Mục tiêu nghiên cứu đề tài nhằm đánh giá mức độ an toàn và hiệu quả của phẫu thuật bóc lớp trong động mạch cảnh trong điều trị hẹp động mạch cảnh ngoài sọ ở bệnh nhân trên 70 tuổi từ đó đưa ra các khuyến cáo trong chẩn đoán và điều trị hẹp động mạch cảnh ở bệnh nhân trên 70 tuổi.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH Ở BỆNH NHÂN TRÊN 70 TUỔI Đỗ Kim Quế*, Nguyễn Thị Hiền* TÓM TẮT Đặt vấn đề: Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh chứng minh phương pháp điều trị an toàn, hiệu làm giảm nguy đột quỵ não bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh Tuy nhiên phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh bệnh nhân 70 tuổi nhiều bàn cãi lợi ích mức độ an toàn Mục tiêu nghiên cứu chúng tơi nhằm đánh giá mức độ an tồn hiệu phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh điều trị hẹp động mạch cảnh sọ bệnh nhân 70 tuổi từ đưa khuyến cáo chẩn đoán điều trị hẹp động mạch cảnh bệnh nhân 70 tuổi Đối tượng nghiên cứu: Toàn bệnh nhân 70 tuổi bị hẹp động mạch cảnh phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh bệnh viện Thống thời gian năm từ 12/2004 – 12/2013 Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu mô tả hàng loạt ca Đánh giá đặc điểm tuổi, giới tính, biểu lâm sàng, bệnh lý Chẩn đoán thương tổn dựa siêu âm Duplex, Multislice X quang động mạch Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phục hồi động mạch cảnh có miếng vá PTFE bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn ngược Đánh giá kết dựa lâm sàng siêu âm doppler động mạch Kết quả: Trong thời gian từ tháng 12/2004 đến tháng 12/2013 thực 143 phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho bệnh nhân hẹp động mạch cảnh 80 tuổi Tuổi trung bình 76,8 (70 – 92) Tỉ lệ nam/nữ 14:1 Có 56 trường hợp có tai biến mạch máu não cũ 28 trường hợp tổn thương động mạch cảnh Tất trường hợp gây mê nội khí quản Động mạch cảnh bóc lớp phục hồi với miếng vá PTFE cho trường hợp có tổn thương động mạch cảnh Tất trường hợp hết triệu chứng lâm sàng sau mổ Một trường hợp tử vong sau mổ tuần biến chứng viêm phổi, trường hợp bị nhũn não sau mổ Theo dõi từ – năm, bệnh nhân tử vong sau mổ 13 tháng ung thư dày, trường hợp tử vong sau 18 tháng ung thư đại tràng; có trường hợp bị nhũn não tái phát, trường hợp hẹp tái phát Kết luận: Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phương pháp điều trị hiệu an toàn cho bệnh nhân 70 tuổi có hẹp động mạch cảnh ngồi sọ Từ khóa: Hẹp động mạch cảnh, đột quỵ não, phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh ABSTRACT GUIDELINE FOR DIAGNOSIS AND SURGICAL TREATMENT FOR EXTRACRANIAL CAROTID STENOSIS IN SEPTUAGENRIAN Do Kim Que, Nguyen Thi Hien * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 18 - No 3- 2014: 300-305 Background: Carotid endarterectomy will improve the symptoms of TIA and prevent stroke But carotid endarterectomy for patient who are older than 70 still constrovasy The purpose of this study was review our experience in diagnose and treat for patient older than 70 who have carotid stenosis by carotid endarterectomy Methods: Prospective Eveluate the clinical characteristics of stenosis of the carotid Diagnosis was based on Duplex scanning, multi-slice and angiography Carotid endarterectomy were performed for all of cases * Bệnh viện Thống Nhất Tác giả liên lạc: PGS TS Đỗ Kim Quế 300 ĐT: 0913977628 Email: dokimque@gmail.com Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Nghiên cứu Y học Result: From 12/2004 to 12/2013, there are 143 patient older than 70 who have carotid endarterectomy were done in Thong nhat hospital Mean age is 76,8% range 70 – 92, male:female is 14:1 56 cases had stroke before, 28 cases had bilateral carotid stenosis Arteriosclerosis are the cause of all cases All of patients were diagnosed by Duplex scan, MS CT No procedure-related morbidity or mortality was observed One patient died by pneumonia, No patient had stroke after operation All of case are in good condition after - years follow up patient died by cancer after operation 13 and 18 months Restenosis appear in cases patients had stroke during follow-up period Conclusions: Carotid endarterectomy is the safe and effective methods for patient older than 70 with stenosis of carotid artery Key words: Carotid endarterectomy, stenosis of carotid artery, stroke với kết trước mắt trung hạn đáng ĐẶT VẤN ĐỀ khích lệ Hẹp động mạch cảnh ngồi sọ Chúng tơi tiến hành nghiên cứu nhằm nguyên nhân đột quỵ Mức độ mục tiêu đánh giá kết điều trị ngoại khoa hẹp động mạch cảnh liên quan mật thiết với tần hẹp động mạch cảnh sọ cho bệnh nhân suất đột quỵ Theo Cinà CS cộng sự(4) 70 tuổi bệnh viện Thống Nhất Qua kết 33% trường hợp hẹp động mạch cảnh từ nghiên cứu đưa số khuyến 80 – 99% có thiếu máu não nhũn não cáo phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh lấp mạch tỉ lệ xuất bệnh nhân cao tuổi 0,4% bệnh nhân hẹp động mạch ĐỐI TƯỢNG- PHƯƠNG PHÁP NGHIÊNCỨU cảnh 80% Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho bệnh nhân hẹp từ 70 – 99% làm giảm nguy đột quỵ não 17% Hơn phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phẫu thuật an toàn tỉ lệ tử vong biến chứng 5% bệnh nhân có triệu chứng 3% bệnh nhân khơng có triệu chứng(9,6,1) Do việc phát sớm hẹp động mạch cảnh sọ điều trị đắn góp phần phòng ngừa đột quỵ não Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh Hội tim mạch châu Âu, Hội tim mạch Hoa Kỳ thống chẩn đoán điều trị Tuy nhiên vấn đề phẫu thuật bênh nhân lớn tuổi, phương pháp phẫu thuật, cách thức bảo vệ não bàn cãi Tại Việt nam nghiên cứu phẫu thuật hẹp động mạch cảnh chưa nhiều Bệnh viện Thống trung tâm lớn thực phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh nước, từ năm 2002 tới gần 300 trường hợp hẹp động mạch cảnh thực Đối tượng nghiên cứu Tất trường hợp hẹp động mạch cảnh sọ bệnh nhân 70 tuổi điều trị phẫu thuật bệnh viện Thống thời gian từ tháng 12 năm 2004 tới tháng 12 năm 2013 Phương pháp nghiên cứu Tiền cứu mô tả cắt dọc Đặc điểm bệnh nhân Tất bệnh nhân đánh giá yếu tố: tuổi, giới, hút thuốc lá, rối loạn lipid máu Các dấu hiệu lâm sàng: Các dấu hiệu đột quỵ não, thiếu máu não thoáng qua, âm thổi vùng động mạch cảnh Chẩn đoán mức độ hẹp Dựa siêu âm Duplex, CT scan đa lớp cắt, X quang động mạch Chỉ định phẫu thuật Bóc lớp động mạch cảnh cho trường hợp: Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 301 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 Hẹp động mạch cảnh 80% khơng có triệu chứng, Âm thổi vùng động mạch cảnh phát 88 trường hợp Hẹp > 50% có loét mảng xơ vữa có triệu chứng Dấu hiệu thiếu máu não thoáng qua: 78 bệnh nhân Phương pháp phẫu thuật Tất bệnh nhân gây mê nội khí quản Bóc lớp động mạch cảnh kiểu kinh điển kiểu loan ngược vỏ động mạch Phục hồi động mạch cảnh với miếng vá PTFE bóc lớp theo kiểu kinh điển Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh học Đánh giá kết Ngắn hạn: tính tỉ lệ tử vong, tỉ lệ đột quỵ não, biến chứng chảy máu, nhiễm trùng Trung dài hạn: tần suất tử vong, đột quỵ não Tỉ lệ hẹp tái phát động mạch cảnh Siêu âm Duplex động mạch cảnh thực tất trường hợp CT scan đa lớp cắt (Multislices) thực 80 trường hợp MRA thực cho 56 trường hợp X quang động mạch thực cho 13 trường hợp Vị trí động mạch hẹp KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Trong 143 trường hợp hẹp/tắc động mạch cảnh chúng tơi có 28 trường hợp có tổn thương động mạch cảnh, 93 trường hợp hẹp động mạch cảnh với phân bố: Đặc điểm bệnh nhân Bảng 2: Vị trí động mạch hẹp Trong thời gian năm điều trị phẫu thuật cho 143 trường hợp hẹp động mạch cảnh sọ với đặc điểm: Tuổi giới Có 112 bệnh nhân nam 31 bệnh nhân nữ Tuổi trung bình: 76,8 + 10.3 trẻ 70 lớn tuổi 92 tuổi, có 38 bệnh nhân chiếm 26,6% trường hợp 80 tuổi 93 bệnh nhân có tiền sử hút thuốc lá, có 52 bệnh nhân hút thuốc 10 năm với số lượng 10 điếu/ngày Đặc điểm lâm sàng % 19,6 80,4 47,3 52,7 Mức độ hẹp Chúng đánh giá mức độ hẹp dựa phương pháp chẩn đốn hình ảnh học có đối chiếu với kết mổ Mức độ hẹp 50 – 80% 80 – 99% 100% Số trường hợp 26 88 29 % 18,2 61,5 20,3 Phương pháp phẫu thuật Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng Số trường hợp 110 56 18 78 88 % 76,9 39,2 12.6 54,5 61,5 Cao huyết áp ghi nhận 110 trường hợp Tiền sử tai biến mạch máu não ghi nhận 56 số 135 trường hợp, 18 trường hợp có nhũn não vòng tuần 302 Số trường hợp 28 93 44 49 Bảng 3: Mức độ hẹp Tiền sử hút thuốc Đặc điểm lâm sàng Cao huyết áp Di chứng tai biến mạch máu não Tai biến mạch máu não Cơn thiếu máu não Âm thổi vùng động mạch cảnh Vị trí hẹp Hai động mạch Một động mạch Động mạch cảnh P Động mạch cảnh T Bảng 4: Phương pháp phẫu thuật Phương pháp phẫu thuật Số trường hợp % Bóc lớp động mạch, đặt miếng 109 76,2 vá động mạch Bóc lớp động mạch, ghép ống 1,4 động mạch nhân tạo Bóc lớp động mạch kiểu lộn 32 22,4 ngược Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh áp dụng cho tất trường hợp, 112 trường hợp có dùng miếng vá PTFE tái tạo lại Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 động mạch cảnh, trường hợp ghép ống PTFE cảnh gốc – phình cảnh 71 số 143 trường hợp đặt shunt tạm chiếm tỉ lệ 52,6% Kết điều trị Kết ngắn hạn Một trường hợp tử vong sau mổ ngày viêm phổi suy hô hấp chiếm tỉ lệ 0.7% Hai trường hợp bị nhồi máu não sau mổ chiếm tỉ lệ 1,4% trường hợp chảy máu vùng mổ (1,4%) Kết lâu dài Theo dõi từ tới năm Cải thiện triệu chứng lâm sàng ghi nhận tất trường hợp có biểu thiếu máu não trước mổ Kết siêu âm Duplex kiểm tra sau mổ tháng cho thấy khơng hẹp động mạch cảnh tất trường hợp Một trường hợp hẹp động mạch cảnh tái phát sau mổ tháng, trường hợp hẹp tái phát >50% sau năm khơng có triệu chứng trường hợp bị nhũn não thời gian theo dõi sau mổ Hai trường hợp tử vong sau mổ 13 tháng ung thư dày tiến xa 18 tháng ung thư đại tràng giai đoạn muộn BÀN LUẬN Hẹp động mạch cảnh ngồi sọ ngun nhân gây thiếu máu não cục nhũn não Phát sớm điều trị thích hợp giúp bệnh nhân trở lại sống bình thường giảm nguy nhũn não Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh bệnh nhân chưa đột quỵ làm giảm nguy đột quỵ tàn phế cho bệnh nhân Hẹp động mạch cảnh thường thấy bệnh nhân lớn tuổi, nghiên cứu tuổi trung bình bệnh nhân 76,8, 57,5% bệnh nhân 70 tuổi Điều tương tự nghiên cứu khác y văn (bảng 5) Đa số bệnh nhân nhập viện giai đoạn muộn có nhũn não Nghiên cứu Y học thành di chứng với tỉ lệ 62,5 % So với nghiên cứu Âu Mỹ, tỉ lệ phẫu thuật hẹp động mạch cảnh giai đoạn muộn cao nhiều Tuy nhiên so với giai đoạn trước 2005 tỉ lệ phẫu thuật hẹp động mạch cảnh chưa đột quỵ tăng rõ rệt (Bảng 5) Bảng 5: Đặc điểm bệnh nhân Thời gian nghiên cứu Số trung tâm nghiên cứu Thiếu máu não thoáng qua Đột quỵ Hẹp động mạch cảnh đối bên > 50% Tuổi trung bình Nam Hút thuốc Tiểu đường ECST NASCET VACSP 19811995 97 1987-1997 106 19881991 16 Đỗ Kim Quế 20032008 38 38 54.7 43 24 45,3 20,0 63 72 52 12 65 69 31 21 66 100 92 30 71,03 85,3 82,1 37,9 Siêu âm Duplex động mạch cảnh phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị chẩn đoán hẹp động mạch cảnh Tất trường hợp hẹp động mạch cảnh nghiên cứu làm siêu âm Duplex động mạch cảnh cột sống Với kết xác cao Tại nhiều trung tâm lớn người ta phẫu thuật dựa kết Duplex động mạch cảnh Tuy nhiên độ nhạy độ chuyên biệt phương pháp tùy thuộc nhiều vào trình độ bác sĩ siêu âm(7,2,14) Chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn có độ nhạy độ đặc hiệu cao thay chụp X quang động mạch đặc biệt giúp đánh giá vòng nối động mạch sọ Chỉ định phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh hội tim mạch Hoa Kỳ khuyến cáo hẹp 70% có triệu chứng lâm sàng hẹp 60% khơng có triệu chứng lâm sàng Theo Cinà cs.( 4) tổng hợp 23 nghiên cứu động mạch cảnh châu Au bắc Mỹ với 6078 bệnh nhân 3777 bệnh nhân phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh Tác giả kết Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 303 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 luận phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho trường hợp hẹp 70% làm giảm nguy đột tử nhũn não 48%, trường hợp hẹp 50-69% làm giảm nguy đột tử tai biến mạch máu não 27% Trường hợp bệnh nhân có nhũn não hẹp động mạch cảnh định phẫu thuật nhằm làm giảm nguy đột quỵ tái phát Thời điểm phẫu thuật sau đột quỵ đa số tác giả thống tuần Tuy nhiên số nghiên cứu gần cho thấy phẫu thuật sớm trường hợp có hồi phục tốt vòng tuần khơng làm tăng tỉ lệ tử vong biến chứng giảm nguy tái nhồi máu não(12,13,14) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp phẫu thuật sớm sau nhồi náu não tuần trường hợp có diễn biến hậu phẫu thuận lợi, đặc biệt có trường hợp phẫu thuật sớm tuần sau nhũn não bệnh nhân bị thiếu máu não nặng liên tiếp lần tuần Về phương pháp vô cảm chọn lựa phương pháp mê nội khí quản cho tất trường hợp Hiện có trung tâm phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh với gây tê chỗ nhằm đánh giá tình trạng tri giác bệnh nhân phẫu thuật Chỉ định đặt shunt tạm mổ bóc lớp động mạch cảnh bắt buộc áp lực động mạch cảnh bít 50% huyết áp bệnh nhân nhỏ 70 mmHg Tuy nhiên với trường hợp động mạch cảnh tắc hoàn toàn trước mổ khơng cần đặt shunt tạm Trong thời kỳ đầu dùng shunt tạm cho tất trường hợp động mạch cảnh chưa tắc hoàn toàn Trong thời gian năm gần không dùng shunt tạm phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh Kỹ thuật bóc lớp với với đường mở dọc động mạch cảnh có dùng miếng vá động mạch bóc lớp kiểu lộn ngược vỏ động mạch tuỳ thuộc phẫu thuật viên Trong nghiên cứu chúng tơi 32 trường hợp áp dụng kỹ 304 thuật bóc lớp kiểu loan ngược vỏ động mạch Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phương pháp hiệu an toàn, tỉ lệ tử vong biến chứng thấp Theo hầu hết nghiên cứu lớn tỉ lệ khoảng – 3%(1,2,15) Trong nghiên cứu chúng tơi có trường hợp tử vong tử vong với tỉ lệ 0.7% Kết theo dõi bước đầu cho thấy hiệu tốt phẫu thuật việc cải thiện tình trạng thiếu máu não qua lâm sàng siêu âm Duplex mạch máu Trong nghiên cứu có 02 trường hợp bị nhồi máu não tái phát trường hợp nhồi máu não mổ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 143 trường hợp hẹp động mạch cảnh bệnh nhân 70 tuổi điều trị phẫu thuật bệnh viện Thống Nhất rút nhận xét: Đa số hẹp động mạch cảnh xảy bệnh nhân nam lớn tuổi có hút thuốc Tỉ lệ bệnh bị đột quỵ cao Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh với gây mê phương pháp phẫu thuật an toàn hiệu điều trị hẹp động mạch cảnh Tỉ lệ tử vong, tỉ lệ tái hẹp thấp, tần suất đột quy não sau phẫu thuật năm 1.4% TÀI LIỆU THAM KHẢO: AbuRahma AF, Robinson PA, Mullin DA, Holt SM, Herzotg TA, Mowery NT (2000) Frequency of postoperative cartid duplex serveillance and type of closure: Results from randomized trial Vasc Surg; 32:1043-51 Back MR, Wilson JS, Rushing G, Stordahl N, Linden C, Johnson BL, Bandyk DF (2000): Magnetic resonance angiography is an accurate imaging adjunct to Duplex ultrasound in patient selection for carotid endarterectomy J Vasc Surg; 32:429-41 Brott TG, Haperin JL, Abbara S, Bacharach JM, Barr JD, Bush RL, Cates CU, Creager MA, Fowler SB, et al (2011) : SA/ACCF/AHA/AANN/AANS/ACR/ASNR/CNS/SAIP/SCAI /SIR/SNIS/SVM/SVS Guideline on the Management of Patients With Extracranial Carotid and Vertebral Artery Disease Circulation 123 : - 77 Cinà CS, Clase CM, Haynes BR (1999) Refining the indications for carotid endarterectomy in patients with symptomatic carotid stenosis: A systemic review J Vasc Surg; 30:606-18 Corriveau MM, Johnston KW (2004) Interobsever variability of carotid Doppler peak velocity measurements among Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ Số * 2014 10 11 12 technologists in an ICVL-accredited vascular laboratory Vasc Surg; 39:735-41 Đỗ Kim Quế (2003) Hẹp nhánh cung động mạch chủ: chẩn đoán điều trị ngoại khoa Y học TP Hồ Chí Minh; (phụ 1):96 - 103 Đỗ Kim Quế (2008) Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh bên Y học Việt Nam; 2(352): 262-74 Green RM, Greenberg R, Illig K, Shortell C, Ouriel K (2000) Eversion endarterectomy of the carotid artery: Technical considerations and recurrent stenosis Vasc Surg; 32:1052-61 Lê Nữ Hòa Hiệp, Nguyễn Thế Hiệp (2003) Điều trị ngoại khoa hẹp động mạch cảnh sọ nhân ba trường hợp bệnh viện nhân dân Gia định Y học TP Hồ Chí Minh; (phụ 2):92- 96 Liapis CD, Bell PRF, Mikhailidis D, Sivenius J, Nicolaides A, Fernandes A, Biasi FG, Norgren L (2009): ESVS Guidelines Invasive Treatment for Carotid Stenosis: Indications, Techniques Eur J Vasc Endovasc Surg 37, S1 - S19 Raman KG, Layne S, Makaroun MS, Kelley ME, Rhee RY, Tzeng E, Muluk VS, Muluk SC (2004) Disease progression in contralateral carotid artery is common after endarterectomy Vascu Surg; 39:52-57 Rockman CB, Jacobovitz GR, Gagne PJ, Aldelman MA, Lamparello PJ, Landis R, Riles TS (2004) Focused screening 13 14 15 16 Nghiên cứu Y học for occult carotid artery disease: Patients with known heart disease are at high risk Vascu Surg; 39:44 -51 Ross CB, Ranval TJ (2000): Intraoperative use of stent for the management of unacceptable distal internal carotid artery end point during carotid endarterectomy: short-term and midterm results J Vasc Surg; 32:420-29 Sean PR, Estes JM, Kwoun MO, O’Donnell TF, Mackey WC (2000) Factors predicting prolonged length of stay after carotid endarterectomy J Vasc Surg; 32:550-55 Tretter JF, Hertzer NR, Mascha EJ, O’Hara PJ, Krajewski LP, Beven EG (1999) Perioperative risk and late outcome of nonelective carotid endarterectomy J Vasc Surg; 30:618-32 Willfort-EhringercA, Ahmadi R, Gruber D, Gschwandtner ME, Haumer A, Haumer M, Ehringer H (2004) Arterial remodelling and hemodynamics in carotid stents: A prospective duplex scanning study over years J Vasc Surg; 39:728-34 Ngày nhận báo: 11-04-2014 Ngày phản biện nhận xét báo: 20-04-2014 Ngày báo đăng: 20-05-2014 Hội Nghị Khoa Học Nội Khoa Toàn Quốc năm 2014 305 ... hợp hẹp động mạch cảnh từ nghiên cứu đưa số khuyến 80 – 99% có thiếu máu não nhũn não cáo phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh lấp mạch tỉ lệ xuất bệnh nhân cao tuổi 0,4% bệnh nhân hẹp động mạch. .. bệnh nhân chưa đột quỵ làm giảm nguy đột quỵ tàn phế cho bệnh nhân Hẹp động mạch cảnh thường thấy bệnh nhân lớn tuổi, nghiên cứu tuổi trung bình bệnh nhân 76,8, 57,5% bệnh nhân 70 tuổi Điều tương... 37,9 Siêu âm Duplex động mạch cảnh phương pháp chẩn đốn hình ảnh có giá trị chẩn đoán hẹp động mạch cảnh Tất trường hợp hẹp động mạch cảnh nghiên cứu làm siêu âm Duplex động mạch cảnh cột sống Với