Cập nhật chẩn đoán và điều trị CƯỜNG GIÁP - TS BS. Lâm Văn Hoàng BVCR

Cập nhật chẩn đoán điều trị CƯỜNG GIÁP TS BS Lâm Văn Hoàng BVCR LỊCH SỬ BỆNH TUYẾN GIÁP  Bệnh tuyến giáp xuất lâu đời thời cổ đại Hy Lạp  Đầu thập niên 1600 nhà giải phẫu học xác định tuyến giáp Thomas Wharton người đặt tên thyroid Gland  Năm 1895 Bauman tỉm iodine tuyến giáp đến năm ,  1926 Harington Kendall tìm thấy cấu trúc xác thyroxin chứa phân tử Iode  1950 Pitt Rivers tổng hợp Triodothyronine TUYẾN GIÁP  Tuyến Giáp  vai trò chuyển hóa mơ tế bào  kích thích tiêu thụ ò tế bào  điều hòa chuyển hóa lipide carbohydrate  Tiết calcitonin có vai trò chuyển hóa calci – phospho CẤU TRÚC TUYẾN GIÁP SINH LÝ TỔNG HỢP HORMON GIÁP tế bào nang tuyến giáp tổng hợp thyroglobulin tạo chất keo I - đươc vận chuyển vào tế bào với Na vận chuyền vào chất keo Enzym gắn kết I với thyroglobulin tạo nên T3, T4 Thyroglobulin vận chuyển vào tế bào Các enzym nội bào tác T3, T4 từ protein Free T3, FreeT4 phóng thích vào máu ĐiỀU HÒA HORMON GIÁP TÁC ĐỘNG SINH LÝ CỦA HORMON GIÁP Nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis)  “Nhiễm độc giáp trạng” tình trạng bệnh lý gây gia tăng nồng độ hormon giáp thường xuyên máu Cường giáp ( hyperthyroidism) “ Cường giáp” dùng để gia tăng hoạt động mức tuyến giáp Nguyên nhân nhiễm độc giáp Cường giáp: Nguyên phát  Graves’disease  Toxic adenoma  Toxic Multinodular Goiter Thứ phát  Nguyên nhân phổ biến cường giáp  70% to 80% trường hợp  Phụ nữ nhiều nam, tuổi sinh sản  Rối loạn tự miễn  Kháng thể kháng thụ thể TSH  Kích thích tuyến giáp sản xuất nhiều hormon giáp  Adenom tuyến yên tiết TSH “nhiễm độc giáp khơng tăng tổng hợp hormon giáp ” • • • Viêm giáp tự miễn Inflammatory / autoimmune thyroiditis Viêm giáp bán cấp Nhiễm độc giáp sử dụng nhiều hormon giáp Lựa chọn : I131 CHUẨN BỊ o Ức chế beta: BN>60 tuổi, có bệnh tim cường giáp nặng o KGTH: người già, có bệnh tim phối hợp cường giáp nặng Ngung thuoc truoc xa tri tuan oThận trọng: - Khơng điều trị phóng xạ TSH bình thường tăng - Đánh giá nhân giáp trước điều trị I131 THEO DÕI • TSH, FT3, FT4 1-2 thang vong thang dau • năm sau •Dtri can (KG, uc beta, LT4) CG KÉO DÀI ĐiỀu trị lại I131: CG kéo dài tháng sau điều trị phóng xạ Phẫu thuật điều trị BG nhân độc BG đa nhân hóa độc CHUẨN BỊ o Methimazole để bình giáp (FT3, FT4 bt) trước phẫu thuật o +/- ức chế beta o Khơng dùng iodine PHẪU THUẬT •Ngưng kháng giáp trước mổ, ức chế beta giảm ngưng sau mổ •BGĐN hóa độc: Cắt trọn gần trọn tuyến giáp •BG nhân độc: Cắt thùy giáp chứa nhân giáp THEO DÕI •Bù calci dự phòng : Calci uống 1-2g + Calcitriol (theo kết XN Ca) •Bù L-thyroxine cần, liều thấp bệnh nhân lớn tuổi •Theo dõi: TSH, FT4, ion đồ 1-2 tháng   Khi ổn định theo dõi TSH năm, cần CG KÉO •I131 cho trường hợp CG kéo dài tái phát Điều trị triệu chứng  Ức chế beta: giảm nhịp tim, HA tâm thu, giảm mệt mỏi, yếu cơ, run tay  Chỉ định:  Người cao tuổi có triệu chứng nhiễm độc giáp  Bệnh nhân NĐG có nhịp tim >90l/ph  Thuốc:  Propranolol 10-40mg x 3-4 lần/ ngày  Atenolol 25-100mg x 1-2 lần/ ngày  Metoprolol 25-50mg x lần/ ngày  Khởi đầu liều thấp, tăng dần Cường giáp thai kỳ Chẩn đoán:  TSH, FT4, FT3  Khoảng tham chiếu FT4, FT3 thai kỳ cao gấp 1,5 lần khơng có thai  Hoặc dựa khoảng tham chiếu tam cá nguyệt  Và dựa khoảng tham chiếu phòng XN TCN TCN TCN TSH ức chế < bt Trở bt Bt FT4, FT3 Tăng nhẹ 5-10% so với khơng có thai Bình thường Giảm 10-30% so với khơng có thai Qui trình chẩn đoán Xét nghiệm  TSH, FT3, FT4, TRAb  Echo giáp  CTM, GOT, GPT Xét nghiệm làm thêm  TPOAb Cường giáp thai kỳ  Nguyên nhân:  Thường gặp nhất:  Basedow  Cường giáp thai kỳ (ức chế TSH hCG)  Bướu giáp nhân  Thai trứng, u đệm nuôi Điều trị cường giáp thai kỳ  Quyết định điều trị dựa trên:   Nguyên nhân Mức độ cường giáp Cường giáp thai kỳ (ức chế TSH hCG):        Thường không triệu chứng Thường không gây kết cục sản khoa bất lợi Thường không cần điều trị thuốc KGTH XN: TSH ức chế, FT4, FT3 tăng nhẹ (5-10%) TRAb (-) Điều trị triệu chứng Hạn chế điều trị KGTH Theo dõi TSH, FT3, FT4 tháng Điều trị Basedow/ thai kỳ Thuốc Chỉ định Liều thấp để PTU TCN Giữ FT4, FT3 Mỗi tháng giới hạn bt TSH giới hạn bt Methimazo TCN 2, 3, nuôi le sữa mẹ Theo dõi, chỉnh liều Giữ FT4, FT3 > Mỗi tháng bt TSH< bt • Theo doi: - TRAb ban đầu - TRAb tuần 22-26 Nếu TRAb (+)  Đánh giá CNTG em bé sau sinh Điều trị Basedow/ thai kỳ  Ghi chú:  KGTH qua thai nguy suy giáp thai nhi TCN 2,  liều KGTH thấp  MMI PTU tiết qua sữa ít, PTU nguy hoại tử gan cho mẹ  Chọn MMI nuôi sữa mẹ  Không nên dùng liệu pháp ức chế- thay (KGTH+Levothyroxine) thai kỳ Điều trị cường giáp thai kỳ = Phẫu thuật  PT CCĐ tương đối thai kỳ  CĐ PT:  Cần kiểm soát cường giáp nhanh mà thất bại với điều trị nội tích cực  CCĐ KGTH  Nguy phẫu thuật:  Gây dị tật thuốc mê, xảy thai TCN  Sanh non TCN  Thời điểm PT:  Nửa sau TCN  Chuẩn bị tiền phẫu:  Cân nhắc Iod 10-14 ngày  KGTH + ức chế beta Theo dõi sau sanh  Cường giáp sau sanh  Viêm giáp sau sanh Thuốc khác  Beta blocker, corticoide  giảm T3 15-30% tác động ức chể chuyển T4 – T3 ngoại biên  Lugol  Tác động theo chế woffchaikof Điều trị bệnh mắt Basedow  Điều trị lồi mắt nhẹ: Giữ gìn vệ sinh mắt, đeo kính mát đường, dùng dung dịch nước mắt giả, Methylcelluloz 1% ngủ để tránh làm khô giác mạc  Điều trị lồi mắt trung bình: Lồi mắt nặng, liệt vận nhãn, phù hốc mắt, nhìn đơi, prednison, 60-80 mg /ngày - 120mg/ngày uống vòng 4-6 tuần lễ,  Điều trị lồi mắt nặng: Lồi mắt ác tính, tiến triển nhanh nặng với loét giác mạc Methylprednisolon 1gam truyền tĩnh mạch 12 phẫu thuật giải phóng chèn ép hốc mắt Xạ hốc mắt, dùng cyclophosphamid corticoid Khác biệt phương pháp điều trị Điều trị Thời gian Bệnh lý mắt Antithyroi d drugs 1-2 years No Radioiodin e Usually once Surgery Day surgery Thai kỳ Thuận lợi Hạn chế (PTU) Phục hồi nhanh chóng bình giáp Tái phát Potentially (15%) Chống cđ Chỉ định dễ dàng Hypothyroidism (>50% in 10 yrs) No Cđ tháng Hiệu nhanh Hypothyroidism (50% over 25 yrs) CHÂN THÀNH CÁM ƠN CÁC ANH CHỊ ĐỒNG NGHIỆP ... Rivers tổng hợp Triodothyronine TUYẾN GIÁP  Tuyến Giáp  vai trò chuyển hóa mơ tế bào  kích thích tiêu thụ ò tế bào  điều hòa chuyển hóa lipide carbohydrate  Tiết calcitonin có vai trò chuyển... ghi nhận thống kê Medscap - Graves Disease  Sai-Ching Jim Yeung, George T Griffing , CƠ CHẾ BỆNH SINH Medscap - Graves Disease  Sai-Ching Jim Yeung, George T Griffing , VAI TRÒ GEN TRONG BASEDOW... Intolerance Specific for Graves’ Disease: Exophthalmos Dermopathy (pretibial myxedema) Tri u chứng lâm sàng nhiễm độc giáp Tri u chứng Lo lắng, kích thích Hồi hộp Sợ nóng Mệt mõi Yếu Tăng thèm ăn sụt cân