KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG ppt

KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bệnh nhân bị bệnh ĐTĐ sẽ bị tăng xơ vữa động mạch và bệnh động mạch vành mạn. Nguy cơ suy tim và hội chứng ĐMV cấp của bệnh nhân ĐTĐ cũng gia tăng (1) (2). Bệnh nhân ĐTĐ được coi có nguy cơ tương đương bệnh nhân đã có tiền sử NMCT. Mảng xơ vữa ở ĐMV bệnh nhân ĐTĐ giàu lipid, có nguy cơ dễ vỡ hơn so với bệnh nhân không ĐTĐ. Các biến chứng tim mạch của ĐTĐ bao gồm: - Biến chứng vi mạch: * bệnh võng mạc * bệnh thận * bệnh thần kinh (neuropathy) - Biến chứng mạch máu lớn: * bệnh động mạch vành (ĐMV) * bệnh mạch máu não * bệnh mạch máu ngoại vi - Suy tim - Loạn nhịp tim: rung nhĩ và đột tử Khuyến cáo này được thực hiện dựa trên sự liên kết giữa Hội Đái Tháo Đường Việt Nam và Hội Tim mạch Việt Nam. Ngoài phần dịch tễ và chẩn đoán, phần điều trị các biến chứng tim mạch của ĐTĐ sẽ nhấn mạnh đến các biện pháp điều trị mới nhất, phù hợp với điều kiện Việt Nam. Ngoài điều trị trực tiếp từng biến chứng, sẽ có điều trị chung nhằm giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân ĐTĐ. Phân loại của khuyến cáo sẽ dựa theo quy ước quốc tế. Loại I: chứng cứ và/hoặc sự đồng thuận về chẩn đoán và điều trị đã được chứng minh hiệu quả, hữu ích. Loại II: chứng cứ còn đối nghịch và/hoặc cần có quan điểm khác nhau về sự hữu ích và hiệu quả của điều trị hoặc phương tiện. Loại IIa: mức độ chứng cứ/ quan điểm thiên về hiệu quả/ hữu ích. Loại IIb: hữu ích/ hiệu quả ít có chứng cứ/ quan điểm ủng hộ. Loại III: chứng cứ hoặc ý kiến chung là biện pháp điều trị này không hiệu quả, đôi khi có hại. Mức độ chứng cứ của khuyến cáo cũng được chia ra 3 mức độ A, B, C. Mức độ chứng cứ A: dữ kiện xuất phát từ nhiều nghiên cứu lâm sàng phân phối ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu gộp. Mức độ chứng cứ B: dữ kiện 1 nghiên cứu lâm sàng phân phối ngẫu nhiên hoặc nhiều nghiên cứu lớn không phân phối ngẫu nhiên. Mức độ chứng cứ C: có sự đồng thuận của chuyên gia và/hoặc vài nghiên cứu nhỏ, hồi cứu, nghiên cứu sơ bộ. 1. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh đái tháo đường Năm 1997, hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) đưa ra tiêu chuẩn mới chẩn đoán ĐTĐ (3). Đường máu lúc đói (sau 8 giờ không ăn) < 110mg/dL được coi là bình thường; đường máu từ 110mg/dL đến < 126mg/dL được coi là tổn thương dung nạp đường. Chẩn đoán ĐTĐ khi đường máu lúc đói > 126mg/dL. Cả ĐTĐ type 1 và 2 đều có nguy cơ tim mạch, ở người ĐTĐ type 1, biến chứng tim mạch xuất hiện sớm hơn. Khoảng 90% bệnh nhân ĐTĐ thuộc về type 2. Bảng 1: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường Bình thường Tổn thương dung nạp đường Đái tháo đường FPG < 110mg/dl FPG > 110mg/dl and < 126mg/dl (IFG) FPG > 126mg/dl 2-hr PG < 140mg/dl 2-hr PG > 140mg/dl and < 200mg/dl 2-hr PG > 200mg/dl (IGT) Symptoms of diabetes mellitus and random plasma glucose concentration > 200mg/dl FPG: đường máu lúc đói; 2-hr PG: đường máu 2 giờ sau ăn TL: ADA. Diabetes Care 22 (suppl 1): S5 – S19, 1999 Năm 2003, hội ĐTĐ Hoa Kỳ có thay đổi phần nào các tiêu chuẩn này. Đường máu lúc đói (FPG – fasting plasma glucose) bình thường là < 100mg/dl (< 5,6 mmol/L) thay vì 110mg/dl (bảng 2). Bảng 2: Tiêu chuẩn phân loại chuyển hóa glucose theo WHO (1999) và ADA (1997, 2003) (giá trị dựa trên glucose huyết tương tĩnh mạch) (TL4) Loại chuyển hóa đường Nguồn Tiêu chuẩn phân loại (mmol/L [mg/dL]) Glucose bình thường WHO FPG < 6.1 (110) + 2h PG < 7.8 (140) ADA (1997) FPG < 6.1 (110) ADA (2003) FPG < 5.6(100) Tổn thương glucose lúc đói WHO FPG > 6.1 (110) và < 7 (126) + 2h PG < 7.8 (IFG: impaired fasting glucose) (140) ADA (1997) FPG > 6.1 (110) và < 7.0 (126) ADA (2003) FPG > 5.6 (100)và < 7.0 (126) Tổn thương dung nạp glucose WHO FPG < 7.0 (126) + 2h PG > 7.8 và < 11.1 ) (IGT: impaired glucose tolerance) (200) Tổn thương ổn định glucose WHO IFG hoặc IGT (IGH: impaired glucose homeostasis) Đái tháo đường WHO FPG > 7.0 (126) hoặc 2h PG > 11.1 (200) ADA (1997) FPG > 7.0 (126) ADA (2003) FPG > 7.0 (126) FPG: fasting plasma glucose (đường huyết tương lúc đói) 2h PG: đường huyết tương sau 2 giờ uống glucose (1mmol/L = 18mg/dL) IGT: chẩn đoán bằng nghiệm pháp dung nạp đường OGTT Nghiệm pháp dung nạp glucose (OGTT: oral glucose tolerance test): b/n nhịn đói 8 – 14 giờ, uống 75g glucose pha trong 250 – 300 ml nước trong 5 phút. Đo glucose máu trước và sau uống 120 phút. Bảng 3: Phương thức chuyển đổi qua trị giá glucose huyết tương từ các trị số glucose qua mẫu thử khác nhau Glucose huyết tương (mmol/L) = 0.558 + 1.119 x glucose máu toàn phần (mmol/L) Glucose huyết tương (mmol/L) = 0.102 + 1.066 x glucose máu mao mạch (mmol/L) Glucose huyết tương (mmol/L) = 0.137 + 1.047 x glucose huyết thanh (mmol/L) 2. Dịch tễ học bệnh tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường Nhiều nghiên cứu dịch tễ chứng minh bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ. Nghiên cứu OASIS trên 6 nước, cho thấy bệnh nhân ĐTĐ có cơn đau thắt ngực không ổn định hoặc NMCT không Q; có nguy cơ cao bị đột quỵ, suy tim và tử vong so với bệnh nhân không ĐTĐ (1). Nghiên cứu dịch tễ ở Phần Lan (5) cho thấy tần suất NMCT cao hơn ở bệnh nhân ĐTĐ. Ngoài ra bệnh nhân ĐTĐ có nguy cơ bệnh ĐMV tương đương bệnh nhân có tiền sử NMCT (hình 1) Hình 1: Gia tăng nguy cơ bệnh động mạch vành ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 TL: Haffner SM et al. N Engl J Med 1998; 339: 229 – 234 Bệnh nhân ĐTĐ khi bị NMCT cấp có nguy cơ sốc tim và tử vong cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ. - Đái tháo đường làm gia tăng xơ vữa động mạch não và tăng nguy cơ đột quỵ. Nghiên cứu MRFIT cho thấy, bệnh nhân ĐTĐ bị đột quỵ gấp 3 lần so với người không ĐTĐ (6). ĐTĐ làm gia tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ – ở người dưới 55 tuổi, ĐTĐ tăng nguy cơ đột quỵ gấp 10 lần (6). ĐTĐ cũng làm nặng bệnh cảnh đột quỵ: tăng tái đột quỵ, tăng sa sút trí tuệ do đột quỵ, tăng tử vong hằng năm (7). Hình 2: Tỷ số chênh đột quỵ ở bệnh nhân ĐTĐ 18 – 44 tuổi DM: đái tháo đường, MI: nhồi máu cơ tim TL: Rohr J et al. Arch Neurol 1996 ; 53 : 603 – 607 - Đái tháo đường gia tăng nguy cơ bệnh động mạch ngoại vi gấp 2 đến 4 lần (8). Tần suất bệnh động mạch ngoại vi ở bệnh nhân ĐTĐ là 12 – 16%, dựa trên chỉ số cổ chân – cánh tay (ankle brachial index). Trong nghiên cứu Framingham, ĐTĐ làm tăng nguy cơ khập khiễng cách hồi lên 350 phần trăm ở nam và 860 phần trăm ở nữ (9). Bảng 4 nêu lên khuyến cáo về đái tháo đường, tổn thương ổn định đường (IGH) và nguy cơ tim mạch (4) Bảng 4 : Khuyến cáo về ĐTĐ, IGH và nguy cơ tim mạch (TL4) Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ Tương quan giữa tăng đường máu và bệnh tim mạch có tính liên tục. Chỉ gia tăng 1% của HbA1c, dẫn đến tăng nguy cơ bệnh tim mạch I A Nguy cơ bệnh tim mạch ở người bị ĐTĐ tăng gấp 2 đến 3 lần ở nam và 3 đến 5 lần ở nữ, so với người không ĐTĐ. I A Dữ kiện về đường máu sau ăn (sau dung nạp glucose) cho thông tin về nguy cơ bệnh tim mạch trong tương lai giá trị hơn đường máu lúc đói. Gia tăng đường máu sau ăn (sau dung nạp) cũng gia tăng nguy cơ bệnh tim mạch ở người có đường máu lúc đói bình thường. I A Rối loạn chuyển hóa glucose đặc biệt nguy cơ cao về bệnh tim mạch ở Nữ, cần đặc biệt quan tâm hơn. IIa B 3. Điều trị giảm nguy cơ tim mạch trên bệnh nhân đái tháo đường Khoảng 80% bệnh nhân ĐTĐ tử vong vì biến chứng tim mạch. Điều trị nhằm giảm nguy cơ tim ở các bệnh nhân này bao gồm : thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết, kiểm soát tốt đường huyết, kiểm soát tốt huyết áp (< 130 và < 80mmHg), đưa lipid máu đến mức cần thiết theo nghiên cứu. 3.1. Thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết Thay đổi lối sống bao gồm : giảm cân, tăng vận động (tối thiểu 30 phút/ ngày), thay đổi khẩu phần, ngưng thuốc lá, không uống rượu hoặc uống vừa phải. Các biện pháp này cần được nhắc nhở thực hiện thường xuyên. Chăm sóc có hiểu biết (comprehensive management) bao gồm khảo sát các bệnh phối hợp như tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu và đo albumine niệu vi lượng. Nghiên cứu STENO – 2 trên bệnh nhân ĐTĐ type 2 cho thấy các bệnh nhân đạt mục tiêu về đường máu, THA, rối loạn lipid máu kèm sử dụng aspirin liều thấp trên bệnh nhân có albumine niệu vi lượng, giúp giảm > 50% biến cố mạch máu lớn ở các bệnh nhân này (10). Cũng từ nghiên cứu này, mức HbA1c < 6.5% là khó thực hiện nhất so với huyết áp và rối loạn lipid máu. Hình 3 : Phần trăm bệnh nhân đạt mục tiêu điều trị trong nghiên cứu STENO – 2 (TL 10) [...]... Mortality 39 CHD: bệnh ĐMV; CV mortality: tử vong tim mạch; CVA: đột quỵ; CV events: biến cố tim mạch; MI: NMCT Điều trị THA là 1 trong 4 điều trị thiết yếu để ngăn ngừa xơ vữa động mạch và biến cố ĐMV ở bệnh nhân ĐTĐ (hình 5) Hình 5: Điều trị chống xơ vữa động mạch trên bệnh nhân đái tháo đường (TL15) Bảng 11: Khuyến cáo điều trị tăng huyết áp trên bệnh nhân ĐTĐ (TL 4) Khuyến cáo Loại Mức chứng cứ Mục... 1 và 2 I A 4 Điều trị các biến chứng tim mạch ở b/n đái tháo đường 4.1 Điều trị hội chứng động mạch vành cấp trên b/n đái tháo đường Hội chứng ĐMV cấp bao gồm CĐTN không ổn định, nhồi máu cơ tim không ST chênh lên và NMCT có ST chênh lên Tiên lượng HCĐMV cấp trên bệnh nhân ĐTĐ thường xấu do đó tái lưu thông ĐMV là biện pháp hàng đầu Trường hợp bệnh nhân ở thể bệnh NMCT cấp có ST chênh lên, được điều. .. giảm - biến chứng mạch máu lớn - biến chứng vi mạch A I A I Tăng cường điều trị insulin ở ĐTĐ type 1 giúp giảm tật bệnh và tử vong I A IIa B IIb C IIa B Tăng sớm điều trị đến mục tiêu giúp cải thiện tử vong và tật bệnh ở ĐTĐ 2 Khởi đầu sớm insulin trên bệnh nhân ĐTĐ 2 không kiểm soát được đường huyết Metformin : thuốc đầu tiên/ ĐTĐ 2 thừa cân Bảng 6 : Hiệu quả trung bình giảm HbA1c của điều trị bằng... Trial) và UKPDS chứng minh có mối tương quan giữa HbA1c và biến chứng vi mạch (11, 12) Trong nghiên cứu DCCT, giảm 10% HbA1c sẽ dẫn đến giảm 40 – 50% nguy cơ xuất hiện và tiến triển bệnh võng mạc Nghiên cứu UKPDS cho thấy khi mức HbA1c giảm 1% sẽ có giảm 25% biến chứng vi mạch Tương quan giữa tăng đừơng máu với biến chứng mạch máu lớn không rõ ràng như tương quan đường máu với biến chứng vi mạch Nghiên... giúp giảm nguy cơ biến cố tim mạch trên b/n ĐTĐ bị HC/ĐMV cấp I B/n ĐTĐ bị HC/ĐMV cấp cần được kiểm soát chặt đường máu B HC/ĐMV cấp: hội chứng động mạch vành cấp; ĐTĐ: đái tháo đường A IIa Bảng 13: Mục tiêu điều trị bệnh nhân ĐTĐ bị hội chứng động mạch vành cấp (TL 4) - Huyết áp (tâm thu/ tâm trương; mmHg) có tổn thương thận, protein niệu > 1g/24giờ - < 130/80 < 125/75 Đường máu (mmol/L – mg/dL)...Bảng 5 nêu lên khuyến cáo về sự cần thiết thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết bệnh nhân ĐTĐ Bảng 5 : Thay đổi lối sống và chăm sóc có hiểu biết (TL 4) Khuyến cáo Loại Mức chứng cớ Hướng dẫn bệnh nhân nhằm cải thiện kiểm soát huyết áp và chuyển hóa Thay đổi lối sống giúp kiểm soát tốt chuyển hóa I A I A Tự điều chỉnh và theo dõi giúp kiểm soát tốt đường huyết I A Đường máu gần bình thường... yếu tố này làm gia tăng xơ vữa động mạch Sinh bệnh học của rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ được mô tả trong hình 4 Hình 4: Sinh bệnh học của rối loạn lipid máu do đái tháo đường (TL15) Điều trị rối loạn lipid máu trên bệnh nhân ĐTĐ bao gồm: - Thay đổi lối sống: giảm cân, vận động, thay đổi khẩu phần - Kiểm soát chặt đường huyết có thể giảm sản xuất VLDL - Điều trị bằng thuốc: statins, fibrates,... béo ở cơ tim do đó giảm nhu cầu oxy cơ tim 4.1.1.3 Thuốc ức chế men chuyển Nghiên cứu GISSI – 3 chứng minh, sử dụng sớm lisinopril trên bệnh nhân NMCT cấp giảm tử vong ở bệnh nhân ĐTĐ nhiều hơn bệnh nhân không ĐTĐ vào 6 tuần và 6 tháng sau khởi bệnh (37) Nghiên cứu HOPE, sử dụng ramipril chứng minh hiệu quả giảm tần suất NMCT, đột quỵ và tử vong tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ sau 5 năm (38) Hiệu quả của UCMC... nicotinic acid hoặc fibrates IIb B 3.4 Điều trị bệnh tăng huyết áp ở bệnh nhân đái tháo đường Mục tiêu điều trị tăng huyết áp ở bệnh nhân ĐTĐ là đưa mức huyết áp xuống dưới 130/80 mmHg (25) Để đạt mục tiêu này, thường cần phối hợp 2 thuốc Nghiên cứu ABCD (Appropriate Blood Pressure Control in Diabetes) chứng minh, đưa mức huyết áp tới 128/75 không làm tăng biến cố tim mạch ở bệnh nhân ĐTĐ trong thời gian theo... phần tăng suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ là bệnh ĐMV mạn và tái cấu trúc thất sau NMCT Dựa trên nghiên cứu OASIS, Malmberg phân tích thấy dù có hay không bệnh ĐMV, bệnh nhân ĐTĐ vẫn có tần suất suy tim cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ (bảng 8) Hình 8: Suy tim tăng cao ở bệnh nhân ĐTĐ dù có hay không bệnh tim mạch TL: Malmberg K et al Circulation 2000 ; 102 : 1014 4.2.1 Kiểm soát chặt đường huyết và tăng huyết . KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHUYẾN CÁO VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BIẾN CHỨNG TIM MẠCH CỦA BỆNH ĐÁI THÁO ĐƯỜNG Bệnh nhân bị bệnh. kết giữa Hội Đái Tháo Đường Việt Nam và Hội Tim mạch Việt Nam. Ngoài phần dịch tễ và chẩn đoán, phần điều trị các biến chứng tim mạch của ĐTĐ sẽ nhấn mạnh đến các biện pháp điều trị mới nhất,. và 860 phần trăm ở nữ (9). Bảng 4 nêu lên khuyến cáo về đái tháo đường, tổn thương ổn định đường (IGH) và nguy cơ tim mạch (4) Bảng 4 : Khuyến cáo về ĐTĐ, IGH và nguy cơ tim mạch