CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN NHÂN ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến giáp là một tuyến nội tiết. Bệnh lý TG rất đa dạng với những cơ chế sinh bệnh và tổn thương giải phẫu bệnh khác nhau. Bướu giáp còn quen gọi là bướu cổ trong danh từ dân gian, và ngay cả trong nghành y. Thuật ngữ goiter (bướu giáp), có nguồn gốc latinh từ chữ guttur có nghĩa là họng (theo GARNIER và DELAMARE trong Dictionnaire des termes techniques de Médicine) hoặc nguồn gốc thổ ngữ (theo Dictionnaire Petit Larousse) dùng để chỉ sự tăng khối lượng của tuyến giáp bất kể do nguyên nhân gì (1) . Như vậy, từ Bướu trong Bướu giáp – cách gọi thông thường một số bệnh lý TG, có khi lại không phải dùng để chỉ một bướu (tumor) thực sự. Bướu giáp có thể lan toả, hoặc tạo thành một hay nhiều nhân; có thể bẩm sinh hay mắc phải; có thể lành tính hay ác tính. Bướu giáp có thể có chức năng bình giáp; chức năng tăng (cường giáp) hoặc giảm (nhược giáp) (Error! Reference source not found.) . TẦN XUẤT BỆNH Trong một cộng đồng dân cư tỷ lệ mang một nhân giáp thay đổi từ 4%-7%, và nữ nhiều hơn nam (12) . Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp là biểu hiện của nhiều bệnh lý như: phình giáp, viêm giáp, bướu lành TG, ung thư TG… Trong bướu giáp đơn nhân đa số là phình giáp (tỷ lệ 60,93%) và bướu tuyến TG lành (tỷ lệ 23,02%), còn tỷ lệ ung thư cũng không phải là hiếm: 14,8% (2) . CHẨN ĐOÁN Ngày nay với những tiến bộ của các phương tiện cận lâm sàng, người ta có khuynh hướng chẩn đoán bản chất một nhân giáp chính xác, cụ thể và chi tiết hơn: bướu độ mấy; bướu cường năng, bình giáp hay nhược năng; bướu thật hay chỉ là tổn thương giả bướu; nếu thực sự là bướu thì đó là bướu lành hay bướu ác; nếu là ung thư thì định rõ xếp hạng T,N,M và giai đoạn trước khi có chỉ định điều trị, nhằm đạt được kết quả tốt nhất về phương diện bệnh học cũng như thẩm mỹ, tâm lý cho BN. Một số xét nghiệm cận lâm sàng cũ như đo chuyển hóa cơ bản, phản xạ đồ gân gót, thời khoảng Q-Kd, xạ hình TG ít được dùng vì ít có giá trị lại mất thời gian và tiền bạc. Chẩn đoán dựa vào LS và các xét nghịêm CLS Lâm sàng Một nhân giáp ở thuỳ P, thuỳ T hay eo giáp. Hạch cổ … Xét nghịêm CLS Các xét nghiệm cơ bản như - Xét nghiệm chức năng TG: T3, T4; FT3, FT4 và TSH -Xét nghiệm miễn dịch học: Các tự kháng thể kháng giáp. + Tg Ab (Thyroglobulin antibody): kháng thể kháng thyroglobulin. + TPO Ab (Thyro peroxydase antibody): kháng thể peroxydase giáp. + TSH-R Ab (stimulating): kháng thể kích thích thụ thể TSH. + TSH-R Ab (blocking): kháng thể ức chế thụ thể TSH. Ngoài ra, người ta thường dựa vào: Siêu âm TG, Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration), Chụp cắt lớp vi tính (CTscanner), PET CT scanner, Sinh thiết lạnh. -Siêu âmTG Siêu âm TG là một xét nghiệm quan trọng trong việc khảo sát các bệnh lý TG. Phương tiện này có lợi điểm: Dễ thực hiện, an toàn, rẻ tiền song lại rất hiệu quả. Siêu âm có thể cho biết vị trí, kích thước, của nhân giáp; kể cả những nhân không sờ thấy trên lâm sàng. Siêu âm xác định được nhân giáp là đặc,nang hay hỗn hợp. Siêu âm có khả năng phát hiện một số dấu hiệu nghi ngờ ác tính: giới hạn không rõ, có chồi sùi trong nang, mạch máu tăng sinh, vôi hoá… ở giai đoạn trễ, siêu âm có thể thấy hạch vùng, thuyên tắc tĩnh mạch. Đối với một nhân giáp nhỏ, siêu âm được sử dụng để hướng dẫn chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA). Ngoài ra siêu âm còn cho biết chính xác thể tích của TG giúp cho việc đo liều trong xạ trị TG. Tuy nhiên , trừ một số bác sỹ siêu âm TG có kinh nghiệm, siêu âm không cho biết chắc chắn một nhân giáp là lành hay ác tính. -Chụp cắt lớp vi tính (CT scan) Chụp cắt lớp vi tính cho thấy các thương tổn khu trú và sự lan rộng (chèn ép, xâm lấn hay di căn…). Hình ảnh tổn thương trên TG và các cơ quan lân cận được thấy rõ ràng hơn trên chụp cắt lớp vi tính, giúp nhà ngoại khoa rất nhiều trong khi phẫu thuật TG. Tuy nhiên, cũng như siêu âm, nó không thể phân biệt được giữa nhân lành và nhân ác (Error! Reference source not found.) . -Chọc hút sinh thiết băng kim nhỏ (FNA-Fine Needle Aspiration) Chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ đã được mô tả từ những năm 1920, nhưng vì kết quả khi đó cho tỷ lệ âm giả quá cao nên phương pháp này bị rơi vào quên lãng một thời gian dài. Đến năm 1952 Sdeston đã thay kim 18 bằng kim 22 báo cáo cho kết quả tốt. Nhờ những tiến bộ trong việc nghiên cứu hình thái học của tế bào, lại có siêu âm dẫn đường FNA ngày càng được sử dung rộng rãi. Ngày nay FNA đã trở thành phương tiện đơn giản, an toàn, hiệu quả và ít tốn kém; đóng vai trò quan trọng trong chẩn đoán bản chất một nhân giáp. FNA tuyến giáp là phương tiện chẩn đoán đã được thực hiện phổ biến hơn hai thập kỷ qua tại các nước Âu-Mỹ và được xem là phương pháp tốt nhất đánh giá bản chất của hạt giáp (Error! Reference source not found.) . FNA cho biết chính xác bản chất một nhân giáp: bướu lành tính, nghi ngờ hay ác tính; có thể đưa ra loại tổ chức học và loại bệnh lý khác của TG như viêm giáp, phình giáp… Chọc hút sinh thiết băng kim nhỏ có độ đặc hiệu từ 78,4 – 99,4%, độ nhạy từ 84,4 – 97,8%. Độ chính xác từ 96 – 98% (Error! Reference source not found.) . Tuy nhiên, độ chính xác của FNA tuỳ thuộc rất nhiều vào kỹ thuật thực hiện và kinh nghiệm đọc tế bào. - Sinh thiết lạnh Sinh thiết lạnh là phương pháp chẩn đoán mô học có ngay trong lúc mổ trên các tiêu bản cắt lạnh bằng máy cắt lạnh (Cryostat). Kết quả mô học có được khoảng 30 phút sau khi gửi bệnh phẩm đi cắt lạnh. Kỹ thuật này được Wetch thực hiện lần đầu tiên vào năm 1891 và sau đó được sử dụng rộng rãi trên thế giới. ĐIỀU TRỊ Trên cơ sở chẩn đoán bản chất một nhân giáp ngày càng được chính xác, cụ thể và chi tiết hơn, việc điều trị bệnh đi theo hướng: Nhắm vào đích cụ thể, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị, sớm trả bệnh nhân về với sinh hoạt thường nhật. Nhân giáp được chẩn đoán là một phình giáp đơn thuần Điều trị dựa trên nguyên tắc ức chế TSH bằng hormon TG (T3, T4) để cho TG được nghỉ ngơi và nhỏ lại. Tuy nhiên kích thước bướu giảm đáng kể trong 2/3 trường hợp đối với phình giáp lan tỏa, ngược lại chỉ có 1/3 trường hợp phình giáp nhân đáp ứng với điều trị nội. Do đó người ta có khuynh hướng không điều trị lâu dài nếu đã điều trị nội liên tục vài ba tháng mà thấy bướu không nhỏ lại. Nhân giáp được chẩn đoán là do viêm giáp như viêm giáp liên quan đến tự miễn, VD V.giáp Hashomto: không mổ mà ĐT ức chế miễn dịch, bổ xung nội tiết tố ở giai đoạn suy giáp. Ngược lại, V. giáp Riedel. Bệnh rất hiếm gặp, GPB: mô TG bị thay thế bởi mô xơ dày đặc. BN thường sẽ bị suy giáp. ĐT: chủ yếu là phẫu thuật giải phóng chèn ép (1). Nhân giáp được chẩn đoán là bướu tuyến TG (Adenoma): không ĐT bằng nội tiết tố thăm dò như trước đây, mà chỉ định PT khi bướu lớn. Trường hợp có chỉ định phẫu thuật thì can thiệp theo hướng bảo tồn, ít tàn phá. Nhân giáp được chẩn đoán là một ung thư tuyến giáp. Nếu còn PT được, ĐT căn cứ vào đặc tính mô học và chỉ định PT theo hướng bảo tồn. + Ung thư tuyến giáp dạng nang, hạch cổ (-): Cắt giáp gần trọn + điều trị nội tiết ± phóng xạ. + Ung thư tuyến giáp các dạng khác hoặc dạng nang mà hạch cổ (+): Cắt giáp gần trọn + nạo hạch cổ (bảo tồn)+ điều trị nội tiết ± phóng xạ. Sử dụng các PP ít xâm lấn mà vẫn đạt được kết quả tốt nhất về phương diện bệnh học cũng như thẩm mỹ, tâm lý cho bệnh nhân: mổ nội soi cho những bướu nhỏ di động (thường bướu có đường kính < 4cm). Trong phẫu thuật TG kinh điển, sẹo mổ ở cổ luôn luôn lộ ra bên ngoài, ai cũng nhìn thấy, nhất là khi vết mổ dài và bị sẹo lồi . Bệnh nhân, đặc biệt là nữ có bướu giáp khi đến cơ sở ngoại khoa ngoài nỗi lo về bệnh “bướu” của mình còn có thêm băn khoăn về sẹo mổ trên cổ. PT nội soi TG được thực hiện đầu tiên vào năm 1996 bởi Gagner. Phẫu thuật này, bên cạnh ưu điểm chung của PT nội soi là ít xâm lấn còn đạt được kết quả thẩm mỹ nhờ sẹo mổ nhỏ, được che khuất … Trong những năm gần đây PT nội soi TG được thực hiện ngày càng nhiều, có nhiều tiến bộ về phương diện kỹ thuật và mở rộng về chỉ định. PT nội soi TG hiện nay đã ngày càng trở nên phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam. Trên thế giới PT nội soi TG đã trở thành tiêu chuẩn ở một số bệnh viện và yêu cầu về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với quan điểm điều trị (Error! Reference source not found.). Trong tương lai, PT nội soi TG sẽ thay thế mổ mở đối với một số bệnh lành tính của TG, nổi bật nhờ những ưu điểm thẩm mỹ (Error! Reference source not found.,Error! Reference source not found.) . Do đó, khuynh hướng hiện nay là PT nội soi cho những bướu nhỏ. PTnội soi không chỉ áp dụng cho phình giáp, bướu lành TG mà cả với bệnh Basedow và với ung thư TG giai đoạn sớm (Error! Reference source not found.) . Song song với can thiệp ngoại khoa, điều trị cũng phát triển theo hướng đi sâu vào cấu trúc vi thể của tế bào và sinh học phân tử. Mới đây trong hội nghị của Hiệp hội ung thư học Hoa Kỳ (ASCO) tháng 6 năm 2009 (American Society of Clinical Oncology, May 20, 2009), các tác giả như M. E. Cabanillas, S. G. Waguespack đã giới thiệu những nghiên cứu điều trị hiệu quả ung thư TG đã di căn bằng những thuốc mới như Sorafenib (SOR) và Sunitinib (SUN) (Error! Reference source not found.) . Trong trường hợp ung thư giáp kháng với iod phóng xạ, các tác giả E. J. Sherman, M. G. Fury báo cáo thuốc Depsipeptide (DEP) có tác dụng làm cho tế bào ung thư trở nên nhạy lại với iode phóng xa (Error! Reference source not found.) . KẾT LUẬN Để chẩn đoán chính xác bản chất của một nhân giáp, ngoài việc thăm khám LS, ngày nay người ta thường phối hợp các phương tiện CLS tiên tiến như: xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang để xác định chức năng TG (TSH, T3, FT3, T4, FT4); các phương tiện chẩn đoán hình ảnh (Xạ hình, CT Scanner, MRI); chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ (FNA) và sinh thiết lạnh … Việc điều trị bệnh can thiệp theo khuynh hướng bảo tồn, sử dụng các PP điều trị ít xâm lấn, nghiệm pháp trúng đích tác động đến những cấu trúc vi thể của tế bào như gene, thụ thể và áp dụng những thành tựu nghiên cứu của sinh học phân tử. Bên cạnh đó, việc tiết kiệm thời gian, kinh phí, vấn đề thẩm mỹ và tâm lý BN cũng được dặc biệt quan tâm. PT nội soi TG đang ngày càng được phổ biến, ở một số bệnh viện trên thế giới PT nội soi TG đã trở thành tiêu chuẩn và yêu cầu về mặt thẩm mỹ được đặt gần ngang tầm với quan điể điều trị (11) . . CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP ĐƠN NHÂN ĐẶT VẤN ĐỀ Tuyến giáp là một tuyến nội tiết. Bệnh lý TG rất đa dạng với những cơ chế sinh bệnh và tổn thương giải phẫu bệnh khác nhau. Bướu giáp. một nhân giáp thay đổi từ 4%-7%, và nữ nhiều hơn nam (12) . Bướu giáp đơn nhân hay một nhân giáp là biểu hiện của nhiều bệnh lý như: phình giáp, viêm giáp, bướu lành TG, ung thư TG… Trong bướu. hướng: Nhắm vào đích cụ thể, tiết kiệm thời gian và chi phí điều trị, sớm trả bệnh nhân về với sinh hoạt thường nhật. Nhân giáp được chẩn đoán là một phình giáp đơn thuần Điều trị dựa trên