Thuốc giảm đau: Đau ngực nhiều thường gặp ở giai đoạn cấp, góp phần tăng hoạt động hệ thần kinh giao cảm, dẫn đến tăng tiết catecholamin (vai trò gây nứt vỡ mảng xơ vữa và hình thành huyết khối), giảm ngưỡng gây rung thất. Giảm đau là một yếu tố quan trọng trong điều trị ban đầu cho bệnh nhân NMCT cấp để giảm lo lắng thứ phát, giảm vật vã và giảm hoạt động của hệ thần kinh giao cảm từ đó làm giảm nhu cầu oxy của cơ tim. Morphin là thuốc chỉ định nhóm I. Liều phụ thuộc tuổi và BMI (Body mass index: chỉ số khối cơ thể), huyết áp và tần số tim.
Tác dụng không mong muốn gây hạ huyết áp (HA) của morphin có thể giảm thiểu bằng cách để bệnh nhân nằm ngửa và kê cao chân nếu HA tâm thu <100mmHg và bệnh nhân không có phù phổi. Nếu các triệu chứng cường phó giao cảm xuất hiện sau khi dùng morphin như nhịp chậm, hạ HA có thể tiêm tĩnh mạch atropin 0,5-1,5mg ngắt quãng [6].
Thuốc điều chỉnh rối loạn lipid máu: Chủ yếu là các thuốc thuộc nhóm
statin như atorvastatin, simvastatin… dùng để làm giảm các biến cố tim mạch ở bệnh nhân có rối loạn lipid máu mà còn giảm các biến cố này ở cả bệnh nhân không có rối loạn lipid máu. Do vậy, ngay cả khi các xét nghiệm lipid máu cho giá trị bình thường thì việc sử dụng thuốc cũng là hết sức cần thiết [9],[15].
Ngoài ra, khi có biến chứng hoặc bệnh lý mắc kèm thì cần điều trị:
- Khi ngoại tâm thu thất > 5 nhịp/phút, R/T, từng chuỗi, đa dạng, dùng lidocain tiêm tĩnh mạch 1mg/kg có thể lặp lại 3 lần sau đó truyền tĩnh mạch 2 - 4mg/ phút. Nếu Lidocain không hiệu quả thì dùng procainnamid liều nạp 500 - 1000 mg tĩnh mạch < 50mg/phút, sau đó duy trì 2 - 5 mg/phút. Hoặc có thể dùng amiodaron nhưng thận trọng khi dùng chung với thuốc chẹn β giao cảm dễ làm block nhĩ thất [8].
- Nhịp nhanh thất: tiêm tĩnh mạch lidocain 50-100mg, 1-2 lần không hiệu quả nên đánh sốc điện [5],[9],[15].
- Chậm xoang: nên dùng atropin không nên dùng isoproterenol. Nếu kéo dài nên đặt máy tạo nhịp [5],[9],[15].
- Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất: Dùng kích thích phế vị nếu không đáp ứng dùng adenosin, verapamil hoặc digoxin trong đó adenosin được chọn lựa đầu tiên. Nếu rối loạn huyết động nặng nên sốc điện [5],[9],[15].
- Suy tim: dùng lợi tiểu, nitrat, ức chế men chuyển, digoxin và dobutamin, tuy nhiên digoxin hiệu quả không rõ rệt như trong các suy tim khác vì không làm tăng nhiều sức co bóp cơ tim.
- Shock tim: Là nguyên nhân gây tử vong cao khoảng 85 - 90% do nhồi máu cơ tim lớn quá (≥40% khối cơ thất trái) gây suy tim trái: thở oxy, nâng huyết áp bằng dobutamin, dopamin, bù dịch nếu thể tích máu giảm [9],[15].
Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tƣợng nghiên cứuĐối tượng nghiên cứu là bệnh án hồi cứu trong 2 năm của tất cả bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên điều trị nội trú tại Khoa Tim mạch - Bệnh viện Quân y 103, đang được lưu trữ tại phòng kế hoạch tổng hợp của bệnh viện, thỏa mãn tiêu chuẩn lựa chọn và tiêu chuẩn loại trừ dưới đây.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn
- Bệnh án có chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim dựa vào lâm sàng, cận lâm sàng (điện tâm đồ - ECG, siêu âm tim, chụp động mạch vành, dấu ấn sinh học của hoại tử cơ tim...)
- Thời gian nhập viện: từ ngày 01/01/2012 đến hết ngày 31/12/2013.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Bệnh án có chẩn đoán xác định NMCT cấp nhưng không có đoạn ST chênh lên.
2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu
2.2.1. Qui trình lấy mẫu
Quy trình lấy hồ sơ bệnh án như sau:
- Lấy danh sách toàn bộ tên bệnh nhân có mã bệnh án và chẩn đoán ra viện có thời gian nhập viện từ ngày 01/01/2012 đến hết ngày 31/12/2013 được lưu trong sổ theo dõi ra viện năm 2012, 2013 ở Khoa tim mạch.
- Lọc ra danh sách tên bệnh nhân, mã bệnh án có chẩn đoán ra viện là nhồi máu cơ tim cấp, sắp xếp lại thứ tự theo số lưu trữ.
- Tại khu vực lưu bệnh án của Khoa Tim mạch, năm 2012, 2013 thuộc kho lưu trữ phòng kế hoạch tổng hợp, tìm lần lượt các bệnh án có trong danh sách theo mã bệnh án ghi trên cặp lưu trữ.
- Loại bỏ bệnh án không có chẩn đoán xác định nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên. Lập danh sách bệnh án được chọn vào mẫu nghiên cứu (Phụ lục 3).
- Thu thập thông tin vào mẫu phiếu thống nhất được thiết kế phù hợp với các chỉ tiêu nghiên cứu (Phụ lục 2).
2.2.2. Loại hình nghiên cứu
- Để giải quyết mục tiêu 2, chúng tôi sử dụng phương pháp Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc theo tiêu chí định trước:
+ Căn cứ xây dựng tiêu chí: “Khuyến cáo 2008 của Hội tim mạch học Việt Nam về Xử trí Nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên” (Bộ tiêu chí đánh giá:
Phụ lục 1)
+ Mô tả thực tế sử dụng thuốc và phân tích tính phù hợp với tiêu chí.
2.3. Nội dung nghiên cứu
2.3.1. Mục tiêu 1: Khảo sát đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc
2.3.1.1. Khảo sát đặc điểm bệnh nhân * Tuổi, giới
Giới: Nam/Nữ
Tuổi: Khảo sát các nhóm tuổi như sau:
≤ 45 tuổi; > 45 đến 60 tuổi; > 60 đến 75 tuổi; > 75 tuổi
* BMI (Body Mass Index - Chỉ số khối cơ thể (kg/m2))
Gọi W là khối lượng của một người (tính bằng kg) và H là chiều cao của người đó (tính bằng m), chỉ số khối cơ thể được tính theo công thức:
Theo Tổ chức y tế Thế giới, người lớn ( > 20 tuổi) có BMI trong phạm vi [18,50 - 24,99] là người bình thường. Dưới 18,5 là gầy, trong khoảng trên 25 dưới 30 là người béo (thừa cân) và trên 30 là béo phì.
* Bệnh lý mắc kèm, yếu tố nguy cơ
Tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu, viêm loét dạ dày – tá tràng, bệnh lý khác (sỏi thận, viêm phế quản mạn tính, vảy nến, thoái hóa cột sống...), hút thuốc lá, uống rượu, thừa cân béo phì, tiền sử gia đình.
* Đặc điểm lâm sàng
- Dấu hiệu khó chịu ở ngực: điển hình, không điển hình, không đau.
- Triệu chứng đi kèm: khó thở, mệt mỏi, vã mồ hôi, buồn nôn, nôn, chán ăn, mất ngủ.
- Phân độ Killip: I, II, III, IV
* Đặc điểm cận lâm sàng
- ECG: ST chênh lên ở V1-6, DI, aVL; ST chênh lên ở DII, DIII, aVF; Block nhánh trái; Block nhánh phải; Ngoại tâm thu thất; Rung thất, ngừng tuần hoàn.
- Siêu âm tim: Vận động thành tim giảm, Chức năng tâm thu thất trái giảm, EF < 40%
- Dấu ấn sinh học của sự hoại tử cơ tim: tăng Troponin T, CK-MB, LDH, CP hs, ASAT/ALAT, BNP.
* Tiền sử thiếu máu cơ tim trước đó
Cơn đau thắt ngực, Nhồi máu cơ tim cũ, Can thiệp ĐMV qua da
* Tiền sử sử dụng thuốc * Thông tin nhập viện
- Nơi đến: Trực tiếp, chuyển từ khoa khác trong viện, chuyển từ viện khác có/không có khả năng can thiệp mạch.
- Thời gian: Trong vòng 12 giờ, từ 12 giờ đến 24 giờ, >24 giờ kể từ khi khởi phát cơn đau thắt ngực
* Điểm số TIMI: 0 – 2; 3 – 4; > 4
* Chức năng thận
Bình thường, Suy thận nhẹ, Suy thận vừa, Suy thận nặng
* Chiến lược tái tưới máu được lựa chọn
Dùng thuốc Tiêu sợi huyết nguyên phát: tỷ lệ, loại thuốc
Can thiệp mạch vành qua da: hút huyết khối, nong bóng, đặt stent
Không can thiệp, chỉ điều trị bảo tồn
2.3.1.2. Khảo sát đặc điểm sử dụng thuốc * Danh mục thuốc sử dụng trong điều trị
Thống kê các nhóm thuốc, dược chất và các biệt dược với hàm lượng và dạng bào chế. (Danh mục thuốc: Phụ lục 4)
* Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng
- Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc điều trị thường quy chính - Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác
* Đặc điểm sử dụng thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu
- Tỷ lệ sử dụng thốc chống đông
- Các kiểu phối hợp thuốc chống đông và thuốc chống kết tập tiểu cầu
* Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị thường quy chính
- Tỷ lệ sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm, thuốc ức chế hệ thống Renin – Angiotensin – Aldosteron, thuốc điều trị rối loạn lipid máu, thuốc giãn mạch vành.
- Các kiểu phối hợp các thuốc điều trị thường quy chính.
* Tác dụng không mong muốn
- Tác dụng không mong muốn ghi nhận trong quá trình điều trị nội trú (ghi trong bệnh án)
* Kết quả điều trị
- Cải thiện triệu chứng lâm sàng (so sánh thời điểm ra viện với thời điểm nhập viện): đau ngực, khó thở, mệt mỏi. Đánh giá theo tiêu chí được trình bày ở
Bảng 2.1.
Bảng 2.1. Tiêu chí xác định khả năng cải thiện triệu chứng lâm sàng thời điểm ra viện so với thời điểm nhập viện
Triệu chứng lâm sàng Cải thiện Không cải thiện
Đau ngực Không Có
Khó thở Không Có
Mệt mỏi Đỡ/Không Có
- Thời gian nằm viện
- Kết quả khi ra viện (ghi trong bệnh án): Đỡ, Không thay đổi, Nặng hơn hoặc tử vong
2.3.2. Mục tiêu 2: Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và thuốc chống đông theo khuyến cáo
2.3.2.1. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
* Thực tế sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu: Aspirin, clopidogrel
* Phân tích tính phù hợp theo khuyến cáo: “phù hợp”: tuân theo khuyến cáo; “không phù hợp”: không tuân theo khuyến cáo về một hoặc nhiều tiêu chí gồm: chỉ định, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuốc.
+ Tỷ lệ phù hợp/không phù hợp
2.3.2.2. Phân tích tính phù hợp trong sử dụng thuốc chống đông
* Thực tế sử dụng thuốc chống đông: Enoxaparin, nadroparin, fondaparinux * Phân tích tính phù hợp theo khuyến cáo: “phù hợp”: tuân theo khuyến cáo; “không phù hợp”: không tuân theo khuyến cáo về một hoặc nhiều tiêu chí gồm: chỉ định, liều dùng, đường dùng, thời gian dùng thuốc
+ Tỷ lệ phù hợp/không phù hợp
+ Các lý do của không phù hợp, tần suất của các lý do đó.
2.4. Một số căn cứ, phân loại dùng trong nghiên cứu
2.4.1. Phân độ Killip
Phân độ Killip theo đặc điểm lâm sàng được thể hiện ở Bảng 2.2.
Bảng 2.2. Phân độ Killip theo đặc điểm lâm sàng
Độ Đặc điểm lâm sàng
I Không có triệu chứng của suy tim trái
II Có ran ẩm < 1/2 phổi, tĩnh mạch cổ nổi, có thể có tiếng T3 ngựa phi
III Phù phổi cấp IV Sốc tim
2.4.2. Điểm số TIMI (thrombolysis in Myocardial Infarction)
Đánh giá định lượng nguy cơ bị các biến cố thiếu máu cục bộ cũng như nguy cơ chảy máu ở bệnh nhân NMCT cấp có đoạn ST chênh lên (Bảng 2.3.)
Bảng 2.3. Điểm số TIMI NMCT cấp có đoạn ST chênh lên
STT Thông số Điểm
1 Tuổi > 65-74 t 2
> 75 t. 3
2 Đái tháo đường/tăng huyết áp/cơn đau thắt ngực 1
3 Huyết áp tâm thu < 100mg 3
4 Nhịp tim > 100 lần/1’ 2
5 Killip II-IV 2
6 Cân nặng < 67 kg 1
STT Thông số Điểm
8 Thời gian từ lúc khởi phát triệu chứng đến khi được điều trị
tái thông > 4 giờ 1
Điểm từ 0-2: nguy cơ thấp, 3-4: nguy cơ vừa, >4: nguy cơ cao.
2.4.3. Chức năng thận
Đối với nhóm bệnh nhân xác định cân nặng: đánh giá chức năng thận theo độ thanh thải creatinin (Clcr). Đối với nhóm bệnh nhân không xác định cân nặng: đánh giá chức năng thận theo creatinin: tương quan giữa Clcr và creatinin huyết thanh.
(Bảng 2.4) [11]
Hệ số thanh thải creatinin (Clcr) được tính theo phương trình Cockcroft&Gault:
Nam: – Nữ: Clcr – nữ = Clcr – nam x0,85 Trong đó: Tuổi bệnh nhân tính theo năm, thể trọng tính theo kg
Creatininhuyết thanh theo µmol/l. Clcr đơn vị là ml/phút
Bảng 2.4. Phân loại mức độ suy thận theo Creatinin huyết thanh và Clcr [11] Chức năng thận Creatininhuyết thanh
(µmol/l) Clcr (ml/phút) Nam Nữ BN > 70 tuổi Bình thường 50 – 110 70 – 120 60 - 110 50 - 90 Suy thận nhẹ 150 – 300 50 - 20 Suy thận vừa 300 – 700 20 - 10 Suy thận nặng > 700 < 10 2.5. Xử lý số liệu
Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm bệnh nhân và đặc điểm sử dụng thuốc của mẫu nghiên cứu
Qua khảo sát 94 bệnh nhân bị nhồi máu cơ tim cấp có đoạn ST chênh lên trong 2 năm từ 01/01/2012 đến 31/12/2013 (trong đó 50 trường hợp của năm 2012 và 44 trường hợp năm 2013) tại Khoa Tim mạch, Bệnh viện Quân y 103, chúng tôi thu được kết quả như sau:
3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân 3.1.1.1. Tuổi, giới 3.1.1.1. Tuổi, giới
Trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi, đặc điểm tuổi giới được thể hiện qua bảng sau (Bảng 3.1):
Bảng 3.1. Đặc điểm tuổi giới của mẫu nghiên cứu
Tuổi Nam Nữ Tổng Số BN Tỷ lệ % n = 94 Số BN Tỷ lệ % n = 94 Số BN Tỷ lệ % n = 94 ≤ 45 9 9,57 3 3,19 12 12,70 > 45 đến 60 15 15,95 6 6,38 21 22,34 > 60 đến 75 27 28,72 18 19,15 45 47,87 > 75 11 11,70 5 5,32 16 17,02 Tổng số BN 62 65,96 32 34,04 94 100,00 Độ tuổi TB 64,6 ± 11,3 69,3 ± 13,9 66,2 ± 10,6
Nhận xét: Nhóm tuổi trên 60 đến 75 mắc bệnh chiếm tỷ lệ cao nhất
(47,87%). Tiếp đến nhóm tuổi từ trên 45 đến 60 tuổi (22,34%). Tỷ lệ bệnh nhân trên 75 tuổi chỉ đứng thứ 3 (17,02%). Tuổi cao nhất là 90, tuổi thấp nhất là 37. Nhóm tuổi trẻ dưới 45 tuổi chỉ chiếm tỷ lệ nhỏ. Tỷ lệ mắc bệnh nam/nữ 1,94 lần. Độ trung bình mắc bệnh là 66,2 ± 10,6; tuổi trung bình mẫu nghiên cứu của nữ cao hơn nam (p > 0,05).
3.1.1.2. BMI
Trong số 94 bệnh án, chỉ có 44 bệnh án (chiếm tỷ lệ 46,81%) có ghi lại thông số về cân nặng, chiều cao, không có bệnh án nào ghi lại số đo vòng bụng. (Bảng 3.2)
Bảng 3.2. Đặc điểm BMI của mẫu nghiên cứu BMI Nam Nữ Tổng Số BN Tỷ lệ % n = 94 Số BN Tỷ lệ % n = 94 Số BN Tỷ lệ % n = 94 Dưới 18,5: gầy 4 4,26 3 3,19 7 7,45 18,50 - 24,99: bình thường 12 12,70 9 9,57 21 22,34 > 25 đến ≤ 30: thừa cân 9 9,57 5 5,32 14 14,89 > 30: béo phì 0 0 2 2,12 2 2,12 Tổng số 25 26,60 19 20,21 44 46,81
Nhận xét: Trong số 94 bệnh án, chỉ có 44 bệnh án (46,81%) ghi lại chỉ số cân nặng chiều cao. 14,89% bị thừa cân và 2,12% béo phì. Tỷ lệ nam/ nữ thừa cân béo phì là 1,29.
3.1.1.3. Bệnh lý mắc kèm, yếu tố nguy cơ
Các bệnh lý mắc kèm cũng như yếu tố nguy cơ của mẫu nghiên cứu được thống kê chi tiết ở Bảng 3.3.
Bảng 3.3. Tỷ lệ bệnh nhân có bệnh lý mắc kèm, yếu tố nguy cơ STT Bệnh lý mắc kèm/ Yếu tố nguy cơ Số bệnh
nhân
Tỷ lệ (%) n = 94
1 Tăng huyết áp 72 76,60
- Đã được điều trị 65 69,14
2 Đái tháo đường 29 30,85
- Đã được điều trị 23 24,47
3 Rối loạn lipid máu 33 35,11
- Đã được điều trị 12 12,77
4 Viêm loét dạ dày – tá tràng 9 9,57
5 Bệnh lý khác (sỏi thận, viêm phế quản mạn
tính, vảy nến, thoái hóa cột sống...) 27 28,72
STT Bệnh lý mắc kèm/ Yếu tố nguy cơ Số bệnh
