người 24.068 23.956

15 Số máu thu gom và sử dụng Lít 6.639,5 6.567

16 Thăm dò chức năng Lần 149.673 228.565

17 Số lần chạy thận nhân tạo Lần 19.387 21.810

18 Tổng số ca phẫu thuật tim mạch Ca 1.416 1.464

20 Số Trẻ ra đời bằng thụ tinh trong ống nghiệm Trẻ 115 163

21 Số kỹ thuật mới Kthuật 350 217

23 Đào tạo BSCKI, BSCKII Lớp 18 18

25 Đề tài NCKH Đề tài 179 189

1.4.4 Cơ cấu nhân lực, mô hình tổ chức của Khoa Dược Bệnh viện Trung Ương Huế

1.4.4.1 Cơ cấu nhân lực Khoa Dược Bệnh viện Trung Ương Huế

Có 92 cán bộ nhân viên hiện đang làm việc tại BV TW Huế Trong đó,

45 dược sĩ trung học (chiếm tỷ lệ cao nhất, 48,9%), 19 dược sĩ đại học (chiếm 20,7%) , 7 cán bộ có trình độ sau đại học (Thạc Sĩ và Chuyên khoa I), 3 kỹ

sư, 1 cử nhân kinh tế, số cán bộ còn lại là dược tá và công nhân

Bảng 1.4 Cơ cấu nhân lực Khoa Dƣợc Bệnh viện Trung Ƣơng Huế

1.4.4.2 Mô hình tổ chức Khoa Dược Bệnh viện Trung Ương Huế

Khoa Dược BV TW Huế gồm 92 cán bộ làm việc theo 7 bộ phận công tác chính theo sơ đồ sau:

Hình 1.2 Sơ đồ tổ chức Khoa Dƣợc Bệnh viện Trung Ƣơng Huế

Trưởng Khoa dược

Phó trưởng

Khoa dược

Phó trưởng Khoa dược

Phó trưởng Khoa dược

Tổ

kho

Tổ cấp phát

Tổ thống

kê

Tổ dược chính

Tổ pha chế

Đơn vị thông tin thuốc, dược lâm sàng

Nhà thuốc

BV

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu

2.1.1 Đối tượng:

- Hoạt động sử dụng thuốc tại BV TW Huế năm 2012

- Các đối tượng liên quan đến sử dụng thuốc tại BV TW Huế, bao gồm :

+ Bác sĩ điều trị

+ HĐT & ĐT

+ Khoa Dược

2.1.2 Thời gian nghiên cứu: từ tháng 12/2012 đến tháng 06/2013

2.2 Phương pháp nghiên cứu

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: mô tả

2.2.2 Phương pháp thu thập số liệu

2.2.1.1 Cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng tại BV Trung Ương Huế năm

2012

- Hồi cứu các tài liệu, sổ sách liên quan đến toàn bộ thuốc tân dược được sử dụng tại BV Trung Ương Huế năm 2012 (trừ nhà thuốc BV), bao gồm:

+ Số liệu từ phần mềm quản lý xuất nhập thuốc tại bộ phận thống

kê - Khoa dược Bệnh viện Trung Ương Huế (không bao gồm nhà thuốc BV)

+ Danh mục thuốc bệnh viện + Danh mục thuốc mua ngoài thầu + Báo cáo tổng kết của BV

- Các thông tin về thuốc cần thu thập bao gồm: tên thuốc, tên hoạt chất hàm lượng, dạng bào chế, đơn vị tính, đơn giá, số lượng, nước sản xuất

2.2.1.2 Thực trạng kê đơn điều trị ngoại trú được BHYT chi trả tại BV Trung Ương Huế năm 2012

- Tiến cứu 400 đơn thuốc ngoại trú tại phòng cấp phát thuốc BHYT từ 03/12/2012 (thứ 2) đến 07/12/2012 (thứ 6) bằng cách ghi chép đơn thuốc đến

khi đủ số lượng thì ngừng

- Các thông tin cần thu thập đối với mỗi đơn thuốc bao gồm: chẩn đoán bệnh, tên thuốc, hàm lượng, số lượng, thành tiền, cách ghi hướng dẫn sử dụng thuốc (ghi đường dùng, liều dùng, thời điểm dùng thuốc)

2.2.3 Phương pháp phân tích và xử lý số liệu

- Phương pháp phân tích ABC :

Các bước tiến hành:

+ Bước 1: Liệt kê sản phẩm

+ Bước 2: Điền thông tin cho mỗi sản phẩm gồm : đơn giá và số lượng sản phẩm

+ Bước 3 : Tính giá trị thành tiền cho mỗi sản phẩm bằng cách nhân đơn giá với số lượng sản phẩm Tổng số tiền sẽ bằng tổng của lượng tiền cho mỗi sản phẩm

+ Bước 4 : Tính giá trị phần trăm của mỗi sản phẩm bằng cách lấy số tiền của mỗi sản phẩm chia cho tổng số tiền

+ Bước 5 : Sắp xếp lại các sản phẩm theo thứ tự phần trăm giá trị giảm dần

+ Bước 6 : Tính giá trị phần trăm tích luỹ của tổng giá trị cho mỗi sản phẩm, bắt đầu với sản phẩm số 1, sau đó cộng với sản phẩm tiếp theo trong danh sách

+ Bước 7 : Phân hạng sản phẩm như sau :

 Hạng A: gồm những sản phẩm chiếm 75 -80% tổng giá tiền

 Hạng B: gồm những sản phẩm chiếm 15-20% tổng giá tiền

 Hạng C: gồm những sản phẩm chiếm 5-10% tổng giá tiền [50]

+ Trong hạng A, xác định sự có mặt của nhóm thuốc vitamin, khoáng chất và các thuốc có tác dụng bổ trợ yêu cầu hạn chế sử dụng (theo công văn

số 2503/BHXH-DVT của BHXH Việt Nam)

- Phương pháp phân nhóm điều trị :

+ Sắp xếp lại danh mục thuốc theo nhóm điều trị và tổng hợp giá trị phần trăm của mỗi thuốc cho mỗi nhóm điều trị để xác định nhóm điều trị nào chiếm chi phí lớn nhất [50]

- Phương pháp tỷ trọng: tính tỷ lệ phần trăm các giá trị trên tổng số

- Số liệu được xử lý bằng phần mềm Microsoft Excel, toàn bộ những dữ liệu được tổng hợp trên bảng tính Excel

2.2.4 Phương pháp trình bày số liệu

Số liệu được trình bày bằng phần mềm Microsoft Excel và Microsoft Word dưới dạng: lập bảng, biểu đồ, sơ đồ

2.3 Các chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Các chỉ tiêu trong phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc sử dụng

 Phân tích cơ cấu và giá trị tiền thuốc theo phương pháp phân nhóm điều trị