3.1.2.1. Danh mục thuốc sử dụng trong điều trị
Qua khảo sát các đơn thuốc trong mẫu nghiên cứu, nhận thấy có 20 nhóm thuốc chủ yếu được sử dụng với 40 dược chất, tương ứng là 46 biệt dược. Danh mục đầy đủ các thuốc sử dụng trong điều trị được trình bày trong Phụ lục 4. Ngoài ra còn một số thuốc khác (không liệt kê trong phụ lục) cũng được sử dụng như: FDP Fisopharma, Antibio, Lacteol fort, lidocain, NaCl 0,9%, Microlismi…
Điều này cho thấy các bác sĩ thường ít thay đổi biệt dược cho cùng một dược chất. Thông thường, mỗi dược chất các bác sĩ chỉ hay dùng một loại biệt dược cố định quen thuộc. Đây là một thuận lợi cho việc theo dõi sử dụng thuốc khi loại bỏ được ảnh hưởng chất lượng thuốc khác nhau của các nhà sản xuất khác nhau.
Các nhóm thuốc điều trị khá đa dạng, một số nhóm thuốc trong số đó không thấy có mặt trong hướng dẫn điều trị chuẩn của Hội Tim mạch học Việt Nam như: thuốc ức chế chọn lọc kênh f ở nút xoang, thuốc bảo vệ tế bào cơ tim, thuốc ức chế bơm proton,…
3.1.2.2. Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng
* Tổng số thuốc trong đơn thuốc được kê cho một bệnh nhân
Thông thường số lượng thuốc kê cho các bệnh nhân tương đối đồng đều, tổng số thuốc ít thay đổi trong quá trình điều trị (chỉ thêm bớt 1 – 2 thuốc). Thuốc dùng cho bệnh nhân được kê đơn theo ngày (được coi là 1 đơn thuốc), đôi khi có thể có điều chỉnh một số thuốc trong ngày tùy theo đáp ứng của bệnh nhân (ví dụ như các thuốc vận mạch, insulin…). Đơn thuốc của bệnh nhân có thể thay đổi trong quá trình điều trị. Giá trị trung bình của tổng số thuốc/1 đơn là 12,48 ± 5,33 (thuốc). Tuy nhiên trong một số trường hợp đặc biệt thì số thuốc được dùng rất ít chỉ 6 thuốc và có khi lại rất nhiều, nhiều nhất là 33 thuốc trên bệnh nhân có bệnh lý diễn biến phức tạp.
*Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc chính
Tỷ lệ đơn thuốc có kê các nhóm thuốc chính được trình bày ở Bảng 3.15.
Bảng 3.15. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc chính trong điều trị
STT Nhóm thuốc Số đơn thuốc Tỷ lệ (%)
n = 94
1 Chống kết tập tiểu cầu 94 100,00
2 Chống đông 85 90,43
3 Điều trị rối loạn lipid máu 86 91,49
4 Giãn mạch vành 79 84,04 5 Ức chế hệ thống RAA 77 81,91 6 Chẹn β giao cảm 51 54,26 7 An thần, gây ngủ 40 42,55 8 Giảm đau 31 32,98 9 Chẹn kênh Calci 5 5,32
Nhận xét: Nhóm thuốc chống kết tập tiểu cầu và nhóm thuốc chống đông được sử dụng với tỷ lệ rất cao (>90 đến 100%). Có tới 91,49% bệnh nhân được sử dụng thuốc điều trị rối loạn lipid máu. Các nhóm thuốc được sử dụng với tần xuất cao tiếp theo là giãn mạch vành, ức chế hệ thống RAA (lần lượt là 84,04% và 81,91%). Chỉ hơn một nửa số bệnh nhân (54,26%) được dùng thuốc chẹn β giao
cảm. Các thuốc an thần, gây ngủ và giảm đau cũng được dùng khá nhiều trong xử trí và điều trị NMCT có ST chênh lên.
* Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác
Có rất nhiều nhóm thuốc phụ trợ khác nhau được dùng trong điều trị NMCT cấp có ST chênh, phần lớn trong số đó là để giảm bớt các triệu chứng khó chịu và tác dụng không mong muốn gặp phải trong quá trình dùng thuốc. Ngoài ra cũng có những nhóm thuốc dùng để kiểm soát các bệnh lý mắc kèm trên bệnh nhân nghiên cứu. Tỷ lệ các nhóm thuốc khác trong điều trị được thể hiện ở Bảng 3.16.
Bảng 3.16. Tỷ lệ sử dụng các nhóm thuốc khác trong điều trị
STT Nhóm thuốc Số đơn Tỷ lệ (%) n = 94
1 Thuốc bảo vệ tế bào cơ tim 11 11,70
2 Thuốc ức chế chọn lọc kênh f ở nút xoang
15 15,96
3 Thuốc cầm máu 5 5,32
4 Thuốc lợi tiểu 7 7,45
5 Thuốc vận mạch 3 3,19
6 Thuốc chống nôn 14 14,89
7 Thuốc trung hòa acid, bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa
41 43,62
8 Ức chế bơm proton 37 39,36
9 Thuốc điều trị đái tháo đường 29 30,85
10 Thuốc kháng sinh 11 11,70
11 Thuốc chống viêm 4 4,25
Nhận xét: Mặc dù là nhóm thuốc phụ trợ nhưng các thuốc trung hòa acid dịch vị, bảo vệ niêm mạc đường tiêu hóa và ức chế bơm proton xuất hiện ở tới 43,62% và 39,36% các đơn thuốc. Các bệnh nhân có bệnh lý đái tháo đường đều được điều trị và tỷ lệ này là 30,85%. Ngoài ra các nhóm thuốc khác được sử dụng với tần suất dao động từ 4,25 đến 15,96%.
3.1.2.3. Đặc điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông
Đặc điểm sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu và chống đông được khảo sát thông qua các chỉ tiêu: tỷ lệ sử dụng và các kiểu phối hợp. Kết quả được trình bày ở
Bảng 3.17, 3.18, 3.19.
* Tỷ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
Bảng 3.17. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống kết tập tiểu cầu
Dƣợc chất Biệt dƣợc Hàm lƣợng Số đơn Tỷ lệ (%) n = 94
Aspirin Aspirin 81mg 81 mg 92 97,87
Clopidogrel Plavix
75 mg 94 100,00
300mg 85 90,43
Nhận xét: Tất cả bệnh nhân đều được dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu. Tỷ lệ sử dụng aspirin là 97,87% chỉ với 1 biệt dược ở dạng bào chế là viên nén, còn clopidogrel là 100% cũng chỉ với 1 biệt dược gốc, 2 hàm lượng khác nhau, đều là viên nén dùng đường uống. Chỉ 2 bệnh nhân không được dùng aspirin do quá mẫn.
* Tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông
Bảng 3.18. Tỷ lệ sử dụng thuốc chống đông
Dƣợc chất Biệt dƣợc Hàm lƣợng Số đơn Tỷ lệ (%) n = 94
Enoxaparin Na Lovenox 40 mg 69 73,40 Nadroparin Ca Fraxiparin 2850 UI/0,3 ml 31 32,98 Fondaparinux Na Avixtra 2.5mg/0.5ml 5 5,32
Nhận xét: Trong số 90,43% bệnh nhân được dùng thuốc chống đông, tỷ lệ sử dụng enoxaparin là chủ yếu chiếm 73,40%. Những đơn thuốc có mặt nadroparin chiếm 32,98%. Fondaparinux chỉ được dùng với tỷ lệ 5,32%.
* Các kiểu phối hợp thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu
Bảng 3.19. Các kiểu phối hợp thuốc chống đông và chống kết tập tiểu cầu
Kiểu phối hợp Số đơn Tỷ lệ (%)
n = 94
Aspirin 0 0
Clopidogrel 2 2,13
Kiểu phối hợp Số đơn Tỷ lệ (%) n = 94
Clopidogrel + enoxaparin 2 2,13
Aspirin + clopidogrel + enoxaparin 61 64,89
Aspirin + clopidogrel + nadroparin 31 32,98
Aspirin + clopidogrel + enoxaparin + fondaparinux 5 5,32
Nhận xét: Kiểu phối hợp thuốc chống đông và chống kết tập cầu phổ biến nhất là aspirin + clopidogrel + enoxaparin (chiếm 64,89%). Không có trường hợp nào dùng đơn độc aspirin. 2 trường hợp (2,13%) không dùng aspirin do quá mẫn. 2 trường hợp (2,13%) dùng một mình clopidogrel lúc đầu sau đó cũng dùng thêm thuốc chống đông. Fondaparinux là một thuốc chống đông heparin trọng lượng phân tử thấp, không được dùng như một liệu pháp chống đông đơn độc trong bất cứ trường hợp nào. Trong quá trình điều trị, một bệnh nhân có thể được thay đổi các kiểu phối hợp thuốc khác nhau.
3.1.2.4. Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị thường quy chính
Đặc điểm sử dụng thuốc điều trị thường quy chính được khảo sát thông qua các chỉ tiêu: tỷ lệ sử dụng và các kiểu phối hợp (Bảng3.20, 3.21, 3.22).
* Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị thường quy chính
Bảng 3.20. Tỷ lệ sử dụng các thuốc điều trị thƣờng quy chính
Nhóm thuốc Dƣợc chất Biệt dƣợc Số đơn Tỷ lệ (%) n = 94
Chẹn β giao cảm
Tổng 51 54,26
Metoprolol
succinate Betaloc zok 40 42,55
Nebivolol hydrochlorid Nebilet 3 3,19 Bisoprolol fumarate Concor 8 8,51 Ức chế hệ thống Renin Tổng 77 81,91 Telmisartan Micardis 8 8,51
Angiotensin Aldosterone (RAA) Perindopril arginine Coversyl 14 14,89 Lisinopril Zestril 51 54,26
Captopril Captopril STADA 4 4,26 Điều trị rối loạn lipid máu Tổng 86 91,49 Atorvastatin Lipitor 83 88,30 Aztor 3 3,19 Giãn mạch vành Tổng 79 84,04 Nitroglycerin Nitromint 61 64,89 Nitramyl 18 19,15 Nitroglycerin 22 23,40
Giảm đau Morphin Morphin 31 32,98
Điều trị ĐTĐ Insulin Mixtard 30 19 20,21
Chẹn kênh
calci Amlodipin Amlor 5 5,32
Magne, Kali Panagin 8 8,51
Nhận xét: Thuốc chẹn β giao cảm được sử dụng nhiều nhất là metoprolol (42,55%); thuốc ức chế men chuyển lisinopril được dùng với tỷ lệ cao nhất là 54,26%. Chỉ có 8,51% đơn có thuốc ức chế RAT1 telmisartan. Trong mẫu nghiên cứu, thuốc điều trị rối loạn lipid máu duy nhất được lựa chọn là atorvastatin, có mặt trong đơn với tỷ lệ rất cao 91,49%, chủ yếu là biệt dược Lipitor (chiếm 88,30%). Nitroglycerin là thuốc giãn mạch vành duy nhất được dùng, có trong 84,04% đơn với biệt dược chính là Nitromint (64,89%). Thuốc giảm đau được dùng với tỷ lệ khá cao 32,98%. Số bệnh nhân được dùng chẹn kênh Calci rất hạn chế chỉ 5,32%.
* Kiểu phối hợp các thuốc điều trị thường quy chính
Kết quả thể hiện ở Bảng 3.21
Bảng 3.21. Kiểu phối hợp thuốc điều trị thƣờng qui chính
Kiểu phối hợp Số đơn Tỷ lệ (%)
n = 94
Statin + Chẹn β giao cảm + Ức chế men chuyển
Kiểu phối hợp Số đơn Tỷ lệ (%) n = 94
Statin + Chẹn β giao cảm + Ức chế men chuyển
(Kháng R AT1) 11 11,70
Statin + Chẹn β giao cảm + Nitroglycerin 3 3,19 Statin + Ức chế men chuyển (Kháng R AT1) +
Nitroglycerin 21 22,34
Statin + Chẹn β giao cảm 1 1,06
Statin + Ức chế men chuyển (Kháng R AT1) 9 9,57
Statin + Nitroglycerin 13 13,83
Chẹn β giao cảm + Ức chế men chuyển (Kháng R
AT1 + Nitroglycerin 1 1,06
Chẹn β giao cảm + Ức chế men chuyển (Kháng R
AT1) 2 2,13
Ức chế men chuyển (Kháng R AT1) + Nitroglycerin 4 4,26
Ức chế men chuyển 1 1,06
Nhận xét: Chúng tôi chỉ khảo sát các kiểu phối hợp của 4 nhóm thuốc được khuyến cáo dùng sớm và duy trì (do đã chứng minh được lợi ích) trong điều trị thường quy của NMCT cấp có đoạn ST chênh lên là Statin, Chẹn β giao cảm, Ức chế men chuyển (hoặc kháng R AT1) và nitroglycerin. Kiểu phối hợp thuốc điều trị thường quy chính hay gặp nhất là dùng cả 4 nhóm thuốc Statin, Chẹn β giao cảm, Ức chế men chuyển (Kháng RAT1) và nitroglycerin (39,36%). Đây đều là những nhóm thuốc theo khuyến cáo nên được sử dụng sớm nhất có thể và dùng kéo dài. Các đơn thuốc trong quá trình điều trị thì ít thay đổi sự có mặt của Statin, nhưng có thể thêm hoặc bớt chẹn β giao cảm, nitroglycerin, và ức chế men chuyển đôi khi được thay thế bởi kháng RAT1.
3.1.2.5. Tác dụng không mong muốn
Kết quả thu thập các tác dụng không mong muốn xuất hiện trong quá trình điều trị tại viện được ghi nhận trong bệnh án được thể hiện ở Bảng 3.22.
Bảng 3.22. Tác dụng không mong muốn trong quá trình điều trị nội trú Tác dụng không mong muốn Số BN Tỷ lệ (%)
n = 94
Tỷ lệ (%) n = 21
Xuất huyết tiêu hóa hoặc đau dạ dày 6 6,38 28,57
Buồn nôn, nôn 2 2,21 9,52
Tiêu chảy 4 4,26 19,05
Táo bón 4 4,26 19,05
Xuất huyết dưới da (bầm tím tự nhiên) 3 3,19 14,29 Chảy máu tự nhiên (chân răng, máu cam) 3 3,19 14,29 Dị ứng (mẩn ngứa, mề đay…) 2 2,21 9,52
Tổng 21 22,24 100,00
Nhận xét: Số lượng bệnh án có ghi nhận tác dụng không mong muốn trong điều trị không nhiều chỉ chiếm 22,24%. Trong số đó tác dụng không mong muốn được ghi nhận nhiều nhất là xuất huyết tiêu hóa hoặc đau dạ dày chiếm 28,57%.
3.1.2.6. Kết quả điều trị
Kết quả điều trị của bệnh nhân thời điểm ra viện được đánh giá thông qua mức độ cải thiện của các triệu chứng lâm sàng so với thời điểm ra viện, thời gian nằm viện của bệnh nhân và kết quả khi ra viện được ghi trong bệnh án (Đỡ, Không thay đổi, Nặng hơn hoặc tử vong). Kết quả thu được được trình bày ở Bảng 3.23, 3.24, 3.25
* Cải thiện triệu chứng lâm sàng
Kết quả thể hiện ở bảng 3.23.
Bảng 3.23. Tỷ lệ cải thiện một số triệu chứng lâm sàng điển hình
Triệu chứng lâm sàng
Không cải thiện Cải thiện Số BN Tỷ lệ (%) n = 94 Số BN Tỷ lệ (%) n = 94 Đau ngực 3 3,19 88 93,62 Khó thở 5 5,32 60 63,83 Mệt mỏi 3 3,19 51 54,26
Nhận xét: Các triệu chứng lâm sàng đều được theo dõi thường quy trong liệu trình chăm sóc bệnh nhân hàng ngày. Phần lớn bệnh nhân sau điều trị đã cải thiện được các triệu chứng lâm sàng như đau ngực, khó thở, mệt mỏi.
* Thời gian nằm viện
Kết quả thể hiện ở bảng 3.24.
Bảng 3.24. Thời gian nằm viện Số ngày nằm viện Số ngày
Số ngày dài nhất 26
Số ngày ngắn nhất 1
Trung bình 9,21 ± 2,66
Nhận xét: Thời gian nằm viện trung bình là 9,21 ± 2,66 ngày. Chỉ có 3 trường hợp bệnh nhân đến viện trong tình trạng bệnh quá nặng, người nhà bệnh nhân ký bệnh án xin về trong vòng 24 giờ kể từ khi nhập viện. Nếu không có gì bất thường thì bệnh nhân thường được điều trị nội trú 7 ngày. Trong mẫu nghiên cứu có 8 bệnh nhân có số ngày nằm viện dài trên 20 ngày do thể bệnh có nhiều diễn biến phức tạp.
* Kết quả khi ra viện
Kết quả thể hiện ở bảng 3.25.
Bảng 3.25. Kết quả khi ra viện
Kết quả khi ra viện Số BN Tỷ lệ (%) n = 94
Đỡ
Can thiệp 59 59,57
Không can thiệp 21 22,34
Tổng 80 85,11
Không thay đổi
Can thiệp 1 1,06
Không can thiệp 13 13,83
Tổng 14 14,89
Nặng hơn hoặc tử vong
Can thiệp 0 0
Không can thiệp 0 0
Nhận xét: Gần như tất cả các bệnh nhân được can thiệp đều có kết quả là đỡ khi ra viện (59,57%), chỉ có 1 trường hợp bệnh nhân có can thiệp nhưng lại có tái nhồi máu cơ tim ở vị trí khác. Các bệnh nhân được điều trị bảo tồn mà không có can thiệp cũng có kết quả khi ra viện là đỡ chiếm 22,34%. 13,83% bệnh nhân không can thiệp có kết quả ra viện không thay đổi, trong đó 3 trường hợp rung thất ngừng tuần hoàn không thể can thiệp và gia đình xin ra viện, 10 trường hợp còn lại người nhà bệnh nhân cũng ký bệnh án xin xuất viện sớm dù đã có chỉ định can thiệp mạch. Không có trường hợp nào nặng hơn hoặc tử vong. Thông thường, tới 85,11% bệnh nhân đã được điều trị ổn định tại thời điểm ra viện.