chống đông
4.2.1. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
Aspirin và clopidogrel là những thuốc kinh điển trong điều trị NMCT cấp, đặc biệt là NMCT cấp có đoạn ST chênh lên. Do đó, các bác sĩ tại viện 103 đã sử dụng các thuốc này rất nhuần nhuyễn. 100% đúng chỉ định, kể cả một số bệnh nhân có viêm loét dạ dày vẫn phải được dùng các thuốc này. Trong đơn, thông thường được phối hợp thêm các thuốc giảm bài tiết acid hoặc trung hòa acid để giảm nhẹ biến chứng. Trong quá trình điều trị bệnh nhân có biểu hiện xuất huyết, buồn nôn, nôn thì đều được dùng thuốc để xử trí ngay, nếu cần có thể tạm thời dừng thuốc chống kết tập tiểu cầu để điều trị ổn định rồi mới dùng thuốc lại.
Chỉ có một số trường hợp vẫn vi phạm khuyến cáo là do liều dùng. Có 3 trường hợp dùng aspirin liều nạp đường uống cao hơn liều khuyến cáo (405mg), còn lại 10,64% không được dùng liều nạp. Tỷ lệ vi phạm liều của clopidogrel cao hơn nhiều, tới 68,09%. Tuy nhiên vấn đề vi phạm liều nạp không đáng lo ngại, vì mặc dù khuyến cáo 2008 của Hội Tim mạch học Việt Nam chỉ cho phép dùng liều 75 – 300mg [9] nhưng khuyến cáo mới 2013 AHA/ACCF mức liều nạp đã nâng lên 600mg [15]. Như vậy việc thực hành lâm sàng của các bác sĩ lại có tính cập nhật hơn. Mặc dù vậy, liều duy trì không phù hợp lại là vấn đề đáng quan ngại. Cả khuyến cáo năm 2008 và khuyến cáo AHA/ACCF năm 2013 đều nhất trí với mức liều duy trì 75mg. Nhưng trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân dùng liều duy trì 150mg là rất cao 62%. Đây là một vấn đề cần phải xem xét, đánh giá kỹ lưỡng hơn trong điều trị. Có thể một số nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ đề kháng clopidogel ở người châu Á cao nên các bác sĩ nghĩ đến việc cần tăng liều duy trì. Tuy nhiên cần làm xét nghiệm gen và xét nghiệm ADP thường quy thì mới có cơ sở để thay đổi liều clopidogrel hợp lý.
4.2.2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống đông
Cơ chế bệnh sinh chính của NMCT cấp là do các mảng xơ vữa nứt vỡ làm hình thành huyết khối lưu chuyển tự do trong lòng mạch rồi gây tắc mạch. Enoxaparin được dùng chủ yếu trong liệu pháp chống đông là hoàn toàn phù hợp khuyến cáo. Trước đây, heparin không phân đoạn (UFH) được coi là điều trị chuẩn
trong hội chứng mạch vành cấp, nhưng trong thực tế sử dụng UFH bộc lộ rất nhiều nhược điểm như thời gian tác dụng ngắn, phải theo dõi các xét nghiệm đông máu (aPTT…) và có nhiều tác dụng không mong muốn (TDKMM) như giảm tiểu cầu, xuất huyết …. Do đó, HTLPTT đã được ưu tiên lựa chọn thay thế [36]. Nadroparin cũng là một HTLPTT nhưng được dùng ít hơn trong điều trị, một phần vì khuyến cáo không đề cập trực tiếp đến nadroparin cũng như hướng dẫn chặt chẽ về liều dùng như enoxaparin. Trong khi đó fondaparinux được chỉ định rất hạn chế, mặc dù trong khuyến cáo nó cũng được đề cập khá rõ ràng và vị trí của fondaparinux trong điều trị nhồi máu cơ tim cấp với ST chênh lên đã được chứng minh bởi nghiên cứu OASIS-6 (Organization for the Assessment of Strategies for Ischemic Syndromes- 6) [33]. Phối hợp các biến cố chết và tái NMCT và từng biến cố riêng biệt ở nhóm fondaparinux luôn thấp hơn có ý nghĩa so với nhóm chứng (có chỉ định dùng UFH hoặc không) trong suốt thời gian nghiên cứu. Điều này có thể do việc giám sát điều trị bằng thuốc này khá phức tạp và đến khuyến cáo 2013 của AHA/ACCF thì đối với bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da tiên phát, fondaparinux không được khuyên dùng. Như vậy việc sử dụng fondaxaparin trong thực hành lâm sàng cũng khá hợp lý. Nói chung các thuốc chống đông thường được dùng với thời gian phù hợp, tối thiểu 48 giờ và tiếp tục trong thời gian nằm viện cho đến 8 ngày.
Vấn đề nổi cộm nhất trong sử dụng thuốc chống đông chính là liều dùng. Có tới 69,14% trường hợp dùng enoxaparin là không phù hợp mà nguyên nhân chính là không tính liều theo cân nặng, không hiệu chỉnh liều theo chức năng thận hoặc không dùng liều ban đầu. Có thể giải thích bằng 2 lý do: (1) Gặp khó khăn trong việc xác định chiều cao, cân nặng của bệnh nhân thời điểm nhập viện vì đây là một cấp cứu nội khoa nguy hiểm, còn hỏi bệnh nhân thì nhiều khi không có thông tin hoặc thông tin không chính xác; (2) Dạng bào chế của enoxaparin 40mg không thể điều chỉnh liều vì không có vạch chia mỗi 10mg như Lovenox 60mg hay 80mg.
KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ 1. Kết luận
1.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc của mẫu nghiên cứu 1.1.1. Đặc điểm bệnh nhân
+ Độ tuổi có tỉ lệ mắc bệnh cao nhất là 60 – 75 tuổi, tỉ lệ nam/nữ là 1,94. Chỉ có 46,81% bệnh nhân được ghi lại thông số chiều cao, cân nặng; trong đó 36,36% bị thừa cân, béo phì. Bệnh lý mắc kèm thường gặp nhất là tăng huyết áp chiếm 76,60%.
+ 84,04% bệnh nhân có dấu hiệu đau ngực điển hình. 55,32% bệnh nhân đến viện trong vòng 12 giờ kể từ khi khởi phát triệu chứng; 90,43% bệnh nhân đến viện trực tiếp. Điểm số TIMI trung bình của mẫu nghiên cứu là 4,6 ± 1,1. Có 21,27% bệnh nhân có suy thận từ nhẹ đến nặng
+ Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử sử dụng thuốc trước đó có liên quan đến bệnh mạch vành là từ 12,76% (atorvastatin) đến 48,94% (amlordipin).
+ Chiến lược tái tưới máu được lựa chọn chính trong mẫu nghiên cứu là can thiệp ĐMV có đặt stent. Nhưng cũng có một phần lớn 36,17% bệnh nhân không được tái tưới máu, chỉ điều trị bảo tồn.
1.1.2. Đặc điểm sử dụng thuốc
+ Có 20 nhóm thuốc chủ yếu với 40 hoạt chất tương ứng 46 biệt dược ghi nhận được trong mẫu nghiên cứu. Trong đó 100% được sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel), tiếp đến là thuốc chống đông và thuốc điều trị rối loạn lipid máu lần lượt là 90,43% và 91,49%. Kiểu phối hợp chống kết tập tiểu cầu, chống đông hay gặp nhất là aspirin + clopidogrel + enoxaparin (64,89%) và kiểu phối hợp thuốc thường quy chính được dùng nhiều nhất là Statin + Chẹn β giao cảm + Ức chế men chuyển (Kháng R AT1) + nitroglycerin (39,36%)
+ Tỷ lệ bệnh nhân được ghi nhận tác dụng không mong muốn chỉ có 22,24%, trong đó thường gặp là xuất huyết tiêu hóa hoặc đau dạ dày 28,57%.
+ Thời gian nằm viện trung bình của bệnh nhân là 9,21 ± 2,66. Khi ra viện 96,81% bệnh nhân có kết quả điều trị là đỡ với các triệu chứng lâm sàng đã được cải thiện.
1.2. Phân tích tính phù hợp theo khuyến cáo
+ Phần lớn (84,04%) bệnh nhân được dùng aspirin với liều phù hợp khuyến cáo (liều nạp từ 162-324mg, duy trì 81mg); 13,83% bệnh nhân được dùng aspirin không phù hợp khuyến cáo về liều nạp. 100% bệnh nhân sử dụng aspirin phù hợp về thời gian, đường dùng.
+ 68,09% bệnh nhân được dùng clopidogrel không phù hợp với khuyến cáo do cả liều nạp và liều duy trì đều cao. Về đường dùng, thời gian dùng, phù hợp 100%.
+ 69,14% đơn thuốc có enoxaparin không phù hợp với lý do bệnh nhân không có cân nặng để tính liều (22,34%), hoặc có cân nặng cũng không được tính liều theo cân nặng (20,21%) và hiệu chỉnh liều theo chức năng thận (3,19%). Tỷ lệ không phù hợp về thời gian dùng thuốc là 18,09%.
+ Nadroparin không đánh giá được tính phù hợp về liều vì không có khuyến cáo, đa số bệnh nhân được dùng thuốc phù hợp thời gian 27,66%.
2. Kiến nghị
- Cần ghi nhận đầy đủ chiều cao, cân nặng bệnh nhân thời điểm nhập viện. - Cần giảm liều duy trì của clopidogrel cho phù hợp khuyến cáo (75mg). - Cần tính toán và chỉ định liều dùng thuốc đúng theo khuyến cáo, đặc biệt là thuốc chống đông, theo cân nặng và hiệu chỉnh liều theo tuổi và chức năng thận. Cần thay đổi dạng bào chế của enoxaparin thành loại có vạch chia liều để thuận lợi cho việc điều chỉnh liều phù hợp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt
1. Nguyễn Thị Ngọc Anh (2008), Khảo sát tình hình sử dụng thuốc trong điều trị Nhồi máu cơ tim cấp tại bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Khóa luận tốt nghiệp, Trường ĐH Dược Hà Nội, Hà Nội.
2. Đào Kim Chi, Bạch Vọng Hải (2005), Hóa sinh lâm sàng – Biện giải cas lâm sàng, Bộ môn Hóa sinh, Trường Đại học Dược Hà Nội.
3. Bộ Y tế (2007), Dược lý học tập 1, 2, Sách đào tạo dược sĩ đại học, Nhà xuất bản Y học.
4. Bộ Y tế (2012), Dược thư quốc gia Việt Nam, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 5. Nguyễn Huy Dung (2011), Bệnh mạch vành, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội. 6. Phạm Tử Dương (2011), Thuốc tim mạch, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
7. Đỗ Hải Hà (2011), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ, Trường ĐH Dược Hà Nội, Hà Nội.
8. Nguyễn Minh Hạnh (2013), Khảo sát việc sử dụng các thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại khoa tim mạch bệnh viên Quân đội 103, Khóa luận tốt nghiệp, Trường ĐH Dược Hà Nội, Hà Nội.
9. Hội tim mạch học Việt Nam (2008), Khuyến cáo về Chẩn đoán, điều trị bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên, tr.394-438, Hà Nội.
10. Mai Thị Thu Hoài (2011), Phân tích việc sử dụng thuốc chống đông và chống tập kết tiểu cầu trên bệnh nhân tim mạch tại khoa khám bệnh, bệnh viện Bạch Mai, Luận văn thạc sỹ, Trường ĐH Dược Hà Nội, Hà Nội.
11. Hoàng Thị Kim Huyền (2011), ”Dược động học - Những kiến thức cơ bản”,
NXB Y học.
12. Nguyễn Hồng Loan (2013), Đánh giá tình hình sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu trong điều trị bệnh mạch vành tại Viện tim mạch Bệnh viện Trung ương Quân đội 108, Luận văn thạc sỹ, Trường Đại học Dược Hà Nội, Hà Nội.
13. Phạm Nguyễn Vinh và cộng sự (2011), “Nghiên Cứu Quan Sát Điều Trị Bệnh Nhân Nhập Viện Do Hội Chứng Động Mạch Vành Cấp (MEDI- ACS study)”, Tạp chí TM học VN số 58, trang 12-23.
Tiếng Anh
14. Abbott JD, Ahmed HN, Vlachos HA, Selzer F, Williams DO (2007), “Comparison of outcome in patients with ST-elevation versus non-ST- elevation acute myocardial infarction treated with percutaneous coronary intervention (from the National Heart, Lung, and Blood Institute Dynamic Registry)”, Am J Cardiol;100:190-195
15. ACC/AHA 2013 guidelines for the management of patients with unstable angina/non-ST-elevation myocardial infarction – Executive summary (2013),“A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on practice guidelines”, J Am Coll Cardiol, 50, pp.529-547.
16. Adriana D., MD, and Wanda M. Popescu, MD (2013),“ADP-Receptor Inhibitors in the Perioperative Period: The Good, the Bad, and the Ugly”,
Journal of Cardiothoracic and Vascular Anesthesia.
17. Alexander A. Vitin MD, PhD (2008),“Gregory Dembo MD Anesthetic implications of the new anticoagulant and antiplatelet drugs”, J Clinical Anesthesia, 20, pp.228–237.
18. Angiolillo DJ, Guzman LA, Bass TA (2008),“Current antiplatelet therapies: Benefits and limitations”, Am Heart J, 156, pp.S3-S9.
19. Angiolillo DJ (2009),“Variability in responsiveness to oral antiplatelet therapy”,
Am J Cardiol, 103, pp.27A-34A.
20. Braunwald.E et al (2011), Braunwald's Heart disease, pp.1172-1173.
21. Bong-Ki Lee, MD, PhD, Seung-Whan Lee (2007),“Effects of Triple Antiplatelet Therapy (Aspirin, Clopidogrel, and Cilostazol) on Platelet Aggregation and P-Selectin Expression in Patients Undergoing Coronary Artery Stent Implantation”, The American Journal of Cardiology.
22. Chen ZM, Jiang LX, et al (2005), “Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial”, Lancet, 366, pp.1607–1621.
23. Cox DA, Stone GW, Grines CL, et al, for the CADILLAC Investigators (2006), “Comparative early and late outcomes after primary percutaneous coronary intervention in ST-segment elevation and non-ST-segment elevation acute myocardial infarction (from the CADILLAC trial)”, Am J Cardiol;98:331- 337.
24. Diaz A, Bourassa MG, Guertin MC, et al (2005), “Long-term prognostic value of resting heart rate in patients with suspected or proven coronary artery disease”, Eur Heart J, 26, pp.967-974.
25. Gasparyan AY, Watson T, Lip GY (2008), “The role of aspirin in cardiovascular prevention: implications of aspirin resistance”, J Am Coll Cardiol, 51, pp.1829–1843.
26. Heusch G, Schulz R (2007), “The role of heart rate and the benefits of heart rate reduction in acute myocardial ischaemia”, European Heart Journal Supplements 9 (Supplement F), F8-F14.
27. Hirsh J, Bauer KA, Donati M, et al (2008), “Parenteral anticoagulants. American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines (8th edition)”, Chest, 133, pp.141-159.
28. Justin R. Hamilton (2009),“Review Protease-activated receptors as targets for antiplatelet therapy”,Blood Reviews, 23,pp.61–65.
29. Kantor PF, Lucien A, Kozak R, Lopaschuk GD (2000), “The antianginal drug trimetazidine shifts cardiac energy metabolism from fatty acid oxidation to glucose oxidation by inhibiting mitochondrial long-chain 3-ketoacyl coenzyme A thiolase”, Circ Res, 86, pp.580-588.
30. Karen, B., Stockley's Drug Interactions. Vol. 8th edition. UK: Pharmaceutical Press.
31. King.SB et al (2008) “focused update of the AHA/ACC/SCAI guideline update for PCI”, Circulation, 117, pp.261-295.
32. Kushner.FG et al (2009), “Focused Update: ACC/AHA Guidelines for the Management of Pts with ST- Elevation Myocardial Infarction”, Circulation, 120, pp.2271-2306.
33. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation (2008), “The Task Force on the management of ST-segment elevation acute myocardial infarction of the European Society of Cardiology”, Eur Heart J, 29, pp.2909-2945.
34. Merck & Co., I., The Merck Index (2002), Cambridgesoft: New Jersey, USA. p. 10250.
35. Montalescot G, Dallongeville J, Van Belle E, et al, for the OPERA Investigators (2007), “STEMI and NSTEMI: Are they so different? 1 year outcomes in acute myocardial infarction as defined by the ESC/ACC definition (the OPERA registry)”, Eur Heart J;28:1409-1417.
36. Morrow D. (2011), “WE: stable ischemic heart disease”. In Braunwald.E et al:
Braunwald's Heart disease. 9th2011:1210-1269.
37. Steffen M., MD, Iris Mueller (2003), “Effects of 2 different antiplatelet regimens with abciximab or tirofiban on platelet function in patients undergoing coronary stenting”, American Heart Journal.
38. Tardif JC et al (2009), “Efficacy of the If current inhibitor ivabradine in patients with chronic stable angina receiving beta-blocker therapy: a 4 month, randomized, placebo-controlled trial”, Eur Heart J, 30, pp,540-548.
39. Terkelsen CJ, Lassen JF, Norgaard BL, et al (2005). “Mortality rates in patients with ST-elevation vs non-ST-elevation acute myocardial infarction: observations from an unselected cohort”, Eur Heart J;26:18-26.
40. Wright.RS et al (2011), ACCF/AHA focused update of the guidelines for management of patients with UA/NSTEMI (updating the 2007 guidelines),
JACC 2011.
41. Yao-Zu Xiang, Li-Yuan Kang, et al (2008), “Bo-Li Zhang Strategies for antiplatelet targets and agents”, Thrombosis Research, 123, pp.35–49.
42. Yusuf S, Zhao F, et al (2001), “Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without STsegment elevation”, N Engl J Med, 345, pp.494–502.
Nguồn Internet
43. Use of Cardiac Markers in the Emergency Department. http://emedicine.medscape.com/article/811905-overview.
44. WHO Prevention of Recurrences of Myocardial Infarction and Stroke Study http://www.who.int/cardiovascular_diseases/priorities/secondary_prevention/ country/en/index1.html
Phụ lục 1
Phụ lục 1. BỘ TIÊU CHÍ ĐÁNH GIÁ THEO KHUYẾN CÁO NĂM 2008 CỦA HỘI TIM MẠCH HỌC VIỆT NAM (HTMHVN 2008)
VỀ XỬ TRÍ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP CÓ ĐOẠN ST CHÊNH LÊN
BẢNG 1. CHIẾN LƯỢC TÁI TƯỚI MÁU
Chỉ định HTMHVN2008 Can thiệp ĐMV thì đầu I STEMI:
- Triệu chứng đau ngực: >1 giờ hoặc > 3 giờ đến < 12 giờ - Trong vòng 90 phút sau khi đến viện
- Triệu chứng đau ngực > 1 giờ, < 3 giờ: dùng thuốc tiêu sợi huyết loại chọn lọc fibrin - Có shock tim trong vòng 36 giờ, tuổi < 75
- Trong vòng 18 giờ kể từ khi có shock tim
IIa
- Có shock tim trong vòng 36 giờ, tuổi ≥ 75 - Trong vòng 18 giờ kể từ khi có shock tim Triệu chứng đau ngực: 12 giờ - 24 giờ nếu có: - Suy tim nặng
- Không ổn định về huyết động và điện học
Phụ lục 1
Chỉ định HTMHVN2008
IIb
Bệnh nhân được chuyển đến từ viện không có khả năng can thiệp thỏa mãn - Triệu chứng đau ngực: < 12 giờ
- Trong vòng 90 phút sau khi đến viện III - Không liên quan đến vùng nhồi máu
- Triệu chứng đau ngực > 12 giờ, hiện không còn đau