CHUYÊN ĐỀ: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP CẤP

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC Họ Tên: NGUYỄN VĂN NGỌC BS.CKI Nội khoa TÊN CHUYÊN ĐỀ: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƢỜNG GIÁP CẤP CHUYÊN NGÀNH: NỘI KHOA Mã số sinh viên: 2016075 Huế-2018 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƢỜNG GIÁP CẤP MỤC LỤC I/ Đề cương II/ Yếu tố thuận lợi Nội khoa 1.1.Liên hệ đến điều trị 1.2 Sang chấn thể chất, tinh thần Ngoại khoa Y học hạt nhân III/ Cơ chế bệnh sinh IV/ Triệu chứng lâm sàng Giai đoạn bán cấp Giai đoạn cấp V/ Triệu chứng Cận lâm sàng VI/ Chẩn đoán Lâm sàng Cận lâm sàng VII/ Điều trị Điều trị bão giáp 1.1 Giảm tổng hợp hormon giáp 1.2 Giảm phóng thích hormon giáp 1.3 Kiểm sốt rối loạn tim mạch 1.4 Giảm tác dụng hormon giáp ngoại biên 1.5 Bồi phục nước chất điện giải 1.6 Thuốc chống đông 1.7 Điều trị giảm thân nhiệt 1.8 Điều trị An thần Điều trị yếu tố khởi phát tác nhân hội Theo dõi VIII/ Phòng bệnh IX/ Biến chứng tiên lương Trang TỪ VIẾT TẮT Cường giáp CG Cường giáp cấp CGC Bão giáp BG Miễn dịch MD Huyết áp tâm thu HATT Huyết áp tâm trương HATTr Triệu chứng lâm sàng TCLS Cận lâm sàng CLS Thyroid stimulating hormone TSH Thyrotropin releasing hormone TRH Ab Siêu âm SA Siêu âm tuyến giáp SATG X quang XQ Xạ hình tuyến giáp XHTG Kháng giáp tổng hợp KGTH I ĐẠI CƢƠNG Cơn cường giáp cấp gọi bão giáp, biến chứng nặng trình diễn tiến bệnh cường giáp bệnh Basedow Trước bệnh thường gặp bôi cảnh hậu phẩu bệnh nhân cương giáp với tỉ lệ tử vong cao 60 – 80% Gần chuẩn bị tiền phẫu tốt với thuốc kháng giáp tổng hợp iode phương tiện điều trị tích cực xảy cải thiện tiên lương nhiều Cơn nhiễm độc giáp cấp (thyrotoxic crisis) cấp cứu nội tiết xảy người bệnh có bệnh lý cường giáp Cơn nhiễm độc giáp cấp gọi bão giáp (thyroid storm), biến chứng nặng trình diễn tiến bệnh cường giáp, bệnh Basedow với tỷ lệ 1-2% trường hợp nhiễm độc giáp nhập viện Cơn nhiễm độc giáp cấp xem tình trạng bù cường giáp gây nguy hiểm đến tính mạng người bệnh Trước thường gặp bối cảnh hậu phẫu người bệnh cường giáp, với tỉ lệ tử vong cao Nhờ chuẩn bị tiền phẫu tốt với thuốc kháng giáp tổng hợp Iod phương tiện điều trị tích cực xảy ra, tiên lượng cho người bệnh cải thiện nhiều II YẾU TỐ THUẬN LỢI Nội khoa 1.1 Liên hệ đến điều trị – Không điều trị thuốc kháng giáp tổng hợp – Ngừng đột ngột thuốc kháng giáp tổng hợp – Ngừng điều trị Lugol đột ngột – Bệnh Basedow không điều trị – Uống hormon giáp (T3,T4) liều cao – Nhiễm độc Digital – Phản ứng cấp thuốc 1.2 Sang chấn thể chất, tinh thần – Nhiễm trùng cấp, nặng – Chấn thương (gãy cổ xương đùi) – Nhiễm độc thai nghén, gắng sức lúc sinh – Nhiễm toan cetone đái tháo đường – Bệnh tim mạch cấp (Nhồi máu tim, tai biến mạch máu não ) – Suy tim – Suy thượng thận cấp – Nhồi máu phổi – Sự phát triển số di làm tăng tiết hormon giáp – Sang chấn tinh thần nặng – Sờ nắn tuyến giáp nhiều lần (bướu giáp Basedow) Ngoại khoa Thường xảy phẫu thuật cắt giảm giáp mà người bệnh cường giáp khơng chuẩn bị tốt trước đó, chưa đạt đến bình giáp Cũng có bệnh khởi phát phẫu thuật quan tuyến giáp người bệnh mắc bệnh cường giáp Y học hạt nhân Sau điều trị Iode phóng xạ liều cao Người bệnh điều trị xạ trị giáp hay vùng gần tuyến giáp không chuẩn bị tốt III CƠ CHẾ BỆNH SINH – Một số giả thuyết ghi nhận bao gồm: + Gia tăng mức nồng độ hormon giáp: Dựa vào triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng giống nhiễm độc giáp + Giảm nồng độ hormon giáp: Dựa vào thay đổi điện tâm đồ như: Sóng T thấp T1, T2 đảo ngược PQ kéo dài, coi dấu hiệu hạ Thyroxin gây + Rối loạn chức gan: Liên quan suy gan nặng với bão giáp Các triệu chứng đau bụng, lỏng, phân nhầy máu, nói lảm nhảm, coi giai đoạn mê gan Gia tăng nồng độ hormon giáp làm cạn nguồn glycogen gan – Cơn bão giáp trải qua năm giai đoạn nối tiếp nhanh, tạo thành vòng luẩn quẩn, làm nặng lẫn bao gồm: + (1) Cường trương lực hệ thống vỏ não, hạ não, tuyến yên, tuyến giáp có sẵn cường giáp + (2) Sự tiết cấp tính tiết nhiều hormon giáp sau sang chấn tâm lý làm nặng thêm khâu trên, dẫn tới nhiễm độc hormon vỏ não + (3) Cường trương lực hạ não-giao cảm với phóng chất cường adrenergic trì sang chấn tâm lý Sự tiết nhiều hormon giáp tác động xấu tới tim + (4) Suy thượng thận cấp cạn nguồn hormon vỏ thượng thận + (5) Suy gan cấp nặng kết hợp cathecholamine phóng thích làm tăng phân huỷ glycogene làm tăng tình trạng thiếu oxy, làm nặng thêm triệu chứng não nhiễm độc giáp Những nghiên cứu gần ghi nhận nồng độ T4 T3 người bệnh bị bão giáp không cao so với người bệnh cường giáp đơn Khơng có cớ chứng tỏ bão giáp gia tăng sản xuất Triiodothyronin Có cớ cho thấy người bệnh cường giáp có gia tăng điểm gắn Catecholamin, tổ chức tim thần kinh có gia tăng nhạy cảm Catecholamin Hơn có giảm gắn với TBG (Thyroxin Binding Globulin) với tăng lượng tự FT3, FT4 Quan điểm cho với gia tăng điểm gắn Catecholamin kèm với thương tổn cấp, nhiễm trùng, sang chấn phẫu thuật gây nên phóng thích Catecholamin, phối hợp với gia tăng FT4, FT3 làm xuất cường giáp cấp IV TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG Thường diễn biến qua hai giai đoạn Giai đoạn bán cấp Gồm bốn hội chứng chủ yếu: – Rối loạn chuyển hóa: Sốt cao cao 39-40ºC, có 41°C + Nhịp thở nhanh 35-50 lần/phút + Vã mồ hơi, nước + Sút cân, có từ 5-10kg – Rối loạn tim mạch: nhịp tim nhanh, có > 140 lần/ phút, nhịp nhanh xoang, nhịp nhanh kịch phát thất, rung nhĩ Flutter + Huyết áp động mạch tăng, huyết áp hạ dấu hiệu xấu + Suy tim sung huyết tiến triển nhanh dẫn đến phù phổi cấp, truỵ mạch – Rối loạn tâm thần kinh-cơ: Mất ngủ, mệt mỏi nhiều, teo nhanh, run, kích thích, giả liệt (rối loạn nuốt), vật vã, rối loạn tâm thần – vận động – Rối loạn dày, ruột gan: Rối loạn tiêu hóa, nơn, buồn nơn, tiêu chảy, đau bụng, vàng da Ngoài ra, số người bệnh Basedow bị lồi mắt nặng hơn, bướu giáp to thêm Giai đoạn cấp Tình trạng rối loạn ý thức, nói nhảm, hoang tưởng, li bì, co giật, mê Trường hợp nặng phù não xuất huyết não V TRIỆU CHỨNG CẬN LÂM SÀNG – Nồng độ T3, T4, FT3 FT4 gia tăng – Nồng độ TSH giảm Tuy nhiên, nồng độ hormon giáp không cao nhiều so với người bệnh Basedow không bị bão giáp Điều giải thích yếu tố khởi phát “tim tổ chức thần kinh bị tăng nhạy cảm với catecholamin lưu hành” Mặt khác, người ta thấy ngồi gia tăng thụ thể catecholamin, có giảm TBG (Thyroxin Binding Globulin) đưa đến gia tăng FT3 FT4 – Cholesterol huyết tương giảm – Natri giảm – Ure máu tăng – Calci máu tăng – Glucose máu tăng Tuy nhiên hạ glucose máu yếu tố tiên lượng giảm dự trữ glycogen gia tăng sử dụng glucose ngoại biên giảm tân sinh đường suy gan – Nếu tăng kali, giảm natri tăng calci máu cần theo dõi suy vỏ thượng thận kèm – Rối loạn chức gan với bilirubin máu tăng, thời gian prothrombin kéo dài, men gan tăng – Công thức máu: Hồng cầu tăng nhẹ, bạch cầu tăng (ngay khơng có nhiễm trùng phối hợp) – ECG: Sóng T đảo ngược, rung nhĩ Flutter, PQ dài bloc nhĩ thất hồn tồn – Siêu âm tim nhằm đánh giá tình trạng suy chức năng, hình thái cấu trúc tim thuận lợi cho việc sử dụng thuốc tim mạch, rung nhĩ Ngoài ra, số xét nghiệm khác cần làm để phát yếu tố thuận lợi gây cường giáp cấp như: cấy máu, chụp X quang tim phổi, xét nghiệm nước tiểu… VI CHẨN ĐOÁN Lâm sàng – Giai đoạn bán cấp: Trên người bệnh cường giáp có sốt cao, tim đập nhanh, rối loạn tiêu hóa nặng, có triệu chứng kích thích tâm thần vận động, nghĩ đến cường giáp cấp – Trong giai đoạn cấp: Dựa tình trạng rối loạn tri giác, sốt cao, mạch nhanh, li bì mê Bảng 1: Bảng đánh giá tiêu chí lâm sàng gợi ý chẩn đốn bão giáp Burch Wartofsky (2003) Tiêu chí chẩn đốn Rối loạn điều Điểm hoà 37,2 – 37,7°C 37,8 – 38,2°C 10 38,3 – 38,8°C 15 38,9 – 39,4°C 20 39,5 – 39,9°C 25 40°C 30 Khơng có nhiệt độ (Nhiệt độ từ) Ảnh hưởng thần kinh trung Nhẹ (kích thích) 10 ương Trung bình (nói sảng, rối loạn tâm thần, lừ đừ) 20 Nặng (co giật mê) 30 Khơng có Tiêu chảy, nơn, buồn nơn, đau bụng 10 Vàng da (khơng tìm ngun nhân) 20 90-109 110-119 10 120-129 15 Rối loạn dày ruột gan Rối loạn tim mạch (Tần số tim/phút) Suy tim 130- 139 20 140 25 Không có Nhẹ (phù) Trung bình (ran ẩm phổi) 10 Nặng (phù phổi) 15 Rung nhĩ 10 Khơng có Có 10 Yếu tố thuận lợi Đánh giá: Nếu 25 điểm khả bị bão giáp, 25-44 điểm: có khả bão giáp, 45 điểm: có nhiều khả bão giáp Cận lâm sàng T4 toàn phần, T4 tự T3 tăng, TSH giảm, PBI, chuyển hóa tăng.Độ tập trung I131 tăng cao Tóm lại có tình trạng ngộ độc hormone giáp nặng nề lâm sàng cận lâm sàng với dấu hiệu chủ yếu: sốt cao người cường giáp, với T 4, T4 tự do, T3 tăng TSH giảm giúp chẩn đoán( FT4: 0,8 = 2,4ng/dl 10 – 30 pmol/l, FT3: 0,4ng/dl ) VII ĐIỀU TRỊ Điều trị nội khoa bão giáp Đây điều trị cấp cứu chuyên khoa người bệnh phải nhập viện khoa hồi sức cấp cứu, cần nhanh chóng điều trị chẩn đốn nghi ngờ, khơng đợi kết xét nghiệm Trường hợp người bệnh bị bệnh khác cường giáp cấp, liều thuốc kháng giáp ban đầu không làm nặng thêm bệnh cảnh Người bệnh cần điều trị nguyên nhân song song với điều trị triệu chứng: 1.1 Giảm tổng hợp hormon giáp Dùng thuốc ức chế tổng hợp hormon giáp – Cơ chế tác dụng: + Các thuốc kháng giáp có tác dụng ức chế phần lớn giai đoạn tổng hợp hormon giáp (nhất iod hóa qua trung gian TPO thyroglobulin để tạo thành T3 T4) + Carbimazol ức chế khử iod tuyến giáp + PTU ức chế biến đổi T4 thành T3 ngoại vi – Dược động học: + Đối với nhóm Thiouracil, thời gian nửa đời khoảng 90 phút, bắt đầu với liều cao chia nhiều lần, đạt bình giáp dùng liều độc vào buổi sáng + Đối với nhóm imidazol: thời gian nửa đời khoảng giờ, có tác dụng kháng giáp 24 giờ, dùng liều độc vào buổi sáng – Tác dụng phụ thuốc xảy khoảng 5% trường hợp, biểu đa dạng: + Nhẹ: rối loạn tiêu hóa, phát ban, mày đay, sốt, đau khớp, vị giác (agneusie), vàng da tắc mật (ngừng thuốc), tăng phosphatase kiềm + Tác dụng phụ nặng Lupus, hội chứng Lyel, rụng tóc, hội chứng thận hư, thiếu máu, đau đa khớp, đau đa rễ thần kinh, vị giác + Giảm bạch cầu trung tính độc tính: bạch cầu trung tính