3.2.11.1. Chi phớ trung bỡnh một đơn thuốc
Bảng 3.41. Chi phớ một đơn thuốc
TT Nội dung Giỏ trị (VNĐ)
1 Tổng chi phớ 70.275.564
2 Chi phớ trung bỡnh một đơn thuốc 176.129 3 Chớ phớ 1 đơn thuốc cao nhất (max) 232.500 4 Chi phớ 1 đơn thuốc thấp nhất (min) 4.000
Qua khảo sỏt, chi phớ trung bỡnh một đơn thuốc là 176.129đ, chi phớ thấp nhất của 1 đơn thuốc khảo sỏt là 4.000đ, chi phớ cao nhất của 1 đơn thuốc là 232.500đ.
66
3.2.11.2. Chi phớ trung bỡnh một đơn thuốc theo cỏc nhúm bệnh lý.
Bảng 3.42. Chi phớ trung bỡnh một đơn thuốc theo cỏc nhúm bệnh lý. TT Nhúm bệnh lý Tổng chi phớ (VNĐ) Số đơn (n) Chi phớ TB 1 đơn (X SD) 1 Bệnh lý mỏu 2.185.940 13 168.149 ± 47.798 2 Cơ xương khớp 5.239.659 27 194.061 ± 35.033 3 Da liễu 1.377.475 10 137.748 ± 68.322 4 Hụ hấp 1.967.990 10 196.799 ± 11.135 5 Mắt 3.610.752 26 138.875 ± 57.756 6 Nội tiết 11.133.917 58 191.964 ± 18.113 7 Răng hàm mặt 861.975 6 143.663 ± 36.127 8 Sản phụ khoa 1.620.779 11 147.344 ± 58.529 9 Tai mũi họng 3.137.335 21 149.397 ± 50.862 10 Thần kinh 5.473.139 33 165.853 ± 59.743 11 Thận tiết niệu 1.468.222 9 163.136 ± 62.681 12 Tiờu húa 10.345.080 54 191.576 ± 25.064 13 Tim mạch 19.467.761 108 180.257 ± 30.612 14 Ung bướu 2.521.520 14 180.109 ± 46.397
Cỏc đơn cú chi phớ lớn nhất chủ yếu tập trung vào cỏc bệnh lý về hụ hấp, cơ xương khớp, nội tiết, tiờu húa và tim mạch.
Tỷ lệ số đơn thuốc cao nhất ở nhúm bệnh tim mạch, nội tiết và tiờu húa, cỏc nhúm bệnh cú số đơn chiếm tỷ lệ thấp là da liễu, hụ hấp, thận tiết niệu và răng hàm mặt.
Cỏc đơn cú chi phớ chờnh lệch ớt nhất bao gồm cỏc đơn về hụ hấp, nội tiết, tiờu húa và tim mạch.
Bệnh lý
67
Hỡnh 3.6. Chi phớ 1 đơn thuốc theo nhúm bệnh lý
3.2.12. Thực hiện quy chế kờ đơn thuốc trong điều trị ngoại trỳ.
Hiện nay, do BV đó ứng dụng phần mềm trong kờ đơn ngoại trỳ nờn đơn thuốc được kờ trực tiếp trờn mỏy tớnh. Khảo sỏt 400 đơn thuốc ngoại trỳ BHYT về việc thực hiện cỏch ghi đơn thuốc theo quy chế kờ đơn, thu được cỏc kết quả như sau:
3.2.12.1. Nội dung ghi thụng tin bệnh nhõn
Bảng 3.43. Nội dung thực hiện ghi thụng tin bệnh nhõn
TT Nội dung Số đơn Tỷ lệ
%
1 Ghi đầy đủ họ tờn, tuổi, giới tớnh bệnh nhõn 400 100,0 2 Ghi địa chỉ bệnh nhõn chớnh xỏc đến phường , xó 400 100,0
3 Ghi chẩn đoỏn bệnh 400 100,0
Cỏc thụng tin cần thiết của bệnh nhõn được nhập và in ra từ mỏy tớnh, do đú rừ ràng và dễ đọc. 100% đơn ghi đầy đủ họ tờn, tuổi, giới của bệnh
Bệnh lý Chi phớ/đơn
68
nhõn, địa chỉ của bệnh nhõn được ghi đến phường hoặc xó. Chẩn đoỏn bệnh được ghi đầy đủ, tuy nhiờn cũn 7,5 % đơn viết tắt chẩn đoỏn bệnh (30 đơn).
3.2.12.2. Nội dung ghi tờn thuốc trong đơn
100% thuốc đơn thành phần được nhập theo tờn chung quốc tế hoặc ghi tờn biệt dược kốm tờn chung quốc tế trong ngoặc đơn. 100% thuốc được nhập hàm lượng, số lượng mỗi thuốc trong đơn. Bờn cạnh đú, việc thực hiện kờ đơn bằng mỏy tớnh nờn tờn thuốc rừ ràng, dễ đọc, trỏnh nhầm lẫn trong khi cấp phỏt hay khi bệnh nhõn dựng thuốc.
3.2.12.3. Nội dung ghi hướng dẫn sử dụng thuốc
Bảng 3.44. Ghi hƣớng dẫn sử dụng thuốc (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
TT Nội dung Số đơn Tỷ lệ
%
1 Ghi đầy đủ liều dựng 1 lần và liều dựng 24 giờ 400 100,0
2 Ghi đường dựng 400 100,0
3 Ghi thời điểm dựng 314 78,5
Tất cả cỏc đơn khảo sỏt đều ghi đầy đủ liều dựng và đường dựng cho bệnh nhõn. Tuy nhiờn, chỉ cú 78,5% đơn là ghi thời điểm dựng thuốc (sỏng, trưa, chiều, tối, trước ăn, sau ăn…), cũn khoảng 21,5% đơn chưa ghi rừ thời điểm dựng thuốc, trong đú một số đơn kờ thuốc uống chưa ghi rừ thời điểm dựng thuốc, chẳng hạn như chỉ ghi là “uống ngày 2 viờn chia 2 lần”.
3.2.12.4. Thực hiện cỏc quy định về sửa chữa đơn, ghi ngày kờ đơn, đỏnh số khoản và ký tờn người kờ đơn
Cỏc nội dung: đỏnh số khoản, ngày kờ đơn và họ tờn bỏc sĩ kờ đơn đều được in ra từ mỏy tớnh. 100% đơn khảo sỏt đều cú đầy đủ cỏc nội dung này. 100% đơn khảo sỏt cú đầy đủ chữ ký của bỏc sĩ kờ đơn và khụng cú trường hợp sửa chữa đơn.
69
Chƣơng 4. BÀN LUẬN
4.1. Cơ cấu và giỏ trị tiền thuốc sử dụng tại bệnh viện Trung ƣơng Huế năm 2012
Trong năm 2012, giỏ trị tiền mua thuốc tại bệnh viện TW Huế là 300,96 tỷ đồng, chiếm 48% tổng kinh phớ của BV. Tỷ lệ này cũng tương đương với cỏc bỏo cỏo của Bộ Y tế và cỏc kết quả nghiờn cứu tại bệnh viện E, bệnh viện Hữu Nghị trong cỏc năm trước đú. Như vậy, tiền thuốc sử dụng chiếm gần 50% kinh phớ BV, đõy là một vấn đề cần được xem xột, cõn nhắc. Mặt khỏc, trong điều kiện nguồn ngõn sỏch cấp cho cỏc bệnh viện rất hạn chế và cỏc BV phải tự chịu trỏch nhiệm về tài chớnh theo nghị định 43/2006/NĐ- CP ngày 25/4/2006 của Chớnh phủ thỡ điều này đặt ra thỏch thức cho HĐT&ĐT, khoa Dược BV luụn phải cõn đối giữa nhu cầu thuốc và kinh phớ của BV để trỏnh lóng phớ và đảm bảo kịp thời cho nhu cầu điều trị.
4.1.1. Cơ cấu và giỏ trị tiền thuốc sử dụng theo phương phỏp phõn nhúm điều trị điều trị
Với mụ hỡnh của một bệnh viện đa khoa tuyến trung ương, cỏc thuốc sử dụng tại BV TW Huế năm 2012 gồm 27 nhúm tỏc dụng dược lý, với 475 hoạt chất và 1197 khoản mục thuốc. Tuy nhiờn, kinh phớ mua thuốc chủ yếu tập trung vào 10 nhúm thuốc cú giỏ trị sử dụng lớn nhất. Cỏc nhúm thuốc này chiếm hơn 90% tổng giỏ trị tiền thuốc và hơn 80% số khoản mục thuốc. Trong đú, nhúm thuốc điều trị ký sinh trựng, chống nhiễm khuẩn là nhúm cú giỏ trị sử dụng lớn nhất chiếm 34,84% và đồng thời cú số lượng khoản mục thuốc nhiều nhất, chiếm 24,81%. Điều này đồng nghĩa với hơn 1/3 tổng kinh phớ mua thuốc và gần 1/4 số lượng thuốc sử dụng tại BV là dành cho nhúm thuốc điều trị ký sinh trựng, chống nhiễm khuẩn (trong đú chủ yếu là nhúm khỏng sinh). Kết quả này khỏ tương đồng với cỏc bỏo cỏo về tỡnh hỡnh sử dụng khỏng sinh của Bộ Y tế trong cỏc năm 2007 đến 2009 và kết quả nghiờn
70
cứu của Vũ Thị Thu Hương tại 38 BVĐK năm 2009 (tỷ lệ kinh phớ KS trung bỡnh từ 32,3 đến 32,5%) [34], [36]. Một nghiờn cứu về thực trạng đấu thầu mua thuốc BHYT tại cỏc cơ sở khỏm chữa bệnh cụng lập trong cả nước năm 2010 cũng cho kết quả tương tự với giỏ trị thanh toỏn của nhúm thuốc điều trị ký sinh trựng, chống nhiễm khuẩn là cao nhất, chiếm tỷ lệ 34,6% [443].
So sỏnh với cỏc nghiờn cứu khỏc tại một số bệnh viện như BV Lao Phổi TW, BV Da liễu TW, BV C Thỏi Nguyờn... đều cho thấy nhúm thuốc điều trị ký sinh trựng, chống nhiễm khuẩn chiếm tỷ lệ lớn nhất về số lượng thuốc và giỏ trị sử dụng.
Sử dụng khỏng sinh luụn là một trong những vấn đề được quan tõm đặc biệt tại cỏc BV. Việc tập trung một tỷ lệ lớn số lượng thuốc cũng như kinh phớ sử dụng cho nhúm thuốc điều trị ký sinh trựng, chống nhiễm khuẩn là do nhu cầu điều trị một tỷ lệ lớn cỏc bệnh nhiễm trựng trong mụ hỡnh bệnh tật ở Việt Nam núi chung, cũng như trong mụ hỡnh bệnh tật của cỏc BV núi riờng. Mặt khỏc, cũn cần sử dụng nhúm thuốc này trong nhiều chương bệnh khỏc như cỏc trường hợp thương tớch do tai nạn cũng như dự phũng nhiễm khuẩn trước và sau phẫu thuật. Tại BV TW Huế, bờn cạnh việc điều trị cỏc bệnh lý nhiễm trựng, mỗi năm BV thực hiện một số lượng lớn ca phẫu thuật (như năm 2012, thực hiện gần 26.000 ca phẫu thuật), khoa hồi sức cấp cứu tiếp nhận một lượng lớn bệnh nhận nhập viện trong tỡnh trạng nguy kịch (khoảng 2.500 bệnh nhõn trong năm 2012), do đú phần nào giải thớch nhu cầu sử dụng nhiều cỏc thuốc khỏng sinh trong điều trị tại BV. Tuy nhiờn, bờn cạnh cỏc lý do trờn, BV cần phải xem xột, rà soỏt lại xem liệu nhúm thuốc này cú đang bị lạm dụng hay khụng. Hơn nữa, trong điều kiện hiện nay, việc sử dụng khỏng sinh chủ yếu dựa trờn trỡnh độ, nhu cầu điều trị chủ quan của cỏc bỏc sĩ và chưa cú một hướng dẫn cụ thể, quy định chặt chẽ cho việc sử dụng nhúm thuốc này. Điều này dễ dẫn đến sự lạm dụng khỏng sinh trong điều trị, làm gia tăng tỡnh trạng khỏng khỏng sinh trong BV cũng như trong cộng đồng. Thực tế cho
71
thấy, cỏc bệnh viện đang phải đối mặt với sự lan rộng cỏc chủng vi khuẩn đa đề khỏng với cỏc thuốc khỏng sinh.
Theo bỏo cỏo phõn tớch thực trạng sử dụng và khỏng khỏng sinh do nhúm nghiờn cứu quốc gia GARP, cỏc chủng phế cầu (Strepcococcus pneumonia) – một trong những nguyờn nhõn hàng đầu gõy bệnh hụ hấp cú tỷ lệ khỏng penicillin cao là 71,4% và khỏng erythromycin là 92,1%, cú 75% cỏc chủng phế cầu khỏng với ớt nhất 3 loại khỏng sinh trở lờn; cỏc vi khuẩn gram õm như Enterobacteriaceae, Shigella, Salmonella cũng cú tỷ lệ khỏng khỏng sinh cao [38]. Bờn cạnh đú, tại bệnh viện Trưng Vương thành phố Hồ Chớ Minh, nhiều chủng vi khuẩn hàng đầu gõy bệnh nhiễm khuẩn bệnh viện như Acinetobacter baumannii, E.coli, P.Aeruginosa cú mức độ đề khỏng khỏng sinh khỏ cao, đặc biệt khỏng cả cỏc nhúm khỏng sinh thế hệ mới như Imipenem/Cilastatin, Meropenem với tỷ lệ từ 20-80% [54]. Vấn đề khỏng khỏng sinh đó mang tớnh toàn cầu và đặc biệt nổi trội ở cỏc nước đang phỏt triển với gỏnh nặng của cỏc bệnh nhiễm khuẩn và những chi phớ bắt buộc cho việc thay thế cỏc khỏng sinh cũ bằng cỏc khỏng sinh mới, đắt tiền. Vấn đề này căn bản thuộc về y tế, trong đú sức ộp về thuốc là yếu tố nội tại quan trọng nhất thỳc đẩy sự phỏt triển và gia tăng tỡnh trạng khỏng khỏng sinh [38]. Hiện nay, cỏc bệnh lõy nhiễm đang cú xu hướng giảm, song nhu cầu và thực trạng sử dụng khỏng sinh lại khụng hề giảm và ngày càng tăng [53].
Khụng những thế, kết quả phõn tớch cơ cấu thuốc khỏng sinh sử dụng cho thấy, phần lớn giỏ trị tiền thuốc khỏng sinh tập trung vào nhúm beta- lactam, đặc biệt là cỏc khỏng sinh Cephalosporin thế hệ mới, hoạt lực mạnh. Điều này một mặt phản ỏnh nhu cầu điều trị cỏc tỡnh trạng bệnh nặng ở BV đa khoa trung ương tuyến cuối, nhưng mặt khỏc cũng ớt nhiều phản ỏnh tỡnh trạng sử dụng khỏng sinh chưa thật sự hợp lý tại BV, đõy cũng là thực trạng chung của cỏc bệnh viện ở nước ta hiện nay.
72
Bờn cạnh nhúm thuốc điều trị ký sinh trựng, chống nhiễm khuẩn, cỏc nhúm thuốc điều trị ung thư, điều trị cỏc bệnh lý món tớnh như cỏc thuốc tim mạch, hocmon và cỏc thuốc tỏc động vào hệ thống nội tiết cũng là cỏc nhúm thuốc chiếm tỷ lệ cao về số lượng và giỏ trị trong danh mục thuốc sử dụng. Kết quả này cũng tương đồng với cỏc nghiờn cứu tại một số bệnh viện tuyến trung ương và tuyến tỉnh khỏc và nghiờn cứu về giỏ trị thanh toỏn thuốc BHYT khi cỏc nghiờn cứu này đều chỉ ra sự cú mặt của cỏc nhúm thuốc này trong số 10 nhúm thuốc cú giỏ trị sử dụng nhiều nhất. Điều này cho thấy được gỏnh nặng từ cỏc bệnh khụng lõy nhiễm như ung thư, tim mạch, tiểu đường... đang ngày càng tăng ở nước ta, đỳng như nhận định của Bộ Y tế: “Mụ hỡnh bệnh tật ở Việt Nam hiện nay đang ở giai đoạn chuyển tiếp dịch tễ học. Cỏc bệnh lõy nhiễm, suy dinh dưỡng vẫn ở mức khỏ cao trong khi nhúm bệnh khụng lõy nhiễm và tai nạn thương tớch tăng nhanh” [17]. Việc sử dụng nhiều cỏc thuốc trong cỏc nhúm bệnh này cũng hợp lý với một số lượng lớn cỏc bệnh nhõn điều trị ngoại trỳ đến khỏm và được BHYT chi trả tiền thuốc hàng thỏng. Tuy nhiờn, BV cũng cần cú những biện phỏp quản lý, theo dừi chặt chẽ việc kờ đơn ngoại trỳ, trỏnh xảy ra tỡnh trạng tiờu cực như lạm dụng thuốc, kờ khống thuốc hay tỡnh trạng “rỳt ruột BHYT”, gõy lóng phớ nghiờm trọng nguồn ngõn quỹ BHYT.
4.1.2. Phõn tớch cơ cấu và giỏ trị tiền thuốc sử dụng theo phương phỏp phõn tớch ABC phõn tớch ABC
Bờn cạnh phương phỏp phõn tớch theo nhúm điều trị, phương phỏp phõn tớch ABC cũng là một cụng cụ hữu ớch trong việc nhận định những vấn đề tồn tại trong sử dụng thuốc cũng như phõn bổ ngõn sỏch mua thuốc.
Thụng thường theo phõn tớch ABC, cỏc sản phẩm hạng A chiếm 10- 20% tổng sản phẩm, hạng B chiếm 10-20% và 60-80% cũn lại là hạng C [50].
73
Tại bệnh viện TW Huế năm 2012, 75,11% kinh phớ phõn bổ cho 16,29% tổng sản phẩm (hạng A), 15,24% kinh phớ phõn bổ cho 14,95% tổng sản phẩm (hạng B) và cũn lại 68,76% tổng sản phẩm chiếm tỷ lệ kinh phớ 9,65% (hạng C), tỷ lệ này là khỏ hợp lý.
Tuy nhiờn, kết quả phõn tớch cho thấy sự chưa hợp lý trong sử dụng thuốc khi một số thuốc khụng thật sự thiết yếu, chỉ hỗ trợ trong điều trị cú mặt trong cỏc thuốc hạng A, đú là cỏc thuốc chứa hoạt chất L-Ornithin L- Aspartat (nhúm thuốc tiờu húa), Glutathion (nhúm thuốc giải độc và dựng trong trường hợp ngộ độc) và hoạt chất Ginko Biloba (nhúm thuốc tim mạch). Cỏc nhúm thuốc khụng thật sự thiết yếu này chiếm tỷ lệ khoảng 5,3% tổng kinh phớ sử dụng thuốc. Việc sử dụng nhiều cỏc hoạt chất bổ trợ trong điều trị cũng là thực trạng chung của nhiều BV trong cả nước khi cỏc kết quả nghiờn cứu của cỏc BV năm 2009 cũng như tại BV Hữu Nghị trong cỏc năm 2008 đến 2010 cũng đó cho thấy điều này [33], [34]. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Trước tỡnh trạng lạm dụng cỏc nhúm thuốc cú tỏc dụng hỗ trợ trong điều trị, ngày 02/07/2012, BHXH Việt Nam đó cú cụng văn số 2503/BHXH- DVT về việc thanh toỏn theo chế độ BHYT đối với 5 loại thuốc: Glutathion tiờm, Ginkgo Biloba uống, Glucosamin uống, Arginin uống và L-Ornithin L- Aspartat tiờm, uống. Trong đú, đó yờu cầu khụng thanh toỏn theo chế độ BHYT khi sử dụng cỏc thuốc nờu trờn như thuốc bổ thụng thường, chỉ thanh toỏn khi thuốc được sử dụng phự hợp với cỏc cụng văn hướng dẫn cú liờn quan của Cục Quản lý Dược, chỉ định của thuốc đó được phờ duyệt và tỡnh trạng bệnh nhõn [1].
Theo đú, BV cần cú sự quản lý chặt chẽ việc sử dụng cỏc nhúm thuốc này, trỏnh sử dụng cỏc thuốc cú giỏ thành cao, chi phớ điều trị lớn khụng cần thiết, để đảm bảo hiệu quả sử dụng thuốc, trỏnh lóng phớ ngõn sỏch, phự hợp với khả năng chi trả của quỹ BHYT.
74
Khụng những thế, trong cỏc thuốc hạng A cú sự trựng lặp nhiều biệt dược của cựng một hoạt chất, hàm lượng. Hoạt chất Glutathion 600mg cú đến 5 biệt dược cú trong hạng A, hoạt chất L-Ornithin L-Aspartat hàm lượng 5g- 10ml cú đến 4 biệt dược cựng cú trong hạng A. Ngoài ra, kết quả phõn tớch nhúm khỏng sinh cũng cho thấy hoạt chất ở dạng phối hợp Cefoperazon và Sulbactam (chiếm tỷ lệ lớn nhất về số lượng khoản mục và giỏ trị sử dụng trong nhúm KS) được sử dụng với 17 khoản mục cho 3 dạng hàm lượng khỏc nhau, hoạt chất Ceftazidim cú đến 14 khoản mục thuốc chỉ với 2 loại hàm lượng, dạng bào chế (cứ trung bỡnh 1 dạng bào chế, hàm lượng cú khoảng hơn 5 khoản mục thuốc).
Việc cú nhiều biệt dược trỳng thầu với cựng hoạt chất, cựng hàm lượng, nồng độ, dạng bào chế cũng là do tại thời điểm nghiờn cứu, cỏc BV vẫn ỏp dụng đấu thầu mua thuốc theo thụng tư cũ là thụng tư 10/2007/TTLT-BYT-