Nội tiết (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Nội tiết B Paul A Fizgerald; ThS Vũ Bích Nga; ThS Nguyễn Quang Bẩy Các hormon có tác dụng cách tác động vào receptor bề mặt tế bào (loại hormon catecholamin peptid) tác động bên tế bào (loại hormon steroid hormon tuyến giáp) Khi thiếu hụt tăng mức tác dụng hormon gây nên rối loạn nội tiết CÁC BIỂU HIỆN THƯỜNG GẶP TRONG BỆNH NỘI TIẾT Béo phì Béo phì bệnh thường gặp tìm thấy nguyên nhân nội tiết mà thường nguyên nhân khác Đa s ố người béo phì không thừa nhận họ ăn nhiều It hoạt động thể lực gây tăng cân Tuổi cao có vai trò việc gây béo phì, người trưởng thành độ tuổi 2063 tăng trung bình 0,1 kg/m2/năm Di truyền yếu tô" quan trọng gây béo phì, nghiên cứu người sinh đôi chứng minh khoảng 70% người béo phì yếu tô" di truyền Gen gây béo (gen ob) sản xu át leptin, cytòkin tế bào mỡ tiết nhằm đôi phó với việc cất giũ chất mỡ Khi người béo lên, leptin tác động lên vùng đổi để gây chán ăn tăng tôc độ chuyển hóa thể Khi gầy đi, tiết leptin giảm xuống làm tăng cảm giác thèm ăn làm giảm tóc độ chuyển hóa Ở người béo phì, tế bào mỡ tiết nhiều leptin làm tăng mức leptin huyết lên khoảng lần so với người không béo Điều nguyên nhân gây béo phì nhạy cảm tương đối não với leptin Có nhiều bệnh nội tiết gây béo phì Hội chứng Cushing gây béo trung tâm (do tập trung mỡ ổ bụng) với chi nhỏ tương đốỉ; bệnh nhân thường có m ặt tròn (mặt trăng), đỏ với ụ mỡ lên thượng đòn vùng gáy (ụ trâu) Nghiện rượu gây cường cortisol gây hội chứng tương tự Suy giáp gây tăng cân nhẹ phủ tích lũy mỡ cường 581 giáp gây tăng cân nhẹ ăn nhiều, u tụy tiết nhiều insulin gây hạ đường huyết ăn nhiều bù trừ Thiếu hụt hormon thường gây béo nhẹ người lớn trẻ em Liệu pháp tháy th ế estrogen dủng thuôc tránh thai uổng có estrogen gây tăng cân vừa phải Điều trị insulin cho bệnh nhân đái tháo đường typ2 thường làm nặng thêm tinh trạng béo phì Béo phì kèm với rối loạn khác phần nhiều hội chứng Hội chứng X (béo phì trung tâm, đái tháo đường tăng huyết áp) có 50% trường hợp di truyền Trong hội chứng buồng trứng đa nang có kết hợp béo phì với không rụng trứng, vô kinh, nang buồng trứng rậm lông Các tổn thương vũng đồi gây béo phì nặng đau đầu, ngủ lịm, trầm cảm, đái tháo nhạt nhược tuyến yên Béo phì bẩm sinh số hội chứng gặp béo phì đồi béo phì suy sinh dục giảm hormon hướng sinh dục Gầy sút tự nhiên Đái tháo đường kiểm soát không tốt gây gày sút, ăn nhiều, uôĩig nhiều đái nhiều Nhiễm toan ceton đái tháo đường thiểu thượng thận (do thiếu ACTH tuyến yên bệnh Addison) bị chán ăn buồn nôn Các bệnh nhân đái tháo nhạt nặng bị sụt cân bệnh nhân cường giáp có gày sút tăng cảm giác thèm ăn Một sô bệnh nhân suy giáp bị sụt cân giảm cảm giác thèm ăn Bệnh nhân hội chứng Cushing lại bị sụt cân teo Cần chẩn đoán phân biệt gày sút tự nhiên với gày sút nhiều bệnh nội tiết khác (xem chương 1, tập I) Chán ăn tác dụng phụ thường gặp điều trị thuộc'hoặc tia xạ thấy bệnh nhân tăng urê huyết, AIDS nhiều bệnh tiêu hóa khác Các bệnh ác tính hay gây chán ăn suy kiệt, bệnh lao gây sụt cân giai đoạn tiềm tàng Bệnh nhân suy hô hâp mạn củng bị sụt cân Các bệnh tâm thần làm giảm cảm giác thèm ăn trầm cảm rối loạn cảm xúc kích động, căng trương lực chứng chán ăn tâm thần Bất thường màu sắc sắc tô da Tăng nhiễm sắc tô" da (sạm da) thường gặp bệnh có tăng ACTH bệnh Addison Nó rõ sau bệnh nhân bị cắt tuyến thượng thận hai bên để điều trị bệnh Cushing (hội chứng Nelson) Có thai dùng 582 thuốc tránh thai đường uống gây sạm da cân xứng môi trên, trán gò má coi chứng rám da (chloasma) Các bệnh không nội tiết bệnh sprue, lắng đọng sắt mạn tính, dung chlorpromazin kéo dài, ngộ độc arsen suy dinh dưỡng nặng bị sạm da Chứng dày lớp gai đen (acanthosis nigricans) với biểu da vùng cổ nếp gấp thể dày, nhẵn có màu nâu (màu cà phê sữa) Nó kèm với hội chứng kháng insulin nặng typ A (gặp phụ nữ có suy buồng trứng rậm lông) typ B (tự miễn) Nó có tính chât gia đinh phôi hợp với béo phì, to đầu chi, bệnh tuyến giáp buồng trứng đa nang Chứng gai đen xuât người 40 tuổi thường biểu bệnh ác tính Những bệnh nhân u xơ thần kinh (neurofibromatosis) có nôt tàn nhang mảng da màu cà phê sữa với bờ viền nhẵn Khoảng 5% bệnh nhân có phối hợp với u tủy thượng thận Những bệnh nhân hội chứng McCune- Albright có mảng da màu cà phê sữa bờ viền không đền, kèm theo nhiều bất thường xương nội tiết Bệnh nhiễm sắc tô" sắt ĨĨ1Ô (hemochromatosis) gây tăng sắc tô" da màu đồng đen kèm theo với rổi loạn nội tiết đái tháo đường Vú to nam giới Vú to nam giới tình trạng tuyến vú nam giới nở to, đau chạm vào thường bên không đới xứng Cần phân biệt với u vú khôi mỡ vùng vú người béo phì Thường gặp vú to thời kỳ dậy thì, đặc trưng nở to hình đĩa mô tuyến vú xuôĩig phía quầng vú khoảng 2- cm thường tự xẹp xuống vòng năm Vú to nam giới thường gặp người già, đặc biệt có kèm tăng cân Vú to nam giới dấu hiệu bệnh nghiêm trọng u tinh hoàn Có nhiều nguyên nhân gây vú to nam giới (bảng 9-1) Dựa vào tiền sử thăm khám lâm sàng thường phát nguyên nhân vú to Hỏi kỹ tiền sử dũng thuốc quan trọng Một niên có vú to nhẹ nam giới bị ung thư tiền liệt tuyến điều trị diethylstilbestrol không cần thăm khám thêm Luôn phải kiểm tra xem có u tinh hoàn không Tinh hoàn nhỏ đặc trưng hội chứng Klinefelter Các đặc điểm người bị hoạn, dấu hiệu bệnh gan tuyến giáp to bệnh Graves có giá trị chẩn đoán 583 B ản g 9-1 C ác nguyên nhân gây vú to nam giới Vô Do th uố c (danh s ch phần) C c nguyên nhân sinh lý C c thuốc alkyl hóa G iai đoạn sơ sinh Amiodaron Dậy Androgen Tuổi già Busulfan Béo phì Chorionic gonadotropin C c bệnh nội tiết Cimetidin Hội chứng kháng androgen Clom iphen Tăng prolactin máu Cyclophospham id Cường giáp Diazepam Hội chứng Klinefelter Diethylstilbestrol Suy sinh dục nam C c dẫn xuất digitalis Thiếu phần 17- ketosteroid reductase Estrogen C c bệnh toàn thân Ethionamid Bệnh gan mạn tính Finasterid Bệnh thận mạn tính Flutamid G iai đoạn ăn trở lại sau nhịn đói Haloperidol K hôi tân tạo Hydroxyzin C c u thượng thận Isoniazid Ung thư phế quản Ketoconazol Ung thư vú u tinh hoàn Cần sa Ung thư tế bảo gan (hiếm) Meprobamat Methadon Methyldopa Thuốc ngủ Omeprazol Penicillam in Phenothiazin Progestin Reserpin spironolacton Testosteron C c thuốc chống trầm cảm ba vòng 584 Trong trường hợp không rõ ràng nên làm xét nghiệm sau: Chụp X quang ngực để tìm xem có ung thư phế quản ung thư di vào phế quản hay không Xét nghiệm P-hCG huyết tương, bệnh nhân có Ị3-hCG mức đo thường có u tinh hoàn (tế bào mầm tế bào sertoli) có bệnh ác tính khác (thường phổi gan) Mức p-hCG huyết đo thấp < 5mU/ml gặp nam giới bị suy sinh dục tiên phát, có tăng cao LH huyết phép thử với (3-hCG có phản ứng chéo với LH Xét nghiệm testosteron LH huyết tương có giá trị chẩn đoán suy sinh dục tiên phát hay thứ phát Bệnh nhân suy sinh dục tiên phát có testosteron thâp LH cao Còn testosteron cao LH cao đặc trưng hội chứng kháng androgen bán phần Nồng độ estradiol huyết thường bình thường Estradiol tăng u tinh hoàn, tăng P-hCG, u thượng thận (hiếm), bệnh gan, béo phì lưỡng tính th ật (hiếm) Lưu ý phương pháp thử estradiol không phát nhiều loại estrogen chất có hoạt tính estro­ gen Các xét nghiệm khác prolactin huyết thanh, T4, TSH phân tích nhiễm sắc thể (để chẩn đoán hội chứng Klinefelter) có giá trị Có thể làm tế bào học kim nhỏ vùng nghi ngờ tuyến vú to nam giới (đặc biệt to bên không cân xứng) để phân biệt với u vú Điều trị vú to nam giới tùy vào trường hợp bệnh lý cụ thể Vú to nam giới thời kỳ dậy không rõ nguyên nhân thường tự khỏi vòng 1- năm Vú to dùng thuốc hết sau ngừng loại thuốc Vú to, đau điều trị tamoxifent (một loại kháng estrogen), viên 10 mg uống lần ngày, thường bệnh nhân đỡ khó chịu tuyến vú nhỏ 50% trường hợp thường giảm Điều trị ngoại khoa áp dụng cho trường hợp vú to nhiều to kéo dài kết thường không mong muôn Thủ thuật cắt tuyến vú hút IĨ1Ỡ da phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm cho kết mức chấp nhận 585 Đa tiết sữa (galactorrhea) Đa tiết sữa tiết sữa xảy thời kỳ cho bú nhiều phụ nữ sinh đẻ tiết lượng nhỏ sữa núm vú gây ảnh hưởng Ngoài màu trắng sữa bình thường có nhiều màu khác Bệnh nhân đa tiết sữa cần thăm khám cẩn thận tiết sữa nhiều xảy phụ nữ chưa sinh đẻ lần kèm với vô kinh, đau đầu, bất thường thị trường có triệu chứng cúa bệnh toàn thân Việc đánh giá nên bắt đầu đo prolactin huyết Nếu thây tăng kéo dài cần thăm khám kỹ thêm để xác định nguyên nhân (bảng 9- 4) Tiến hành chụp cộng hưởng từ tuyến yên vùng đồi cho bệnh nhân thai mà prolactin huyết 200 mg/dl kèm theo có đau đầu, thị trường thu hẹp phụ nữ có tăng prolactin kéo dài mà nguyên nhân rõ ràng Đa tiết sữa tăng prolactin huyết (vô căn) Dủ nguyên nhân đa tiết sữa giảm bớt điều trị bromocriptin cabergolin Bất lực giảm tình dục nam giới Rối loạn cường dương vấn đê thường gặp Các nguyên nhân quan trọng gồm yếu t ố có nguyên tâm thần vả bất thường nội tiết, mạch máu thần kinh, Suy sinh dục dủ nguồn gốc (bảng 9“14) có giảm tình dục rối loạn cường dương Nó biểu lâm sàng bệnh gây tăng prolactin máu (bảng 9-4) Các nguyên nhân nội tiết khác bao gồm cường giáp, bệnh Addison to đầu chi Chứng bất lực bệnh nhân đái tháo đường giảm dòng máu đến dương vật bệnh lý thần kinh tự động Bệnh lý mạch máu nguyên nhân thường gặp gây bất lực người già B ất lực kèm chứng đau cách hồi chân (do tổn thương mạch máu) gặp hội chứng Leriche Nhiều loại thuôc biết gây bất lực nhiều mức độ khác (bảng 9-2) Các chất ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (như íluoxetin) gây giảm tình dục Các chât clomipramin gây chậm xuất tinh Viagra (sildenafil ucmg) có tác dụng điều trị chứng bất lực vô nguyên nhân thần kinh Nó tác dụng nam giới bị thiểu mạch máu dương vật Việc thăm khám điều trị rối loạn cường dương đề cập đến chương 6, 586 B ả n g 9-2 C ác th u ố c gây liệt, dưcmg Rượu Leuprolid Amphetamin Methadon Kháng hisíamin Methyldopa Barbiturat Metocỉopramid ' Chẹn beta ứ c chế men monoamin oxidase Butyrophenon Thuốc ngủ gây nghiện Carbam azepin Phenothiazin Cimetidin An thần Cỉonidin Spironolacton Cocain Thiazid Guanethidin Chống trầm cảm ba vòng Ketoconazol Tật tinh hoàn ẩn Khoảng 20% trẻ trai đẻ non 3- 6% trẻ trai đẻ đủ tháng hai tinh hoàn bìu lúc sinh 1- 2% trẻ trai tuổi có tinh hoàn ẩn cần phải phân biệt với tinh hoàn co lên trường hợp không cần phẫi điều trị Tinh hoàn ẩn nên điều trị trước 1824 tháng tuổi nhằm làm giảm nguy vô sinh (có thể lên tới 75% nam giới bị tinh hoàn ẩn hai bên 50% nam giới bị bên) Tuy nhiên không rõ liệu việc cô định tinh hoàn sớm cải thiện tối đa khả sinh sản hay không Nhiều bệnh nhân dù cố định tinh hoàn bị suy sinh dục Tỷ lệ tối đa bị ung thư tinh hoàn người bình thường khoảng 0,002%, trẻ bị tinh hoàn ẩn 0,06% lên tới 5% bệnh nhân có tinh hoàn nằm ổ bụng Thủ thuật cố định tinh hoàn làm giảm nguy ung thư thực trước 10 tuổi Thủ thuật không làm tăng khả phát không đóng góp vào việc điều trị ung thư nên thường không áp dụng phương pháp điều trị cho người trưởng thành Ở người dậy thì, cắt bỏ tinh hoàn ổ bụng phương pháp điều trị tối-ưu Đau xương gãy xương bệnh lý Gãy xương bệnh lý người trẻ tuổi gặp bệnh giòn xương hay tạo xương bất toàn (osteogenesis imperfecta) (có thể có dấu hiệu củng mạc màu T39- CĐ YHHĐ 587 xanh da trời) Triệu chứng đau cong xương giả gãy xương gợi ý có bệnh còi xương nhuyễn xương Các bệnh nhân có đau xương tăng calci máu cần tìm xem có bị cường cận giáp bệnh ác tính không Đau lưng gãy xương bệnh lý nam giới phụ nữ bị suy sinh dục gợi ý bệnh nhân bị loãng xương Điều trị calcitonin cho bệnh nhân làm giảm đau Điều trị hormon sinh dục thay th ế alendronat để phòng ngừa gãy xương Ớ người bị thiểu sản xương chưa rõ nguyên nhân cần xem có bị cường giáp hội chứng Cushing không Cũng gặp đau xương ung thư xương tiên phát di vào xương, bệnh đa u tủy (multiple myeloma) bệnh Paget Đau xương bệnh nhân giảm nhờ điều trị thuốc bisphosphonat alendronat Điều trị tủy thuộc vào bệnh cụ thể Co rút co cứng Co rút thường chân thương hoạt động thể thao lao động Hiện tượng chuột rút chân đêm thường vô gặp bệnh nhân đái tháo đường, Parkinson, bệnh nhân có tổn thương tủy sông vả thần kinh trung ương, nhiều bệnh thần kinh cơ, bệnh nhân lọc máu bệnh nhân điều trị hóa chất cisplatin vincristin Nhiều loại thuốc khác gây đau mà bệnh nhân mô tả chuột rút (cimetidin, cholestyramỉn) Kiềm hóa máu nguyên nhân (ví dụ nôn nhiều tăng thông khí) làm giảm calci ion hóa gây co rút tê bì (dị cảm) Chuột rút chân thiểu mạch máu, cường giáp nhược giáp Những bệnh nhân bị co rút nặng co rút lan tỏa, hay tái phát cần thăm khám xem có hạ calci không (bảng 4- 8) Điều trị calci máu thảo luận chương Bệnh nhân co giật (tetany) không đáp ứng với điều trị calci cần xem xét có thiếu magnesi không Có thể điều trị phòng ngừa chuột rút chân ban đêm uôĩig 200- 500 mg quinin sulfat vào buổi tối Nếu sau 1“ tuần không chuột rút chân đêm ngừng quinin để đánh giá xem liệu có cần điều trị tiếp hay không Quinin thường dung nạp tốt có phản ứng mẫn, giảm tiểu cầu phản ứng phụ hệ tiêu hóa hệ thần kinh trung ương Quinin có xu hướng làm tăng mức digoxin huyết tương làm tăng tác dụng warfarin Loạn trương lực tái phát vùng cổ mặt quản chuột rút tay điều trị hiệu tiêm độc tô' botulinum 588 Thay đổi tâm thần Các biến đổi tâm thần dấu hiệu quan trọng bệnh nội tiết Lo âu kích động dấu hiệu đặc trưng cường giáp mãn kinh Đần độn người trưởng thành hậu nhược giáp kéo dài từ trẻ em Ở người lớn, nhược giáp thường có chậm chạp tinh thần, trầm cảm ngủ lịm, có loạn thần kiểu ảo giác (loạn thần phủ niêm), u tủy thượng thận gây tình trạng lo lắng, lẫn lộn loạn thần Hạ calci máu kéo dài không điều trị dẫn đến sa sút trí tuệ Hạ đường huyết nguyên nhân gây lẫn lộn, ngôn ngữ bất thường (abnormal speech) thay đổi hành vi nhân cách đột ngột ý thức, ngủ gà, ngủ lịm kéo dài hôĩiị mê Loạn thần câp xảy Tăng calci máu nhẹ gây mệt mỏi kích thích tăng calci máu nhiều gây lẫn lộn, loạn thần hô mê Các bệnh nhân suy tuyến yên bệnh Addison bị lẫn lộn Lẩn lộn, ngủ lịm buôn nôn triệu chứng hạ natri máu Mất ngủ, thay đổi khí sắc, lo âu loạn thần kèm hội chứng Cushing Những thay đổi nhanh glucocorticoid (tăng giảm đột ngột) gây loạn thần câp Rôi loạn chuyển hóa porphyrin gây rối loạn cảm xúc tư đặc biệt cấp Thiếu hụt vitamin suy dinh dưỡng, hấp thu rối loạn khác gây thay đổi tâm thần Thiếu vitamin B (thiamin) thường gặp người nghiện rượu gây hội chứng Korsakoff có đặc điểm trí nhớ bịa chuyện Thiếu vitamin B (riboflavin) thường dùng thuốc hướng tâm thần, thuôc chông sôt rét bệnh nhân đái tháo đường số' bệnh khác gây hủy hoại nhân cách Thiếu vitamin Rg (niacin) gặp ngữời dinh dưỡng kém, nghiện rượu, ngộ độc mercaptopurin, hội chứng dạng carcinoma mạn tính gây kích thích, sa sút trí tuệ, viêm da ỉa chảy Thiếu vitamin Bg (pyridoxin) thường thấy người uống rượu điều trị isoniazid levodopa gây kích thích, trầm cảm bệnh lý thần kinh Thiếu vitamin B 12 (cobalamin) thiếu yếu tô" nội dày gặp lứa tuổi (tuy nhiên thường gặp người già) ảnh hưởng tới khoảrig 10% người 70 tuổi Thiếu vitamin B 12 gây trầm cảm, kích thích, hoang tưởng, nhầm lẫn, sa sút trí tuệ thường kèm triệu chứng thần kinh khác tê bì yếu chân Có thể có thay đổi tâm thần mà khổng có thiếu máu hồng cầu to 589 B ỆN H T U Y Ế N Y Ê N V À V Ù N G DƯỚI Đ l Chức thùy trước tuyến yên kiểm soát nhờ điều hoà sản xuất hormon vùng đồi nhờ chế feedback trực tiếp Thủy sau tuyến yên nhận hormon chông niệu (ADH) Oxytocin từ vùng đồi tiết hormon kiểm soát hệ thần kinh trung ương (bảng 9-3) Các hormon vùng đồi thường kích thích thùy trước tuyến yên trừ dopamin lại ức chế tuyến yên tiết prolactin tự phát Bảng C ác h o rm on tu y ế n yên H orm on th ù y trư c tu yến yên Ho r mon tăng trưởng (G H )1 Prolactin (PRL) Hormon kích thích tuyến giáp (TSH) Hormon hoàng thể (LH)2 Hormon kích thích nang trứng (FSH) H orm o n th ù y sau tu yến yên Arginin vasopressin (AVP)3 Oxytocin , _ _ _ 1GH giống với chất sinh sữa rau thai người (hPL) 2LH giống với hCG 3A V Pgiốn g với hormon chống bải niệu (ADH) SUY TUYẾN YÊN Những điểm quan trọng chẩn đoán • Rối loạn hoạt động tình dục: yếu chi; dễ mệt mỏi; giảm khả chông đỡ với stress, lạnh đói; rụng lông nách lông mu ® Huyết áp thấp; u tuyến yên gây giảm thị trường ® Nồng độ T4 tự (FT4) thấp, đáp ứng COI ,isol với cosyntropin ®Testosterson huyết (ở nam giới) thấp, vô kinh, prolactin huyết tăng; FSH LH thấp giới hạn thấp bình thường ® Chụp cộng hưởng từ phát tổn thương tuyến yên vùng đồi 590 Khi không nên kết luận vô kinh chưa khám lâm sàng làm xét nghiệm đầy đủ Các phụ nữ trẻ có kết đánh giá làm xét nghiệm ức chế tiết prolactin mà bình thường có tiết gonadotropin không theo chu kỳ không phóng noãn Những phụ nữ tự hồi phục cần phải đánh giá thường xuyên cách làm xét nghiệm ức chế tiế t prolactin tháng để phát m ất ảnh hưởng estrogen/ c Tăng androgen (FSH thấp bình thường) Testosteron huyết tăng cao gây rậm lông, nam hóa vô kinh Nguyên nhân điển hình buồng trứng đa nang gặp thiếu hụt P450c21 tuyến thượng thận Nguyên nhân gặp bao gồm u ác tính buồng trứng thượng thận tiết ACTH lạc chỗ u ác tính bệnh Cushing Các steroid đồng hóa gây vô kinh D Các nguyên nhân tử cung (FSH bình thường) Nhiễm trùng tử cung hay gặp sau đẻ D c xảy cách tự phát Viêm nội mạc tử cung lao sán bệnh nhân khu vực có dịch lưu hành Viêm nội mạc gây nên vô kinh (hội chứng Asherman) Những phụ nữ điển hình tiếp tục có biểu tiền kinh nguyệt hàng tháng Ánh hưởng estrogen âm đạo bình thường Chẩn đoán điều trị tốt phải dựa vào kiểm tra soi tử cung phát viêm nội mạc phá hủy dính buồng tử cung Đặt catheter Foley nhỏ bên trái buồng tử cung tuần để đưa kháng sinh vào Sau hai tháng lấy catheter đặt dụng cụ tránh thai Dùng progestin estrogen theo chư kỳ làm nội mạc tử cung phát triển Sau điều trị vậy, kinh nguyệt thường trở lại có khả sinh sản, thường xảy sẩy thai tự phát biến chứng thai nghén khác E„ Suy buồng trứng sớm (FSH tăng cao) Điều nhắc đến giảm sinh dục xảy trước tuổi 40 Tỷ lệ gặp 1% phụ nữ; gần 30% trường hợp chế tự miễn dịch tác động lên buồng trứng Khoảng 8% trường hợp khảm nhiễm sắc thể X Những nguyên nhân khác bao gồm phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng hai bên, điều trị tia xạ khôi u ác tính vũng chậu điều trị hóa chất Những người phụ nữ trải qua phẫu thuật cắt bỏ buồng trứng có xu hướng suy buồng trứng sớm chí để lại buồng trứng nguyên vẹn Rối loạn 718 trương lực cơ, galactose máu viêm buồng trứng bị quai bị nguyên nhân gây nên suy buồng trứng sớm Những trường hợp khác có tính chât gia đình vô Suy buồng trứng thường khó hồi phục Điều trị gồm liệu pháp thay th ế estrogen kết hợp progestin có tử cung F Thời kỳ mãn kỉnh (FSH tăng cao) “Hội chứng tắt dục” định nghĩa thời kỳ giảm sinh lý tự nhiên chức buồng trứng, xảy khoảng 10 năm Đến tuổi 40 nang trứng lại nhạy cảm với gonadotropin FSH tăng cần thiết kích thích tiết estradiol Estradiol thấp không phóng noãn đền đặn có xu hướng gây rong kinh (chảy máu tử cung rối loạn chức năng) Khả sinh sản giảm dần Biểu tâm thần bao gồm trầm cảm kích thích Các phụ nữ mệt mỏi, ngủ, đau đầu, giảm tình dục có triệu chứng khớp Tình trạng vận mạch không ổn định (bừng nóng) gặp 80% sô" bệnh nhân, kéo dài từ vài giây đến vài phút Bừng nóng nặng vào ban đêm sang chấn tâm lý Một s ố bệnh nhân nữ tiếp tục có kinh nhiều tháng có biểu thiếu hụt estrogen Bổ sung estrogen làm giảm triệu chứng toàn thân Thời kỳ mãn kinh định nghĩa giai đoạn cuối biểu có kinh nguyệt tự nhiên Đây chẩn đoán hồi cứuythường xảy san tháng kinh nguyệt Tuổi mãn kinh bình thường phụ nữ Mỹ từ 48” 55 tuểi trung bình 51,5 năm Estradiol giảm estrogen lại sau m ãn kin h lả estro n , chủ yếu trìn h thơm hóa ngoại vi củ a androstenedion tuyến thượng thận Việc sản xuất estron ngoại vi tăng cường béo phì bệnh gan Mỗi người khác lượng estron giải thích phần triệu chứng nhẹ s ố phụ nữ nặng người phụ nữ khác Các triệu chứng cấp tính thiếu hụt estrogen có xu hướng giảm mức độ vài năm sau thời kỳ mãn kinh Tuy nhiên, 35% phụ nữ có biểu kéo dài năm Biểu muộn thiếu hụt estrogen teo tử cung,-phần phụ với khô âm đạo, giao hợp đau, rôi loạn tiểu tiện, khó đái, đái nhiều lần đái không kiềm chế Tầng hủy xương làm tăng nguy loãng xương gãy xương Da trở nên nhăn nheo hơn; tăng tỷ lệ cholesterol LDL: HDL gây tăng nguy xơ cứng động mạch 719 Biểu hỉện lâm sàng  Triệu chứng dấu hiệu Tất phụ nữ bị vô kinh phải khai thác tiền sử thăm khám thực thể đầy đủ Buồn nôn phát triển tuyến sữa triệu chứng điển hình có thai sớm Biểu bôc hoả hay gặp suy buồng trứng Đau đầu thị trường bất thường thấy bệnh nhân u tuyến yên vùng đồi Cần đánh giá biểu đái nhiều khát nhiều Đái tháo nhạt tổn thương vùng đồi Bướu giáp cường giáp Sút cân, ỉa chảy sạm da suy thượng thận Sút cân làm thay đổi hình thể chán ăn tâm thần, phải thăm khám vú cẩn thận để phát chảy sữa, dấu hiệu tăng prolactinmáu Rậm lông nam hóa biểu tăng androgen Biểu tăng corticoid (ví dụ yếu cơ, thay đổi tâm thần, tăng huyết áp, béo phì trung tâm, rậm lông, da mỏng, bầm máu) nghiện rượu hội chứng Cushing To đầu chi chứng khổng lồ đo u tuyến yên Phải đánh giá triệu chứng bệnh lý quan khác (như xơ gan, suy thận) Các thuốc khác gây tăng prolactin gây vô kinh (xem phần tăng prolactin máu) 'Thấy vết chích thể bệnh nhân chứng tỏ bệnh nhân nghiện ma túy amphetamin Thăm khám vùng khung chậu cẩn thận để kiểm tra phát triển tử cung phần phụ làm phiến đồ âm đạo pap để đánh giá ảnh hưởng estrogen Hàng loạt sang chấn sông, tập luyện mức chế độ ăn kiêng mức dẫn tới vô kinh mà không tìm thấy nguyên nhân khác B Các dấu hiệu cận lâm sàng Do có thai nguyên nhân hay gặp gây vô kinh nên tấ t phụ nữ tuổi sinh đẻ bị vô kinh phải làm xét nghiệm phát hCG nước tiểu hCG tăng cao nghĩ tới có thai; xét nghiệm hCG âm tính giả gặp gặp tiết hCG lạc chỗ ung thư rau ung thư phế quản Những phụ nữ tiệt HCG lạc chỗ không tăng hCG cần phải làm thêm xét nghiệm PRL, FSH, LH, TSH kali máu Tăng prolactin máu suy tuyến yên (không phát nguyên nhân, xem phần suy tuyến yên) cần phải làm MRI tuyến yên Xét nghiệm thường qui chức gan chức thận (ví dụ urê, creatinin, bilirubin, phosphatase kiềm ALT) 720 bệnh nhân rậm lông nam hóa cần phải làm testosteron huyết Bệnh nhân có biểu cường cortisol dùng mg dexamethazone làm xét nghiệm ức chế để sàng lọc chẩn đoán ban đầu Phụ nữ thai xét nghiệm bất thường dũng progrestin ngày (ví dụ medroxyprogeseron acetat, mg/ngày), kinh nguyệt chắn thiếu estrogen tử cung bất thường Điều trị Điều trị vô kinh thứ phát điều trị trực tiếp nguyên nhân Liệu pháp điều trị giảm sinh dục liệu pháp thay th ế estrogen (xem đây) Liều estrogen điều trị triệu chứng toàn thân triệu chứng vận mạch cao liều thay th ế sinh lý Nếu liệu pháp thay th ế bị giảm có chông định th ì có th ể điều tr ị giảm triệ u chứng bô'c hỏa medroxyprogesteron acetat clonidin Tamoxifen, thuốc kháng estrogen dủng để điều trị ung thư vú dùng để bảo vệ xương không giảm triệu chứng bốc hỏa Điều trị dự phòng loãng xương thời kỳ sau mãn kinh bisphosphonat alendronat (xem phần loãng xương) lựa chọn khác Liệu pháp thay estrogen Mục đích thay th ế estrogen bao gồm: Thay th ế estrogen đủ để dự phòng loãng xương Hồi phục kinh nguyệt bệnh nhân có nguyên nhân tâm lý Giảm biểu thiếu hụt estrogen nóng bừng, thay đổi tâm trạng, khổ âm đạo, đái không tự chủ nếp nhăn da Tăng lipid có lợi huyết thanh, giảm nguy bệnh tim mạch Có thể giảm nguy bệnh Alzheimer ung thư đại tràng, ung thư phổi Liệu pháp thay th ế estrogen nên bắt đầu vừa mắc giảm sinh dục Tuy nhiên, không cần thiết điều trị cho tấ t trường hợp, đặc biệt vô kinh hay kinh nguyệt không Các bệnh nhân có kinh nguyệt bình thường sau thời gian ngắn điều trị medroxyprogesteron acetat (xem đây) có kinh nguyệt 1- tháng Những phụ nữ bị cắt buồng trứng cần điều trị estrogen kết hợp, liều thường 0,625- 1,25 hàng ngày theo chu kỳ ngày 1- 25 theo tháng, liều 0,3mg/ngày làm ngừng xương mà nguyên 721 nhân, tăng sản nội mạc tử cung Các chế phẩm estrogen uống thay th ế bao gồm ethinyl estradiol ( 50jLig) estradiol (0,5; mg) Có thể sử dụng estradiol dạng miếng dán (0,05 0,1 mg) lần tuần Chế phẩm estrogen tiêm bắp bao gồm estradiol cypionat tan dầu (5mg/ml, 1- mg, 3" tuần lần) estradiol valerat (10, 20 40 mg/ml, 10- 20 mg 3" tuần lần) Những phụ nữ có tử cung nguyên vẹn điều trị estrogen (như trên) phải dùng progestin để giảm nguy ung thư nội mạc tử cung estrogen Bệnh nhân điều trị estrogen đơn độc (estro­ gen kết hợp 0,625 mg/ngày nhiều hơn) có nguy bị ung thư nội mạc tử cung gấp 10 lần so với bệnh nhân không điều trị Tuy nhiên, điều trị hàng ngày estrogen kết hợp với progestin giảm nguy cơ, thấp so với b ện h nh ân không điều tr ị L o i p ro g estin lự a chọn medroxyprogesteron acetat Dùng medroxyprogesteron acetat (5- 10 mg/ngày) từ ngày 16- 25 tháng; estrogen kết hợp 0,625“ 1,25 mg hàng ngày từ ngày 1- 25 tháng Dùng medroxyprogesteron 2,5- mg.hàng ngày kết hợp với estrogen, xu hướng gây kinh nguyệt không khoảng tháng, có máu sau thường ngừng năm họ không phàn nàn kinh nguyệt Lựa chọn khác estrogen hàng ngày kết hợp medroxyprogesteron mg/ngày 10 ngày hàng tháng Khi chảy máu bất thường tiếp tục xảy cần phải thăm khám vũng hô' chậu; sinh thiết màng tử cung kỹ thuật hút Vibra Những phác đồ điều trị dùng cho bệnh nhân có đáp ứng Liệu pháp thay th ế estrogen thời gian dài giảm cách có ý nghĩa tỷ lệ tử vong chung phụ nữ mãn kinh, chủ yếu giảm tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch Lipoprotein gây vữa mạch giảm điều trị thay th ế estrogen, có điều trị medroxyprogesteron hàng ngày theo chu kỳ Sự cải thiện mức cholesterol HDL cao với estrogen đơn độc gặp dùng kết hợp với progestin Điều trị progestin có chu kỳ coi có tậc dụng làm tăng HDL so với điều trị progestin hàng ngày Medroxyprogesteron acetat có ích hầu hết progestin khác mà có ảnh hưởng bất lợi lên cholesterol HDL, dủ micron hoá progesteron tôt medroxyprogesteron acetat Ánh hưởng liệu pháp thay th ế estrogen thời gian dài nguy ung thư vú bàn cãi Nguy thực chẩn đoán ung 722 thư vú giảm khoảng 3% sô" phụ nữ dũng estrogen thay th ế 10 năm lâu hơn; nhiên tỷ lệ tử vong ung thư vú không giảm Nghiên cứu sức khỏe y tá điều dưỡng cho thấy'có tăng nguy ung thư vú đôi với phụ nữ dùng rượu Nghiên cứu sức khỏe phụ nữ Iowa cho thấy nguy giảm ung thư vú phụ nữ áp dụng liệu pháp thay th ế estrogen có uôĩig 30 ml rượu hàng tuần Một vài nghiên cứu hồi cứu lớn khác cho thây tăng nguy ung thư vú điều trị thay th ế estrogen Nguy ung thư vú không tăng người sử dụng estrogen thay thế, người có bệnh vủ lành tính hay tiền sử gia đình có ung thư vú Nguy tăng ung thư vú nhỏ so với việc giảm nhiều tỷ lệ mắc tử vong bệnh tim mạch gãy xương háng, dùng estrogen thay Những nghiên cứu cho thấy phụ nữ điều trị estrogen thay th ế giảm tỷ lệ mắc bệnh Alzheimer tỷ lệ thấp mắc ung thư phoi đại tràng Chông định tương đối điều trị estrogen thay th ế ung thư vú, u sắc tô", bệnh có co giật u lớn tuyến yên Tác dụng phụ liệu pháp thay th ế estrogen bao gồm tăng cân, phủ vú nhạy cảm đau Tăng huyết áp nói chung gặp So với dùng thuốc tránh thai uông, nguy huyết khôi tĩnh mạch thấp dùng estrogen uổng Điều trị estrogen uôĩig gây nên tăng triglycerid máu, đặc biệt bệnh nhân có tăng lipid máu trước đó, gặp viêm tụy Dủng estrogen dán da gây tăng triglycerid Những phụ nữ giảm sinh dục thường giảm tiết androgen buồng trứng Điều dẫn tới bốc hỏa, khả tình dục lông phận sinh dục, teo loãng xương Những bệnh nhân điều trị methyltestosteron liều thấp phôi hợp với estrogen kết hợp (ví dụ estratest) Viên thuốc chứa l,25m g estrogen kết hợp với 2,5mg methyltestosteron 0,625 mg estrogen kết hợp với 1,25 mg methyltestosteron Estratest thường bắt đẩu điều trị ngày/lần, ngày thay th ế dùng estrogen chuẩn (xem trên) Có thể điều trị theo chu kỳ với liều thấp mà kiểm soát triệu chứng Với liều thấp có tác dụng phụ bao gồm buồn nôn, tăng hồng cầu, thay đổi tinh thần, dị cảm, rối loạn điện giải tăng tác dụng điều trị chông đông Việc giảm HDL cholestrol phủ nhận lợi ích làm giảm tỷ lệ tử vong bệnh tim mạch điều trị estrogen thay Vàng da ứ mật tăng men gan gặp 723 tế bào gan viêm gan xuất huyết biến chứng gặp dũng andro­ gen uôĩig với liều cao, không gặp dũng với liều thấp Tác dụng phụ điều trị androgen mức bao gồm rậm lông nam hóa Không dũng androgen cho phụ nữ bị bệnh gan có thai cho bú Tác nhân điều biến receptor estrogen (SERM S- ví dụ raloxifen, E vista) lựa chọn để thay th ế estrogen cho phụ nữ bị giảm tuyến nội tiết có nguy loãng xương mà không dùng estrogen có chông định u vú u tử cung tác dụng phụ Raloxifen không làm giảm biểu bốc hỏa, khô âm đạo, nếp nhăn da teo tuyến vú Không giông estrogen, thuốc không giảm việc hình thành mảng vữa mạch vành Tuy nhiên, với liều 60 mg/ngày uổng, ức chế xương mà ảnh hưởng kích thích lên tuyến vú màng tử cung Do raloxifen nguy gây nghẽn mạch huyết khôi máu không nên sử dụng cho phụ nữ nằm chỗ lâu ngày dễ bị huyết khôi Ngược với dùng estro­ gen thay th ế dủng kèm với progesteron không cần thiết thuôc không làm tăng nguy mắc ung thư vú HỘI CHỨNG TURNER (Loạn phát triển sinh dục) Hội chứng Turner rối loạn nhiễm sắc thể với giảm sinh dục tiên phát, hình thể ngắn dị dạng kiểu hình khác Hội chứng nguyên nhân thường gặp vô kinh nguyên phát Bệnh nhân có hội chứng kinh điển thiếu hai NST X có kiểu nhân 45, x o Hội chứng Turner điển hình (Loạn phát triển sinh dục 45, XO) Đặc tính hội chứng Turner (xem bảng 9-15) đa dạng khó phát thể khảm cô gái Biểu điển hình người lớn bao gồm hình thể ngắn giảm sinh dục, cổ có ụ (webbed neck), vòm miệng cao, núm vú xa nhau, tăng huyết áp, bất thường thận Hợp tử 45, x o gặp 0,8% sô" bào thai dẫn đến bất thường NST phổ biến người Dưới 3% hợp tử sông sót với tỷ lệ hội chứng Turner 1: 10 000 trẻ sơ sinh nam 724 Các trẻ gái có hội chứng Turner chẩn đoán sinh chứng có xu hướng bé thấy phù bạch huyết nặng Chẩn đoán trẻ lớn có biểu hình thể ngắn, hormon tăng trưởng somatomedin bình thường Giảm sinh dục biểu “trì hoãn tuổi thành niên” Chẩn đoán giảm sinh dục tiên phát có FSH LH cao, kiểu nhân 46, x o (hoặc bất thường NST X thể khảm) Điều trị hình thể ngắn cách tiêm hàng ngày hormon tăng trưởng (0,1 đơn vị/kg/ngày) cộng thêm androgen (oxandrolon) năm trước côt hóa đầu xương làm tăng chiều cao trung bình 10,3 cm đạt tới chiều cao dự định 144,2 cm Sau 12 tuổi, bắt đầu điều trị estrogen kết hợp liều thấp (0,3 mg) ethinyl estradiol (5jug) từ ngày 1- 21 tháng Khi phát triển ngừng lại, điều trị estrogen kết hợp 0,625 - 1,25 mg ethinylestradiol tử ngày 1- 25 tháng; dùng thêm medroxyprogesteron acetat mg từ ngày 16- 25 hàng tháng để có kinh nguyệt Những phụ nữ có hội chứng Turner giảm tuổi thọ trung bình tăng nguy đái tháo (typ I II), tăng huyết áp, rối loạn lipid máu loãng xương Sự thận trọng chẩn đoán điều trị tình trạng làm giảm nguy bệnh tim thiếu máu, đột quị gãy xương Cần khám mắt hàng năm đánh giá tuyến giáp định kỳ Các thể khác hội chứng Turner A Kiểu nhân 46, X (NST X bất bình thường) Sự bất bình thường sô" gen cánh ngắn nhiễm sắc thể X gây tầm vóc thấp, dấu hiệu khác hội chứng Turner; bệnh nhân có s ố đặc tính sinh dục, chí sinh nở Hội chứng Turner di truyền từ người mẹ cho gái Bào thai người mẹ bị hội chứng Turner có nguy cao chứa nhiễm sắc thể 21 ÌSự bất thường gen khác cánh ngắn cánh dài nhiễm sắc thể X gầy loạn phát triển sinh dục s ố triệu chứng khác B Thể khảm 45,xo / 46,XX Đây thể biến đổi hội chứng Turner Các trẻ gái có khuynh hướng cao có chức sinh dục nhiều hơn, đồng thời có biểu hội chứng Turner c Các thể khác Thể khảm 45,x o / 46,XY có vài biểu hội chứng Turner Bệnh nhân có quan sinh dục không rõ rảng vô sinh nam với kiểu hình khác bình thường 725 B ản g 9-15 Các biểu hội chứng Turn er Tầm vóc thấp bé Vẻ mặt đặc trưng: Sa mi Hàm nhỏ Tai ỉhấp Nếp quạt mi mắt Nhi tính loạn sản sinh dục Cổ có ụ (40%) Tóc mọc thấp Vòm miệng cao Cẳng tay cong Ngón tay thứ tư ngắn (50%) Phù bạch huyết tay chân (30%) Hai núm vú xa giảm sản Tăng độ cong móng tay, móng chân Hình thành u sùi sắc tố nhiễm rievi Viêm tai tái diễn Bất thường thận (60%) Thận móng ngựa Thận ứ nước Tăng huyết áp (vô bệnh thận hẹp động mạch) Chảy máu tiêu hóa giãn mạch hệ tiêu hóa (hiếm) Giảm nhìn xa, giảm khả định hướng, giảm khả lập luận xác Bất thường tim mạch Hẹp lỗ động mạch chủ Hẹp động mạch chủ Van động mạch chủ hai Đứt động mạch chủ hẹp vả hoại tử lớp áo động mạch (hiếm) Các bệnh kết hợp khác Béo phì Đái tháo đường (typ ỉ vả I!) Rối loạn mỡ máu Tăng acid uric máu Viêm tuyến giáp Hashimoto Thiếu toan dịch vị Đục thủy tinh thể, đục giác mạc u nguyên bảo thần kinh (1%) Viêm khớp dạng thấp Bệnh viêm ruột 726 ĐA u TUYẾN NỘI TIẾT (Multiple endocrine neoplasia- MEN) Có vài hội chứng tổn thương nhiều tuyến nội tiết mô tả bảng 9-16 MEN (Hội chứng Wermer) Hội chứng nhiều tuyến nội tiết thường gặp nha't đa u tuyến nội tiết typ (MEN 1) Trong hội chứng này, thay đổi sinh hóa có từ 14- 18 tuổi triệu chứng lâm sàng thường biểu tuổi 40 C ường c ậ n g iáp xuất 80% bệnh nhân; biểu gồm tăng calci máu thường có tăng sản adenom tuyến cận giáp, u t ế b đảo tụ y chiếm 75% bệnh nhân; đó, u tiết gastrin (gastrinome) loại thường gặp gây tăng acid dày tạo nhiều ể loét ỉa chảy (hội chứng Zollinger- Ellison) Cũng gặp u tiểu đảo tiết insulin somatosta­ tin glucagon C ác ad en o m a tu y ế n y ên gặp khoảng 60% bệnh nhân, u tiết prolactin, hormon tăng trưởng ACTH, thường gặp lại u không tiết; Các khôi u gây chèn ép chỗ suy tuyến yên Khoảng 37% bệnh nhân có adenom tăng sản vỏ thượng thận, mà nửa trường hợp tổn thương hai bên thượng thận Chúng thường lành tính không tiết hormon Trong 12 bệnh nhân vậy, có trường hợp ngoại lệ phát triển thành ung thư thượng thận nữ hóa tổn thương không phụ thuộc vào tuyến yên Khôi u tuyến yên, tuyến cận giáp đảo tụy xuất củng bệnh nhân không thiết xuất củng thời điểm Một sô" cá thể củng gia đình có bất thường từ tuổi (trẻ em), trái lại s ố khác biểu lâm sàng tận nhiều tuổi Biểu lâm sàng MEN typ thay đoi khôi u tuyến nội tiết tiết nhiều loại hormon khác Nhận thấy dòng họ người bệnh MEN mang gen đột biến nằm cánh dài nhiễm sắc thể 11 ( llq l3 ) , gây biểu kiểu hình theo kiểu di truyền trội Có thể phân tích liên kết di truyền để xác định xem thành viên khác gia đình có biểu hội chứng cho họ lời khuyên 'về di truyền học, thời tránh xét nghiệm không cần thiết cho cá thể không mang bệnh 727 Chẩn đoán phân biệt MEN với khôi u lẻ tẻ khôi u mang tính gia đình tuyến yên, tuyến cận giáp đảo tụy Tăng calci máu nguyên nhân gây triệu chứng tiêu hóa làm tăng nổng độ gastin, kích thích phát triển u tiết gastrin Điều trị triệu chứng dày ruột ức chế H2 metoclopramid gây tăng prolactin máu, kích thích phát triển u tuyến yên tiết prolactin Điều trị ngoại khoa với cường cận giáp MEN giảm bệnh thời gian dài hay tái phát, c ắ t tuyến cận giáp triệt để gây suy cận giáp vĩnh viễn Vì vậy, thường lựa chọn điều trị nội khoa cường cận giáp trạng nhóm biphosphonat (như alendronat) MEN 2a (Hội chứng Sipple) Đây hội chứng tăng tiết hormon nhiều tuyến xuất cách lẻ tẻ di truyền trội nhiễm sắc thể thường Trong bệnh cảnh MEN 2a, 90% bệnh nhân có ung th tủ y giáp trạ n g ; 20- 50% bệnh nhân có cường cận giáp trạng tăng sản nhiều adenom cận giáp (trên 70% trường hợp); 20- 35% bệnh nhân có 11 t ế b o a crôm thường u hai bên; có bệnh Hirschsprung Ung thư tủy giáp xâm lấn từ nhẹ đến trung bình nằm hội chứng mang tính gia đình thường xảy lửa tuổi 30 đến 40, trường hợp lẻ tẻ thường xuất vào khoảng 60 tuổi Anh chị em người bệnh MEN 2a nên làm thử nghiệm di truyền để xác định xem họ có mang đột biến gen tiền ung thư RET không gặp khoảng 98% Biểu đột biến không hoàn toàn khoảng 30% sô" họ biểu khôi u nội tiết Các bệnh nhân định lượng calcitonin huyết chu kỳ sau kích thích pentagastrin để phát sớm ung thư tủy giáp Dủng pentagastrin liều 0,5jug/kg tiêm tĩnh mạch 15 giây, sau lấy máu định lượng calcitonin vào thời điểm lphút 30 giây - phút 10 phút Nếu nổng độ calcitonin đỉnh vượt 190 pg/ml nam 80 pg/ml nữ bệnh nhân có ung thư tủy giáp tiềm ẩn Bệnh nhân củng sàng lọc thử nghiệm với omeprazol: uống 20 mg omeprazol lần/ngày ngày, sau lấy máu định lượng calcitonin Nếu calcitonin máu tăng lên tiêu chuẩn thử nghiệm pentagastrin người có ung thư tủy 728 giáp Bệnh nhân có đột biến RET thử nghiệm kích thích bất thường khuyên phẫu thuật cắt tuyến giáp toàn sau sàng lọc tìm u tế bào ưa crôm tiềm tàng MEN 2b Bệnh nhân MEN 2b có hội chứng đặc trưng bằng: u nhầy thần kinh (trên 90% có môi dầy, lưỡi to tạng người giông Marfan), u tế bào ưa crôm (60%) ung thư tủy giáp (80%) loại ung thư xâm lấn Bệnh nhân có bất thường ruột (75%), bất thường xương (87%) dậy muộn (43%) Ung thư tủy giáp xâm lấn nhiều có khuynh hướng xuất vào khoảng 30- 40 tuổi Phẫu thuật cắt tuyến giáp dự phòng khuyên làm cho bệnh nhân có u nhầy thần kinh cho thành viên khác gia đình có hội chứng có mang đột biến tiềnung thư RET sau làm thử nghiệm sàng lọc với u tế bào ưa crôm B ản g 9-16 Hội ng đa u tu yến nội tiế t (M EN)1 Cách gọi khác tương tự Kiểu di truyền MEN MEN 2a Hội chứng Wermer Hội chứng Sippỉe Trội NST thường Trội NST thường Trội NST thường > 80% 50% > 90% 20% 80% > 90% MEN 2b Loại khối u (tỷ lệ) u cận giáp u tụy u tuyến yên 75% 60% Ung thư tủỵ giáp u tế bào ưa orôm u hạch thần kinh ruột màng nhầy u mỡ Adenom vỏ thượng thận Adenom tuyến giáp Carcinoic 60% 1Trích Fitzgerald PA (editor) Handbook of clinical Endocrinology, 2nd ed Appleton & Lange, 1992 729 sử DỤNG GLUCOCORTICOID TRÊN LÂM SÀNG Cơ chế tác dụng Cortisol hormon steroid, tiết cách bình thường vỏ thượng thận tác dụng ACTH Cortisol hoạt động cách gắn với receptor nhân, sau tác động lên chất nhiễm sắc để điều hòa biểu gen, gây ảnh hưởng hormon toàn thể Các chất có hiệu lực tương ứng Hydrocortison cortison acetat, tương tự cortisol, có tác dụng mineralocorticoid; tác dụng thái dùng liều cao Các glucocorticoid tổng hợp khác prednison, dexamethason deflazacort (một dẫn xuất oxazolin prednisolon), có hoạt tính mineralocorticoid thiểu So sánh hiệu lực chất với hydrocortison đưa bảng 9-17 Các thuốc chông co giật (phenytin, carbamazepin, phenobarbital) làm tăng chuyển hóa gluco­ corticoid, trừ hydrocortison làm tác dụng giảm hẳn Megestrol progestin tổng hợp, có hoạt tính glucocorticoid nhẹ Nếu dủng liều cao để kích thích ăn ngon hoạt tính trở nên có ý nghĩa/ Tác dụng phụ Điều trị glucocorticoid toàn thân kéo dài gây loạt tác dụng phụ đe doạ tính mạng Bệnh nhân nên thông tin cách tỉ mỉ tác dụng phụ có trình điều trị glucocorticoid ngủ, thay đổi tính tình, tăng cân, yếu cơ, đái nhiều, sỏi thận, đái tháo đường, giảm hormon giới tính, kinh phụ nữ, nhiễm nấm nhiễm trủng hội, loãng xương, gẫy xương, hoại tử vô khuẩn xương (nhất khung chậu) Các triệu chứng biểu nhiều tháng sau đỉều trị, chí sau dủng đợt ngắn (xem chương hội chứng Cushing) Dũng biphosphonat đường uống có t h ể dự phòng loãng xương Cần phải lập k ế hoạch điều trị cho bệnh nhân mô tả bảng 9-18 730 B ản g 9-17 T c dụng to àn th ân tá c dụng tạ i chỗ củ a c c steroid so v i'h y d ro co rtiso n (h y d rocortison có h iệu lự c =1) Tác dụng toàn thân Tác dụng chỗ Prednison 4- -2 Fluprednisolon -1 10 Triamcinolon Triamcinolone acetoid 40 Dexamethason -1 10 Betamethason 30 - 10 Betamethason vaỉerat Metylprednisolon -1 5 Fluocinolon acetonid - 100 Flurandrenolon acetonid 20 - 50 Fluorometholon 1- Deflazacort 3" 40 B ản g 9“ 18 Q uản lý c c bệnh nhân điều trị g lu co co rtico id to àn th â n 1 Không sử dụng glucocorticoid trừ có định tuyệt đối vả nhiều biện pháp bảo vệ thất bại Liều thời gian sử dụng tối thiểu cho điều trị thỏa đáng Sàng lọc bệnh lao trước điều trị phản ứng da X quang ngực Sảng lọc bệnh đái tháo đường trước điều trị vào lần bệnh nhân đến khám.Hướngdẫn bệnh nhân lảm xét nghiệm nước tiểu hảng tuần tìm đường niệu Sảng lọc tăng huyết áp trước điều trị vào lần bệnh nhân đến khám Sảng lọc gỉocom đục thủy tinh thể trước điều trị, tháng điều trịvà sau đóít hàng năm Chuẩn bị tư tưởng cho bênh nhân vả gia đình tác dụng phụ xảy tính tình, trí nhớ, hoạt động nhận thức Thông báo cho họ tác dụng phụ khác xảy ra, tăng cân, loãng xương, hoại tử vô khuẩn đầu xương Thiết lập chế độ luyện tập thể lực nhiều chế độ ăn tương ứng cho bệnh nhân Dùng calci (1g calci) vitamin D3 400- 800 đơn v ị/ ngày đường uống Kiểm tra nước tiểu buổi sáng, thay đổi liều thuốc để giữ lượng calci niệu 30 mg/dl Nếu bệnh nhân dùng lợi tiểu thiazid, kiểm tra tìm tăng calci máu, vả dùng 500 mg calci/ngày Cân nhắc dùng biphosphonat alendronat (5 -1 mg vào sáng) etidronat (dùng chu kỳ 400 mg/ngảy tuần), sau dùng calci uống tuần để phòng ngừa ỉoãng xương T48- CĐ YHHĐ 731 10 Tránh nằm nhiều giường lảm yếu tăng lên vả xương khoáng nhiều Đi lại sớm sau bị gẫy xương 11 Điều trị suy sinh dục cho nam nữ 12 Tránh phẫu thuật Dùng vitamin A uống 20000 đơn vịị/ ngày tuần làm vết thương liền sẹo tốt không dùng thuốc cho người có thai 13 Tránh hoạt động gây ngã chấn thương 14 Kiểm tra tìm nấm viêm nhiễm da, móng tay móng chân, miệng, âm đạo, trực tràng vả điều trị thích hợp 15 Phòng loét dày cách uống glucocorticoid vào bữa ăn Nếu dùng với thuốc giảm đau không steroid xem xét điều trị dự phòng ổ loét omeprazol 20- 40 mg/ngày Nếu dùng glucocorticoid đơn độc không cần điều trị dự phòng thuốc ức chế H2 omeprazol Tránh dùng liều cao thuốc kháng acid có chứa hydroxid nhôm (nhiều biệt dược phổ biến) hydroxid nhôm gắn kết với phosphat gây nhuyễn xương giảm phosphat máu Nhuyễn xương nguyên nhân lẫn với loãng xương glucocorticoid 16 Điều trị nhiễm trùng Chú ý bệnh gặp 17 Cân kiểm tra hàng ngày, thực chế độ ăn tránh béo phì nuôi dưỡng tốt 18 Đo chiều cao thường xuyên để tìm mức độ chất khoáng xẹp đốt sống 19 Điêu trị phù có chí định 20 Theo dõi huyết tương xem có hạ kalỉ máu không, có điều trị 21 Đo tỉ trọng xương trước điều trị, sau đo định kỳ Điều trị loãng xương 22 Tránh hút thuốc iá uống nhiều rượu 23 Khi giảm ỉiều, ý tìm dấu hiệu suy thượng ỉhận hội chứng phụ thuộc glucocorticoid Trích có sửa đổi Fitzgerald PA; handbook of clinical Endocrinology, 2nd ed Appleton & Lange, 1992 I 732 - [...]... bướm 607 c Điều trị íla xạ Điều trị tia xạ được dành cho các bệnh nhân u to vẩn tiếp tục phát triển dù được điều trị bằng chất đổng vận dopamin Điều trị tia xạ thường quy hay được áp dụng nhất nhưng phải kéo dài trên 5 tuần và có nguy cơ cao g y suy tuyến y n về sau Ngoài ra còn làm giảm trí nhớ và tăng nguy cơ g y các u thứ phát về lâu dài và g y thiếu máu các gốc mạch máu nhỏ Sau điều trị tia xạ... phát và ch y sữa có tăng prolactin máu Các bệnh nhân có suy sinh dục mà không được điều trị làm tăng nguy cơ bị loãng xương u tuyến y n tiết prolactin có thể tăng tiết cả GH và g y chứng to đầu chi (xem phần trên) Các u to có thể g y đau đầu, ảnh hưởng đến thị giác và suy tuyến y n B ả n g 9 -4 C á c nguyên nhân g y tăn g p r o la c tin m áu Các nguyên nhân sinh Ịỷ Các nguyên nhân dược lý Các nguyên... phải điều trị cấp cứu làm giảm áp lực của hô" y n Điều trị Phẫu thuật l y u tuyến y n qua đường xương bướm đôi khi làm phục hồi được chức năng tuyến y n Các chât đồng vận với dopamin thường được dủng để điều trị suy sinh dục do quá thừa prolactin Điều trị nội tiết phải được cho trước, trong và thường là vĩnh viễn sau thủ thuật n y Các u tiết GH có thể có đáp ứng với octreotid (xem phần to đầu chi) Điều. .. chất sinh lý và phục hổi được xuất hiện trong thời kỳ bị ôm nặng, suy đinh dưỡng hoặc chán ăn tâm thần Phân biệt với suy tuyến y n dựa vào bệnh cảnh lâm sàng, lông sinh dục bình thường, chức năng tuyến giáp và thượng thận bình thường Phân biệt dễ dàng suy thượng thận hoặc suy giáp tiên phát với suy tuyến y n vì ACTH và TSH huyết thanh không tăng trong suy tuyến y n Một sô" bệnh nặng g y ứe chế có tính... nguyên nhân hiếm gặp Các nguyên nhân g y nhược tuyến y n không do các tổn thương choán chỗ như chấn thương, tia xạ hoặc phẫu thuật, viêm não, nhiễm sắc tó sắt mô và đột quị Thiếu hụt hormon tuyến y n có thể là bẩm sinh do đột biến gen Pit-1 u tuyến y n có thể là một phần của hội chứng đa u nội tiết (typ 1) củng với u tuyến cận giáp và u tiểu đảo t y Biểu hiện lâm sàng Các biểu hiện lâm sàng của suy... thương tuyến y n làm giảm tiết prolactin Nếu xét về phương diện điều hòa bài tiết thì prolactin là một loại hormon đặc biệt vì điều hòa chủ y u là ức chế bài tiết Vì v y nếu cắt cuống y n sẽ làm tăng bài tiết rất nhiều prolactin Chất ức chế bài tiết prolactin (prolactin inhibitory factor-PIF) là dopamin Có nhiều nguyên nhân g y tăng prolactin máu (xem bảng 9-4) Nhận định chung Hay gặp u tuyến y n tiết. .. ức hoặc bất sản một hoặc cả hai th y tuyến Hormon kích thích tuyến giáp (TSH, thyrotropin) do tuyến y n tiết ra, kích thích nhiều khâu trong quá trình tổng hợp hormon tuyến giáp: bắt iod, peroxy hóa gần iod với tyrosin, kết hợp monoiodotyrosin hoặc diiodotyrosin để tạo Tg (triiodothyronin) hoặc T4 (thyroxin) và giải pjiong ra Tg, T4 Tuyến giáp tiết chủ y u là T4 và rất ít T3 Khoảng 90% lượng Tq/ưii... phẫu thuật cắt chọn lọc khôi u Suy tuyến y n chức năng do nhịn đói, do ức chế bởi cường tiết cortisol hoặc cường giáp cũng có thể điều trị được Suy tuyến y n thường tồn tại vĩnh viễn Tuy nhiên nhờ điều trị thích hợp bệnh nhân suy tuyến y n vẩn hy vọng có được một cuộc sông bình thường 595 ĐÁI THÁO NHẠT Những điểm quan trọng trong chẩn đoán ® Đái nhiều (2- 20 lít/ng y) , uống nhiều • Tỷ trọng nước tiểu... máu u tuyến y n Chẩn đoán phân biệt to đầu chi dựa vào các xét nghiệm (xem phần trên), tăng liên tục cỡ nhẩn đeo tay và cỡ gi y, mặt ng y càng thô hơn nhất là khi xem một loạt ảnh chụp Biến chứng Các biến chứng bao gồm suy tuyến y n, tăng huyết áp, rối loạn dung nạp glucose hoặc đái tháo đường, tim to và suy tim Hội chứng đường hầm cổ tay do chèn ép thần kinh giữa ở cổ tay có thể g y liệt bàn tay Có thể... TSH và thyroxin Tăng thyroxin máu ức chế TSH Điều trị glucocorticoid hoặc megestrolg y ức chế bài tiết cortisol và ACTH nội sinh Biến chứng Các bệnh nhân có tổn thương dạng phá h y (ví dụ như khôi u) g y các biến chứng trực tiếp hoặc do điều trị phẫu thuật hoặc tia xạ Có thể có giảm thị trường Tổn thương phá h y vủng dưới đồi có thể g y béo bệnh củng như các rôi loạn về cảm xúc và nhận thức Điều trị