Tài liệu KHUYẾN CÁO CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ 2008 doc

KHUY KHUY Ế Ế N C N C Á Á O CH O CH Ẩ Ẩ N ĐO N ĐO Á Á N N V V À À ĐI ĐI Ề Ề U TR U TR Ị Ị RUNG NH RUNG NH Ĩ Ĩ 2008 2008 - - Trư Trư ở ở ng ng ti ti ể ể u u ban: PGS.TS. ban: PGS.TS. Hu Hu ỳ ỳ nh nh Văn Văn Minh Minh - - Tham Tham gia gia : TS. : TS. Tr Tr ầ ầ n n Văn Văn Huy Huy ,TS. ,TS. Ph Ph ạ ạ m m Qu Qu ố ố c c Kh Kh á á nh nh , TS. , TS. Tôn Tôn Th Th ấ ấ t t Minh Minh , , PGS.TS. PGS.TS. Ph Ph ạ ạ m m Nguy Nguy ễ ễ n n Vinh Vinh , PGS.TS. , PGS.TS. Nguy Nguy ễ ễ n n Anh Anh V V ũ ũ ,, ,, GS. TS. GS. TS. Nguy Nguy ễ ễ n n Ph Ph ú ú Kh Kh á á ng ng , GS.TS. , GS.TS. Nguy Nguy ễ ễ n n M M ạ ạ nh nh Phan Phan . . - - Ban Ban thư thư ký ký : : ThS ThS . . H H ồ ồ Anh Anh B B ì ì nh nh , , ThS ThS . . Hu Hu ỳ ỳ nh nh Văn Văn Thư Thư ở ở ng ng , , ThS ThS . . Tr Tr ầ ầ n n Võ Võ Vinh Vinh Sơn Sơn , , ThS ThS . . Ho Ho à à ng ng Anh Anh Ti Ti ế ế n n . . Rung Rung nh nh ĩ ĩ 1. Rốiloạnnhịp nhanh trên thất đặctrưng bởisự hoạt hoá nhĩ không đồng bộ vớihậuquả làm xấu đichứcnăng cơ học. 2. Là dạng rốiloạnnhịphầunhư kéo dài dai dẳng 3. Tầnsuấttăng dần theo tuổi. 4. Thường liên quan đếnbệnh lý cấutrúccơ tim. 5. Rốiloạn huyết động và các biếncố thuyên tắc mạch dẫn đếngiatăng tình trạng bệnh tật, tử vong và chi phí điềutrị. C C á á c c th th ể ể c c ủ ủ a a rung rung nh nh ĩ ĩ 1. Thờikỳ < 7 ngày ( hầuhếtdưới24 giờ) 2. Thường > 7 ngày 3. Chuyểnnhịpbằng điệnthấtbạihoặc không đượctiến hành 4. RN ngẫupháthoặctồntại đềucóthể tái phát Kịch phát (1,4) (Tự hết) Tồntại (2,4) (Không tự hết) Phát hiệnlần đầu Vĩnh viễn(2) Đ Đ á á nh nh gi gi á á t t ố ố i i thi thi ể ể u u 1. Khám thựcthể và bệnh sử để xác định • Sự hiệndiệnvàbảnchấttriệuchứng liên quan RN. • Thể lâm sàng của RN (phát hiệnlần đầu, kịch phát, dai dẳng, vĩnh viễn). • Khởi đầucủacơncótriệuchứng đầu tiên hoặc ngày phát hiện RN. • Tầnsuất, độ dài, các yếutố làm dễ, cách kếtthúc của RN. • Sựđáp ứng vớithuốc đã đượcsử dụng • Có bệnh tim có trướchoặcnhững bệnh có thể hồi phục(tăng hoạttuyến giáp, uống rượu) 2. ĐoECG đánh giá • Nhịp( chẩn đoán RN) • Phì đạithấttrái • Hình thái và thời gian sóng P hoặc sóng RN. • Tiềnkíchthích • Bloc nhánh • Nhồimáucơ tim từ trước • Các rốiloạnnhịpnhỉ khác • Đokhoảng R-R, QRS,và QT kếthợp điềutrị thuốcchố ng loạnnhịp. 3. Siêu âm tim ngoài lồng ngực xác định: • Bệnh lý van tim • Kích thướcnhỉ trái và nhỉ phải • Hình thái và chứcnăng thấttrái • Đoáplực đỉnh thấtphải(áplực ĐM phổi) • Phì đạithấttrái • Huyếtkhốinhỉ trái (độ nhạythấp) • Bệnh lý màng ngoài tim 4. Xét nghiệmmáu - đánh giá chứcnăng tuyến giáp, thận, gan Các khám nghiệmbổ sung 1. Đibộ 6 phút Nếukiểm soát tầnsố thấtchưa đủ cảithiện tình trạng. 2. Trắc nghiệmgắng sức • Nếucóvấn đề về kiểm soát tầnsố thất(RN vĩnh viễn) • Để tái lập RN khi gắng sức • Loạitrừ TMCB trướckhichọnlựa điềutrị cho bệnh nhân loạithuốcchống loạnnhịp thuộc nhóm IC. 3. Holter điệntâmđồ • Nếucóvấn đề chẩn đoán các loạiloạn nhịp • Là phương tiện đánh giá sự kiểm soát tần số thất 4. Siêu âm tim qua thực quản • Phát hiện huyết khối nhĩ trái (trong tiểu nhĩ) • Hướng dẫn khử rung 5.Thăm dò điện sinh lý • Làm rõ cơ chế nhịp nhanh có phức bộ QRS giãn rộng. • Nhận biết sự làm dễ rối loạn nhịp tim như cuồng động nhỉ hoặc nhịp nhanh kịch phát trên thất. • Tìm kiếm vị trí để cắt đốt . 6.Chụp X-quang phổi đánh giá • Nhu mô phổi khi lâm sàng gợi ý tổn thương. • Hệ mạch phổi, khi lâm sàng gợi ý tổn thương Đ Đ ề ề xu xu ấ ấ t t chi chi ế ế n n lư lư ợ ợ c c x x ử ử tr tr í í Mục đích củachiếnlược 1) Kiểm soát tầnsố thất -Tầnsố thất đượckiểm soát không cần đợi sự khôi phụcvàduytrìnhịp xoang 2) Dự phòng thuyên tắcmạch - Dùng liệu pháp chống đông 3) Điềuchỉnh rốiloạnnhịptim -Khôiphục và/hoặcduytrìnhịp xoang -Cóthể xem xét kiểm soát nhịpthất [...]... tối thiểu Có triệu chứng chức năng rung nhĩ Chống đông máu và kiểm soát tần số* nếu cầm RN THƯỜNG XUYÊN Chống đông máu và kiểm soát tần số Trị liệu bằng thuốc chống đông máu* Chống đông máu và kiểm soát tần số* nếu cần Tiếp tục chống đông máu theo yêu cầu và trị liệu để duy trì nhịp xoang* Xét khả năng cắt bỏ đối với RN tái phát có triệu chứng nghiêm trọng sau khi trị liệu không thành công với ≥ 1 thuốc... bệnh nhân không có bệnh tim và khi thuốc dung nạp tốt (mức C) RUNG NHĨ SAU PHẨU THUẬT: KHUYẾN CÁO Nhóm I 1 Trừ khi có chống chỉ định, chẹn beta uống được khuyến cáo để dự phòng RN sau phẫu thuật cho tất cả bệnh nhân phẩu thuật tim (mức A) 2 Thuốc ức chế nút nhĩ thất được khuyến cáo để kiểm soát tần số ở bệnh nhân RN xuất hiện sau phẩu thuật (mức B) NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: KHUYẾN CÁO Nhóm I 1 Chuyển nhịp... bệnh nhân không có cường giáp (mức C) ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ KHI CÓTHAI: KHUYẾN CÁO Nhóm I 1.Digoxin, chẹn beta hoặc chẹn kệnh calci nondihydropyridin được khuyến cáo để kiểm soát nhịp thất ở phụ nữ có thai RN (mức C) 2.Chuyển nhịp bằng dòng điện trực tiếp được khuyến cáo ở phụ nữ có thai có rối loạn huyết động do RN (mức C) 3 Việc chống huyết khối tắc mạch được khuyến cáo dùng trong suốt thời gian mang thai... không có rối loạn chức năng thất trái, co thắt phế quản hay block nhĩthất (mức C) 4 Đối với RN / NMCT cấp, heparin không phân đoạn được khuyến cáo (aPTT 1,5 – 2,0 lần chuẩn), ngoại trừ chống chỉ định (mức độ C) ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ VỚI HỘI CHỨNG TIỀN KÍCH THÍCH WPW: KHUYẾN CÁO Nhóm I 1.Cắt đốt qua catheter đường dẫn truyền phụ được khuyến cáo ở bệnh nhân RN có hội chứng WPW, đặc biệt ở những người có ngất... đột quỵ và chảy máu và yếu tố nguy cơ tương đối và sự thuận lợi cho bệnh nhân (mức A) 3 Đối với những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ đột quỵ cao, liệu pháp chống đông đường uống lâu dài với chất đối kháng vitamin K (INR 2.0-3.0) được khuyến cáo, trừ chống chỉ định( mức A) DỰ PHÒNG BỆNH HUYẾT KHỐI TẮC MẠCH: KHUYẾN CÁO (1) 4 Kháng vitamin K được khuyến cáo cho những bệnh nhân > 1 yếu tố nguy cơ trung bình... cần chống đông (mức C) DUY TRÌ NHỊP XOANG: KHUYẾN CÁO Nhóm I 1.Trước khi khởi đầu liệu pháp thuốc chống lọan nhịp, điều trị nguyên nhân khởi phát hoặc hồi qui của RN được khuyến cáo (mức C) Nhóm IIa 1 .Liệu pháp dùng thuốc có thể có lợi ở những bệnh nhân RN để ổn định nhịp xoang và dự phòng bệnh cơ tim gây nhịp nhanh( mức C) 2 Sự tái phát không thường xuyên và dung nạp tốt RN có thể xem như là 1 thành.. .Điều trị bằng thuốc/ RN mới phát hiện RN MỚI PHÁT HIỆN Kịch phát Không cần điều trị trừ phi có triệu chứng quan trọng (ví dụ: hạ HA, suy tim, đau thắt ngực) Chống đông máu nếu cần Dai dẳng Chấp nhận RN thường xuyên Kiểm soát nhịp tim và chống đông máu theo mức cần thiết Chống đông máu và kiểm soát tần số tim* nếu cần Xem xét điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp Chuyển nhịp Không cần điều trị lâu... cần điều trị lâu dài bằng thuốc chống loạn nhịp Điều trị bằng thuốc/RN kịch phát tái diễn RUNG NHĨ KỊCH PHÁTTÁI DIỄN Rất ít hoặc không có triệu chứng RN có triệu chứng nguy cơ Chống đông máu và kiểm soát tần số * nếu cần Chống đông máu và kiểm soát tần số tim nếu cần Không có thuốc ngăn ngừa RN Điều trị bằng thuốc chống loạn nhịp tim Cắt đốt nếu điều trị bằng thuốc thất bại Xử dụng thuốc đối với RN... bắt đầu liệu pháp và hàng tháng khi ổn định (mức A) 6 Aspirin 81- 325 mg hằng ngày được khuyến cáo ở những bệnh nhân có yếu tố nguy cơ thấp hay những trường hợp có chống chỉ định với chống đông đường uống ( mức A) 7.Đối với rung nhĩ do van tim thì đông cơ của chống đông dựa trên loại van được sữa & sao cho INR > 2.5 ( mức B) 8 Liệu pháp chống huyết khối được khuyến cáo cho những bệnh nhân cuồng nhĩ như... calci nondihydropyridin hoặc amiodaron dùng đơn độc thường được ưa chọn (mức C) ĐIỀU TRỊ RUNG NHĨ Ở BỆNH NHÂN CÓ BỆNH PHỔI: KHUYẾN CÁO Nhóm I 1.Đối với RN trong giai đoạn bệnh phổi cấp hoặc đợt cấp của bệnh phổi mãn, cần điều chỉnh thiếu oxy máu và nhiễm toan là biện pháp đầu tiên (mức C) 2.Diltiazem hay verapamil được khuyến cáo để kiểm soát nhịp thất ở bệnh nhân có bệnh phổi tắc nghẽn mãn có bc RN (mức . huyết động và các biếncố thuyên tắc mạch dẫn đếngiatăng tình trạng bệnh tật, tử vong và chi phí điềutrị. C C á á c c th th ể ể c c ủ ủ a a rung rung nh nh. máu và kiểm soát tầnsố tim* nếucần Kiểmsoátnhịptimvà chống đông máu theo mứccầnthiết Xem xét điềutrị bằng thuốcchống loạnnhịp Chuyểnnhịp Không cần điềutrị