V. Các thể lâm sàng
5.4. Các nhân đơn độc tuyến giáp
Các nhân đơn độc tuyến giáp sờ thấy ở khoảng 5% nữ và 1% nam. Các nhân đơn độc tuyến giáp thường là tăng sản nhân lành tính hoặc adenoma tuyến giáp,nhưng khoảng 5% là carcinoma tuyến giáp và nhiệm vụ chẩn đoán chính là đưa ra hoặc loại trừ chẩn đoán này.
5.4.1 Biểu hiện lâm sàng
Hầu hết các nhân tuyến giáp biểu hiện như một khối không đau ở vùng cổ được phát hiện bởi bác sĩ hoặc bệnh nhân. Các dấu hiệu lâm sàng làm tăng khả năng của carcinoma là tuổi <20, hạch cổ bệnh lý, tiền sử chiếu xạ vùng đầu cổ khi còn nhỏ và tiền sử gia đình có carcinoma tuyến giáp thể tủy hoặc hội chứng u tân sinh đa tuyến nội tiết (MEN) type 2A hoặc 2B. Một nhân cứng không di động, nhân mới phát triển, hoặc khản giọng do xâm lấn vào dây thần kinh quặt ngược thanh quản cũng gợi ý tính chất ác tính. Tuy nhiên, hầu hết các bệnh nhân có carcinoma tuyến giáp không có các yếu tố nguy cơ trên, và các tổn thương này không thể phân biệt với các nhân lành tính trên lâm sàng. Do đó, gần như tất cả các nhân tuyến giáp đơn độc có thể sờ thấy nên được đánh giá qua chọc tế bào bằng kim nhỏ.
20 Một vài nhân tuyến giáp đơn độc là adenoma gây cường giáp. Vài nhân tuyến giáp biểu hiện đau đột ngột và mềm, gợi ý chảy máu trong một nang có từ trước, thường là lành tính. Nhân đơn độc hiếm khi gây triệu chứng chèn ép.
5.4.2. Đánh giá chẩn đoán
Nên định lượng nồng độ TSH máu vì nhân ở các bệnh nhân cường giáp thường là lành tính. Nếu nồng độ TSH máu bị ức chế, nên làm xạ hình tuyến giáp bằng đồng vị phóng xạ. Nếu nhân cường chức năng và gây cường giáp, đó chắc chắn là nhân lành tính và không cần sinh thiết. Mặt khác, một nhân giảm chức năng ở bệnh nhân Basedow nên được đánh giá qua chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ. Đây là chỉ định duy nhất của xạ hình bằng đồng vị phóng xạ với nhân tuyến giáp.
Cần định lượng nồng độ calcitonin máu nếu bệnh nhân có tiền sử gia đình bị carcinoma tuyến giáp thể tủy hoặc MEN 2A hay 2B.
Phương pháp đánh giá chẩn đoán chính là chọc tế bào bằng kim nhỏ.
Các nhân có kết quả tế bào học lành tính nên được đánh giá lại định kỳ bằng thăm khám (sờ) do vẫn có tỉ lệ tế bào học âm tính giả. Làm lại sinh thiết có thể được cân nhắc nếu nhân to ra. Điều trị levothyroxine ít hoặc không có hiệu quả đối với kích thước nhân và không được chỉ định.
Nếu mẫu bệnh phẩm không đủ, sinh thiết nên được làm lại.
Các nhân có kết quả tế bào học ác tính nên được phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp và điều trị tiếp theo như mô tả trong phần Carcinoma tuyến giáp.
Khoảng 20% nhân có kết quả tế bào học không xác định là ác tính nên các tổn thương này cũng cần được phẫu thuật. Phẫu thuật cắt bỏ một thùy tuyến thường được thực hiện, và nếu xác định chẩn đoán là carcinoma thì cần phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ tuyến giáp.
Vài trung tâm đã chấp nhận làm siêu âm tuyến giáp cho tất cả các bệnh nhân có nhân sờ thấy được, và chọc tế bào bằng kim nhỏ tất cả các nhân lớn hơn 1 cm. Vài đặc điểm siêu âm của nhân tuyến giáp gợi ý tính chất ác tính,nhưng chúng không đủ độ nhạy cũng như độ đặc hiệu để đưa ra hoặc loại trừ chẩn đoán. Không có bằng chứng cho thấy siêu âm tuyến giáp thường quy giúp cải thiện kết cục lâm sàng ở các bệnh nhân này, và không được khuyến cáo.
Bảng 2: Phân loại chẩn đoán chọc tế bào tuyến giáp bằng kim nhỏ
21
Lành tính
Ác tính
Không xác định (cũng được gọi là tổn thương nghi ngờ hoặc tổn thương dạng nang)
Không đủ để chẩn đoán
5.5. Carcinoma tuyến giáp
Hầu hết các nhân tuyến giáp ác tính là carcinoma biệt hóa phát triển từ các tế bào nang (carcinoma thể nhú hoặc thể nang) (Bảng 7-2). Các ung thư này vẫn duy trì nhiều tính chất của các tế bào tuyến giáp bình thường: Chúng bắt giữ iod và tổng hợp thyroglobulin, mặc dù hiệu quả kém hơn nhu mô tuyến giáp bình thường. Sự phát triển và chức năng của chúng được kích thích bởi TSH. Ba đặc tính này được dùng trong điều trị và theo dõi carcinoma tuyến giáp.
Loại ung thư tuyến giáp thường gặp nhất là carcinoma thể nhú là một khối u phát triển chậm và có thể khu trú hàng năm. Vị trí di căn đầu tiên đặc trưng là hạch cổ. Thường gặp các ổ rất nhỏ của carcinoma thể nhú trên khám nghiệm tử thi. Do đó, các carcinoma thể nhú nhỏ phát hiện tình cờ ở một tuyến giáp đã được phẫu thuật cắt bỏ do các nguyên nhân khác thường không có nghĩa trên lâm sàng. Carcinoma thể nang có khả năng xâm lấn hơn, có thể di căn phổi và xương sớm. Nhiều ung thư tuyến giáp là phối hợp giữa hình thái thể nhú và thể nang biểu hiện như một carcinoma thể nhú. Carcinoma thể không biệt hóa hiếm gặp, tiến triển nhanh và tiên lượng rất xấu.
Carcinoma tuyến giáp thể tủy phát triển từ tế bào C (tế bào cạnh nang).
Nồng độ calcitonin huyết tương tăng và có ích cho chẩn đoán. Hầu hết các trường hợp là carcinoma thể tủy đơn lẻ. Tuy nhiên, carcinoma tuyến giáp thể tủy là một thành phần của hội chứng đa u tuyến nội tiết (MEN) 2A và 2B cũng như hội chứng carcinoma tuyến giáp thể tủy có tính chất gia đình, đều do đột biến các vùng khác nhau của gene tiền ung thư RET.
5.5.1 Biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán
Ung thư tuyến giáp thường biểu hiện như một nhân đơn độc không triệu chứng. Nhân không đau hoặc mềm, không gây cường giáp hoặc suy giáp. Các biểu hiện lâm sàng làm tăng khả năng là carcinoma của nhân được liệt kê trong chương này ở phần Các nhân tuyến giáp đơn độc. Phương pháp chẩn đoán được lựa chọn là chọc tế bào bằng kim nhỏ.
22 Bảng 3: Các loại chính của ung thư tuyến giáp
LOẠI TẦN SUẤT
Nguồn gốc tế bào nang Thể nhú
Thể nang
Không biệt hóa
80%
15%
Hiếm gặp Nguồn gốc tế bào C (tế bào cạnh
nang)
Carcinoma thể tủy 5%
U lympho tuyến giáp Hiếm gặp
5.5.2. Điều trị carcinoma tuyến giáp thể nhú và thể nang
Điều trị khởi đầu của carcinoma tuyến giáp thể nhú và thể nang là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. Ở tất cả bệnh nhân carcinoma tuyến giáp thể nang và ở bệnh nhân carcinoma thể có các đặc điểm làm tăng nguy cơ tái phát khối u (Bảng 7-3), cắt bỏ phần nhu mô còn lại cần được đặt ra. Các tế bào khối u chỉ bắt iod phóng xạ khi nồng độ TSH tăng, nên dừng levothyroxine đến khi nồng độ TSH >30 àU/mL (thường khoảng 2 tuần); sau đú sử dụng 30 đến 100 mCi iod phóng xạ. Xạ hình toàn thân bằng iod phóng xạ thường được tiến hành nhiều ngày sau liều phá hủy nhu mô. Mục đích của điều trị iod phóng xạ là phá hủy nhu mô tuyến giáp bình thường và ác tính còn lại để giảm nguy cơ tái phát khối u thuận lợi cho việc theo dõi tái phát của bệnh nhân.
Để ức chế sự phát triển của tế bào ung thư còn lại, bệnh nhân sau đó được điều trị với levothyroxine ở liều có khả năng ức chế TSH xuống dưới mức bình thường. Ở các bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ tái phát hoặc đã được chẩn đoán di căn, nồng độ TSH nờn duy trỡ ở mức 0,1 àU/mL. Ở cỏc bệnh nhõn nguy cơ thấp, nồng độ TSH nờn duy trỡ từ 0,1 đến 0,5 àU/mL.
Xạ hình toàn thân bằng iod phóng xạ nên được làm mỗi 6 đến 12 tháng sau đó. Tăng nồng độ TSH máu cần thiết thường đạt được bằng cách dừng levothyroxine trong khoảng 2 tuần, mặc dù có thể thay thế bằng tiêm TSH người tái tổ hợp. Nếu phát hiện thấy nhu mô tuyến giáp còn chức năng bắt iod phóng xạ, bệnh nhân sẽ được điều trị bằng iod phóng xạ (thường 100-200 mCi). Một hoặc nhiều đợt điều trị bằng iod phóng xạ thường sẽ điều trị triệt để phần còn lại
23 của khối u. Xạ hình toàn thân có thể tạm ngừng sau hai lần xạ hình âm tính liên tiếp.
Bệnh nhân cần được theo dõi lâu dài vì ung thư tuyến giáp thể nhú, tái phát sau một thời gian dài. Định lượng thyroglobulin (TG) máu tại thời điểm làm xạ hình toàn thân bằng iod phóng xạ (khi nồng độ TSH tăng và phần khối u còn lại bị kích thích tiết) và sau đó ở 6 và 12 tháng khi bệnh nhân đang dùng liệu pháp ức chế bằng levothyroxine. Tăng nồng độ thyroglobulin chỉ điểm khối u tái phát và cần điều trị iod phóng xạ tiếp.
Hầu hết các carcinoma tuyến giáp biệt hóa có thể điều trị khỏi, ngay cả khi đã có di căn tại thời điểm chẩn đoán. Chỉ khoảng 5% bệnh nhân carcinoma tuyến giáp thể nhú tử vong.
Bảng 4: Các yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát hoặc tử vong ở ung thư tuyến giáp thể nhú
Đường kính khối u >2cm
Xâm lấn ra ngoài bao giáp
Di căn hạch cổ
Di căn xa
Tuổi >45
5.5.3. Điều trị carcinoma tuyến giáp thể tủy
Phương pháp điều trị chính cho carcinoma tuyến giáp thể tủy là phẫu thuật cắt toàn bộ tuyến giáp. Phát hiện sớm đột biến gene RET bằng xét nghiệm gene là quan trọng trong xác định mối liên quan với carcinoma tuyến giáp thể tủy có tính chất gia đình, MEN 2A hoặc MEN 2B. Nồng độ calcitonin huyết tương được dùng để theo dõi sự tái phát ở các bệnh nhân. Điều trị thay thế bằng levothyroxine cần được điều chỉnh để giữ nồng độ TSH trong giới hạn bình thường. Điều trị iod phóng xạ không có hiệu quả.