CHUYÊN ĐỀ NỘI TIẾT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC HUẾ BỘ MÔN NỘI CHUYÊN ĐỀ NỘI TIẾT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP Học viên Trần Thanh Truyền Lớp BSCK2 Nội NĂM 2018 ĐẠI HỌC Y – DƯỢC HUẾ BỘ MÔN NỘI CHUYÊN ĐỀ NỘI TIẾT CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP Học viên Trần Thanh Truyền Lớp BSCK2 Nội, Khóa học 2016-2018 Năm 2018 CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ BƯỚU GIÁP I Đại cương Bệnh tuyến giáp tập hợp bệnh lý làm biến đổi gây tổn thương cấu trúc hình thái chức tế bào tuyến giáp tác nhân nội sinh hay ngoại sinh Tác nhân nội sinh tự phát thân tuyến giáp q trình tự miễn Tác nhân ngoại sinh liên quan đến mơi trường, thức ăn, hóa chất, nhiễm trùng Bướu giáp gia tăng thể tích tuyến giáp có tính chất lan tỏa khu trú Bướu giáp bệnh lý nội tiết phổ biến lâm sàng, phụ nữ Bướu giáp hay quen gọi bướu cổ, dùng để tăng khối lượng tuyến giáp ngun nhân Bướu giáp lan tỏa, đơi thùy to rõ rệt, có nhân hay nhiều nhân Bướu giáp lành tính ác tính, bẩm sinh mắc phải Bướu giáp có chức bình thường (bình giáp) chức giáp tăng chức giáp giảm Các bướu giáp lan tỏa gọi bướu giáp Trường hợp bướu giáp có nhân gọi bướu giáp nhân Hình 1: Tuyến giáp hình cắt ngang tuyến giáp II Sinh lý tuyến giáp 2.1 Sinh tổng hợp hormon tuyến giáp Tuyến giáp tổng hợp tiết hai hormon: thyroxin (T4) triiodothyronin (T3) Ngồi ra, tuyến giáp tiết lượng nhỏ monoiodotyrosin (MIT) diiodotyrosin (DIT) Về cấu tạo hóa học T3 T4 tyrosin gắn iod Điều đặc biệt hormon tuyến giáp có mặt iod hữu cấu tạo hóa học T3 T4 Vì tổng hợp hormon tuyến giáp phụ thuộc vào việc cung cấp iod qua thức ăn nước uống Nhu cầu iod khoảng 150 µg/ ngày Tyrosin sẵn có kết hợp với thyroglobulin Nhu cầu iod người Châu Âu khoảng 250 µg/ ngày, điều kiện bình thường, tuyến giáp sử dụng 60 µg/ ngày cho tổng hợp hormon tuyến giáp Trong số lượng iod trên, 50 µg có nguồn gốc thức ăn 10 µg từ nguồn gốc iod tái tạo lại q trình chuyển hóa hormon tuyến giáp Lượng iod lại đào thải qua phân nước tiểu 2.1.1 Những giai đoạn trình tổng hợp hormon tuyến giáp (1) Giai đoạn thu nhận iodur tế bào nang Iod đưa vào thể hấp thu ruột dạng iodur (I-) Giai đoạn kích thích hormon kích thích tuyến giáp thyrotropin (TSH) bị ức chế anion perchlorat (CIO4-) thiocyanat (SCN-) (2) Tiếp theo giai đoạn oxy hóa iodur thành iod nhờ xúc tác peroxidase Phản ứng bị ức chế chất ức chế enzym thiourê (3) Gắn iod vào gốc tyrosin kết hợp với thyroglobulin, tạo thành phân tử iodotyrosin: MIT DIT (4) Sự kết hợp iodotyrosin để tạo thành iodothyronin: Sự kết hợp phân tử DIT với phân tử MIT tạo thành phân tử T3 Sự kết hợp hai phân tử DIT tạo thành phân tử T4 Như vậy, MIT DIT tiền chất T3 T4 Bình thường lượng T4 sản xuất tiết lớn nhiều, gấp 10 lần T3 (5) Giai đoạn cuối chuyển T4 thành T3 Q trình xảy mơ ngoại vi, mô chứa enzym iodothyronin deiodinase tách iod khỏi iodothyrosin T4 coi tiền hormon Giai đoạn chuyển T4 thành T3, gọi giai đoạn hoạt hóa, có ý nghĩa quan trọng mặt sinh học - T3 có hoạt động sinh học mạnh nhiều so với T4 - Thụ thể nhận hormon tuyến giáp có lực với T3 mạnh so với T4 - Thiếu hụt T3, gây giảm tuyến giáp, nồng độ T4 bình thường 2.1.2 Vận chuyển hormon tuyến giáp máu Khi enzym lysosom giải phóng hormon tuyến giáp khỏi thyroglobulin, T4 T3 vận chuyển qua màng tế bào nang vào máu, phần lớn T4 T3 kết hợp với protein vận chuyển Có ba loại protein vận chuyển, theo thứ tự lực giảm dần iodothyronin, là: thyroxin kết hợp với globulin, TBG (Thyroxine – binding globulin) albumin T4 kết hợp mạnh với protein vận chuyển so với T3 Chỉ có lượng nhỏ (0,015% T4 0,33% T3) không kết hợp với protein vận chuyển, tức dạng tự Những phần hormon gọi T4 tự (FT4) T3 tự (FT3) Chỉ có dạng hormon tự có tác dụng sinh học hormon 2.1.3 Điều hòa tổng hợp tiết hormon tuyến giáp Trục vùng đồi – tuyến yên – tuyến giáp điều hòa sản xuất tiết hormon tuyến giáp Sự tổng hợp giải phóng hormon tuyến giáp từ thyroglobulin tuyến giáp điều hòa TSH, hormon sản xuất tuyến yên Sự tiết TSH tuyến yên chịu kích thích dương tính TRH (Hormon giải phóng thyrotropin), TRH sản xuất vùng đồi chịu điều hòa âm tính ngược (negative feed – back) hormon tuyến giáp tuần hoàn: Sự tăng lượng hormon tuyến giáp máu làm giảm tiết TSH tuyến yên, qua làm giảm tiết hormon tuyến giáp Chỉ có T3 va T4 tự có hoạt động sinh học có tác dụng điều hòa ngược Việc điều hòa ngược trì nồng độ khơng thay đổi hormon tuyến giáp điều kiện bình thường 2.2 Thối hóa hormon tuyến giáp Nhiều q trình thối hóa xảy hormon tuyến giáp khử iod, liên hợp chức phenol, thối hóa chuỗi alanyl (1) Khử iod: Phản ứng khử iod hormon tuyến giáp thực enzym có tên thyronin deiodinase Enzym tác dụng lên nhân phenol, T4 chuyển thành T3, dạng có hoạt động sinh học Enzym tác dụng khử iod nhân tyrosyl, T4 chuyển thành rT3 (reverse T3) khơng hoạt động T3 rT3, lại bị khử iod thành MIT DIT Những nghiên cứu gần cho thấy có lượng lớn To (tức thyronin bị khử iod hồn tồn) có huyết tương nước tiểu Điều chứng tỏ To sản phẩm cuối trình khử iod thyronin người (2) Liên hợp chức phenol: Có thể có nhiều cách liên hợp iodothyronin glucuro liên hợp, sulfuro liên hợp acetyl hóa Sản phẩm glucuro liên hợp tạo thành gan, tan nước, tiết qua nước tiểu đường mật Một tỷ lệ gần 60% T4 xuất theo đường mật sau glucuro liên hợp Iod sản phẩm glucuro liên hợp giải phóng ruột sử dụng lại làm nguồn cung cấp iod thể (3) Thối hóa gốc alanyl: Phân tử alanin iodothyronin trao đổi amin khử amin oxy hóa dẫn đến sản phẩm dẫn xuất acid pyruvic, chất khử carboxyl để tạo thành dẫn xuất acid acetic từ iodothyronin (tetrac, triac), sản phẩm thoái hóa khơng có hoạt động sinh học hormon 2.3 Cơ chế tác dụng hormon tuyến giáp: Hormon tuyến giáp có nhiều tác dụng sinh học quan trọng Chức chủ yếu hormon tuyến giáp kiểm sốt chuyển hóa sinh nhiệt Sự kết hợp TSH với tế bào nang hoạt hóa adenyl cyclase, làm tăng lượng cAMP cAMP kích thích đường pentose phosphat để cung cấp lượng cho tế bào Hormon tuyến giáp cần thiết cho phát triển thần kinh, tăng trưởng bình thường phát triển giới tính động vật có vú Chức khác hormon tuyến giáp gồm: Kích thích hoạt động adrenergic tăng cường co bóp tơ tim, tác dụng lên hầu hết chuyển hóa thể, kích thích tổng hợp protein glucose, tăng cường chuyển hóa calci Người ta cho T3 có hoạt động sinh học gấp đến lần T4, chịu trách nhiệm hầu hết, tất hoạt động sinh học hormon tuyến giáp T3 hoạt động mạnh T4 T3 có lực với thụ thể mơ đích mạnh T4, T3 khuếch tán vào tế bào dễ dàng T4 III Sinh lý bệnh tuyến giáp Quá trình tăng số lượng tế bào giáp, phì đại tế báo thành bướu giáp Về kinh điển giải thích sau: 3.1 Thiếu hụt hormon giáp - Tuyệt đối: Do tổng hợp hormon không đầy đủ, thải trừ mức vài bệnh thận - Tương đối: Do nhu cầu hormon giáp mô tăng lên 3.2 Tăng tiết TSH thứ phát Do thiếu hụt kể theo chế điều hòa ngược 3.3 Tuyến giáp bị kích thích Dẫn tới tồn tuyến giáp phì đại, thay đổi giai đoạn đảo ngược 3.4 Tích tụ chất keo lòng nang giáp, thay đổi mô kẽ Những biến đổi vĩnh viễn Cần ý là: Các thay đổi hormon diễn trình nêu khó xác minh, nồng độ hormon bình thường khảo sát Tuy nhiên test kích thích tuyến yên TRH chứng minh có phản ứng mức trục tuyến yên – tuyến giáp 3.5 Yếu tố miễn dịch Gần phân lập kháng thể kích thích tuyến giáp làm tăng khối lượng Các kháng thể globulin có khả miễn dịch, gọi TGI (Thyroid growth Immunoglobulin) hay TGAb (Thyroid Growth Antibody) kích thích phát triển tế bào giáp mà không làm thay đổi khả tổng hợp hormon Sự phát kháng thể cho thấy có liên quan rõ ràng bệnh tự miễn dịch với bệnh tuyến giáp Đồng thời nói lên tính chất gia đình, thường gặp bệnh tuyến giáp nói chung nữ giới 3.6 Yếu tố chỗ Có yếu tố tổ chức chỗ tham gia điều hòa phát triển tế bào giáp Những yếu tố chưa biết rõ, nguyên nhân tạo bướu giáp, bướu giáp nhân 3.7 Rối loạn chức tuyến giáp 3.7.1 Giảm tuyến giáp Sự thiếu hụt hormon tuyến giáp cần thiết cho chuyển hóa mức độ tế bào gọi giảm tuyến giáp Tỷ lệ mắc giảm tuyến giáp nữ thường cao gấp bốn lần so với nam Phần lớn bệnh nhân mắc giảm tuyến giáp tuổi từ 30-60 Giảm tuyến giáp gây giảm nhiều q trình chuyển hóa lipid, glucid ⃰ Phù niêm Ở người bình thường, giảm tuyến giáp dẫn đến phù niêm (myxoedema) với biểu phù nề lan rộng da có tích tụ mucopolysaccharid da mơ khác, gây phù cứng bì Các mô bị phù, đặc biệt mắt lưỡi to Chuyển hóa thấp Nhịp tim chậm ⃰ Chứng đần độn Ở trẻ em, giảm tuyến giáp dẫn đến chứng đần độn (cretinism) Bệnh phát triển thời kỳ trẻ sơ sinh, với biểu chậm phát triển trí tuệ thể lực Giảm tuyến giáp chiếm khoảng 1/4000 trẻ sơ sinh Phương pháp xét nghiệm sàng lọc giảm tuyến giáp bẩm sinh thực nhiều nước giới Giảm tuyến giáp điều trị thuốc thyroxin uống hàng ngày ⃰ Bướu giáp địa phương thiếu iod Thiếu hụt thu nhập iod gây giảm tuyến giáp, trường hợp thường xảy dân cư sống vùng núi cao Ở đó, đất nước thiếu nguyên tố iod Khi thức ăn cung cấp không đủ iod, tuyến giáp thiếu hụt iod, không tổng hợp hormon tuyến giáp, phản ứng cách phì đại (nghĩa làm to dần mô tuyến) để sản xuất thêm hormon Kết giải phẫu tuyến phì đại bướu giáp, thường gọi bướu giáp địa phương Có thể chứng minh bệnh bướu giáp địa phương bướu giáp quốc gia có bệnh người ta thêm kali iodur vào muối ăn hàng ngày, với liều lượng 20mg kali iodur cho kilo muối ăn 3.7.2 Tăng tuyến giáp Tăng tuyến giáp rối loạn gây có sản xuất thừa hormon tuyến giáp Sự tăng hormon máu không chịu điều hòa định nội mơi bình thường khơng thể kìm hãm Một số thầy thuốc quen dùng thuật ngữ nhiễm độc tuyến giáp (thyrotoxicosis) tăng tuyến giáp để định rõ trạng thái tăng chuyển hóa kết hợp với tăng lượng hormon tuyến giáp tuần hoàn Tỷ lệ tăng tuyến giáp thấp: 0,3 – 0,6% dân số (2) Đa dạng ác tính: u tế bào lớn hamperl (tế bào hurtle) (3) Ác tính: sarcom (4) U lympho ác tính: tiên thứ phát (5) Di - Nếu kiện siêu âm: khơng có dấu chứng đặc hiệu - Nếu định lượng thyroglobulin: khơng có ích lợi trường hợp Can thiệp phẫu thuật với kết giải phẫu bệnh lí tức thường có định - Sau giải thích vấn để cho bệnh nhân - Sau dự đốn tình cờ, tổn thương ác tính tìm Cắt bỏ tuyến giáp tồn phần kèm khơng kèm lấy hạch, xạ trị liệu bổ túc điều trị kích tố thay suốt đời Cần phải đánh giá tình trạng tâm thần kinh tình hướng Lưu ý: Chọc hút tế bào kim nhỏ kết hợp không làm sinh thiết nhân hướng dẫn qua siêu âm - Thực với phẫu thuật viên có kinh nghiệm - Được khẳng định bác sĩ chuyên ngành giải phẫu bệnh có kinh nghiệm để tránh phẫu thuật vài trường hợp Tuy nhiên độ tin cậy phương pháp xét lại tỉ lệ âm tính giả chưa xác định Nhân cứng khơng phải độc nhất: nhân khác nhỏ phát qua siêu âm - Nếu định vị thùy, cần phải cắt toàn thùy lấy hết - Nếu có thương tổn thùy đối diện: cần phải xem xét kĩ thùy nhân nhỏ, cần theo dõi sát, lớn cần ý đến bướu giáp đa nhân - Nếu nhân tập trung đồng (nudule Isofixant) so với phần nhu mơ lại (rất khó khẳng định xạ hình): cần theo dõi 28 - Nếu nhân tăng tập trung (nodule hyperfixant) so với phần nhu mơ tuyến lại: nguy ung thư thấp Hai tình xảy ra: + Nhân khơng ảnh hưởng phần lại tuyến giáp: nhân nóng FT3, FT4 TSH bình thường Cần theo dõi lâm sàng sinh học đặn (nguy tự động cường giáp) + Nếu phần lại nhu mơ bị ảnh hưởng: có nhân biểu xạ hình Đó u tuyến tự động, độc tính với nồng độ FT3, FT4 TSH tình trạng cường giáp có TSH giảm khơng kích thích TRH Điều trị phẫu thuật xạ với I132 định lượng liên tục FT3, FT4 có khuynh hướng tăng - Bướu giáp có nhiều nhân: Có nhiều nhân sờ nắn Trên xạ hình có nhân nóng, nhân lạnh hỗn hợp Trên siêu âm có nhiều nhân đậm độ echo thay đổi - Chỉ định điều trị: + Phẫu thuật nếu: Bướu giáp q lớn Thể tích giáp tăng nhanh gần Có dấu hiệu chèn ép Có dấu hiệu cường giáp + Không can thiệp theo dõi lâm sàng siêu âm tình hướng trái ngược với tình Nguy thấp ác tính Các thương tổn lan rộng bắt buộc phải phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn phần với nguy suy giáp, liệt dây thần kinh quặt ngược, suy phó giáp Chỉ định trị liệu hormon giáp để hãm vài trường hợp 6.6 Các thăm dò khác Chụp CT scanner cộng hưởng từ (MRI) định thăm khám bướu nhân không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính Một ngoại lệ BN có bướu sau xương ức, chụp để đánh giá xác mức độ lan tỏa mức độ chèn ép khí quản Tuy nhiên ngày có nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp phát tình 29 cờ chụp CT MRI vùng cổ chẩn đoán bệnh không liên quan đến tuyến giáp Kỹ thuật PET đánh giá chuyển hóa glucose sử dụng fludeoxyglucose (Fluorodeoxyglucose) F18 phân biệt nhân lành với nhân ác tính bị hạn chế kỹ thuật giá thành, khơng thể thay chọc hút tế bào VII Chẩn đoán 7.1 Chẩn đoán bướu cổ địa phương - Bệnh nhân sống vùng dịch tể thiếu iode - Bướu cổ (xác định theo tiêu chuẩn TCYTTG) phát triển từ từ - Không có dấu hiệu rối loạn chức tuyến giáp (cường suy giáp) - Độ tập trung iod phóng xạ cao vào lúc 24 (Bướu giáp háo Iode) - Nồng độ iod niệu thấp (