Đang tải... (xem toàn văn)
Chuyên đề tổng hợp các vấn đề cơ bản về bệnh đái tháo đường; chẩn đoán, điều trị các trường hợp hôn mê do bệnh đái tháo đường, xử trí hôn mê do hạ đường huyết. Để biết rõ hơn về nội dung chi tiết, mời các bạn cùng tham khảo.
SỞ Y TẾ BÌNH THUẬN BỆNH VIỆN ĐA KHOA KHU VỰC NAM BÌNH THUẬN Chun đề: CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HƠN MÊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐUỜNG KHOA CẤP CỨU Tháng 6 năm 1012 BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ và ĐT hơn mê trên BN Đái tháo đường CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HƠN MÊ TRÊN BỆNH NHÂN ĐÁI THÁO ĐƯỜNG A/ ĐẠI CƯƠNG: Đái tháo đường (ĐTĐ) là một nhóm bệnh lý chuyển hóa với đặc trưng: tăng đường huyết (ĐH) mạn tính do giảm bài tiết insulin của tuyến tụy nội tiết hoặc hoạt động kém hiệu quả của Insulin hoặc phối hợp cả hai ngun nhân trên, kèm theo thường có rối loạn chuyển hóa lipid và protid Đây là bệnh rất thường gặp ở các nước phát triển và đang phát triển và đã trở thành vấn đề y tế và xã hội nghiêm trọng. Theo ước tính của WHO, từ 1995 2005, tỷ lệ ĐTĐ tăng 42% ở các nước phát triển và tăng 170% ở các nước đang phát triển. Bệnh ĐTĐ nếu khơng được điều trị tốt và quản lý q trình điều trị chặt chẽ sẽ xuất hiện nhiều biến chứng trầm trọng cả cấp tính và mạn tính nguy hiểm tới tính mạn người bệnh. Đặc biệt các biến chứng mạn tính tại các cơ quan trong cơ thể dẫn đến tổn thương phá hủy hoặc suy yếu mơ, rối loạn chức năng các cơ quan: mắt, tim mạch, thần kinh,…làm giảm khả năng lao động, giảm tuổi thọ và chất lượng cuộc sống người bệnh. B/ CHẨN ĐỐN VÀ PHÂN LOẠI ĐTĐ: I. CHẨN ĐỐN: 1. Tiêu chí chẩn đốn đái tháo đường năm 1998: Tháng 6 năm 1997, Ủy Ban các chun gia về chẩn đốn và phân loại bệnh ĐTĐ (The Expert Committee on Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus) đã cơng bố tiêu chí chẩn đốn và phân loại mới của bệnh ĐTĐ tại hội nghị thường niên của Hội đái tháo đường Mỹ (ADA) Boston. Tiêu chí này được Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) cơng nhận năm 1998 và sau đó được áp dụng trên tồn thế giới, bao gồm: 1. Đường huyết tương lúc đói ≥ 126mg/dl (7,0mmol/L) sau một đêm nhịn đói hoặc ít nhất sau 8 giờ khơng ăn (≥ 2 lần thử), hoặc 2. Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dl (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết, hoặc Khoa Cấp cứu – 2012 Bs D ương T ấn Diệu BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ và ĐT hơn mê trên BN Đái tháo đường 3. Nghiệm pháp dung nạp glucoz: đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g Glucose ≥ 200mg/dl (≥ 2 lần thử) Nếu khơng có triệu chứng tăng đường huyết hoặc mất bù chuyển hố cấp tính thì phải lập lại xét nghiệm một lần nữa vào một ngày khác để xác định chẩn đốn, nhiên nghiệm pháp dung nạp glucose không định thường qui trên lâm sàng. 2. Tiêu chí chẩn đốn đái tháo đường năm 2010: Tháng 1/2010, với sự đồng thuận của Ủy ban các chun gia Quốc tế, Hiệp hội nghiên cứu ĐTĐ Châu Âu (EASD), Liên đồn ĐTĐ Quốc tế (IDF); Hiệp hội ĐTĐ Mỹ (ADA) đã cơng bố tiêu chí chẩn đốn mới bệnh ĐTĐ, đưa HbA1c vào tiêu chí chẩn đốn và lấy điểm cắt ≥ 6,5%. Trong đó xét nghiệm HbA1c phải được thực hiện ở phòng xét nghiệm được chuẩn hố theo chương trình chuẩn hoá Glycohemoglobin Quốc Gia ( National Glycohemoglobin Standardlization Program: NGSP). Tuy nhiên khơng dùng HbA1c để chẩn đốn bệnh ĐTĐ trong các trường hợp thiếu máu, bệnh Hemoglobin, những trường hợp này chẩn đốn ĐTĐ dựa vào đường huyết tương lúc đói, tiêu chí mới như sau: 1. HbA1c ≥ 6,5% 2. Đường huyết tương lúc đói ≥ 126 mg/dL (7,0 mmol/L) sau một đêm nhịn đói ít nhất sau 8 giờ (≥ 2 lần thử) 3. Đường huyết tương bất kỳ ≥ 200mg/dL (11,1mmol/L) + triệu chứng tăng đường huyết thử) 4. Đường huyết tương 2 giờ sau uống 75g Glucoz ≥ 200mg/dL (≥ 2 lần Các xét nghiệm chẩn đốn ĐTĐ nên được lập lại để xác định chẩn đốn, trừ trường hợp đã q rõ như có triệu chứng tăng đường huyết kinh điển. II. PHÂN LOẠI: 1. Đái tháo đường type 1 (thể phụ thuộc Insulin): 1.1 Cơ chế bệnh: tổn thương hoặc suy giảm chức năng tế bào tuyến tụy nguyên phát 1.2 Nguyên nhân: Tự miễn Khuyết tật về gen của tế bào tuyến tụy Bất thường của Insulin Khoa Cấp cứu – 2012 Bs D ương T ấn Diệu BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ và ĐT hơn mê trên BN Đái tháo đường Bệnh của tụy: viêm tụy, chấn thương tụy, u xơ tụy, ung thư tụy, hemochromatosis (nhiễm sắc tố sắt mơ), xơ sỏi tụy, … Nhiễm trùng: Cytomegalovirus, Rubella bẩm sinh (congenital) Khơng rõ ngun nhân 2. Đái tháo đường type 2 (thể khơng phụ thuộc insulin): 2.1 Cơ chế bệnh: do tình trạng kháng Insulin kết hợp với giảm khả năng bài tiết Insulin 2.2 Ngun nhân: Kháng Insulin, thường gặp nhất Ngun nhân khác: bệnh lý hậu thụ thể Insulin, kháng thể tranh chấp với Insulin tại thụ thể, do thuốc (acid nicotinic, thiazid, glucocorticoid, hormon tuyến giáp, đối kháng adrenergic), bệnh nội tiết (hội chứng Cushing, to đầu chi, u tủy thượng thận, cường giáp), hội chứng gen (Down, Turner, Klinefeter, …) 3. Các thể đái tháo đường đặc biệt: 3.1 Đái tháo đường thể MODY (Maturity onset Diabets of the young: ĐTĐ khởi phát ở người trẻ): Cơ chế bệnh sinh cơ bản của thể MODY là suy giảm chức năng tế bào của tuyến tụy nội tiết, xuất hiện do sự đột biến gen Có đặc điểm khác với các thể ĐTĐ khác là khơng có nhiễm toan ceton Đối tượng mắc bệnh thường 200 mg/dL. Ceton niệu dương tính (đây là đặc trưng của tình trạng thiếu insulin). Nồng độ Insulin huyết rất thấp có khi khơng đo được HbA1c tăng cao biểu hiện của mất cân bằng glucose huyết kéo dài. Rối loạn lipid máu: tăng triglycerid, HDL giảm, LDL tăng … II. ĐÁI THÁO ĐƯỜNG TYPE 2 (thể khơng phụ thuộc insulin, do tình trạng kháng Insulin kết hợp với giảm khả năng bài tiết Insulin): 1. Lâm sàng: Thể này đa số gặp ở lứa tuổi > 35. Các trường hợp phát hiện bệnh cũng rất khác nhau. Bệnh thường tiến triển âm thầm khơng bộc lộ các triệu chứng lâm sàng. Trên 80% các trường hợp phát hiện bệnh là nhờ xét nghiệm máu trong khám sức khỏe định kỳ hoặc phát hiện tình cờ. Hiếm gặp trường hợp có triệu chứng lâm sàng điển hình như: uống nhiều, đái nhiều, gầy sút. Đơi khi chẩn đốn được bệnh ĐTĐ ở bệnh nhân đến bệnh viện vì các lý do: u xơ tiền liệt tuyến, áp xe cơ, hậu bối, nhiễm trùng tiết niệu, viêm quanh răng, viêm phổi, tai biến mạch máu não, nhồi máu cơ tim, bệnh lí võng mạc mắt, liệt dương, … Nhiều trường hợp vào cấp cứu vì hơn mê tăng áp lực thẩm thấu mới phát hiện bị ĐTĐ type 2 ĐTĐ type 2 thường gặp trong gia đình có bố, mẹ hoặc anh chị em, họ hàng có người đã chẩn đốn mắc bệnh ĐTĐ từ trước hoặc phụ nữ sinh con > 4kg 2. Cận lâm sàng: Glucose huyết thường tăng vừa 200300mg/dL Thường kèm theo rối loạn lipid huyết: cholesterol thường tăng cao, tăng triglycerid, HDL giảm, LDL tăng. Soi đáy mắt và chụp động mạnh có thể phát hiện được 510% trường hợp có tổn thương động tĩnh mạch võng mạc sớm Protein niệu xuất hiện khi có biến chứng thận, định lượng microalbumin niệu để phát hiện sớm tổn thương thận Điện tâm đồ phát hiện suy động mạch vành, tăng gánh tâm thu do tăng huyết áp Khoa Cấp cứu – 2012 Bs D ương T ấn Diệu BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ và ĐT hơn mê trên BN Đái tháo đường Đối với trường hợp có đau ngực cần chú ý kiểm tra tình trạng động mạch vành: làm nghiệm pháp gắng sức, chụp động mạch vành, chụp 64 lát cắt động mạch vành D/ BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG: I. BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH: 1. Nhiễm toan ceton 2. Tăng áp lực thẩm thấu 3. Nhiễm toan acid lactic 4. Hạ đường máu II. BIẾN CHỨNG MẠN TÍNH: 1. Bệnh lý bàn chân 2. Biến chứng thận 3. Biến chứng mắt 4. Bệnh lý tim mạch 5. Một số biến chứng thường gặp khác: 5.1 ĐTĐ và hệ thống tiêu hóa 5.2 ĐTĐ và bệnh lý da 5.3 Bệnh lý thần kinh tự chủ do ĐTĐ 5.4 Nhiễm khuẩn ở bệnh nhân ĐTĐ E/ CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ CÁC BIẾN CHỨNG: Trong chun đề này chúng tơi chỉ trình bày vấn đề liên quan đến chẩn đốn và điều trị các biến chứng cấp tính, nặng do ĐTĐ hay gọi chung là Chẩn đốn và điều trị hơn mê trên bệnh nhân ĐTĐ I. HƠN MÊ DO NHIỄM TOAN CETON: 1. Khái niệm: Nhiễm toan ceton là tình trạng trầm trọng của rối loạn chuyển hóa glucid do thiếu Insulin nặng gây tăng glucose huyết, tăng phân hủy lipid, tăng sinh thể ceton gây toan hóa tổ chức và hậu quả là mất nước và điện giải trong và ngoài tế bào Rối loạn ý thức, tăng tiết hormon catecholamin, glucagon, cortison, GH là một trong những ngun nhân khiến bệnh nhân phải vào viện và là ngun nhân gây tử vong cao nhất trong các biến chứng cấp tính của ĐTĐ, đặc biệt là ĐTĐ type 1. Những trường hợp nhiễm toan nặng có thể bị hơn mê và tử vong Khoảng 2040% bệnh nhân mới được chẩn đốn phải vào bệnh viện điều trị do nhiễm toan Khoa Cấp cứu – 2012 Bs D ương T ấn Diệu BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ và ĐT hơn mê trên BN Đái tháo đường 2. Biểu hiện lâm sàng: 2.1 Điều kiện xuất hiện: Bỏ điều trị insulin đột ngột ở bệnh nhân bị ĐTĐ type 1 có thể xuất hiện tình trạng nhiễm toan ceton trong vài giờ hoặc vài ngày Tình trạng nhiễm toan có thể xảy ra ở các bệnh nhân khơng có tiền sử ĐTĐ hoặc ĐTĐ khơng được chẩn đốn kịp thời. Các triệu chứng uống nhiều, đái nhiều, ăn nhiều, giảm cân có thể tiến triển một cách từ từ dễ bị bỏ qua. Ở một số bệnh nhân có cảm giác chán ăn hơn là phản ứng ăn nhiều, đơi khi triệu chứng chán ăn nổi bật trên lâm sàng, chán ăn có thể do rối loạn chuyển hóa hoặc là triệu chứng bệnh lý của rối loạn tiêu hóa. Một số khác, bệnh khởi phát đột ngột và đến bệnh viện là tình trạng hơn mê nhiễm toan ceton điển hình Tình trạng nhiễm toan ceton thường xảy ra bệnh nhân ĐTĐ type 1, những bệnh nhân khơng điều trị Insulin hoặc điều trị khơng đều, bệnh nhân kiểm sốt glucose máu kém, ở bệnh nhân phải giảm liều điều trị Insulin do rối loạn tiêu hóa nặng hoặc bệnh cấp tính khác phối hợp 2.2 Lâm sàng: Khám lâm sàng có thể phát hiện tình trạng nhiễm toan ceton với các biểu hiện như: nhịp thở nhanh, sâu (kiểu thở Kussmaul, biểu hiện của toan chuyển hóa), hơi thở có mùi trái cây thối (do aceton được đào thải qua đường hơ hấp) Khi các triệu chứng này xuất hiện tức là pH 6 mmol/L: khơng bù K+ * 4 – 6 mmol/L: bù 0,5g KCl/lít dịch truyền/giờ.(6,7mol/L/giờ) * 3 – 4 mmol/L: bù 2g KCl/lít dịch truyền/giờ.(26,8mol/L/giờ) * 600mg/dL, có khi 1020g/L 3.2 Thể ceton: Có thể tìm thấy thể ceton trong nước tiểu nhưng khơng hằng định 3.3 Điện giải và cân bằng kiềm toan: Na+ máu có thể hơi giảm hoặc bình thường nhưng đơi khi tăng rất cao tới (190mEq/dl) ở giai đoạn muộn của hơn mê. Na+ máu khơng phản ánh đúng tình trạng Na+ dự trữ trong cơ thể, ngồi ra tăng glucose máu còn kéo nước từ trong tế bào ra ngoại bào gây pha lỗng nồng độ Na+. K+ máu có thể bình thường, tăng nhẹ hoặc giảm nhưng thơng thường K+ máu giảm pH máu > 7,2 thường > 7,3. Một số ít trường hợp pH máu giảm hơn do tăng acid lactic máu do tình trạng thiếu máu mơ. ALTT máu tăng cao > 320 mosmol/kg, có thể > 330340 mosmol/kg (bình thường từ 290310 mosmol/kg). Có nhiều cơng thức tính ALTT máu, nhưng phổ biến và đơn giản nhất là cơng thức tính ALTT máu dựa vào đường, ure, Na +, K+ máu dưới đây: ALTT máu=2[Na+ + K+ (mmol/L)]+[glucose (mg/dL) 18]+[BUN (mg/dL) 2,8] hoặc: ALTT máu = 2Na+ (mmol/L) + glucose (mmol/L) + urê (mmol/L). 3.4 Các xét nghiệm khác: Khoa Cấp cứu – 2012 Bs D ương T ấn 15 Diệu BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ và ĐT hơn mê trên BN Đái tháo đường Urê, creatinin tăng do thiểu niệu, vơ niệu thường là biểu hiện của suy thận chức năng, nếu tình trạng vơ niệu kéo dài sẽ gây suy thận thực thể Bạch cầu máu bình thường, chỉ tăng khi có nhiễm trùng kèm theo Hct thường tăng do mất nước nặng 4. Thể lâm sàng: Thể hơn mê tăng ALTT điển hình: thường gặp người nhiều tuổi,có thể đã được điều trị ĐTĐ hay khơng, với biểu hiện mất nước nặng và rối loạn ý thức Thể hỗn hợp: + Tăng ALTT và tăng ceton máu + Tăng ALTT và tăng acid lactic máu 5. Điều trị: 5.1 Bồi hồn nước và điện giải nhằm cải thiện thể tích tuần hồn: Bồi hồn nước điện giải là rất quan trọng, quyết định kết quả điều trị. Nhanh chóng truyền dịch, truyền dịch tích cực và điều chỉnh một cách hợp lý sự thiếu hụt nước tồn thể nhằm tái lập thể tích tuần hồn là rất cần thiết để điều chỉnh q trình tưới máu tổ chức và phục hồi chức năng thận giảm dần nồng độ glucose máu và ALTT huyết tương Lượng nước thiếu hụt được ước tính theo trọng lượng cơ thể bị giảm đi. Trung bình lượng nước thiếu hụt khoảng 79% trọng lượng cơ thể. Trong trường hợp bệnh nhân tụt huyết áp, lượng nước mất khoảng 10% trọng lượng cơ thể. Có thể tính số lượng nước thiếu hụt theo cơng thức sau: Lượng nước thiếu hụt = 0,6 x Trọng lượng cơ thể (kg) x (ALTT máu 295) 295 Trong 12 giờ đầu có thể truyền 12 lít dung dịch muối đẳng trương (NaCl 0,9%), giữ ngun tốc độ truyền dịch để huyết áp trở về bình thường và ổn định. Trong những trường hợp mất nước nặng, trong 12 giờ đầu có thể truyền tĩnh mạch 24 lít NaCl 0,9%. Nên truyền ½ lượng nước thiếu hụt trong 12 giờ đầu tiên và phần còn lại sẽ được bù trong 2436 giờ tiếp theo Lượng NaCl 0,9% sử dụng trong 12 giờ đầu tiên vào khoảng 68 lít. Có thể truyền dung dịch glucose 5% khi glucose máu giảm xuống dưới 250mg/dL nhằm tránh tình trạng hạ đường máu và sự pha lỗng glucose máu q nhanh có thể gây phù não. Với tốc độ truyền dịch 68 lít/12 giờ, cần thận trọng, khi cần phải theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm để tránh suy tim sung huyết Ở giai đoạn bù nước chậm (sau 12 giờ đầu tiên) có thể dùng 23 lít glucose 5% trong số 68 lít dịch cần bù, nhưng nên pha mỗi lít glucose từ 1015 UI Insulin nhanh sẽ được một dung dịch tương đương với dung dịch nhược trương 5.2 Insulin: Khoa Cấp cứu – 2012 Bs D ương T ấn 16 Diệu BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ và ĐT hơn mê trên BN Đái tháo đường Trong các trường hợp hơn mê tăng ALTT do ĐTĐ, chủ yếu là giai đoạn cấp tính của ĐTĐ type 2. Các trường hợp này nhạy cảm với điều trị Insulin hơn là các trường hợp hơn mê nhiễm toan ceton Liều ban đầu: Insulin tác dụng nhanh 1020 UI tiêm tĩnh mạch, sau đó truyền TM liên tục với tốc độ 0,1 UI/kg/giờ (57 UI/giờ). Khi ĐH khoảng 250 300 mg/dL, Insulin có thể truyền với tốc độ 12 UI/giờ và bù dịch bằng Glucose 5% để tránh hạ ĐH và phù não Khi bồi hồn đủ số lượng nước thiếu, tình trạng bệnh nhân cải thiện, có thể chuyển sang tiêm Insulin dưới da và sử dụng đường uống khi tình trạng ổn định. 5.3 Điều chỉnh điện giải, thăng bằng kiềm toan: Vấn đề bồi hồn K+ trong hơn mê tăng ALTT cũng như trong nhiễm toan ceton, chủ yếu là để tránh hiện tượng hạ K+ máu q mức Tốc độ bù K+ tùy thuộc K+ máu: * > 6 mmol/L: khơng bù K+ * 4 – 6 mmol/L: bù 0,5g KCl/lít dịch truyền/giờ.(6,7mol/L/giờ) * 3 – 4 mmol/L: bù 2g KCl/lít dịch truyền/giờ.(26,8mol/L/giờ) * 60 tuổi) đều có nguy cơ hơn mê tăng ALTT. Phải theo dõi diễn biến bệnh, sự thay đổi tri giác, kiểm tra glucose máu một cách chặt chẽ và có hệ thống. Hướng dẫn bệnh nhân sử dụng các khẩu phần ăn, uống hợp lý đảm bảo đưa vào cơ thể một lượng nước đủ. Phải dùng Insulin ngay khi có dấu hiệu tiểu nhiều và glucose máu cao. Khám tồn thể và phát hiện bệnh lý phối hợp như nhiễm trùng, điều trị tích cực va phòng ngừa tắc phế quản ở bệnh nhân tăng ALTT Khơng được bỏ thuốc điều trị một cách đột ngột, thay đổi thuốc phải có chỉ định của bác sĩ chun khoa. Trong những trường hợp ói nữa, tiêu chảy, phải bù ngay nước và điện giải bị mất bằng ORS đường uống hoặc truyền tĩnh mạch dung dịch điện giải đẳng trương Chú ý theo dõi các bệnh nhân ĐTĐ type 2 khi dùng các thuốc lợi tiểu mạnh, các chế phẩm steroid và các thuốc ức chế miễn dịch III. HÔN MÊ HẠ GLUCOSE MÁU (HẠ ĐƯỜNG HUYẾT): 1. Khái niệm: Khoa Cấp cứu – 2012 Bs D ương T ấn 18 Diệu BV ĐKKV Nam Bình Thuận Chu đề CĐ và ĐT hơn mê trên BN Đái tháo đường Hạ glucose máu là một trong những biến chứng cấp tính rất nguy hiểm bệnh nhân ĐTĐ, có thể dẫn đến tử vong nhanh chóng nếu khơng được phát hiện và điều trị kịp thời. Ở các bệnh nhân lớn tuổi và có bệnh tim mạch từ trước, biến chứng này có thể làm phức tạp thêm bệnh cảnh hiện tại và làm tăng tỉ lệ tử vong Hạ glucose máu còn gây suy giảm khả năng nhận biết của cơ thể và mất chế tự điều hòa bảo vệ dẫn đến tình trạng kiểm sốt glucose máu kém hơn do ảnh hưởng của các hoocmon được bài tiết khi hạ glucose máu xảy ra Hạ glucose máu được định nghĩa khi glucose máu giảm dưới 70mg/dL (3,9mmol/L) nhưng triệu chứng lâm sàng thường chỉ xảy ra khi glucose máu