Cập nhật chẩn đoán và điều trị CƯỜNG GIÁP - TS BS. Lâm Văn Hoàng BVCR

Nguyên nhân nhiễm độc giáp  Adenom tuyến yên tiết TSH “nhiễm độc giáp không tăng tổng hợp hormon giáp ” • Viêm giáp tự miễn Inflammatory / autoimmune thyroiditis  Phụ nữ nhiều hơn nam

Cập nhật chẩn đoán và

điều trị CƯỜNG GIÁP

TS BS Lâm Văn Hoàng BVCR

LỊCH SỬ BỆNH TUYẾN GIÁP

 Bệnh tuyến giáp xuất hiện lâu đời thời cổ đại Hy Lạp

 Đầu thập niên 1600 các nhà giải phẫu học xác định nó là tuyến giáp và Thomas Wharton là người đặt tên thyroid Gland

 Năm 1895 Bauman tỉm được iodine trong tuyến giáp và mãi đến năm ,

 1926 Harington và Kendall tìm thấy cấu trúc chính xác của thyroxin chứa 4 phân tử Iode

 1950 Pitt Rivers tổng hợp được Triodothyronine

CẤU TRÚC TUYẾN GIÁP

1 tế bào nang tuyến giáp tổng hợp thyroglobulin tạo chất keo

2 I - đươc vận chuyển vào trong tế bào với Na và vận chuyền vào chất keo

3 Enzym gắn kết I với thyroglobulin tạo nên T3, T4

4 Thyroglobulin được vận chuyển vào trong tế bào

5 Các enzym nội bào tác T3, T4

ĐiỀU HÒA HORMON GIÁP

TÁC ĐỘNG SINH LÝ CỦA

HORMON GIÁP

Nguyên nhân nhiễm độc giáp

 Adenom tuyến yên tiết TSH

“nhiễm độc giáp không tăng tổng hợp hormon giáp ”

• Viêm giáp tự miễn Inflammatory / autoimmune thyroiditis

 Phụ nữ nhiều hơn nam, ở tuổi sinh sản

 Rối loạn tự miễn

 Kháng thể kháng thụ thể TSH

 Kích thích tuyến giáp sản xuất nhiều hormon giáp

tuyến giáp bệnh có cơ chế tự miễn với nhiều tên gọi:

 - Bệnh Graves (Graves'disease)

 - Bệnh Basedow (Basedow's disease)

 - Bệnh Parry (Parry's disease)

 - Bệnh bướu giáp có lồi mắt

 - Bệnh cường chức năng giáp do miễn dịch

 Tần xuất ở nữ 80 ca/ 100,000 mỗi năm.

 việt nam chưa ghi nhận thống kê

Medscap - Graves Disease 

Sai-Ching Jim Yeung, George T Griffing ,

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Medscap - Graves Disease 

Sai-Ching Jim Yeung, George T Griffing ,

VAI TRÒ GEN TRONG BASEDOW

 CD40, CTLA-4, thyroglobulin, TSH receptor, và PTPN22.

Specific for Graves’ Disease:

Exophthalmos Dermopathy (pretibial myxedema )

Triệu chứng lâm sàng nhiễm độc giáp

Triệu chứng Tỷ lệ % khoảng Biểu hiện Tỷ lệ % khoảng

BiỂU HiỆN MẮT TRONG

BASEDOW

 Co thắt cơ nâng mi trên

 Lid lag and globe lag

 Tích tụ chất

Glycosaminoglycans sau hốc mắt

Larsen, Kronenberg, Melmed, Polonsky Williams textbook of endocrinology, 10 th ed 2002.

 Lộ mắt, phù quanh hốc mắt

Độ Biểu hiện

Độ 1 Co cơ mi trên (dấu hiệu Dalrymple, Von Graefe, Stellwag)

Độ 2 Tổn thương phần mềm ở hốc mắt

Độ 3 Lồi mắt > 3 mm khi đo độ lồi so với bình thường

Độ 4 Tổn thương cơ vận nhãn: cơ thẳng dưới, cơ thẳng giữa.

Độ 6 Tổn thương dây thần kinh thị giác

PHÂN ĐỘ LỘ MẮT BASEDOW

Xét nghiệm hormon giáp

Giá trị chẩn đoán và theo dõi điều trị

 FT3, FT4 TSH

 Các phương pháp đo

 Phương pháp RIA

 ELISA

Xạ hình tuyến giáp

 Xạ hình với I 121, I 131, T99 I

 Ghi nhận độ tập trung tuyến giáp

 Xạ ký ghi nhận tốc độ thải Iode

0 10 20 30 40 50 60 70

Siêu âm tuyến giáp

 Siêu âm trắng đen

 Siêu âm màu

Nhân giáp phân bố mạch máu

Basedow phân bố mạch máu

Chẩn đoán nguyên nhân cường giáp _

Nguyên nhân Đặc điểm chẩn đoán

_

Nồng độ TSH thấp

Xạ hình tuyến giáp tang bắt xạ hay bình thường

Graves’ diseas Tuyến giáp to lan tỏa,

Phù sau hốc mắt, phù niêm

Đa nhân độc tuyến giáp tăng bắt xạ tại nhân  T4

Nhân độc giáp tăng bắt xạ tại nhân.

Ung thư tế bào nuôi Tăng HCG trong máu concentration

Nguyên nhân Đặc điểm

kháng thể TPO Ab, sáu tháng sau sanh Nhiễm độc giáp giả Giảm nồng độ thyrogloblulin Ung thư di căn Bắt xạ khu trú

U quái Bắt xạ khu trú

Điều trị cường giáp

 Điều tri nội khoa

 Điều trị Iode 131

 Điều trị phẫu thuật

Các loại thuốc kháng giáp

Các loại thuốc Kháng giáp tổng hợp và liều thường sử dụng

Nhóm thuốc Biệt dược Liều tấn công:

mg/ngày Liều duy trì: mg/ngày Uracil

Methylthiouracil MTU 400-600 50-100 Propylthiouracil PTU 300-600 50-100 Benzylthiouracil Basdène 150-200 25-50 Imidazol

Carbimazol Neomercazol 30-60 5-10

Cơ chế tác dụng

A: TPO, 1 Glycoprotein có chứa heme, gắn vào màng tế bào nang giáp.

B: Giai đoạn đầu của tổng hợp hormon giáp:

tạo 1 enzyme oxi hóa nhờ hydroperoxide nội sinh.

C: Enzyme oxy hóa phản ứng với iode để tạo thành “chất trung gian iode hóa” TPO-I ox.

D: Chất trung gian iode hóa phản ứng với gốc tyrosine trong Tg để tạo (MIT) và DIT.

sự kết hợp MIT với DIT tạo ra Triiodothyronine (T3), DIT với DIT tạo ra Tetraiodothyronine (T4)

E: Sự hiện diện của thuốc kháng giáp có tác dụng như một chất cạnh tranh với chất trung gian iode hóa.

Điều trị Basedow: Thuốc KGTH

Thuốc

KGTH

sốt, đau họng.

• Liều:

- Methimazole 10 – 20 mg/ngày (có thể đến 30mg), duy trì 5 – 10 mg.

- PTU 150 – 450 mg/ngày, duy trì 50-150 mg/ngày

Tác dụng phụ của thuốc

Tác dụng phụ Tần suất Đặc điểm

  Phản ứng da 4-6% Mề đay, dát sẩn

  Đau khớp 1-5% Có thể là dấu báo trước của viêm khớp nặng

  Dạ dày-ruột 2-5% Khó chịu dạ dày, buồn nôn

  Mùi, vị lạ Hiếm Chỉ do Methimazole

  Viêm tuyến nước bọt Rất hiếm Methimazole

  Viêm đa khớp 1-2% HC viêm khớp do thuốc kháng giáp

  Viêm mạch máu với ANCA (+) Hiếm ANCA (+) gặp ở bệnh nhân Basedow chưa điều trị

và ở bệnh nhân không triệu chứng đang điều trị

bằng kháng giáp (nhất là PTU)   Mất bạch cầu hạt 0,1-0,5% Giảm BC hạt nhẹ có thể gặp ở bệnh nhân Basedow

Thường gặp với PTU   Huyết học Rất hiếm Giảm tiểu cầu, thiếu máu bất sản

  Viêm gan dị ứng miễn dịch 0,1-0,2-1% Hầu như chỉ xảy ra ở bệnh nhân điều trị bằng PTU

Tăng men gan thoáng qua gặp 30% bệnh nhân điều

trị bằng PTU.

  Tắc mật Hiếm Methimazole và carbimazole

  Giảm prothrombin Hiếm Chỉ gặp với PTU Không còn gặp từ 1982.

  Hạ glucose máu Hiếm HC tự miễn insulin, chủ yếu ở người châu Á điều trị

bằng methimazole   Viêm tụy Rất hiếm

Theo dõi khi điều trị KGTH

Lần đầu Sau 1 tháng Mỗi 1 - 2

tháng

Mỗi 2 – 3 tháng

TSH, FT3, FT4 FT4

TSH CTM, AST, ALT

FT4 TSH bình giáp FT4 TSH

Công thức

máu

Xét nghiệm ngay khi bệnh nhân có biểu hiện sốt, đau họng

AST, ALT Kiểm tra khi : nổi mẫn ngứa, vàng da, phân nhạt màu hoặc

nước tiểu sậm màu, đau bụng, chán ăn, mệt mỏi, nôn ói

BN điều trị PTU: nên theo dõi định kỳ

Bilirubin

Tái phát sau điều trị KGTH

Yếu tố bệnh nhân

Tuổi 30 - 40: tỷ lệ tái phát thấp so với <30 và > 40 Giới tính : Nam có tỷ lệ tái phát > nữ

Yếu tố liên quan tình trạng bệnh

Kích thước tuyến giáp

Tăng chức năng tuyến giáp

Tình trạng kháng thể

Các yếu tố liên quan ổn định bệnh

Điều trị Basedow = phẫu thuật

Chỉ định:

 Có triệu chứng chèn ép hoặc BG lớn (>80g)

 Giảm bắt xạ với I131

 Nghi ngờ ác tính

 Nhân giáp lớn bình giáp hoặc suy giáp

 Cường cận giáp kèm theo

 Phụ nữ dự kiến có thai trong < 4-6 tháng

 Basedow trung bình đến nặng

Điều trị Basedow: phẫu thuật

oMethimazole  bình giáp trước phẫu thuật o+/- ức chế beta

o KI : dùng ngay trước phẫu thuật

KHI PHẪU

THUẬT •Ngưng thuốc kháng giáp trước mổ, giảm liều ức chế beta và ngưng sau mổ

•Cắt toàn bộ hoặc gần trọn tuyến giáp.

  Theo dõi: TSH mỗi năm/ hoặc khi cần.

CG kéo dài/ Tái

Điều trị Basedow bằng I131

1 Nữ giới dự kiến có thai >

4-6 tháng sau

2 Nguy cơ phẫu thuật cao

Tiền căn phẫu thuật hay

kích ứng ngoài vùng cổ.

3 Thiếu PTV kinh nghiệm

4 CCĐ thuốc KGTH

1 Có thai, nuôi con bú

2 Không bảo đảm an toàn bức xạ

3 Nghi ngờ K giáp

4 Dự kiến có thai trong vòng 4-6 tháng

1 Có thể điều trị dứt điểm cường giáp nhanh

2 Tránh được cuộc mổ và tác dụng phụ tiềm tàng của thuốc KGTH

Nguy cơ: có thể làm bệnh lý mắt tiến triển xấu.

Điều trị Basedow bằng I131

CHU N B Ẩ Ị o i u tr tri u ch ng v i c ch beta Đ ề ị ệ ứ ớ Ứ ế

o KGTH:

o Dùng khi FT4 > 2-3 l n bình th ng và BN có nguy c xu t hi n ầ ườ ơ ấ ệ

bi n ch ng ế ứ

o Ng ng thu c 3-5 ngày tr c khi u ng I ừ ố ướ ố 131 U ng l i sau 3-7 ngày ố ạ

o Gi m li u d n trong vòng 4-6 tu n n khi XN tuy n giáp v bình ả ề ầ ầ đế ế ề

th ườ ng.

o i u tr các b nh lí i kèm tr c khi i u tr phóng x Đ ề ị ệ đ ướ đ ề ị ạ

o Th thai cho các b nh nhân trong tu i sinh s n ử ệ độ ổ ả

THEO DÕI TSH, FT3, FT4 m i 4 tu n ỗ ầ để đ ánh giá áp ng đ ứ

và ít nh t m i n m sau ó ấ ỗ ă đ

CG KÉO DÀI Ch nh i u tr l i: ỉ đị đ ề ị ạ

1.CG kéo dài 6 tháng sau khi i u tr phóng x ho c đ ề ị ạ ặ

2 áp ng kém sau 3 tháng u ng phóng x I Đ ứ ố ạ 131

Điều trị cường giáp do bướu giáp

đa nhân hóa độc và bướu nhân độc

1 Có thai, nuôi con bú

2 Không bảo đảm an toàn bức xạ

1 Có nhiều bệnh đi kèm

2 Có thai – chỉ PT khi cần kiểm soát CG nhanh và không thể uống KGTH

3 Nếu phải PT, ưu tiên trong tam cá nguyệt 2.

Lựa chọn : I131

CHUẨN BỊ o Ức chế beta: BN>60 tuổi, có bệnh tim hoặc cường

giáp nặng.

o KGTH: người già, hoặc có bệnh tim phối hợp hoặc

cường giáp nặng Ngung thuoc truoc xa tri 1 tuan

oThận trọng:

- Không điều trị phóng xạ khi TSH bình thường hoặc tăng

- Đánh giá các nhân giáp trước khi điều trị I131

THEO DÕI • TSH, FT3, FT4 mỗi 1-2 thang trong vong 6 thang

dau

• ít nhất mỗi năm sau do

•Dtri khi can (KG, uc beta, LT4)

CG KÉO

DÀI ĐiỀu trị lại I131: CG kéo dài 6 tháng sau khi điều trị phóng xạ

Trường hợp kháng trị nặng : xem xét phẫu thuật

Phẫu thuật điều trị BG nhân độc

hoặc BG đa nhân hóa độc

CHUẨN BỊ o Methimazole để bình giáp (FT3, FT4 bt) trước phẫu

•BGĐN hóa độc: Cắt trọn hoặc gần trọn tuyến giáp

•BG nhân độc: Cắt thùy giáp chứa nhân giápTHEO DÕI •Bù calci dự phòng : Calci uống 1-2g + Calcitriol (theo

kết quả XN Ca)

•Bù L-thyroxine khi cần, liều thấp ở bệnh nhân lớn tuổi

•Theo dõi: TSH, FT4, ion đồ mỗi 1-2 tháng   Khi ổn định theo dõi TSH hằng năm, hoặc khi cần

CG KÉO

DÀI •I131 cho trường hợp CG kéo dài và tái phát

Điều trị triệu chứng

mệt mỏi, yếu cơ, run tay

Cường giáp trong thai kỳ

FT3 Tăng nhẹ 5-10% so với không có

thai

Bình thường Giảm 10-30% so với không có

thai

Cường giáp trong thai kỳ

 Nguyên nhân:

 Thường gặp nhất:

Basedow

Cường giáp thai kỳ (ức chế TSH bởi hCG)

 Bướu giáp nhân

 Thai trứng, u đệm nuôi

Điều trị cường giáp thai kỳ

 Quyết định điều trị dựa trên:

1 Cường giáp thai kỳ (ức chế TSH do hCG):

Điều trị Basedow/ thai kỳ

nhất để

Theo dõi, chỉnh liều

giới hạn trên bt TSH giới hạn dưới bt

Điều trị Basedow/ thai kỳ

 Ghi chú:

TCN 2, 3  liều KGTH thấp nhất.

cho mẹ và con  Chọn MMI khi nuôi con bằng sữa mẹ

(KGTH+Levothyroxine) trong thai kỳ

Điều trị cường giáp thai kỳ

 Nguy cơ phẫu thuật:

 Thời điểm PT:

 Chuẩn bị tiền phẫu:

Theo dõi sau sanh

 Cường giáp sau sanh

 Viêm giáp sau sanh

Điều trị bệnh mắt Basedow

Giữ gìn vệ sinh mắt, đeo kính mát khi ra đường, dùng dung dịch nước mắt giả, Methylcelluloz 1% khi đi ngủ để tránh làm khô giác mạc

Lồi mắt nặng, liệt cơ vận nhãn, phù hốc mắt, nhìn đôi,

prednison, 60-80 mg /ngày - 120mg/ngày uống trong vòng 4-6 tuần lễ,

Lồi mắt ác tính, tiến triển nhanh nặng với loét giác mạc

Methylprednisolon 1gam truyền tĩnh mạch mỗi 12 giờ

phẫu thuật giải phóng chèn ép hốc mắt

Xạ hốc mắt, hoặc dùng cyclophosphamid và corticoid

Potentially (15%)

dàng

Hypothyroidism (>50% in 10 yrs)

CHÂN THÀNH CÁM ƠN CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP