Chẩn đoán và điều trị cường giáp trong thời kỳ mang thai

Cường giáp trong thai kỳ chiếm tỷ lệ 0,1 – 1% (0,4% lâm sàng và cận lâm sàng 0,65%) và phần lớn là kết quả của bệnh Graves. Cường giáp ảnh hưởng lên quá trình mang thai, kết quả thai kỳ và biến chứng thường gặp nhất là thai chậm phát triển trong tử cung, ngược lại quá trình mang thai làm thúc đẩy các rối loạn chức năng tuyến giáp.

Nguyễn Hải Thủy l 21 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ CƯỜNG GIÁP TRONG THỜI KỲ MANG THAI Nguyễn Hải Thủy Tóm tắt Cường giáp thai kỳ chiếm tỷ lệ 0,1 – 1% (0,4% lâm sàng cận lâm sàng 0,65%) phần lớn kết bệnh Graves Cường giáp ảnh hưởng lên trình mang thai, kết thai kỳ biến chứng thường gặp thai chậm phát triển tử cung, ngược lại trình mang thai làm thúc đẩy rối loạn chức tuyến giáp Do tăng hormon hCG, số phụ nữ với chứng nơn nghén phát triển cường giáp thống qua điểm quan trọng để phân biệt cường giáp thoáng qua bệnh Graves Việc chẩn đoán bệnh cường giáp thai kỳ đòi hỏi phải phân tích cẩn thận triệu chứng lâm sàng xét nghiệm Các xét nghiệm chức tuyến giáp nên đánh giá tham khảo dựa giá trị tương ứng phụ nữ mang thai Điều trị không khơng điều trị ảnh hưởng đến kết thai kỳ Kháng giáp thuốc điều trị cho thai phụ, Methimazole (MMI) propylthiouracil (PTU) sử dụng thời kỳ mang thai, nhiên sử dụng, PTU lựa chọn ba tháng đầu thai kỳ thay MMI quý sau thai kỳ Tình trạng tuyến giáp mẹ dấu hiệu đáng tin cậy thai phụ nồng độ T4 tự (FT4) huyết đạt mức phần ba mức bình thường cho điều trị thành công Điều trị cường giáp thời kỳ mang thai cần phải cân nhắc cẩn thận thai phụ nên thực để dự phòng tác dụng xấu đến thai phụ, thai nhi trẻ sơ sinh MMI có khả gây quái thai, hẹp hậu môn thực quản thai nhi PTU khuyến cáo thuốc lựa chọn ba tháng đầu thai kỳ, gây nhiễm độc gan nên thay đổi sau đó bằng MMI Phẫu thuật định điều trị liều cao thuốc kháng giáp khơng thể kiểm sốt cường giáp xuất tác dụng phụ nghiêm trọng Điều trị iode phóng xạ bị chống định thời kỳ mang thai Abstract Diagnosis and treatment hyperthyroidism during pregnancy The incidence of thyrotoxicosis in pregnant women is about 0.1-1% (0,4% clinical and 0,65% subclinical) and in majority is a result of Graves’ disease The hyperthyroidism interfere with course and outcome of pregnancy and the most often fetal complication of mothers hyperthyroidism is a growth retardation On the contrary pregnancy by itself is state which TẠP CHÍ PHỤ SẢN - 10(3), 21-34, 2012 22 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng - 2012 promotes the thyroid dysfunction Because of human chorionic gonadotropin thyrotropin activity some women with hyperemesis gravidarum develop transient thyrotoxicosis and it is important to distinguish gestational transient thyrotoxicosis from Graves’ disease The diagnosis of hyperthyroidism in pregnancy requires careful analysis of clinical and laboratory data The thyroid function tests should be assessed using pregnancy specific reference values Poorly treated or untreated maternal overt hyperthyroidism may affect pregnancy outcome Fetal and neonatal hypo- or hyperthyroidism and neonatal central hypothyroidism may complete health issues during intrauterine and neonatal periods Antithyroid drugs are the main therapy for maternal hyperthyroidism Both methimazole (MMI) and propylthiouracil (PTU) may be used during pregnancy; however, PTU is preferred in the first trimester and should be replaced by MMI after this trimester Choanal and esophageal atresia of fetus in MMI-treated and maternal hepatotoxicity in PTU-treated pregnancies are of utmost concern Maintaining free T4 concentration in the upper one third of each trimester specific reference interval denotes success of therapy The first line therapy of thyrotoxicosis is medical treatment with use of antithyroid drugs supplemented if necessary with levothyroxine in fetal hyperthyroism Other treatment modalities should be used only exceptionally In women with elevated antithyroid antibodies titer or undergoing thionamides therapy it is necessary to perform fetal sonography to determine fetal thyroid status Management of hyperthyroidism during pregnancy requires special considerations and should be carefully implemented to avoid any adverse effects on the mother, fetus and neonate (*) Trường Đại học Y Dược Huế (GS.TS) Cường giáp thời kỳ mang thai bệnh lý không phổ biến ghi nhận với tỷ lệ thấp trường hợp mang thai Việc chẩn đoán lâm sàng phân biệt nguyên nhân cường giáp gặp khó khăn phụ nữ mang thai, triệu chứng dấu hiệu cường giáp căng thẳng, đổ mồ hơi, khó thở, nhịp tim nhanh tiếng thổi tâm thu tim ghi nhận hầu hết sản phụ bình thường Tuy nhiên dấu chứng cụ thể giảm cân, bướu giáp lời mắt gợi ý cường giáp Graves Ngoài ra, xuất cường giáp thống qua chứng nơn nghén sản phụ làm phức tạp cho chẩn đốn Việc chẩn đốn cường giáp ln ln xác định cách đo nồng độ FT4 TSH Nồng độ TT4 FT4 thường thay đổi thời gian mang thai bình thường giá trị bình thường nồng độ TT4, FT4 T3 TSH cần khảo sát cho quý thai Khẳng định cường giáp có ảnh hưởng xấu đến tiên lượng thai kỳ Vì vậy, gặp bệnh, việc nhận biết điều trị đặc hiệu cường giáp thời kỳ mang thai quan trọng Nguyên nhân nhiễm độc giáp thai kỳ Nhiễm độc giáp định nghĩa “hội chứng lâm sàng tăng chuyển hóa tăng hoạt động mức gia tăng nồng độ FT4 và/hoặc FT3” Bệnh Graves nguyên nhân phổ biến cường giáp tự miễn dịch thời kỳ mang thai, xảy 0,1% -1% (0,4% lâm sàng 0,65% cận lâm sàng) tất trường hợp mang thai Bệnh chẩn đốn lần thời kỳ mang thai biểu Nguyễn Hải Thủy l 23 giai đoạn tái phát sản phụ có tiền sử cường giáp Nguyên nhân nhiễm độc giáp không bệnh tự miễn thường phổ biến bao gồm bướu giáp độc đa nhân, u tuyến độc, nhiễm độc giáp thuốc Viêm giáp bán cấp đau viêm giáp im lặng u quái buồng trứng nguyên nhân gặp nhiễm độc giáp thai kỳ Một nguyên nhân cường giáp thời kỳ mang thai thường gặp so với bệnh Graves hội chứng cường giáp thai (gestational hyperthyroidism syndrome) xác định cường giáp thoáng qua, xảy nửa đầu thai kỳ, đặc trưng gia tăng FT4 TT4 nồng độ TSH huyết giảm không định lượng khơng có diện dấu điểm huyết bệnh tự miễn tuyến giáp Tỷ lệ hội chứng từ 1-3% người mang thai, tùy thuộc vào vùng địa lý thứ phát tăng nồng độ hCG Bên cạnh hội chứng kết hợp với chứng ốm nghén với đặc trưng buồn nơn ói mửa nghiêm trọng giai đoạn sớm thai kỳ, sản phụ giảm cân 5%, nước xuất ceton niệu Chứng ốm nghén xảy 0,5-10 1000 phụ nữ mang thai Nguyên nhân khác liên quan với nhiễm độc giáp hCG bao gồm đa thai, thai trứng ung thư tế bào nuôi Hầu hết trường hợp có tăng nồng độ hCG huyết đáng kể Ngoài đột biến thụ thể TSH dẫn đến tăng nhạy cảm chức hCG ghi nhận nguyên nhân gặp cường giáp thai kỳ không định lượng nồng độ FT4 huyết cao, chẩn đoán phân biệt đa số trường hợp cường giáp Graves cường giáp thai kỳ Trong hai trường hợp, biểu lâm sàng phổ biến bao gồm hồi hộp, lo âu, run tay chịu nóng Hỏi bệnh sử khám lâm sàng cẩn thận quan trọng việc tìm kiếm bệnh nguyên Sản phụ khơng có tiền sử bệnh tuyến giáp trước khơng có dấu hiệu lâm sàng bệnh Graves (bướu cổ, bệnh mắt nội tiết) cần ưu tiên chẩn đốn cường giáp thai kỳ Trong tình nghi ngờ chẩn đoán lâm sàng, cần xác định TSHR-Ab Khi diện bướu giáp nhân, TT3 huyết xác định hữu ích việc thăm dò khả hội chứng “nhiễm độc T3’’ Xác định TT3 hữu ích việc chẩn đoán nhiễm độc giáp T3 gây bệnh Graves’ Theo khuyến cáo phân loại theo hướng dẫn Ban cơng tác dịch vụ y tế dự phịng Hoa Kỳ (United States Preventive Services Task Force= USPSTF), TSH huyết thấp thai kỳ (TSH < 0.1 mIU/L), có định khám lâm sàng hỏi tiền sử Định lượng FT4 nên thực tất bệnh nhân Định lượng TT3 TSHR-Ab hữu ích việc thiết lập chẩn đốn cường giáp (mức B-USPSTF) Hiện khơng có đủ chứng để khuyến cáo hay chống lại việc sử dụng siêu âm tuyến giáp phân biệt nguyên nhân gây cường giáp thai kỳ (mức I-USPSTF) Không nên thực xạ hình iod phóng xạ (RAI) xác định hấp thu iode phóng xạ thời kỳ mang thai (mức D-USPSTF) Phân biệt hội chứng cường giáp thai (gestational hyperthyroidism) cường giáp bệnh Graves’ thai kỳ Khi nồng độ TSH huyết thấp Nguy cường giáp không điều trị thời kỳ mang thai Sản phụ cường giáp Một số nguy ghi nhận bao gồm giảm 24 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng - 2012 trọng lượng em bé sinh (OR = 9.2, 95% CI 5,5-16), sinh non (OR = 16,5, 95% CI 2,1130), sản giật (OR = 4,7, KTC 95% 1,119,7) nguy sẩy thai thường phổ biến người mẹ cường giáp không điều trị so với sản phụ bình giáp Tần suất thai phát triển tăng trường hợp cường giáp (26,7 so với 7,7%) so với bình giáp suốt thai kỳ cịn có hay khơng có bệnh Graves khơng điều trị liên quan với bất thường bẩm sinh vấn đề còn tranh luận Một số nghiên cứu báo cáo dị tật bẩm sinh sản phụ cường giáp cao so với sản phụ bình giáp Thai nhi mẹ cường giáp TSHR-Ab thủ phạm sinh bệnh học cường giáp thai nhi Khả phát triển thai cường giáp cần phải đòi hỏi điều trị liên quan đến mức độ nờng độ TSHR-Ab kích thích của mẹ thuốc điều trị bệnh cho sản phụ Một nghiên cứu cho thấy việc TSHR-Ab kích thích mẹ qua thai gây cường giáp bệnh Graves ‘trong 1-5% trẻ sơ sinh ở bà mẹ bị bệnh Graves Tỷ lệ thấp nhờ cân tự kháng thể kích thích tự kháng thể ức chế điều trị nhóm thionamide bà mẹ TSHR-Ab vượt qua rau thai kích thích tuyến giáp thai nhi gây cường giáp thai nhi biểu thai với nhịp tim nhanh (nhịp tim > 160 nhịp/phút), bướu cổ, sinh non, suy tim thai tích nước xảy 5% trẻ sơ sinh bà mẹ mắc bệnh Graves Chẩn đoán cường giáp thai kỳ Chức tuyến giáp Trong nửa đầu thai kỳ bình thường, nồng độ TSH huyết mức giới hạn tham chiếu so với người khơng mang thai, có lẽ kết nồng độ cao hCG huyết Vì vậy, mức độ thấp TSH huyết với giá trị FT4 bình thường giai đoạn sớm thai kỳ xác định bất thường chức tuyến giáp Trong nửa thứ hai thai kỳ, giới hạn thấp TSH người không mang thai sử dụng Nồng độ FT4 FT3 tương đối cao (5% -10%) so với giá trị không mang thai khoảng 10 tuần thai kỳ, tương ứng với giai đoạn cao nồng độ hCG huyết giảm nồng độ TSH huyết Từ nồng độ bình thường cao này, bệnh xảy thời kỳ mang thai, giá trị khoảng tham chiếu vào cuối quý ba thai kỳ 10% -30% thấp giá trị không mang thai Nồng độ TT4 TT3 huyết tăng giai đoạn sớm thai kỳ Từ cuối quý thai kỳ, chúng ổn định, với mức tham khảo gần 1,5 lần khoảng tham chiếu người không mang thai quý thứ hai thứ ba thai kỳ Giá trị T4 T3 tồn phần kết hợp với thử nghiệm thu nhận T3 đo nồng độ TBG để điều chỉnh cho thay đổi liên quan thai nghén TBG Như giá trị “chỉ số FT4“ hay “TBG điều chỉnh T4” hữu ích để chẩn đốn cường giáp thai kỳ Tuy nhiên, khoảng tham chiếu bình thường quý thai kỳ nên thiết lập cho thử nghiệm cá nhân xét nghiệm sử dụng Cũng cần lưu ý độ tin cậy dựa phân tích tự động FT3 FT4 đặt 25 năm Trong nhiều bệnh viện chúng phương pháp chuẩn đo lường thời kỳ mang thai Bởi mang thai ảnh hưởng đến kết xét nghiệm từ phương tiện nhà sản xuất khác theo Nguyễn Hải Thủy l 25 cách thức khác nhau, phạm vi tham chiếu phương pháp đặc hiệu cho quý thai kỳ nên sử dụng nhà sản xuất Chẩn đoán cường giáp thai kỳ cần thực sử dụng giá trị nồng độ TSH huyết nồng độ TT4 TT3, giá trị tham chiếu TT4 TT3 điều chỉnh 1,5 lần so với khoảng tham chiếu người không mang thai dự toán theo FT4 FT3 với khoảng tham chiếu theo quý thai kỳ người bình thường Việc chẩn đốn cường giáp thai kỳ thách thức Trong phần lớn bệnh nhân, bệnh gây bất thường tuyến giáp tiên phát phát chủ yếu ức chế TSH huyết với nồng độ FT3 và/hay FT4 huyết khoảng tham chiếu (cường giáp rõ) vòng khoảng tham chiếu (SH) Một điểm quan trọng phạm vi khoảng tham chiếu cho test kiểm tra chức tuyến giáp khác giai đoạn khác thai kỳ tùy thuộc số loại xét nghiệm, thay đổi phụ thuộc vào thử nghiệm Bảng Nồng độ TSH huyết quý thai Quý thai kỳ TSH huyết (mIU/L) Quý đầu 0,1-2,5 Quý thứ hai 0,2-3,0 Quý thứ ba 0,3-3,0 Graves nguyên nhân phổ biến cường giáp thời kỳ mang thai; bướu giáp nhân độc phổ biến Cường giáp gây chất hCG (human chorionic gonadotropin) thai trứng ung thư tế bào nuôi biểu tuyến giáp tăng hoạt động lan tỏa tương tự Graves khơng có dấu hiệu mắt khơng xuất TRAb huyết Trong bệnh nhân này, nồng độ hCG huyết cao dự kiến, ngun nhân xác định thăm dị sản khoa Sự hiểu biết liên quan đến thay đổi thai kỳ thử nghiệm chức tuyến giáp quan trọng việc đưa chẩn đoán cường giáp thai kỳ Giá trị vai trò nồng độ TRAb huyết thời kỳ mang thai Nồng độ TRAb cần phải định lượng không chắn nguyên nhân cường giáp thai kỳ Hai điểm tốt hoạt động bệnh Graves thời kỳ mang thai chức tuyến giáp bệnh nhân đo nồng độ TRAb huyết TRAb định lượng hữu ích chẩn đoán Graves phụ nữ mang thai với cường giáp chẩn đốn khơng có dấu hiệu lâm sàng cụ thể cho Graves, độ nhạy chẩn đốn thăm dị khoảng 95% độ đặc hiệu 99% TRAb có mặt 95% bệnh nhân bị cường giáp tiến triển Graves chuẩn độ cao kéo dài sau điều trị triệt Bệnh nhân điều trị iod phóng xạ cắt giảm tuyến giáp cho bệnh Graves trước mang thai Sản phụ nên đo nồng độ TRAb lúc 22-26 tuần thai kỳ, ban đầu quý đầu tiên, cao, lần lúc 22-26 tuần thai kỳ Đo nồng độ TRAb phát diện thụ thể TSH tự miễn phụ nữ mang thai trước điều trị triệt để (iode phóng xạ cắt giảm tuyến giáp) Graves bình giáp dùng không dùng hormone giáp thay Nếu mẹ sản xuất TRAb, chúng qua thai ảnh hưởng 26 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng - 2012 đến chức tuyến giáp thai nhi nửa cuối thai kỳ Bởi thải chậm immunoglobulin G (IgG) mẹ từ máu lưu thông sơ sinh, rối loạn chức tuyến giáp trẻ em kéo dài vài tháng sau sinh Để đánh giá nguy biến chứng vậy, TRAb nên đo phụ nữ mang thai ban đầu 22-26 tuần thai kỳ, ban đầu quý đầu đầu tiên, cao, lần 2224 tuần thai kỳ Nếu mức độ cao, chương trình giám sát thai nhi trẻ sơ sinh rối loạn chức tuyến giáp nên bắt đầu Trong đo nồng độ TRAb tuần lễ 22-26 hiệu quả, lợi để đo lường ban đầu quý điều cho phép thêm thời gian để tham khảo ý kiến ​​chun mơn và, mức độ tìm thấy đặc biệt cao thời điểm đó, can thiệp yêu cầu trước quý ba Đo TRAb không cần thiết bệnh nhân mang thai bình giáp trước ghi nhận có Graves có tuyến giáp cịn ngun vẹn (ví dụ, trước chưa xử lý phẫu thuật iode phóng xạ) khơng điều trị thuốc kháng giáp Xác định TRAb huyết thai tuần 24-28 giúp phát thai kỳ có nguy Một giá trị gấp ba lần giới hạn mức bình thường dấu hiệu theo dõi chặt chẽ cho thai nhi, với cộng tác bác sĩ sản khoa sơ sinh tối ưu Bệnh nhân bị Graves thời kỳ mang thai nên định lượng nồng độ TRAb lúc chẩn đoán cách sử dụng thăm dò nhạy, hiệu giá tăng cao, làm lần 22-26 tuần thai kỳ Đo TRAb đo 22-26 tuần thai kỳ nên sử dụng để hướng dẫn định theo dõi rối loạn tuyến giáp trẻ sơ sinh Khuyến cáo USPSTF Nếu bệnh nhân có tiền sử diện Graves, xác định TRAb huyết nên lấy tuổi thai 20-24 tuần (mức B-USPSTF) Một số bác sĩ lâm sàng khuyến cáo thực kiểm tra quý tăng cao phải kiểm tra lại tuổi thai 2226 tuần, người khác cẩn xác định tuổi thai 24-28 tuần suy giảm bình thường nồng độ kháng thể bắt đầu vào khoảng 20 tuần thai nghén Đo TRAb (TBII, TSI) hữu ích để hỗ trợ việc đánh giá hoạt động bệnh người phụ nữ điều trị với kháng giáp bệnh Graves thời kỳ mang thai Ở nhiều sản phụ bệnh Gaves giảm thời kỳ mang thai Sự biến TRAb chứng cho điều trị kháng giáp kéo dài không cần thiết tiếp tục làm cho thai nhi với nguy suy giáp Định lượng TRAb sử dụng quý thứ ba để đánh giá nguy trì hỗn cường giáp trẻ sơ sinh người mẹ tiếp tục cần MMI kiểm soát cường giáp kỳ hạn Thật sau sinh, MMI truyền cho thai nhi qua rau thai thơng qua nhanh chóng chuyển hóa trẻ sơ sinh, TRAb mẹ biến từ ​​từ, với thời gian nửa đời khoảng tuần Vì vậy, mức độ cao TRAb mẹ cuối thai kỳ báo trẻ sơ sinh cần phải theo dõi cho khởi đầu cường giáp trẻ sơ sinh cần thực vài ngày sau sinh Một xét nghiệm TBII nhạy thử nghiệm TSI nên sử dụng để phát TRAb thời kỳ mang thai Bản tóm tắt định lượng TRAb theo dõi cường giáp gây GD thời kỳ mang thai trình bày bảng Nguyễn Hải Thủy l 27 Bảng Tóm tắt số khuyến cáo điều trị bệnh Graves thai kỳ Thời gian chẩn đoán GD chẩn đoán thời kỳ mang thai GD chẩn đoán điều trị trước mang thai Tình đặc biệt Khuyến cáo Được chẩn đốn quý đầu Bắt đầu propylthiouracil a Đo TRAb chẩn đoán và, tăng, lặp lại thai 22-26 tuần b Nếu cắt giảm tuyến giáp cần thiết, thực tối ưu quý hai thai kỳ Chẩn đoán sau quý thai kỳ Bắt đầu methimazole c Đo TRAb chẩn đoán và, tăng lặp lại 2226 tuần thai kỳ b Nếu cắt giảm tuyến giáp cần thiết, tối ưu thực quý thứ hai thai kỳ Hiện dùng methimazole Chuyển sang propylthiouracil sớm tốt sau xác định mang thai với test sớm a Định lượng TRAb ban đầu lúc 22-26 tuần thai kỳ, ban đầu quý thai kỳ và, tăng cao, định lượng lần vào 22-26 tuần thai b Thuyên giảm sau ngừng thuốc kháng giáp Điều trị trước với iode phóng xạ phẫu thuật Đo TRAb không cần thiết Định lượng TRAb ban đầu 22-26 tuần thai kỳ, quý đầu thai kỳ và, tăng cao, lần vào 22-26 tuần thai b a Nếu người phụ nữ có TRAb dương trở thành TRAb âm tính q trình mang thai, điều đưa minh chứng giảm ngừng điều trị thuốc kháng giáp để tránh suy giáp thai nhi Nếu mẹ dùng thuốc kháng giáp điều trị có TRAb nồng độ cao cuối thai kỳ cho thấy nguy cường giáp trẻ sơ sinh bị trì hỗn Nếu người mẹ điều trị tuyến giáp triệt để (iode phóng xạ phẫu thuật) cho GD nồng độ TRAb cao, cần đánh giá cẩn thận cường giáp nửa thứ hai thai kỳ điều chỉnh bắt đầu điều trị thuốc kháng giáp cho phù hợp b Tránh suy giáp thai nhi, đặc biệt nửa thứ hai thai kỳ Chỉ định cho test TRAb bệnh Graves bao gồm: − Mẹ cường giáp tiến triển − Tiền sử trước điều trị iode phóng xạ − Tiền sử trước sinh trẻ sơ sinh với cường giáp − Cắt giảm giáp để điều trị cường giáp thai kỳ Chuẩn độ kháng thể giảm dần theo tiến triển thai kỳ Tỷ lệ cường giáp thai nhi trẻ sơ sinh 1% 5% tất phụ nữ có tiền sử cường giáp cường giáp hoạt động phối hợp với gia tăng tỉ lệ dị tật tử vong thai nhi trẻ sơ sinh không nhận biết chưa điều trị 28 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng - 2012 Vai trò siêu âm thai nhi sản phụ cường giáp Graves thai kỳ Kiểm tra siêu âm thai nhi liên tiếp thực nhằm đánh giá tuổi thai, khả tồn thai nhi, khối lượng nước ối, giải phẫu học thai nhi, phát dị tật Thai nhi bị tổn hại diện nồng độ TRAb cao, cường giáp không kiểm soát tiền sản giật Các dấu hiệu cường giáp thai nhi tiềm ẩn phát siêu âm thai bao gồm nhịp tim nhanh thai nhi (bpm > 170, liên tục 10 phút), hạn chế tăng trưởng tử cung, diện bướu giáp thai nhi (dấu hiệu sớm rối loạn chức tuyến giáp thai nhi), gia tăng trưởng thành xương, dấu hiệu suy tim sung huyết đa ối thai nhi Cách tiếp cận đội ngũ quản lý bệnh nhân yêu cầu bao gồm chuyên gia y khoa giàu kinh nghiệm sản khoa, chuyên gia mẹ sơ sinh sơ sinh bác sĩ gây mê Trong hầu hết trường hợp, chẩn đoán cường giáp thai nhi nên thực sở lâm sàng dựa tiền sử mẹ, phân tích mức độ huyết TRAb siêu âm thai nhi Khuyến cáo USPSTF Giám sát siêu âm thai liên tiếp nên làm phụ nữ có cường giáp khơng kiểm sốt / phụ nữ có mức độ TRAb cao (lớn ba lần giới hạn bình thường) Tư vấn với bác sĩ sản khoa có kinh nghiệm chuyên gia bà mẹ thai nhi đặt Theo dõi bao gồm siêu âm nhịp tim, tăng trưởng, khối lượng nước ối bướu giáp thai nhi (mức I-USPSTF) Mẫu nghiệm máu rốn thực thai kỳ sản phụ có bệnh Graves Kết qua lấy mẫu máu dây rốn (cordocentesis) liên quan với hai tỷ lệ tử vong bệnh tật thai nhi Xét nghiệm sử dụng người mẹ có TRAb (+) điều trị với kháng giáp, diện bướu cổ thai nhi tình trạng tuyến giáp thai nhi không rõ ràng Sự diện nồng độ TRAb dấu hiệu định cho lấy máu cuống rốn Khuyến cáo USPSTF Lấy máu cuống rốn sử dụng hoàn cảnh thực trường hợp thích hợp Nó đơi sử dụng bệnh bướu giáp thai nhi phát phụ nữ dùng thuốc ATDs để giúp xác định xem thai nhi bị cường hay suy giáp (mức I-USPSTF) Điều trị nội khoa cường giáp thai kỳ Điều trị hội chứng cường giáp thai (gestational hyperthyroidism) Cường giáp thai thường khơng có triệu chứng, tăng nhẹ số sinh hóa cường giáp quan sát thấy quý thai mang thai bình thường Nó có lẽ gây nồng độ cao hCG huyết giai đoạn đầu thai kỳ không liên quan đến tiên lượng thai kỳ Phụ nữ mang thai có cường giáp thai nơn, đặc biệt nơn nhiều, ảnh hưởng nhiều chức tuyến giáp, với triệu chứng dấu chứng sinh hóa rõ, dấu chứng triệu chứng lâm sàng cường giáp Trường hợp phức tạp cường giáp thai nên chuyển đến trung tâm y tế có chun mơn cụ thể điều trị bệnh nhân Sự ức chế TSH thoáng qua trung gian hCG giai đoạn đầu thai kỳ không nên điều trị liệu pháp thuốc kháng giáp Khơng có chứng việc điều trị cường giáp thai với thuốc kháng giáp có lợi Trong bệnh nhân kiểm tra chức tuyến giáp lặp lại khoảng thời gian 3-4 tuần cần thiết Nếu chẩn đoán phân biệt loại cường giáp không Nguyễn Hải Thủy l 29 rõ ràng (tức là, có nghi ngờ GD), trường hợp bệnh có triệu chứng, thử nghiệm điều trị kháng giáp xem xét cường giáp lâm sàng đáng kể điều hiển nhiên Việc điều trị phụ nữ có cường giáp thai kỳ phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng triệu chứng Ở sản phụ với chứng ốm nghén (hyperemesis gravidarum), kiểm sốt nơn mửa điều trị nước với dịch nuôi dưỡng truyền tĩnh mạch điều trị theo thói quen Phụ nữ với chứng nơn nặng cần thường xuyên theo dõi tình trạng nước điện giải Trong số trường hợp yêu cầu nhập viện Các thuốc kháng giáp không định, T4 huyết trở bình thường sau thai 14-18 tuần Tiên lượng sản khoa không cải thiện trường hợp đơn độc, cường giáp thai điều trị với kháng giáp Chưa có nghiên cứu báo cáo y văn so sánh liệu pháp kháng giáp so với điều trị hỗ trợ Trong tình khó khăn để đến chẩn đốn xác định, liệu trình ngắn kháng giáp hợp lý Nếu cường giáp tái diễn sau ngưng kháng giáp, lúc cường giáp bệnh Graves chẩn đốn u cầu điều trị thêm Tóm lại.Việc điều trị thích hợp phụ nữ có cường giáp thai chứng ốm nghén bao gồm hỗ trợ điều trị, điều trị nước, nhập viện cần thiết (mức A-USPSTF) Kháng giáp không yêu cầu điều trị cường giáp thai (mức D-USPSTF) Phương pháp điều trị cường giáp thai kỳ Nhiều nghiên cứu cho thấy biến chứng sản khoa nội khoa liên quan trực tiếp đến việc kiểm sốt cường giáp thời gian bình giáp thai kỳ Kiểm soát nhiễm độc giáp liên quan sẩy thai, tăng huyết áp thai, sinh non, lượng em bé lúc sinh thấp, hạn chế phát triển tử cung, trẻ chết non, bão giáp, sản phụ bị suy tim sung huyết Điều trị nội khoa sản phụ mắc bệnh Graves Thuốc kháng giáp: Thuốc kháng giáp thuốc điều trị cường giáp thời kỳ mang thai Thuốc có tác dụng làm giảm hữu hóa iode giảm liên kết MIT DIT Vì ức chế tổng hợp hormon giáp Các tác dụng phụ xảy 3-5% bệnh nhân dùng thuốc kháng giáp thionamide, chủ yếu phản ứng dị ứng phát ban da Mối quan tâm lớn với việc sử dụng thuốc kháng giáp thai kỳ có liên quan đến tác dụng gây quái thai Sự phơi nhiễm MMI xuất số dị tật bẩm sinh, chủ yếu bất sản da đầu “hội chứng bệnh phôi thai MMI” bao gồm hẹp hậu môn thực quản mặt biến dạng Mặc dù biến chứng hiếm, không ghi nhận với việc sử dụng PTU Gần đây, báo cáo từ hệ thống báo cáo biến cố không thuận lợi FDA lưu ý nguy nhiễm độc gan bệnh nhân sử dụng với PTU, ủy ban cố vấn khuyến cáo việc sử dụng PTU tháng đầu thai kỳ Trường hợp ngoại lệ khác PTU cho bệnh nhân bị dị ứng MMI điều trị bão giáp Nhiễm độc gan xảy lúc trình điều trị PTU Theo dõi men gan trình điều hành PTU nên xem xét Tuy nhiên, khơng có liệu tồn cho theo dõi men gan có hiệu việc ngăn ngừa nhiễm độc gan kịch phát sau dùng PTU Liều tương đương PTU MMI 10:1 đến 15:1 (100 mg PTU tương đương 7,5-10mg MMI) tương đương carbimazole so với MMI 10:8 Liều ban đầu kháng giáp phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng triệu chứng mức độ nồng độ thyroxine máu 30 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng - 2012 Thông thường liều ban đầu kháng giáp sau: − MMI: 5-15mg/ngày − Carbimazole: 10-15mg/ngày − PTU 50-300mg/ngày, chia nhiều liều − Nguy phối hợp PTU methiomazole cần thảo luận PTU sử dụng quý thai nguy bệnh lý phơi thai Methimazole Xem xét vấn đề ngưng PTU quý đầu chuyển sang methimazole để giảm tần suất bệnh gan Ức chế bêta: Propranolol liều 20-40mg 6-8h, dùng để kiểm sốt triệu chứng tăng chuyển hóa Liều lượng cần giảm theo lâm sàng, phần lớn trường hợp thuốc ngưng 2-6 tuần Điều trị lâu dài với ức chế bêta có liên quan đến chậm phát triển thai nhi tử cung, chậm tim thai hạ đường huyết trẻ sơ sinh Một nghiên cứu đề xuất, tỷ lệ cao sẩy thai tự nhiên kết hợp hai thuốc so với sử dụng đơn MMI Tuy nhiên chưa rõ khác biệt thuốc điều kiện bên Ức chế bêta cần sử dụng để chuẩn bị cắt giảm tuyến giáp Khuyến cáo: USPSTF đề nghị PTU ưu tiên để điều trị cường giáp quý thai kỳ Bệnh nhân dùng MMI chuyển sang PTU mang thai khẳng định quý đầu tiên, Sau quý đầu cần xem xét nên chuyển sang MMI (mức I-USPSTF) Sự kết hợp LT4 thuốc kháng giáp không cho thấy giảm tỷ lệ tái phát bệnh Graves sau sinh, sử dụng liều lớn ATDs để trì FT4 phạm vi mục tiêu, dẫn đến suy giáp thai nhi Chỉ định cho kết hợp thuốc kháng giáp LT4 điều trị cường giáp thai nhi Một chế độ kết hợp LT4 thuốc kháng giáp không nên sử dụng thai kỳ, ngoại trừ tình gặp nhiễm độc giáp thai nhi (mức D-USPSTF) Tác dụng phụ biến chứng thuốc kháng giáp Sản phụ cường giáp: Tác dụng phụ thuốc xảy số bệnh nhân dùng thuốc thionamide Biến chứng nhẹ chủ yếu trẻ vị thành niên chẳng hạn phản ứng da, đau khớp rối loạn đường tiêu hóa , nhiên, tác dụng phụ quan trọng đe dọa tính mạng chí gây chết người bao gồm bạch cầu hạt, viêm mạch máu, viêm đa khớp viêm gan miễn dịch ghi nhận Mất bạch cầu hạt nhìn thấy 0,35-0,4% bệnh nhân sử dụng hai loại thuốc kháng giáp Viêm mạch máu gặp với PTU kháng thể kháng bào tương bạch cầu trung tính (antineurtrophil cytoplasmic antibody) dương tính 40 lần với PTU nhiều so với MMI Viêm gan miễn dịch dị ứng (Immunoallergic hepatitis) xảy với PTU, tần số từ 0,1 đến 0,2% Suy gan liên quan PTU nhìn thấy 1/10000 người lớn 1/2000 trẻ em, xảy tháng sau bắt đầu dùng PTU điều trị , biến chứng xảy lúc trình điều trị PTU Trong trường hợp nặng, lên đến 25-50% tử vong báo cáo ghép gan đặt Vì vậy, người ta khuyến cáo PTU không sử dụng đầu tiên trẻ em người lớn Tuy nhiên, khả liên kết gây quái thai MMI, PTU khuyến cáo thuốc lựa chọn quý đầu thai kỳ Chỉ có trường hợp suy gan báo cáo với PTU thai kỳ Thai nhi: Tất loại thuốc kháng giáp đều qua rau thai có khả ảnh hưởng đến chức tuyến giáp thai nhi Mặc dù PTU liên kết với albumin huyết nhiều MMI giả thuyết truyền qua rau thai MMI, thực sự qua rau thai PTU MMI đều tương đương Nguyễn Hải Thủy l 31 Một nghiên cứu cho thấy tốc độ truyền qua rau thai độc lập với nồng độ protein khuếch tán (perfusave protein concentration), điều hiệu chiết xuất rau thai cao thuốc không liên kết Nồng độ PTU dây rốn cao nồng độ máu mẹ cường giáp điều trị với PTU kỳ hạn Ngồi ra, khơng có khác biệt nồng độ hormone tuyến giáp và TSH máu dây rốn sinh trẻ sơ sinh được điều trị MMI PTU Các biến chứng liên quan với thuốc kháng giáp bào thai : Quái thai: Hai mơ hình khác biệt gây qi thai, bất sản da đầu (aplasia cutis) hẹp hậu môn (choanal) / hẹp thực quản báo cáo với sử dụng MMI thời gian mang thai, liệu gây tranh cãi Mặc dù báo cáo trường hợp nhiều nghiên cứu động vật ghi nhận liên quan chứng bất sản da đầu (cutis aplasia) với MMI điều trị cho bà mẹ mang thai , khơng có trường hợp bất sản da đầu nào nhìn thấy loạt 243 phụ nữ mang thai điều trị với MMI xuất bất sản da đầu với MMI không vượt tỷ lệ 1/30.000 ca sinh thai kỳ bình thường Hẹp hậu mơn (Choanal) hẹp thực quản có tỷ lệ cao dự kiến​​ bào thai tiếp xúc với MMI quý đầu thai kỳ, tỷ lệ chỉ sớ nguy (OR) cao đến 18 Tuy nhiên, bệnh mẹ yếu tố nguy điều trị MMI Một nghiên cứu tập ghi nhận không thấy khác biệt đáng kể tỷ lệ bất thường lớn sẩy thai tự phát nhóm điều trị MMI nhóm chứng thời kỳ mang thai Thuốc kháng giáp ảnh hưởng tuyến giáp thai nhi: Ít có tương quan chức tuyến giáp thai nhi liều lượng thuốc kháng giáp của mẹ Giảm T4 tự huyết ở 36% trẻ sơ sinh ghi nhận bà mẹ có nồng độ T4 tự huyết thấp giá trị hai phần ba nồng độ không mang thai bình thường Tình trạng tuyến giáp mẹ dấu hiệu đáng tin cậy bà mẹ mang thai với nồng độ T4 tự (FT4) huyết đạt mức phần ba mức bình thường, nồng độ T4 tự huyết 90% trẻ sơ sinh họ giới hạn bình thường Điều trị quá liều kháng giáp gây giảm T4 tự huyết của mẹ thường kèm với suy giáp thai nhi Ảnh hưởng thuốc kháng giáp tăng trưởng thể chất tinh thần trẻ em: Khơng có khác biệt chức tuyến giáp phát triển thể chất tâm thần tìm thấy trẻ em sinh mà mẹ sử dụng MMI PTU thời kỳ mang thai trẻ em sinh từ bà mẹ bình giáp Xét nghiệm cần thực sản phụ điều trị với kháng giáp thời kỳ mang thai mục tiêu FT4 huyết mẹ: MMI, PTU carbimazole tất qua rau thai Vì vậy, để tránh tác động có hại thai nhi, mục đích để trì giá trị FT4 giới hạn mức bình thường, sử dụng liều lượng kháng giáp thấp Nồng độ FT4 TSH nên đo khoảng 2-4 tuần bắt đầu điều trị 4-6 tuần sau đạt mục tiêu Giá trị cụ thể FT4 cho quý thai khơng có, khuyến cáo cần tham khảo giá trị tham chiếu bệnh nhân không mang thai Trong điều trị nên tránh kháng giáp liều khả gây bướu giáp suy giáp thai nhi Nồng độ TSH khơng phát thời kỳ mang thai Nồng độ TT3 không khuyến cáo việc theo dõi bệnh Graves ‘vì bình thường TT3 huyết người mẹ cho biết gây tăng TSH huyết trẻ sơ sinh sinh Trường hợp ngoại lệ người phụ nữ có nhiễm 32 l TẠP CHÍ PHỤ SẢN, Tập 10, Số 3, Tháng - 2012 độc giáp T3, chẳng hạn diện bướu giáp nhân từ trước Trong ba tháng đầu thai kỳ, số phụ nữ mắc bệnh Graves xuất trầm trọng bệnh Sau đó, q trình tự nhiên bệnh Graves cải tiến quý thứ hai thứ ba Thông thường, điều dẫn đến cần thiết phải giảm liều kháng giáp Ngưng tất liệu pháp kháng giáp khả thi 20-30% bệnh nhân quý ba thai kỳ Các trường hợp ngoại lệ sản phụ có nồng độ TRAb cao cần điều trị kháng giáp nên tiếp tục sinh Tính nghiêm trọng bệnh thường xảy sau sinh Khuyến cáo USPSTF Sản phụ nữ điều trị với kháng giáp thai kỳ, FT4 TSH nên theo dõi khoảng 2-6 tuần Mục tiêu FT4 huyết vừa phải mức tham chiếu bình thường (mức B-USPSTF) Methimazole liều 10-20 mg PTU 100-200 mg hàng ngày nên bắt đầu sau tháng điều chỉnh để trì nờng đợ FT4 hút của mẹ đạt được phần ba quý thai kỳ Nồng độ FT4 TSH huyết nên theo dõi hàng tháng thời kỳ mang thai Nồng độ huyết của TSH: 0,1-2,0 mU/L thích hợp, TSH