Nguyên trong năm 2014
Do tình trạng nhiễm khuẩn và kháng khuẩn ngày càng gia tăng trên thế giới cũng như ở Việt Nam,do đó làm kéo dài tình trạng bệnh, cũng như thời gian nằm viện kéo dài, tăng sử dụng kháng sinh, và giá trị tiêu thụ cho việc sử dụng kháng sinh là rất lớn. Kết quả khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh tại bệnh viện trong năm 2014 cho thấy kháng sinh được sử dụng nhiều nhất chiếm 35,4% giá trị tiêu thụ tiền thuốc trong năm 2014, tăng nhẹ so với năm 2011 (34,3% ) [11]. Tuy nhiên tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ sử dụng kháng sinh của Bệnh viện A (39,5%), cũng là một bệnh viện tỉnh trực thuộc Sở Y Tế Thái Nguyên [5]. Tỷ lệ này cũng thấp hơn so với Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013 với kháng sinh chiếm tỷ lệ 39,79% [27].Trong đó nhóm kháng sinh được sử dụng nhiều nhất phải kể đến nhóm Beta- lactam
72
chiếm 96,72% giá trị tiêu thụ chi cho tiền kháng sinh, tương đương với 9.878.331.118VNĐ. Trong nhóm Beta – lactam phân nhóm được sử dụng nhiều nhất là Cephalosporin, hiện nay việc sử dụng nhiều phân nhóm này như vậy là do hiện nay đã xuất hiện nhiều chủng vi khuẩn kháng thuốc, trong khi đó kháng sinh Cephalosporin là những kháng sinh phổ rộng, có tác dụng tốt trên vi khuẩn gram âm, bền vững với beta - lactamase, có tác dụng với P. aeruginosa. Phân tích tình hình sử dụng của từng kháng sinh trong nhóm cho thấy cefamandol là kháng sinh thuộc nhóm Cephalosporin thế hệ thứ 2 được sử dụng nhiều hơn hẳn so với các kháng sinh trong nhóm, có số lượng cũng như giá trị tiêu thụ cho kháng sinh này là cao nhất trong năm 2014, về số lượng đứng thứ 2 sau amoxicillin và chiếm 17,38 %,tuy nhiên về giá trị sử dụng chiếm 50,05% so với tổng giá trị tiêu thụ sử dụng thuốc kháng sinh trong nhóm beta – lactamase. Tỷ lệ này gần tương đương với một nghiên cứu trước đó là tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Quảng Nam năm 2013 là 42,93%.Sở dĩ giá trị tiền thuốc của cefamandol chiếm cao như vậy là do cefamandol có tên biệt dược là Tarcefandol, là một thuốc tiêm có nguồn gốc từ Ba lan và giá cho 1 lọ thuốc tiêm là 70.000 VNĐ/ 1 lọ.
Theo quy định hướng dẫn sử dụng thuốc của Bộ Y tế, chỉ dùng đường tiêm khi người bệnh không uống được thuốc hoặc khi sử dụng thuốc theo đường uống không đáp ứng được yêu cầu điều trị hoặc với thuốc chỉ dùng đường tiêm. Dùng đường tiêm cũng làm tăng nguy cơ nhiễm virus viêm gan B/C, HIV và tăng nguy cơ tai biến. Tỷ lệ thuốc kháng sinh tiêm trong bệnh viện chiếm tỷ lệ không cao 37,7% ,tuy nhiên giá trị tiền thuốc tiêm cũng rất lớn hơn 9 tỷ VNĐ chiếm 93,5% trong tổng số thuốc kháng sinh. Tỷ lệ này thấp hơn so với Bệnh viên Đa khoa Trung Ương Quảng Nam năm 2013 là 95,6% . Do giá thành đối với thuốc kháng sinh đắt hơn thuốc uống rất nhiều, vì vậy các bác sỹ cần cân nhắc sử dụng thuốc tiêm khi thật sự cần thiết để giảm giá trị tiêu thụ cho người bệnh cũng như giảm nguy cơ rủi do khi sử dụng thuốc kháng sinh đường tiêm.Bệnh viện C cần giám sát chặt chẽ khâu sử dụng thuốc tiêm để hạn chế tai biến và tiết kiệm giá trị tiêu thụ.
73
Hưởng ứng đề án “Người Việt Nam ưu tiên dùng hàng Việt Nam”, với mục tiêu nhằm tiết kiệm giá trị tiêu thụ trong khám, chữa bệnh góp phần đảm bảo an sinh xã hội và thúc đẩy phát triển công nghiệp Dược Việt Nam tương đương với các nước trong khu vực và trên thế giới, góp phần nâng cao vị thế của Việt Nam trên trường quốc tế. Song song với đề án đó Bộ Y tế thực hiện thông tư Thông tư liên tịch số 01/2012/TTLT-BYT-BTC ngày 19 tháng 01 năm 2012 của liên Bộ Y tế - Bộ Tài chính hướng dẫn đấu thầu mua thuốc trong các cơ sở y tế,hiện nay đã được sửa đổi và bổ sung thành thông tư 31/2014/TT- BYT. Để góp phần tăng tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất tại Việt Nam có chất lượng Bệnh viện C Thái Nguyên đã tăng tỷ lệ sử dụng thuốc nội gấp đôi so với tỷ lệ sử dụng thuốc sản xuất ở nước ngoài, tỷ lệ này đạt so với chỉ tiêu Bộ Y tế đề ra là tỷ lệ thuốc nội trong danh mục thuốc của các bệnh viện phải đạt 70% . Tuy nhiên về giá trị tiền thuốc ngoại lại cao gấp 4 lần so với giá nội, so với năm 2011 thì tỷ lệ thuốc ngoại cao gấp 5 lần so với thuốc nội địa [11]. Giá trị tiêu thụ cho kháng sinh có nguồn gốc trong nước chỉ chiếm có 19,5%, trong khi đó kháng sinh có nguồn gốc sản xuất ở nước ngoài chiếm tới 80,5% trong tổng giá trị tiêu thụ chi cho tiền thuốc kháng sinh. Do các kháng sinh sản xuất trong nước có giá thành thấp hơn so với thuốc ngoại nhập cùng loại, nguồn hàng ổn định thuận lợi cho công tác cung ứng và điều trị tại bệnh viện. Là một bệnh viện tuyến tỉnh, bệnh viện cần đưa ra kế hoạch, chính sách phù hợp nhằm tăng cường sử dụng thuốc sản xuất trong nước, hạn chế sử dụng các thuốc nhập khẩu có chứa hoạt chất thông thường, sẽ tiết kiệm giá trị tiêu thụ cho bệnh nhân đồng thời khuyến khích ngành công nghiệp dược trong nước phát triển. %. Cùng với nó là thuốc kháng sinh mang tên gốc đã cao hơn thuốc kháng sinh mang tên biệt dược cả về số lượng lẫn tuy nhiên giá trị tiền thuốc kháng sinh mang tên biệt dược lại rất cao chiếm 86,1% ,trong khi đó thuốc mang tên gốc chỉ chiếm có 13,9%, tỷ lệ này thấp hơn so với tỷ lệ thuốc mang tên gốc trong năm 2011 là 39,4%, đây cũng là thực trạng chung của nhiều bệnh viện trong cả nước.
74
chúng có lợi thế vượt trội về hiệu quả, độ an toàn hoặc tiện dụng so với thuốc ở dạng đơn chất. Mặc dù chưa xây dựng bộ tiêu chí lựa chọn thuốc đơn thành phần và thuốc đa thành phần nhưng HĐT & ĐT của bệnh viện đã cân nhắc lựa chọn các thuốc các thuốc đa thành phần đã được chứng minh về hiệu quả điều trị và độ an toàn để sử dụng tại bệnh viện, với tỷ lệ thuốc đa thành phần chiếm 14,59% so với giá trị tiền thuốc kháng sinh. Kháng sinh đơn thành phần chiếm 85,41 % trong danh mục thuốc bệnh viện. Tỷ lệ không thay đổi nhiều so với năm 2011 là 90% [11].
Phân tích ABC là một công cụ rất hiệu quả với các áp dụng trong lựa chọn, mua sắm, quản lý phân phối và thúc đẩy sử dụng thuốc hợp lý đã được Bộ y tế hướng dẫn thực hiện tại thông tư 21/2013/TT-BYT nên đã có nhiều bệnh viện tiến hành phân tích ABC để đánh giá danh mục thuốc. Nhằm phân định ra nhóm thuốc nào chiếm tỷ lệ cao trong ngân sách. Xác định được thuốc kháng sinh thuộc nhóm A chiếm 78,7% trong tổng giá trị tiêu thụ tiền thuốc kháng sinh trong năm 2013 tương đương với 8.039.260.520 VNĐ chỉ có 9 khoản mục chủ yếu là kháng sinh của nhóm Cephalosporin và chiếm 11,4% . Số khoản mục các thuốc nhóm A, B, C có tỉ lệ tương ứng là 11,4%, 21,5% và 67,1 .Kết quả này cũng tương tự với kết quả của nghiên cứu tại bệnh viện 115 (A – 9,2%, B-16,9%, C – 73,9% ) và bệnh viện đa khoa Đà Nẵng (10,03 % - nhóm A, 17,53% - nhóm B, 4,91% - nhóm C) [6, 25]
Phân tích về kháng sinh nhóm A cho thấy với 6 hoạt chất kháng sinh và có 9 biệt dược trong nhóm A. Với liều DDD/ 100 ngày – giường của kháng sinh nhóm A, kết quả thu được cứ 100 bệnh nhân thì kháng sinh cefamandol được kê cho 5 bệnh nhân,giá trị tiêu thụ cho liều DDD của kháng sinh này cũng là cao nhất 415 nghìn đồng cho 1 đơn vị liều DDD , với tên biệt dươc là Tarcefandol với giá thành cao khiến cho giá trị tiền thuốc của kháng sinh này tăng cao. Đứng thứ 2 là kháng sinh meropenem 382,0 nghìn đồng/ DDD với tên biệt dược là Aresonem với giá là 279 nghìn đồng/ lọ. Kháng sinh có giá trị tiêu thụ cho một liều DDD thấp nhất là kháng sinh (cefoperazon +sulbactam ) với biệt dươc là Acebis với giá trị tiêu thụ là hơn 33 nghìn đồng / ngày.
75
4.2.2Bàn luận về thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh tại Bệnh viện C tỉnh Thái Nguyên trong năm 2014 Thái Nguyên trong năm 2014
4.2.2.1 Thực hiện ghi chỉ định thuốc cho bệnh nhân nội trú và quy chế trong kê đơn ngoại trú trong kê đơn ngoại trú
Về thực hiện đúng Quy chế trong kê đơn ngoại trú
Các tiêu chí không được đưa vào như Kê đơn thuốc vào mẫu đơn, mẫu sổ quy định kèm theo quy chế; Ghi đủ các mục in trong đơn, chữ viết rõ ràng, dễ đọc, chính xác; Gạch chéo phần đơn còn giấy trắng; Nếu có sửa chữa đơn phải ký ghi rõ họ tên ngay bên cạnh do bệnh viện C Thái Nguyên sử dụng phần mềm kê đơn thuốc ngoại trú cho các bác sĩ khoa khám bệnh. Việc áp dụng phần mềm này đã giúp các cán bộ y tế khoa khám bệnh Bệnh viện C Thái Nguyên giảm thiểu được tối đa các sai sót hay mắc phải trong quá trình kê đơn. Sử dụng phần mềm nên các thông tin như mẫu đơn thống nhất, thông tin về một thuốc từ cách ghi tên đến cách dùng, liều dùng, …đều có sẵn trên máy giúp hỗ trợ bác sĩ trong vấn đề kê đơn, đảm bảo các thông tin này đều luôn đúng theo quy định. Nhìn chung tỉ lệ thực hiện đúng Quy chế trong kê đơn ngoại trú cho bệnh nhân có thẻ bảo hiểm y tế chi trả tại bệnh viện là tốt (96,0%). Kết quả là cao hơn so với kết quả khảo sát đơn thuốc ngoại trú tại các nhà thuốc (gồm đơn ngoại trú có và không có BHYT) trên địa bàn thành phố Sơn La là 41,25%. Tuy nhiên, cũng thấp hơn một số bệnh viện cũng sử dụng phần mềm kê đơn cho các đơn ngoại trú có BHYT như bệnh viện Sản – Nhi tỉnh Vĩnh Phúc năm 2012 và bệnh viện đa khoa huyện Phù Ninh tỉ lệ này là 100% [4], [9], [14].
Thực hiện thủ tục hành chính có lỗi về địa chỉ của bệnh nhân là do người tiếp đón bệnh nhân nhập, sau đó thông tin này tự chuyển đến máy tính của bác sĩ. Do đó với bệnh nhân khám bảo hiểm thì khi đến khám phải trình cả chứng minh nhân dân, thẻ bảo hiểm hoặc nếu chuyển viện thì cả giấy chuyển viện và những thông tin này vì đều cần được photo lại để lưu trữ. Chính vì thế cán bộ tiếp đón thường sẽ căn cứ vào các giấy tờ này mà đánh lại thông tin cho chuẩn xác. Hơn nữa, đối tượng này liên quan đến việc chi trả của bên thứ 3 đó là BHYT vì thế khi kiểm tra lại với những đơn không đúng, BHYT có thể sẽ
76
không chi trả sẽ ảnh hưởng đến quyền lợi bệnh viện dẫn đến ảnh hưởng đến bác sĩ nếu không chấp hành đúng. Khác với bệnh nhân khám tự nguyện 100% có nghĩa là không dùng thẻ BHYT để khám (giai đoạn này bệnh nhân vượt tuyến ngoại trú vẫn được bảo hiểm chi trả) là không cần trình giấy tờ gì. Vì vậy tỉ lệ này có thể chưa phản ánh hoàn toàn đúng tình trạng kê đơn chung của toàn viện mà chỉ phản ánh tình trạng kê đơn cho khối BHYT.
Về thực hiện đúng ghi chỉ định thuốc cho bệnh nhân nội trú
Tỉ lệ bác sĩ thực hiện đúng ghi chỉ định thuốc cho bệnh nhân là 99,3% tỷ lệ này cao hơn so với tỷ lệ thực hiện đúng ghi chỉ định thuốc ngoại trú. Nhìn chung, bệnh viện C Thái Nguyên thực hiện tốt ghi chỉ định thuốc, đưa lại tính hiệu quả trong điều trị cho bệnh nhân. Kết quả là cao so với một số bệnh viện đa khoa khác ví dụ như bệnh viện đa khoa Phù Ninh có 93% bệnh án thực hiện ghi đúng đánh số thứ tự các thuốc theo quy định và 90% bệnh án được bác sĩ ghi rõ thời điểm dùng thuốc [9].
4.2.2.2 Bàn luận về việc kê đơn và sử dụng thuốc kháng sinh tại bệnh viện
Thuốc kháng sinh được kê đơn điều trị ngoại trú và nội trú có trong danh mục thuốc của bệnh viện
Để đảm bảo quyền lợi cho người bệnh tham gia BHYT, DMT sử dụng tại các bệnh viện được xây dựng căn cứ theo DMT chủ yếu sử dụng tại các cơ sở khám chữa bệnh được quỹ BHYT thanh toán do Bộ Y tế ban hành năm 2011[2]. Do đó, tỉ lệ thuốc kháng sinh sử dụng trong danh mục thuốc bệnh viện được quỹ bảo hiểm thanh toán là tuyệt đối ở bệnh viện C Thái Nguyên. Điều này cũng thuận lợi cho bác sĩ kê đơn và cho việc chi trả giá trị tiêu thụ cho bệnh nhân tham gia BHYT.100,0% lượt thuốc được kê đơn điều trị nội trú đều có trong danh mục thuốc của bệnh viện. Danh mục thuốc do Hội đồng thuốc và điều trị xây dựng và trình giám đốc bệnh viện phê duyệt, đã lựa chọn được đa số các thuốc phù hợp với mô hình bệnh tật, phác đồ điều trị nội trú các bác sĩ chỉ kê các thuốc có trong danh mục thuốc đảm bảo đúng quy định của Bộ Y tế và bệnh viện.
77
Thuốc kháng sinh được kê bằng tên INN trong kê đơn ngoại trú
Thuốc kê bằng tên INN, giá thường rẻ hơn nhiều so với thuốc mang tên biệt dược. Việc sử dụng nhiều biệt dược đắt tiền, ít sử dụng thuốc mang tên INN sẽ gây tốn kém, lãng phí cho bệnh nhân và cho nguồn kinh phí mua thuốc của bệnh viện. Theo nghiên cứu kê đơn ngoại trú của các nhà thuốc tại địa bàn tỉnh Sơn La có tỉ lệ thuốc được kê tên INN là 95,25% [14]. Tỉ lệ này thấp hơn so với bệnh viện C Thái Nguyên sử dụng phần mềm kê đơn liên kết trực tiếp cho bác sĩ kê đơn, nên 100,0% thuốc thực hiện đúng ghi đơn thuốc. Có 1 số thuốc như “cotrim 480mg” hay “klamentin 1g” thì khi kê đơn thuốc có nhiều hơn 1 thành phần, phần mềm đều có ghi rõ tên các thành phần hoạt chất của thuốc (trừ trường hợp thuốc có nhiều hoạt chất).
Số thuốc kháng sinh trung bình trong đơn thuốc ngoại trú
Số thuốc kháng sinh trung bình tại nghiên cứu kê đơn ngoại trú tại địa bàn tỉnh Sơn La là 1,13 kháng sinh trong một đơn [14]. Tại bệnh viện C Thái Nguyên tỉ lệ này là 1,02 thuốc. Trong 200 đơn khảo sát thì có đến 196 đơn kê 1 kháng sinh và không có đơn nào kê 3 kháng sinh trở lên. Tỉ lệ họ kháng sinh beta-lactam trong đó phân họ Penicillin chiếm tỉ lệ cao nhất, sau đó là cephalosporins thế hệ thứ 1 sử dụng lần lượt là 32,4% và 32,4%. Nghiên cứu đơn thuốc tại địa bản tỉnh Sơn La cũng cho kết quả tương tự, tỉ lệ kháng sinh beta-lactam (Penicillin và cephalosporins) là 57,58%, tỉ lệ này tại bệnh viện Sản-Nhi Vĩnh Phúc là 51,65% [4], [14].
Số thuốc kháng sinh trung bình trong đơn thuốc nội trú
Trung bình mỗi bệnh nhân điều trị nội trú tại bệnh viện C Thái Nguyên là 1,47 kháng sinh. Chỉ số này phù hợp với khuyến cáo sử dụng kháng sinh của WHO là mỗi đơn kê không quá 2 thuốc [32]. Và thấp hơn so với bệnh viện ở tuyến trung ương – nghiên cứu tại bệnh viện Quân đội 108 là 2,1 kháng sinh được kê cho mỗi bệnh nhân [12]. Trong đó khoa Ngoại chấn thương là sử dụng kháng sinh trung bình nhiều nhất. Nguyên nhân cũng là do các bệnh nhân tại khoa đều là những bệnh nhân được chẩn đoán các bệnh nặng, khả năng viêm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
78
nhiễm cao như: nhiễm trùng vết thương, chấn thương sọ não, bỏng nước sôi, viêm cơ, tuyến vú… Đây cũng là khoa có bệnh án duy nhất sử dụng 5 kháng sinh trong các bệnh án khảo sát. Bệnh nhân được chẩn đoán nhiễm trùng vết thương đốt và được sử dụng 5 kháng sinh theo thời gian lần lượt là gentamycin