Tài liệu KHUYẾN CÁO VỀ ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM doc

Cậpnhật KhuyÕn c¸o cña héi tim m¹ch viÖt nam 2008 trong chÈn ®o¸n, ®iÒu trÞ bÖnh nh©n ®au th¾t ngùc kh«ng æn ®Þnh vμ Nhåi m¸u c¬ tim kh«ng cã ST chªnh lªn Héi ®ång biªn so¹n  GS.TS. NguyÔn L©n ViÖt (Tr−ëng tiÓu ban)  TS.BS. Ph¹m M¹nh Hïng (th− ký)  Vμ c¸c thμnh viªn: GS.TS. PhạmGiaKhải; GS.TS. Đặng VạnPhước; PGS. Huỳnh Văn Minh; GS.TS. Phạm Phó Kh¸ng; PGS.TS. Vâ Thμnh Nh©n; TS. NguyễnCửuLợi; TS. Hoμng QuốcHoμ; TS. NguyÔn Quang TuÊn Nội dung khuyến cáo (1) I.Giới thiệu chung A.Tổ chức hội đồng v phân mức độ khuyến cáo B.Mục đích khuyến cáo C.Tổng quan về Hội chứng mạch vnh cấp Định nghĩa các thuật ngữ Cơ chế sinh bệnh Các biểu hiện của HCMVC II. Đánh giá v điều trị ban đầu A. Đánh giá lâm sng B. Phân tầng nguy cơ sớm Đánhgiámứcđộnguycơ Các yếu tố để phân tầng nguy cơ Khai thác tiền sử v thăm khám lâm sng Các nguyên nhân gây đau ngực thêm vo Các xét nghiệm cận lâm sng Nội dung khuyến cáo (2) III. Điều trị tại bệnh viện A. Điều trị chống thiếu máu cơ tim B. Điều trị chống đông v chống ngng kết tiểu cầu C. Các thăm dò bổ xung để phân tầng nguy cơ D. Chiến lợc điều trị bảo tồn hay can thiệp sớm IV. Điều trị tái tạo động mạch vnh V. Xuất viện v điều trị sau khi xuất viện A. Chế độ thuốc B. Thay đổi yếu tố nguy cơ VI. Một số nhóm đặc biệt A. Phụ nữ B. Đái tháo đờng C. Đã mổ cầu nối ĐMV D. Ngời gi E. Ngời dùng cocain F. Hội chứng Prinzmetal Phân độ mức khuyến cáo I: Có chỉ định, tức l có các bằng chứng v/hoặc nhất trí chung cho rằng biện pháp áp dụng, thủ thuật hoặc điều trị l có lợi v có hiệu quả. II Chỉ định cần cân nhắc tới hon cảnh thực tế, tức l tình trạng trong đó có các bằng chứng đối lập v/hoặc ý kiến phải đợc thảo luận về lợi ích/ hiệu quả của thủ thuật hoặc điều trị. II a: Nghiêng về có chỉ định II b: Nghiêng về không chỉ định III: Không có chỉ định, tức l tình huống trong đó có các bằng chứng v/ hoặc ý kiến chung cho rằng thủ thuật/ điều trị thì không có lợi ích v hiệu quả, thậm chí trong một vitrờng hợp có thể có hại. Các mức độ bằng chứng • Mức bằng chứng A: Có các số liệu của nhiều nghiên cứu lớn ngẫu nhiên hoặc nghiên cứu tổng hợp. • Mức B: Dựa trên một nghiên cứu ngẫu nghiên hoặc nhiều nghiên cứu không ngẫu nhiên. • Mức C: Dựa trên kinh nghiệm hoặc nghiên cứu hồi cứu, nghiên cứu thực tế lâm sàng. H H é é i i ch ch ø ø ng ng m m ¹ ¹ ch ch v v μ μ nh nh cÊp cÊp Kh Kh « « ng ST ch ng ST ch ª ª nh l nh l ª ª n n ST chªnh lªn ST ch ST ch ª ª nh l nh l ª ª n n §TNK¤§ §TNK¤§ NMCT kh«ng Q NMCT kh«ng Q NMCT kh«ng ST chªnh lªn NMCT kh«ng ST chªnh lªn NMCT cã Q NMCT cã Q 8 NSTEMI Presentation Working Dx ECG Cardiac Biomarker Final Dx NQMI Qw MI UA Unstable Angina Ischemic Discomfort Acute Coronary Syndrome Myocardial Infarction ST Elevation No ST Elevation Non-ST ACS Libby P. Circulation 2001;104:365, Hamm CW, Bertrand M, Braunwald E, Lancet 2001; 358:1533-1538; Davies MJ. Heart 2000; 83:361-366. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol. 2007;50:e1-e157, Figure 1. Reprinted with permission. Foam Foam Cells Cells Fatty Fatty Streak Streak Intermediate Intermediate Lesion Lesion Atheroma Atheroma Fibrous Fibrous Plaque Plaque Complicated Complicated Lesion/Rupture Lesion/Rupture Endothelial Dysfunction Smooth muscle and collagen From first decade From first decade From third decade From third decade From fourth decade From fourth decade Growth mainly by lipid accumulation Thrombosis, hematoma Adapted from Stary HC et al. Circulation 1995;92:1355-1374. TiÕn triÓn cña m¶ng x¬ v÷a [...]... học của tim âm tính trong vòng 6h đầu kể từ khi có triệu chứng đau ngực thì cần lm xét nghiệm thêm một mẫu nữa trong khoảng thời gian 6h-12h ( ví dụ 9h sau khi có triệu chứng đau ngực) Phân tầng nguy cơ sớm theo AHCPR Nguy cơ thấp: không có đau thắt ngực khi nghỉ hoặc về đêm, ĐTĐ bình thờng Nguy cơ cao l các bệnh nhân: có phù phổi, vẫn tiếp tục đau ngực khi nghỉ kéo di trên 20 phút, đau thắt ngực, có... hiện do tổn thơng cơ tim 3 Cần lm ĐTĐ 12 chuyển đạo ngay tức khắc (trong vòng 10 phút) ở các bệnh nhân tiếp tục đau ngực v lm cng sớm cng tốt đối với các bệnh nhân có đau ngực kiểu hội chứng vnh cấp nhng đã hết đau ở thời điểm khám xét 4 Cần lm xét nghiệm các men sinh học của cơ tim ở tất cả các bệnh nhân đau ngực kiểu hội chứng vnh cấp Nên định lợng men Troponin đặc hiệu cho tim nếu có thể Định lợng... động không ổn định hoặc có ngất hoặc tiền ngất thì cần xem xét đa ngay tới 1 phòng khám cấp cứu hoặc một đơn vị chuyên về bệnh động mạch vnh Phân tầng nguy cơ sớm Mức I: 1 Đối với tất cả các bệnh nhân đau thắt ngực, cần xác định khả năng thiếu máu cấp do bệnh ĐMV ở bệnh nhân đó l cao, trung bình, hay thấp 2 Các bệnh nhân có đau ngực cần đợc phân tằng nguy cơ sớm, tập trung vo triệu chứng đau ngực, ... áp, biến đổi đoạn ST1mm Nguy cơ trung bình: không có các đặc điểm của 2 nhóm trên Thang điểm nguy cơ đối với bệnh ĐMV cấp (TIMI Risk Score) Tuổi > 65 Có > 3 Yếu tố nguy cơ tim mạch Có hẹp ĐMV > 50% Có thay đổi đoạn ST Có > 2 cơn đau ngực trong vòng 24 giờ Dùng Aspirin trong vòng 7 ngy 0-2: Nguy cơ thấp Có tăng men tim 3-4: Nguy cơ vừa > 4: Nguy cơ cao TIMI Risk Score TIMI Risk Score All-Cause Mortality,... triệu chứng thiếu máu cơ tim I: Đánh giá ban đầu bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng động mạch vnh cấp bao gồm cả việc tìm các nguyên nhân không phải xuất phát từ động mạch vnh m có thể giải thích đợc sự nặng lên của triệu chứng Xử trí ban đầu (1) I 1 Kết hợp bệnh sử, tiền sử, thăm khám lâm sng, ĐTĐ 12 chuyển đạo v xét nghiệm men tim ban đầu: - không phải bệnh tim - đau thắt ngực ổn định - có thể bị hội... ban đầu Khuyến cáo về việc phân loại điều trị qua điện thoại: Khuyến cáo với mức I : Các bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng vnh cấp thì không nên chỉ đánh giá qua điện thoại m nên đợc đa đến cơ sở có thầy thuốc khám xét v lm ĐTĐ 12 chuyển đạo Mi Nờn c vn chuyn n vin bng xe cu thng, ch khụng t vn chuyn Tại phòng cấp cứu Khuyến cáo với mức I : Các bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng vnh cấp với đau ngực kéo... cấp 2 ĐTĐ 12 chuyển đạo v xét nghiệm men tim ban đầu bình thờng vẫn cần đợc theo dõi tại cơ sở có khả năng theo dõi về tim (ví dụ: tại đơn vị đau ngực của khoa cấp cứu) v lm lại ĐTĐ 12 chuyển đạo, xét nghiệm men tim ở thời điểm 6-12 h kể từ khi khởi phát Xử trí ban đầu (2) I 3 Với các bệnh nhân có hoặc nghi ngờ có bệnh ĐMV m ĐTĐ 12 chuyển đạo v xét nghiệm men tim trong quá trình theo dõi bình thòng,... tại khoa cấp cứu, tại một đơn vị đau ngực hoặc tại một cơ sở dnh cho bệnh nhân ngoại trú ngay khi mới xuất viện Các bệnh nhân nguy cơ thấp có NPGS âm tính thì có thể đợc điều trị nh bệnh nhân ngoại trú 4 Với các bệnh nhân chắc chắn có hội chứng vnh cấp v vẫn tiếp tục đau ngực, có xét nghiệm men tim dơng tính, biến đổi ST mới, T âm sâu mới xuất hiện, có các bất thờng về huyết động, cần phải đợc nhập... nếu không có chống chỉ định 6 Chẹn kênh Canxi không phải nhóm Dihdropyridin (nh l Verapamil hoặc Ditiazem), đợc dùng thay thế chẹn beta, không có rối loạn chức năng thất trái nặng hoặc không có chống chỉ định khác 7 Dùng một thuốc ức chế men chuyển: b/n có rối loạn chức năng tâm thu thất trái hoặc suy tim v ở các bệnh nhân hội chứng vnh cấp có đái tháo đờng Thuc chng thiu mỏu c tim I IIa IIb III Cn ngng... chống thiếu máu cơ tim) III: 1 Dùng NTG hoặc các nitrat khác trong vòng 24 giờ sau khi dùng sildenafil (Viagra) 2 Dùng thuốc chẹn kênh Canxi nhóm Dihydropyridin giải phóng nhanh m không dùng kèm thuốc chẹn beta giao cảm Thuốc chống đông v chống ngng tập tiểu cầu (1) I: 1 Bắt đầu ngay: Aspirin nên đợc dùng ngay khi có thể v kéo di vô thời hạn (nếu không có chống chỉ định) 2 Clopidogrel: bn không thể . triệu chứng đau ngực) . Phân tầng nguy cơ sớm theo AHCPR Nguy cơ thấp: không có đau thắt ngực khi nghỉ hoặc về đêm, ĐTĐ bình thờng Nguy cơ cao l các. nguyên nhân Theo khuyến cáo của HTMVN 08 Không ST chênh ST chênh ĐT Đ không rõ Men tim bình thường ST và/ hoặc T thay đổi Đau ngực tăng Men tim tăng Biến