Đái tháo đường và hạ đường huyết (chẩn đoán và điều trị y học hiện đại)

Đái tháo đường hạ đường huyết 10 BS.John H Karam BS Dương Trọng Nghĩa ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Những điểm quan trọng chẩn đoán Đái th áo đường typ 1: ® Đái nhiều, khát nhiều sụt cân nhanh chóng kết hợp với ngẫu nhiên phát đường huyết > 200 mg/dl ® Nhận thây lần đường huyết 126 mg/dl cao sau nhịn đói qua đêm • Ceton huyết, ceton niệu, hai Đái th áo đường typ 2: ® Phần lớn bệnh nhân 40 tuổi bị béo phì • Đái nhiều khát nhiều Vào thời điểm chẩn đoán ceton niệu sụt cân thường chưa thể rõ Ở phụ nữ biểu viêm âm đạo nấm Candida Nhiều bệnh nhân có triệu chứng • Hơn lần phát đường huyết cao 126 mg/dl sau nhịn đói qua đêm Sau uôĩig 75g glucose,giá trị chẩn đoán 200 mg/dl kéo dài sau uống glucose lần khoảng thời gian từ đến • Thường có bệnh kèm theo: tăng huyết áp, tăng lipid máu vữa xơ động mạch Phân loại bệnh sinh Đái tháo đường hội chứng với rối loạn chuyển hoá tăng đường huyết không thích hợp giảm tiết insulin, thể vừa kháng với insulin vừa tiết insulin không thích hợp để bủ chỉnh Hội nghị 733 quốc tế chuyên gia lĩnh Yực khuyến cáo sô' thay đổi phân loại đái tháo đường gồm điểm sau: ( ) Các thuật ngữ “đái tháo đường phụ thuộc insulin” “đái tháo đường không phụ thuộc insulin” từ viết tắt chúng (ĐTĐPT ĩ ĐTĐKPT I) bị loại bỏ chúng chủ yếu dựa phương diện dược lý dựa việc xem xét nguyên nhân (2) Giữ nguyên thuật ngữ (đái tháo đường typ typ 2) sử dụng đánh sô" kiểu Á Rập theo kiểu La Mã sô" II nhầm với 8(í 11 Đái tháo đường typ trình tự miễn phá hủy tế bào B đảo tụy bệnh nhân có khuynh hướng dể bị nhiễm toan ceton Đái tháo đường typ dạng hay gặp kết kháng insulin, gây béo phì nội tạng kèm theo thiếu hụt tiết bù chỉnh insulin (Bảng 10-1) A Đái tháo đương typ Thể bệnh nghiêm trọng thường hay gây chứng nhiễm ceton không điều trị Bệnh thường xảy lứa tuổi thiếu niên người trưởng thành Đặc biệt họ người không béo người phát tăng đường huyết lần tuổi trưởng thành Đây rối loạn dị hoá mà lượng insulin lưu hành thiếu hụt rõ rệt, hàm lượng glucagon huyết tương tăng tế bào B tụy không đủ khả đáp ứng với tác nhân kích thích gây tiết insulin Do cần đưa insulin ngoại sinh vào để phục hồi trạng thái dị hóa, phòng ngừa chứng nhiễm ceton, giảm tăng glucagon máu giảm đường huyết Tỷ lệ đái tháo đường typ cao bán đảo Scandinavia, nơi mà thể bệnh gặp 20% tổng s ố bệnh nhân đái tháo đường Tỷ lệ thấp nam Âu 15% Mỹ 10%, ố Nhật Bản Trung Quôc chưa đến 1% s ố bệnh nhân đái tháo đường đái tháo đường typ Các kháng nguyên bạch cầu người (HLA) chắn có môi liên quan chặt chẽ với phát triển đái tháo đường typ Khoảng 95% bệnh nhân đái tháo đường typ có gen HLA - DR3 HLA - DR4 so với 45-50% nhóm chứng Gen HLA - ĐQ chí dâu hiệu đặc hiệu cho mẩn cảm với đái tháo đường typ dạng đặc biệt (HLA-DQw 3.2) tìm thấy bệnh nhân đái tháo đường typ có DR 4, gen “bảo vệ” (HLA DQw 3.1) thường gặp nhóm đôl chứng có DR Hơn nữa, kháng thể kháng tế bào đảo tụy lưu hành phát 85% bệnh nhân làm xét nghiệm vài tuần bị đái tháo đường Khi làm thử nghiệm 734 miễn dịch cảm ứng, hầu hết bệnh nhân có kháng thể kháng insu­ lin phát trước sử dụng liệu pháp insulin Phần lớn kháng thể với tế bào đảo tụy kháng trực tiếp acid glutamic decarboxylase enzym có 64.000 MW nằm tế bào đảo tụy Hiện có dụng cụ thử nghiệm miễn dịch cho dâu hiệu đái tháo đường typ Những dụng cụ dễ dàng sàng lọc anầ chị em ruột đứa trẻ người lớn có bệnh cảnh không điển hình typ nguyên nhân tự miễn dịch bệnh đái tháo đường họ Do đặc tính miễn dịch mà người ta cho đai tháo đường typ hậu đợt nhiễm khuẩn hay nhiễm độc người có bẩm tô" di truyền xuất đáp ứng tự miễn dịch mạnh chông lại kháng nguyên tế bào B tụy bị tổn thương chông lại phân tử tế bào B giông với protein virus (sự bắt chước phân tử) Các yếu t ố ngoại lai làm tổn thương chức tế bào B bao gồm: tổn thương gây virus quai bị coxsakie B4, hoá chât độc hại, chất độc hại tế bào kháng thể có tính húy diệt tiết từ tế bào miễn dịch mẩn cảm Các gen HLA đặc hiệu làm tăng mẫn cảm với virus gây đái tháo đường có liên quan với gen gây đáp ứng miễn dịch định Những gen hướng bệnh nhân tới đáp ứng miễn dịch có tính huỷ diệt chổng lại tế bào đảo tụy thân (sự tự xâm nhập) Tình trạng tăng đường huyết biến nhanh chóng bệnh nhân sử dụng cyclosporin sau đái tháo đường typ bắt đầu củng cô" thêm vai trò tự miễn dịch chế bệnh sinh B ản g 10 - lo P h ân loại lâm sàn g hội ng đái th áo đường vô Typ Typ1 Nhiễm Kháng thê chống Mối liên quan ceton tế bào đảo tụy với H IA Có Có thời điểm Dương tính bắt đầu Điểu trị Chế độ ăn lành mạnh cân calo sử dụng insulin nhanh trước bữa ăn cộng với thay insulin insulin chậm vừa Typ2 (a) Béo phỉ (b) Không béo (1) Chế độ ăn cân calo đơn độc Không có Không có Âm tính (2) Chế độ ăn kết hợp insulin thuốc uống (1) Giảm cân (2) Chế đô ăn calo, kết hợp thuốc uống insulin 735 B Đái tháo đường typ Đây nhóm không đồng thể đái tháo đường nhẹ hơn, xảy chủ yếu người trưởng thành thiếu niên Hơn 90% trường hợp đái tháo đường Mỹ nằm nhóm Lượng insulin nội sinh lưu hành đủ để ngăn ngừa nhiễm toan ceton không đủ để ngăn ngừa tình trạng tăng đường huyết trường hợp tăng nhu cầu tể chức giảm nhạy cảm với insulin Nguyên nhân hầu hết trường hợp đái tháo đướng dạng chưa rõ Việc tể chức không nhạy cảm với insulin ghi nhận phần lớn bệnh nhân đái tháo đường typ không liên quan với trọng lượng quy cho số' yếu tô" tương quan Những yếu tô' bao gồm yếu tô' di truyền giả định (chưa xác định được) bị trầm trọng thêm theo thời gian yếu tô" làm tăng tính kháng insulin lứa tuổi béo phì bụng - nội tạng Hơn nừa, có kèm theo suy giảm đáp ứng tế bào B tụy với glu­ cose Cả hai yếu tô": kháng insulin tể chức đáp ứng tế bào B với glucose bị tổn thương bị trầm trọng lên tăng đường huyết hai khuyết tậ t biến đưa đừơng huyết mức bình thường, v ẫ n chưa thành công việc cô' gắng xác định dấu hiệu di truyền đái tháo đường typ Tuy nhiên, phần lớn thông sô" dịch tễ ảnh hưởng rõ rệt di truyền, người sinh đôi đồng hợp tử 40 tuổi, người xuất đái tháo đường typ 70% trường hợp người kỉa xuất bệnh vòng năm Hai phân nhóm bệnh nhân phân biệt dựa có béo phì không béo Mức độ phổ biến béo phì dao động nhóm chủng tộc khác Trong có chưa đến 30% bệnh nhân đái tháo đường typ Trung Quốc hay Nhật Bản bị béo phì thi tỷ lệ bắc Mỹ, châu Au châu Phi 75-80% đạt tới 100% sô' bệnh nhân đái tháo đường typ người da đỏ Pima hay đảo vùng Thái Bình Dương từ Nauru Samoa bị béo phì 1- Bệnh nhân đái tháo đường typ không béo phì Những bệnh nhân thường có yếu pha giải phóng sớm insulin để đáp ứng với glucose Tuy nhiên, pha thường bị biểu lộ có kích thích gây tiết insulin khác truyền nhanh sulfonylurea, glucagon secretin đường tĩnh mạch Mặc dủ điều trị tăng đường huyết phát dấu vết 736 kháng insulin xem việc liên quan lâm sàng điều trị phần lớn bệnh nhân đái tháo đường typ Họ thường đáp ứng với điều trị bổ trợ insulin thích hợp chứng gặp kèm theo teo mô mỡ chứng dày lớp gai đen Trong phân nhóm bệnh nhân đái tháo đương typ không đồng này, phần lớn vô Tuy nhiên, nhiều bất thường nguyên nhân di truyền với tần suất tăng lên ghi nhận giai đoạn sau Gần đây, người phân loại vào nhóm “các typ đặc biệt khác”.(Xem bảng 10 - 2) a Đ th o đ ờng k h i p h t - to n p h t n g i trẻ (Maturity- onset diabetes of the young - MÓDY) Phân nhóm rôi loạn tương đối" gặp gen đặc trưng đái tháo đường không phụ thuộc insulin với di truyền trội nhiễm sắc thể thường thường bắt đầu tuổi 25 trước Người bệnh không béo Tăng đường huyết họ rốì loạn tiết insulin tác dụng glucose Có ba typ MODY mô tả với tổn thương gen đơn độc nhiễm sắc thể 20,7 12 B ả n g 10 - “C ác typ đ th o đường k h c ” vớ i tổ n th n g đon gen gh i n h ậ n H ội ng Đ ộ t biến N hỉễm sắc thể M 0DY1 Yếu tố a nhân tế bảo gan 20q MODY Gen mã hoá glucokinase 7p MODY Yếu tố -1 a nhân tế bào gan 12q Insulin bị đột biến Gen mã hoá insulin 11p Thụ thể insulin bị đột biến Gen mã hoá thụ thể insulin 19p Đột biến ty lạp thể ARNS vận chuyển (leucin lysin) AND ty lạp thể (1) MODY gồm 74 thành viên phả hệ biết tới dòng họ R-W, dòng dõi cặp vợ chồng người Đức di cư tới Michigan năm 1861.Họ nghiên cứu kỳ vọng từ năm 1958, đến năm 1996 khuyết tật di truyền cho thấy đột biến vô nghĩa yếu tô" phiên mã nhân tìm thấy tế bào gan tế bào B tụy Gen gọi yếu tô' nhân tế bào gan 4ot (HNF - 4oc: hepatocyte nuclear factor - 4a) tìm thấy nhiễm sắc thể 20 Những đột biến gen thuộc loại nhóm MODY, với ba đột biến khác ghi nhận dòng họ, khác với thời phả hệ Michigan Người ta chưa hiểu rố cách làm giảm tiết insulin tác dụng glucose 737 (2) MODY mô tả khắp nơi th ế giới có 26 loại đột biến khác gen mã hóa glucokinase nằm nhiễm sắc thể xác định Glucokinase tế bào B tụy giảm nhậy cảm với glucose huyết tương gây tổn hại tới tiết insulin, gây tăng đường huyết dai dẳng đái tháo đường mức độ nhẹ Phần lớn bệnh nhân có diễn biến bệnh lành tính, biến chứng kéo dài đáp ứng tốt với chế độ ăn thuôc uôrLg (3) MODY gây đột biến yếu tô" nhân tế bào gan la (HNF - la) Gen mã ho yếu tó nằm nhiễm sắc thể 12 Đây nguyên nhân gây MODY hay gặp nhất, với 41 loại đột biến ghi nhận 61 dòng họ Khoảng hai phần ba sô' trường hợp MODY biết thuộc MODY Yếu tô' phiên mã nằm tế bào B tụy, tế bào gan yếu tô' thực nhỏ gen insulin Điều giải thích mà đột biến HNF - l a làm tổn hại tiết insulin tác dụng glucose Không giông đa sô" trường hợp đái tháo đường typ 2, liên quan tới kháng insulin mặt khác diễn biến lâm sàng hai rối loạn tương tự tổn thương vi mạch máu thường thây không giữ đáp ứng với thuốc uôĩig theo thời gian b Đái tháo đường insulin bị đột biến Đây phân nhóm gặp đái tháo đường typ không béo, có chưa đến chín dòng ĨĨ1 Ôtả Do cá thể bị bệnh dị hợp tử có gen mã hoá insulin bình thường nên đái tháo đường thường nhẹ không xuất trước tuổi trung niên Họ có kiểu di truyền trội nhiễm sắc thể thường Những bệnh nhân thường dấu hiệu kháng insu­ lin lâm sàng đáp ứng tôt với phương pháp điều trị chuẩn c Đái tháo đường thụ thể insulin bị đột biến Khuyết tậ t gen mã hoá thụ thể insulin tìm thấy hỡn 40 người có đái tháo đường, đa s ố họ kháng insulin nặng thường liên quan đến chứng gai đen (Acanthosis nigricans) d Đái tháo đường liên quan với đột biến ADN ty lạp thể Do tinh trùng không chứa ty lạp thể nên có mẹ truyền cho ty lạp thể Đái tháo đường đột biến ADN ty lạp tổn thương trình vận chuyển leucin vào protein ty lạp thể mô tả gia đình Nhật Bản ghi nhận riêng biệt 738 gen thể làm người Cáp-ca-dơ Đa sô" bệnh nhân bị đái tháo đường thể nhẹ đáp ứng tốt với thuôc uông hạ đường huyết, s ố bệnh nhân bị đái tháo đường typ thể không miễn dịch Hai phần ba bệnh nhân bị khả nghe phần nhỏ (15%) bị hội chứng gồm: bệnh cơ, bệnh não, nhiễm toan lactic giông đột quỵ (MELAS) Gần đây, người ta tìm thấy khiếm khuyết vận chuyển lysin gia đình bị đái tháo đường truyền theo dòng mẹ e Các dạng đái tháo đường typ nhẹ Lúc đầu bệnh nhân bị đái tháo đường typ thể nhẹ không nhận biết rõ ràng chức tế bào B đủ để tránh bị chứng nhiễm ceton muộn lượng tế bào B sụt giảm, họ xuất tình trạng phụ thuộc insulin tăng dần đời sông Những khảo sát kháng thể chông tế bào đảo tụy cho thây 15% bệnh nhân “typ 2” thực bị đái tháo đường typ thể nhẹ Bệnh nhân đái tháo đường typ béo phì Thể đái tháo đường thứ phát sau yếu tôT tụy gây tình trạng không mẫn cảm với insulin nội sinh Khi khiếm khuyết có liên quan sản xuất insulin ngăn cản bủ chỉnh thích hợp cho kháng insulin này, đái tháo đường nhẹ nhiễm ceton xảy Vân đê trước tiên rối loạn “cơ quan.đích” làm cho tác dụng insulin không hiệu (bảng 10 - 3) Vấn đề ảnh hưởng thứ phát đến chức tế bào B tụy Thường có tăng sản tế bào B tụy có lẽ nguyên nhân dẫn đến cường insulin lúc đói làm tăng mức đáp ứng insulin proinsuliĩì với glucose kích thích khác thấy dạng nhẹ rôì loạn Trong trường hợp nghiêm trọng hơn, tiết tế bào B suy giảm thứ phát (nhưng thường phục hồi được) sau trình phơi nhiễm với tăng đường huyết lúc đói kéo dài - giải mẩn cảm tế bào B tụy Việc chọn lọc với glucose, tế bào B phục hồi nhạy cảm tăng đường huyết kéo dài điều chỉnh Bệnh nhân thường bị béo phìvà liên quan với phân bô' mỡ bụng, gây tỷ lệ eo - đủi cao bất thường Dạng béo phì “nội tạng” tích tụ mỡ vung mạc nốỉ mạc treo, có tương quan với kháng imsulin, lượng mỡ bụng da có liên quan tới nhạy cảm với insulin Các sản phẩm trao đổi chất nội tạng giải phóng vào tuần hoàn tĩnh mạch cửa làm tổn thương trình trao đổi chât gan làm tăng sản xuất glucose gan nhiều huy động chất 739 béo ngoại vi vào hệ tĩnh mạch Giả thuyết tập luyện ảnh hưởng tới lắng đọng mỡ nội tạng đưa chụp cắt lớp vi tính cho đô vật Nhật Bản, người bị béo phì nặng chủ yếu da Chương trình luyện tập mạnh mẽ hàng ngày họ ngăn ngừa tích tụ mỡ nội tạng, họ có hàm lượng lipid huyết bình thường đường huyết cân hàng ngày họ ăn tương đương 5000-7000 kcalo phát triển lớp mỡ da dày đặc Người ta cho nguyên nhân chủ yếu tính kháng insulin tổ chức đích quan sát thấỵ người béo phì khiếm khuyết sau thụ thể tác dụng insulin Điều liên quan với kho chât trữ căng phồng làm giảm khả làm chat dinh dưỡng khỏi tuần hoàn sau bữa ăn Chứng tăng insulin, hệ trình làm tăng thêm kháng insulin điều tiết thụ thể insulin Hơn nữa, có tăng đường huyết, hexosamin tích tụ mô mỡ làm ức chế thêm trình vận chuyển glucose Hiện tượng làm khiếm khuyết tác dụng insulin sau thụ thể nặng thêm, làm tăĩig đường huyết lên cao B ả n g 10 - C ác yếu tố làm giảm đáp ứng với insulin Các c h â t ức chê trư c th ụ th ể : Kháng thể chống insulin Các chất ức ch ế thụ thể: Kháng thể chống thụ thể insulin “Mất điều tiế t” thụ thể gây cường insulin: Cường insulin tiên phát (u tuyến tế bảo B) Cường insuíin thứ phát với khiếm khuyết sau thụ thể (béo phì, hội chứng Cushing, chứng to đầu ngón, mang thai) đường huyết kéo dải (đái tháo đường, test dung nạp sau glucose) Ả nh hưởng sau th ụ th ể : Đáp ứng quan đích chủ yếu: béo phì;bệnh gan;giảm hoạt động cơ; tăng đường huyết dai dẳng Thừa hormon:glucocorticoid,hormon tăng trưởng,các thuốc uống tránh thai.progesteron, somatomamotropin màng đệm người, caíecholamin, thyroxin Khi luyện tập làm tăng dòng máu đến làm tăng khôi lượng tình trạng thừa dinh dưỡng điều chỉnh để kho dự trữ trở nên bão hoà vòng bệnh lý bị phá vỡ Sự nhạy cảm với insulin cải thiện sau phục hồi bình thường cách giảm chứng insulin tăng đường huyết 740 Nghiên cứu dịch tễ học Mỹ ước chừng có khoảng 16 triệu người bị đái tháo đường, s ố 1,4 triệu người bị đái tháo đường typ Những người lại chủ yếu bị đái tháo đường typ2, mặc dủ nhóm thứ ba Hiệp hội đái tháo đường Mỹ xác lập Những trường hợp thuộc nhóm coi “các typ đặc biệt khác” bao gôm rôi loạn mà nguyên nhân biết Trong sô trường hợp có khiếm khuyết đơn gen gây thuộc chức tế bào B thuộc tác dụng'cua insulin, bệnh tiên phát tuyến tuỵ ngoại tiết đái tháo đường dùng thucíc Hội chứng kháng insulin (Hội chứng X,CHAOS) bệnh nhân đái tháo đường typ béo phì, mốì liên quan với tăng đường huyết, tăng insulin huyết, rôi loạn lipid máu tăng huyết áp nguyên nhân mà gây bệnh mạch vành đột quỵ, kết khiếm khuyết di truyền gây kháng insulin Sự kháng bị tăng nặng lên béo phì Điều dẩn đến giả thuyết kháng insulin đẫn đến tăng đường huyết, từ đưa đến kết tăng insulin huyết Insulin huyết tăng điều chỉnh chưa đủ lượng đường huyết tăng Lượng insulin thừa gây tăng sản xuất VLDL (lipid có tỷ trọng thấp) gan, gây tăng lipid máu tăng giữ muôi ông thận, th ế làm tăng huyết áp.Tể hợp rối loạn gọi “CHAOS” (viết tắt tiếng Anh: hyper­ tension, atherosclerosis, obesity and stroke; nghĩa hội chứng tăng huyết áp, vữa xơ động mạch, béo phì đột quỵ) Trong liên hệ rõ, chế tương tác chúng suy đoán cần nghiên cứu thực nghiệm thêm vào Có vài câu hỏi vai trò chứng tăng insulin troĩ|g tăng huyết áp chúng thường củng tồn người Capca không người da đen người da đỏ Pima Hơn nữa, bệnh nhân tăng insulin u đảo tuỵ không bị tăng huyết áp không bị tụt huyết áp sau phẫu thuật loại bỏ khôi u đưa hàm lượng insulin bình thường Tuy nhiên, giá trị việc nhóm rối loạn nàỵ thành hội chứng để nhắc nhở bác sĩ điều trị mục đích điều trị không điều chỉnh đường huyết cần điều chỉnh tăng huyết áp rối loạn lipid máu Những rối loạn làm tăng tình trạng bệnh tỷ lệ tử vong ồệnh tim bệnh mạch máu não bệnh nhân Những bác sĩ biết hội chứng kê đơn thuốc điều chỉnh huyết áp làm tăng lipid máu (lợi niệu, chẹn bêta) thuốc hạ lipid máu làm tăng 741 tính kháng insulin, làm đái tháo đường nặng lên (niacin) Sau củng, việc sử dụng insulin chậm sulfonylurea chất thúc đẩy chứng tăng insulin kéo dài trở nên sử dụng hơn, thuôc làm giảm tiêu huỷ insulin metfomin hay troglitazon ưa chuộng giả thuyết nằm sau hội chứng kháng insulin chứng minh Hàm lượng chất ức chế hoạt hoá plasminogen (PAL 1: Plasminogen activator-inhabitor 1) sản xuất mạc nôi tế bào mỡ nội tạng tăng lên huyết tương bệnh nhân Hiện tượng làm giảm trình tan sợi huyết làm tăng khả bị huyết khôi động mạch hội chứng Biểu lâm sàng Bệnh cảnh lâm sàng chủ yếu hai typ đái tháo đường liệt kê bảng 10-4 Những bệnh nhân đái tháo đường typ có tổ hợp triệu chứng đặc trưng Thiếu insulin tuyệt đôi gây tích tụ glucose acid béo lưu hành, dẫn đến tăng áp lực thẩm thâu tăng ceton huyết Các bệnh nhân typ có bệnh cảnh đặc trưng Bị béo phì tiền sử gia đình có người bị đái tháo đường nhẹ nguy cao dẫn đến đái tháo đường typ A, Các dấu hiệu triệu chứng Đái tháo đường typ Đái nhiều hệ tăĩig niệu thẩm thấu thứ phát tăng đường huyết kéo dài Nó gây glucose nước chất điện giải tự theo nước tiểu Khát hệ trạng thái tăng thẩm thấu nhìn mờ thường phát sinh võng mạc thuỷ tinh thể tiếp xúc với dịch tăng thẩm thấu Khi đái tháo đường typ phát triển bán cấp bệnh cảnh thường thấy Ịà sụt cân cảm giác ngon miệng bình thường tăng thêm Đầu tiên sụt cân dịch chứa nước, glycogen triglycerid; sau xảy giảỊĩi khôi lượng acid amin bị phân hủy để tạo glucose thể ceton Thể tích huyết tương thấp gây triệu chứng hạ huyết áp tư th ế đứng Mất muôi kali toàn thể trình dị hoá toàn protein bắp gây yếu ớt 742 trọng hơn, h n a tri m áu pha loãng m ất n a tri theo nước tiểu có th ể làm giảm n a tri hu y ết th a n h xuống 120 “125 meq/L, bảo vệ chừng mực n h ấ t định khỏi tăng th ẩm th ấ u mức Tuy nhiên, m ất nước tiến triển, n a tri h uyết th a n h có th ể vượt qua 140 meq/L, làm nồng độ mosmol/kg đ ạt tới 330 - 440 mosm/kg Chứng nhiễm ceton nhiễm toan thường nhẹ N h ất định có nitơ hu y ết trước th ận , với nitơ urê hu y ết th a n h tăn g 100 mg/dl điển hình Điểu trị A Dung dịch muôi Bồi phụ dung dịch quan trọng điều trị hôn mê tăn g đường huyết nhiễm ceton Khởi p h át tăng thẩm th ấ u người già không bị nhiễm ceton chậm chạp so với người trẻ có nồng độ ceton h u y ết th a n h cao ceton cung cấp tín hiệu sớm bệnh nghiêm trọng (nôn, thở n h an h nông, mừi aceton) Kết chẩn đoán điều trị thường bị chậm lạ i th iếu h ụ t dịch đ ạt tới mức độ - 10 L N ếu có giảm dung tích m áu, cần b đầu điều trị bủ dịch dung dịch muôi đẳng trương Trong tấ t trường hợp khác, dung dịch muối nhược trương (0,45%) có th ể lựa chọn dịch th ể bệnh n h ân tăng th ẩm th ấ u rõ rệt Có th ể cần đến - L dịch - 10 đầu c ầ n theo dõi cẩn th ậ n bệnh nh ân để bồi phụ n a tri nước xác Khi glucose m áu đ ạt 250 mg/dL? bổi phụ dịch cần bao gồm 5% dextrose pha nước hay dung dịch muôi 0,45% hay 0,9% Tốc độ tru y ền dextrose cần điều chỉnh để trì nồng độ đường hu y ết 250 - 300 mg/dL để làm giảm nguy phù não Một điểm quan trọng bồi phụ dịch phục hồi lượng nước tiểu đến 50 ml/giờ nhiều B Insulin Bệnh nh ân không bị nhiễm ceton có th ể cần insulin để làm giảm tăng đường huyết so với bệnh n hân hôn mê nhiễm toan ceton đái tháo đường Trên thực tế, cần bồi phụ dịch làm giảm đáng kể tăn g đường huyết cách điều chỉnh giảm dung tích máu Việc sau làm tăn g lọc cầu th ậ n x u ất glucose th ận Liều ban đầu insulin thường 15 đơn vị dùng đường tĩn h m ạch 15 đơn vị tiêm da hiệu quả, đa sô' trường hợp liều cần không 10 - 20 đơn vị tiêm da lần 810 c Kali Khi khổng có nhiễm toan, có th ể tăn g kali m áu suy th ậ n kèm theo Vì th ế nên lượng kali toàn giảm so với nhiễm toan ceton đái tháo đường cần bồi phụ kali Tuy nhiên, kali huy ết th a n h ban đầu thường không tăn g giảm n hanh chóng k ết tác dụng insulin làm di chuyển kali vào t ế bào, người ta khuyến cáo b đầu bồi phụ kali sớm so với bệnh n h ân nhiễm ceton, coi suy th ậ n hay th iểu niệu Chlorid kalỉ (10 meq/L) có th ể thêm vào chai dung dịch sử dụng ban đầu nồng độ kali hu y ết th an h bệnh nhân không tăn g lên D Phosphat N ếu x u ất h phosphat m áu nghiêm trọng [phosphat huyết th a n h ỊiU/ml) có hạ đường huyết tăng tỷ lệ insulin với glucose (nghĩa glucose giảm nh an h so với insulin) chẩn đoán u đảo tuỵ người phụ nữ bình thường có tỷ lệ insulin với glucose giảm thời gian nhịn đói N ếu h đường hu y ết không xảy bệnh nhân nam sau thời gian 72 nhịn đói đặc biệt nhịn đói kéo dài ngừng lại giai đoạn luyện tập vừa phải chẩn đoán u đảo tuỵ chưa chắn Xác định tiền insulin (proinsulin) Khác với người bình thường, nồng độ insulin cửa họ 20% tổng sô" insulin phản ứng miễn dịch, bệnh nhân u đảo tuỵ có tăng nồng độ proinsulin lên 30 “90% tổng sô" insulin phản ứng miễn dịch Test kích thích chất tiêỉ tế bào B tolbutamid glucagon hay leucin thường không cần thiết đa sô"các trường hợp nồng độ insu817 lin sở thấy không bị ức chế tăng cách không thích hợp thời gian hạ đường huyết nhịn đói Tuy nhiên sô" bệnh nhân có nồng độ insulin lưu hành tương đốỉ cô định, th ế chưa đủ, kích thích giúp ích Cần nhớ kết âm tính giả xảy khôi u phân ho hạt Glucagon tiêm tĩn h mạch (Im g phút) có th ể có ích cho bệnh nh ân "ranh giới" tăng insulin không thích hợp lúc đói Insulin huyết th a n h tăn g mức sở 200 ju:U/ml cao hay 10 p h ú t ám m ạnh mẽ có u đảo tuy, mặc đù khôi u phân ho có th ể không đáp ứng Glucagon có lợi th ế tolbutam id điều chỉnh khêu gợi hạ đường h uy ết thời gian th te st kích thích chẩn đoán cho 00 “70% bệnh nhân bị u đảo tuỵ Da Xác đinh vi trí u tế bào B tụy trước phẫu thuật Một biến đổi đầy hứa hẹn thuỳ tuỵ chụp động m ạch chọn lọc đồng thời với lấy m áu tĩn h mạch gan để định lượng insulin bơm phân tá n calci chọn lọc động m ạch th u ỳ tuỵ Người ta tìm th calci có tác dụng lợi tiế t với u đảo tuỵ tác dụng với tổ chức đảo tuỵ bình thường Vì thế, tăn g nồng độ insulin gan vị trí thuỳ u đảo tuỵ Chụp cắt lớp vi tín h cộng hưởng từ chẩn không giúp ích định vị u đảo tuỵ trước phâu th u ậ t chúng không phân biệt u nhỏ tuỵ H iện tạ i chụp cộng hưởng từ chuyển động YỚi nhiều hình ảnh thời gian tiêm chất cản quang phương pháp định vị trước phẫu th u ậ t th u ậ t tố t n h ấ t cần tiến h àn h siêu âm phẫu th u ậ t phương pháp để xác định vị trí u nhỏ nằm tuỵ không sờ th ây làm th ủ th u ậ t mở bụng Thông tĩn h m ạch tuỵ qua gan qua da với th nghiệm in su lin có ích việc định vị u đảo tuỵ nhỏ Nó đặc biệt giúp ích nghi ngờ có đa u đảo tuỵ bệnh n h ân có u tuyến yên hay cận giáp củng tồn Tuy nhiên kỹ th u ậ t không phổ biến có b ấ t tiện đáng kể người, ta dùng trường hợp mà phẫu thuật không th n h công việc định vị khôĩ u Điều trị Ấ Biện pháp ngoại khoa Tiến hành việc cắt bỏ u tế bào B tuỵ bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm 818 cách điều trị lựa chọn Ớ bệnh nhân có m ột u tuyến h tính, 90 - 95% điều trị khỏi th n h công lần phẫu th u ậ t m siêu âm p hẫu th u ậ t thực ph ẫu th u ậ t viên th n h thạo Uống 300 -400 mg Diazoxid/ngày ức chế giải phóng insulin từ đa sô" khôi u có ích giai đoạn trước phẫu th u ậ t để phòng ngừa hạ đường huyết H ydrochlorothiazid 25 “50 mg ngày để tru n g hoà tác dụng gây phủ tăng kali th ứ p h át điều trị diazoxid để tăng cường nâng đường hu y ết Tuy nhiên liều hiệu diazoxid có tác dụng dung nạp th ấp thời gian dài, đặc biệt gây chứng rậm lông phụ nữ, không nên xem cách mong muôn thay cho phẫu th u ậ t, c ầ n theo dõi glucose m áu toàn trìn h phẫu th u ậ t dung dịch dex­ trose 10% cần tru y ền với tốc độ lQ0ml/h n h an h Trong trường hợp xác định chẩn đoản không xác định u tuyến sau sờ n ắn cẩn th ậ n sử dụng siêu âm phẫn th u ậ t, không nên cắt bừa th â n đuôi tuỵ khôi u không sờ th m siêu âm bỏ qua hay gắn vào phần đầu dầy tuỵ n h ất, phần mà bỏ lại sau cắt gần toàn bộ.Phần lớn n hà phẫu th u ậ t chọn cách đóng vết rạch đ ặt thông tĩn h m ạch cửa qua gan qua da, lây m áu tĩn h m ạch tuỵ để xác định vị trí trước lặp lại phẫu thuật Hiện cần đến cắt bỏ tuỵ toàn với quan điểm hiệu điều trị nội khoa dịazoxỉdlâu dài đa sô" bệnh n hân bị u đảo tuỵ B Ăn kiêng, điều tri nội khoa Ớ bệnh n h ân bị carcinom tế bào đảo chức không phẫu th u ậ t khoảng 5-10% trường hợp MEN-1 m cắt bỏ gần toàn tuỵ không chữa khỏi bệnh , việc dựa vào nuôi dưỡng thường xuyên cần th iế t Do đa sô" k h ô i u khổng đ áp ứ n g với glucose, nuôi dưỡng b ằn g carbonhydrat 2-3 m ột lần thường có hiệu phòng ngừa h đường huyết, béo phì có th ể trở th n h vấn đề Glucagon cần có sẵn để sử dụng lúc kh ẩn cấp định trìn h điều trị đái tháo đường, tác dụng có lợi có th ể m ất kích thích đồng thời tiế t insulin từ khôi u Diazoxid, uống 300 -600 mg/ngày, có lợi củng với điều trị thuốc lợi tiểu thiazid để kiểm soát giữ natri Khi bệnh nh ân khả dung nạp với diazoxid rối loạn dày ruột, chứng rậm lông hay phủ, chất chẹn kênh calci verapamil có lợi khía cạnh ức chế lên giải phóng insulin từ tế bào u đảo Octreotid, chất tương tự octapeptid tổng hợp tác dụng kéo dài som atostatin, 819 sử dụng để ức chế giải phóng hormon từ nhiều khối u nội tiết, bao gồm u đảo tuỵ không phẫu thuật Khi hạ đường huyết dai dẳng sau cố gắng ngoại khoa cắt bỏ u đảo tuỵ diazoxid hay verapamil có dung n p k é m h a y k h ô n g h iệ u q u ả , th d ủ n g 50 ỊLLg a c e ta t o ctr eo tid tiê m da lần ngày kết hợp với bữa ăn nhỏ nhiều lần kiểm soát hạ đường huyết Streptozocin có ích việc làm giảm tiết insulin carcinom tế bào đảo tuỵ liều hiệu đạt mà không gây độc thận mức thử nghiệm sớm đặc trưng Tiên lượng Khi u tiết insulin chẩn đoán sớm điều trị ngoại khoa, phục hồi hoàn toàn tổn thương não sau trình hạ đường huyết nghiêm trọng kéo dài đảo ngược Tỉ lệ sông sót tăng rõ rệt bệnh nhân bị carcinom tế bào đảo tuỵ điều trị streptozocin, với việc giảm khôi lượng khôi u giảm chứng tăng insulin HẠ ĐƯỞNG HUYẾT DO CÁC u NGOÀI TỤY Những nguyên nhân gây hạ đường huyết gặp bao gồm u trung mổ sarcom sau màng bụng, carcinom tế bào gan, carcinom tuyến vỏ thượng thận u dạng biểu ĨĨ1Ô hỗn hợp Các u thường lớn dễ sờ nắn hay nhìn thấy chụp cắt lớp vi tính cộng hưởng từ Chẩn đoán cận lâm sàng dựa hạ đường huyết lúc đói kết hợp với nồng độ insulin huyết Nồng độ nói chung |uU/ml Cơ chế tác dụng hạ đường huyết khôi u chưa rõ Mặc dủ chúng không giải phóng insulin phản ứng miễn dịch, người ta giả định chúng sản xuất chất giống insulin tương tự somatomedin hay yếu tô" tăng trưởng chất gắn với thụ thể insulin Một dạng IGF - II trọng lượng phân tử cao ám nguyên nhân hạ đường huyết bệnh nhân có u hỗn hợp Tiên lượng cúa khôi u nói chung cần tiến hành cắt bỏ chúng thuận tiện ĐiềtL trị hạ đường huyết chế độ ăn điểm điều trị nội khoa diazoxid thường không hiệu 820 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT s a u b ữ a ă n (Hạ đường huyết phản ứng) Hạ đường huyết dinh dưỡng sau cắt dày Hạ đường huyết phản ứng sau cắt dày hậu chứng tăng insulin làm trông dày nhanh sau khôi thức ăn ăn vào Các triệu chứng tăng hoạt động adrenalin để đáp ứng với hạ đường huyết Điều trị bao gồm cho ăn thường xuyên nhứng lượng nhỏ carbonhydrat chậm tiêu ho chất béo protein hấp thụ chậm Hạ đường huyết chức dinh dưỡng Hội chứng phân loại chức có hạ đường huyết dạng phản ứng dinh dưỡng sớm mà không giải thích sau phẫu thuật Nó thường liên quan với mệt mỏi, lo lắng, dễ kích động, yếu ớt, tập trung, giảm tình dục, đau đầu, đói sau bữa ăn run kéo dài Tuy nhiên đa sô" bệnh nhân với triệu chứng hạ đường huyết (Xem Hội chứng mệt mỏi mạn tính chương 1) Việc sử dụng bừa bãi hiểu không mức test dung nạp glucose dẫn đến xu hướng đáng tiếc lạm dụng chẩn đoán hạ đường huyết chức Khoảng phần ba hay nhiều sô" đối tượng bình thường có đường huyết hạ xuống mức thấp 40 -50 mg/dl có triệu chứng hay triệu chứng thời gian làm test dung nạp glucose Vì vậy; để tăng độ tin cậy chẩn đoán, hạ đường huyết cần ghi nhận thời gian có triệu chứng tự phát hoạt động thường nhật, với cải thiện triệu chứng sau nuôi dưỡng Test dung nạp glucose nhạy cảm mức thức ăn hỗn hợp không nhạy cảm tương đôi việc phát hạ đường huyết phản ứng sau bữa ăn Gần người ta nhận thấy bữa sáng giàu cacbonhydrat có ích việc phân biệt người bị hạ đường huyết phản ứng với nhóm chứng bình thường Test có kết hạ đường huyết phản ứrìg 47% 38 đôi tượng khác, khác với có 2,2% 43 người đôi chứng Test thấy nhạy nhiều so với thức ăn hỗn hợp chuẩn Thức ăn sử dụng cho hai nhóm Ớ bệnh nhân ghi nhận hạ đường huyết sở năng, việc giảm phần carbonhydrat chế độ ăn tăng tần sô" giảm khôi lượng bữa ăn hại có lợi Thuỗc bổ an thần nhẹ cần phần điều trị chế độ ăn để phụ thêm 821 Hạ đường huyết muộn (Hạ đường huyết kín đáo) Trường hợp đặc trư ng chậm giải phóng insulin sớm từ tế bào B tuỵ gây tăn g đường h uyết mức lúc đầu thời gian làm te st dung nạp glucose Để đáp ứng với tăn g đường h u y ết này, giải phóng insulin mức gây hạ đường huyết muộn lúc - sau tiếp n h ận glucose N hữ ng b ện h n h â n n ảy th n g r ấ t k h ác so với n h ữ n g người bị h đường h u y ế t sớm Họ th n g bị béo phì có tiề n sử giã đìn h bị đ th o đường Ớ bệnh n h ân béo phì, điều trị theo hướng giảm cân để đ ạt tới trọng lượng lý tưởng Giông tấ t bệnh n hân bị h đường h u y ết sau bữa ăn không kể đến nguyên nhân, bệnh n hân thường đáp ứng với nhiều bữa ăn nhỏ, cách đều, chứa nhiều protein Họ cần xem bệnh nhân đái tháo đường tiềm tàn g nên khám sức khoẻ định kì HẠ ĐƯỜNG HUYẾT LIÊN QUAN VỚ! RƯỢU Hạ đường huyết lúc đói sau uổng rượu Trong thời gian trạ n g th i sau hấp thu, glucose h u y ết tương bình thường trì sản x u ất glucose gan n h ận từ trìn h phân huỷ glycogen vả trìn h tạo glucose Khi bị đói kéo dài, dự trữ glycogen biến m ất vòng 18 “24 sản x u ất glucose gan phụ thuộc hoàn toàn vào tạo glucose Trong trường hợp nồng độ cồn thấp mức 45 mg/dl có th ể gây h đường h u y ết cực nhiều cách phong toả trìn h tạo glucose Bệnh th ầ n kinh th iếu glucose bệnh n hân m thở có m ùi rượu có th ể bị nhầm say rượu Việc phòng ngừa baọ gồm ăn thức ăn thích hợp thời gian uống rượu Điều trị bao gồm sử dụng glucose để bổ sung dự trữ glycogen trìn h tạo glucose phục hồi Hạ đường huyết phản ứng sau uông rượu Khi đổ Uống nhẹ chứa đường sử dụng hỗn hợp để pha loãng rượu (gin tonic, rum cola), chúng cố vẻ gây tiế t insulin nhiều so với đồ uống nhẹ uôĩig m ột m ình xu hướng h đường h u y ết m uộn 822 dao động mức xảy sau - Phòng ngừa bao gồm việc trá n h sử dụng hỗn hợp chứa đường uống rượu đảm bảo ăn thức ăn bổ sung để cung cấp hấp th u glucose kéo dài HẠ ĐƯỜNG HUYẾT GIẢ TẠO Hạ đường h u y ết giả tạo có th ể khó ghi nhận Nghi ngờ h đường h u y ết tự gây củng cố b ệnh n h ân liên quan YỚi sức khoẻ nghề nghiệp có in su lin hay thuốc sulfonylurea gần người n h ả bị đái tháo đường sử dụng Tam chứng h đường huyết, in su lin p h ản ứng m iễn dịch cao ức chế p h ản ứng m iễn dịch peptid c h u y ết tương đặc trư n g bệnh sử dụng in su lin ngoại sinh Xác định k h án g th ể in su lin lưu h n h củng cô" chẩn đoán tro n g n h ữ n g trư ờng hợp nghi ngờ Khi nghi ngờ sulfonylurea nguyên n h ân gây h đường h u y ết giả tạo, có th ể cần đến te st hoá học với h u y ết tương để p h t h iện có m ặt nhữ ng thuốc để phân b iệt với nhữ ng k ế t cận lâm sàng với nhữ ng trư ờng hợp u đảo tuỵ HẠ ĐỪỜNQ HUYẾT DO BỆNH LỶ MlỄN DỊCH Nguyên nhân gây h đường hu y ết gặp ghi n h ận báo cáo riêng biệt, có th ể xảy hai rối loạn khác nhau: liên quan với kháng th ể kháng insulin lưu h àn h rối loạn lại liên quan với kháng th ể th ụ th ể insulin mà k háng th ể có khả chủ vận Rối loạn sau gặp, ghi n h ận không trường hợp Tuy nhiên p h át sinh kháng th ể kháng insulin ghi n h ận 200 bện h n h ân , đa sô" họ điều tr ị n hiễm độc tu y ế n giáp b ằng methim azol Ớ nước phương Tây ghi n h ận 23 trường hợp bao gồm bệnh nhân có hội chứng giống lupus có p araprotein huyết Hạ đường huyết xảy "4 sau bữa ăn sau pha tăn g đường huyết sau bữa ăn ban đầu k háng th ể ngăn cản di chuyển insulin từ huyết tương tới tể chức đích Muộn sau phẩn lớn thức ăn hấp thu, nồng độ insulin cao cách không thích hợp phân ly khỏi phần kháng th ể gắn vào nó, gây hạ đường huyết 823 HẠ ĐƯỜNG HUYẾT DO PENTAMIDIN Củng với tăn g th ịn h h àn h nhiễm trù n g phổi Pneum ocystis carinii bệnh nh ân bị hội chứng suy giảm m iễn dịch mắc phải, pentam idin dùng đường tĩn h m ạch dạng khí dung sử dụng ngày nhiều gây 10 -20% bệnh nhân h đường hu y ết triệ u chứng Điều rõ ràn g phân huỷ tế bào B tuỵ gây tăng insulin hu y ết cấp h đường huyết, sau giảm insulin tăng đường huyết tăn g dai dẳng, c ầ n dùng glucose đường tĩn h m ạch thời gian sử dụng pentam idin giai đoạn tiếp sau để phòng ngừa làm m ất triệ u chứng hạ đường huyết Tiếp theo liệu trìn h điều trị đầy đủ pentam idin, cần theo dõi glucose m áu lúc đói hay glycohemoglobin sau để đánh giá phạm vi phục hồi tế bào B di chứng tổn thương 824 [...]... đái tháo đường Các lipoprotein lưu hành phụ thuộc cả vào insulin cũng như vào đường huyết Trong đái tháo đường typ 1, việc thiếu kiểm soát vừa phải đối với tăng 748 đường huyết chỉ liên quan với tăng nhẹ LDL-cholesterol và triglycerid huyết thanh và HDL-cholesterol ít thay đổi Khi tăng đường huyết được điều chỉnh, hàm lượng lipoprotein trở về bình thường Tuy nhiên, ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2... dụng n y liên quan với liều lượng, hay x y ra lúc bắt đầu điều trị, thường chỉ thoáng qua Tuy nhiên, ở 3 - 5% sô" bệnh nhân cần ngừng điều trị do ỉa ch y kéo dài Hạ đường huyết không x y ra với liều điều trị của metformin Do đó nó được coi là thuôc “cân bằng đường huyết hay “chống tăng đường huyết hơn là thuôc uống hạ đường huyết It khi th y tác dụng độc với da và máu Nhiễm toan lactic (xem ở dưới)... một ng y, trong 3 ng y trước khi thử test 2Chẩn đoán đái tháo đường khi glucose huyết tương lúc đói trên 126 mg/dl Tuy nhiên, nếu glucose huyết tương dưới 126 mg/dl thì cần điền đ y đủ cả hai cột bên dưới để chẩn đoán đái tháo đường b, Định lượng hemoglobin bị glycosyl hóa (hemoglobin A-j) Ớ bệnh nhân đái tháo đường có tăng đường huyết mạn tính, lượng hemo­ globin bị glycosyl hóa cao bất thường và phản... thể hiện bất kỳ lợi th ế điều trị nào so với glyburide (c) G lim ep erỉd e : dạng sulfonylurea n y uống một lần trong ng y như là đơn trị liệu hoặc kết hợp với insulin để hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường, những người không kiểm soát nổi hàm lượng glucose huyết của họ bằng ăn kiêng và luyện tập Glimeperide làm hạ đường huyết với liều thấp 758 n h ấ t so với bất kỳ chát sulfonylurea nào và có... nhân đái tháo đường typ 2 béo phì, trọng tâm điều trị là giảm cân bằng khung hạn chế glucose và lipid Những bệnh nhân n y được khuyên hạn chế thành phần carbohydrat của họ bằng các loại dầu không bão hoà đơn như dầu oliu, dầu hạt cải, hoặc dầu quả hạnh và lê tàu Chế độ n y cũng được chỉ định cholesterol bệnh nhân đái 751 tháo đường typ 1 đang sử dụng insulin liều cao mà việc kiểm soát đường huyết gần... cholesterol và LDL choles­ terol huyết thanh ADA cho rằng fructose nói chung không có ưu th ế để sử dụng như chất ngọt trong chế độ ăn kiêng đái tháo đường Quan điểm n y không bao gồm các loại rau và quả chứa fructose hay các thức ăn ngọt chứa fructose ở mức điều độ 2 Cáo thuốc uống điều trị tăng đường huyết Các sulfonylurea vẫn là những thuốc uống hay được kê đơn nhất trong điều trị tăng đường huyết Tuy nhiên,... Gan to, u vàng phát ban xuất hiện 743 trên bê mặt các cơ gâp của chi và trên mông và viêm võng mạc do tăng lipid máu chỉ ra rằng thiếu insulin mạn g y ra vi thể nhũ trấp huyết với hàm lượng triglycerid lưu thông thường tăng trên 2 0 0 0 mg/dl 2„ Đái tháo đường typ 2 Trong khi nhiều bệnh nhân đái tháo đường typ 2 có đái nhiều và khát, nhiều bệnh nhân khác có tăng đường huyết khởi phát âm ỉ và lúc bắt... chất, dinh dưỡng và phong cách sông Họ tranh cãi về khái niệm chế độ ăn trong đái tháo đường và việc kê đơn chế độ ăn của ADA không thể sử dụng cho cả hai typ đái tháo đường Trong khuyến cáo của họ cho những bệnh nhân đái tháo đường typ 2, thành phần carbohydrat chiếm 55-60% của chế độ ăn trước được giảm đáng kể do xu hướng sử dụng nhiều carbohydrat g y tăng đường huyết, triglỵcerid máu và làm giảm HDL... đường huyết ở người đái tháo đường nghiêm trọng hơn, với hậu quả tấ t y u là tổn thương chức năng của tế bào B t y, sulfonylurea có thể cải thiện việc kiểm soát đường huyết cho đến khi các biện pháp kết hợp-như chế độ ăn, luyện tập và làm giảm cân có thể kéo dài sự cải thiện đường huyết mà không cần dũng đến các thucfc uống Nói chung, sulfonylurea chông chỉ định cho những bệnh nhân bị suy gan, suy thận... không làm tăng cân liên quan với insulin hay sulfonylurea trị liệu Metformin không được chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường typ 1 và chông chỉ định cho bệnh nhân đái tháo đường có suy gan hay suy thận, nghiện rượu hoặc thiên hướng g y ra thiếu oxy tổ chức Metformin có dạng viên 500 mg và 850 mg, liều dùng dao động từ 500 mg đến tôi đa 2,55 g một ng y Khuyến cáo dùng liều hiệu quả có thể thấp nhất