HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN MỤC TIÊU Sau khi học xong bài này, học viên có khả năng: 1. Trình bày được sinh lý bệnh của hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên 2. Chẩn đoán sớm được bệnh 3. Trình bày được điều trị nội khoa thích hợp 4. Trình bày được thời điểm cần tái lưu thông động mạch vành NỘI DUNG BÀI GIẢNG 1. Định nghĩa và phân loại 2. Sinh lý bệnh 3. Biểu hiện lâm sàng và cận lâm sàng 3.1. Bệnh sử và khám thực thể 3.2. Điện tâm đồ 3.3. Điện tâm đồ 24 giờ 3.4. Troponins 3.5. CRP 3.6. Xquang ngực

HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH VÀ NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh MỤC TIÊU Sau học xong này, học viên có khả năng: Trình bày sinh lý bệnh hội chứng động mạch vành cấp không ST chênh lên Chẩn đốn sớm bệnh Trình bày điều trị nội khoa thích hợp Trình bày thời điểm cần tái lưu thông động mạch vành NỘI DUNG BÀI GIẢNG Định nghĩa phân loại Sinh lý bệnh Biểu lâm sàng cận lâm sàng 3.1 Bệnh sử khám thực thể 3.7 Các trắc nghiệm khác máu 3.2 Điện tâm đồ 3.8 Siêu âm tim 3.3 Điện tâm đồ 24 3.9 Lượng giá nguy 3.4 Troponins 3.10 Trắc nghiệm gắng sức 3.5 CRP 3.11 Chụp ĐMV 3.6 Xquang ngực Chẩn đoán Điều trị 5.1 Mục tiêu điều trị 5.2 Oxygen morphin 5.3 Thuốc chống kết tập tiểu cầu 5.4 Heparin 5.5 Nitrates 5.6 Chẹn bêta 5.7 Ức chế calci 5.8 Thuốc kháng đông thuốc tiêu sợi huyết 5.9 Ức chế men chuyển 5.10 Thuốc giảm lipid máu 5.11 Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein 5.12 Bóng đẩy ngược nội ĐMC 5.13 Nong ĐMV 5.14 Phẫu thuật bắc cầu ĐMV 5.15 Cơn đau thắt ngực không ổn định bệnh nhân nong ĐMV hay phẫu thuật bắc cầu ĐMV Điều trị cc nhóm bệnh đặc biệt 6.1 Bệnh nhân cao tuổi 6.2 Bệnh nhân đái tháo đường 6.3 Bệnh nhân có biến đổi bất thường ĐTĐ men tim CRP Cơ chế bệnh sinh hội chứng động mạch vành cấp mảng xơ vữa bị vỡ hay loét dẫn đến cục máu đông tạo lập làm nghẽn ĐMV Hội chứng ĐMVC không ST chênh lên bao gồm đau thắt ngực không ổn định nhồi máu tim không ST chênh 10 HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN xu hướng ngày tăng, đặc biệt nước phát triển Hiện Hoa Kỳ, người ta thấy bệnh mạch vành có điểm sau [1] số ca NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN có giảm phịng ngừa tin pht phổ biến rộng ri (uống aspirin, statin, bỏ thuốc l); [2] tần suất NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN ngày tăng dân số già đi, có nhiều bệnh nhân đái tháo đường, bệnh thận mạn; [3] sử dụng test siêu nhạy troponin, phát nhiều trường hợp hoại tử tim, bệnh nhân chẩn đoán ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH chuyển thành NHỒI MÁU CƠ TIM KHƠNG ST CHÊNH LÊN 11 12 13 14 Hình 11 - 1: Xu hướng NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN nghiên cứu sổ Nhồi máu tim từ 1990 – 2006 Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN hay NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN, tỷ lệ bệnh nhân xét nghiệm troponin hội chứng mạch vành cấp (TL: Rogers WJ, Frederick PD, Stoehr E, et al: Trend in presenting characteristics and hospital mortality among patients with ST elevation and non-ST elevation myocardial infarction in the National Registry of Myocardial Infarction from 1990 to 2006 Am Heart J 156:1026, 2008 15 16 Mục tiêu điều trị HC/ ĐMVC/KHÔNG ST CHÊNH LÊN bao gồm lượng định nguy bệnh nhân nhập viện, tái lưu thơng ĐMV bệnh nhân có nguy cao, điều trị bảo tồn bệnh nhân nguy trung bình hay thấp Phối hợp thuốc chống kết tập tiểu cầu (aspirin, clopidogrel) với thuốc chống thrombin (heparin) cần thiết để phòng NHỒI MÁU CƠ TIM tử vong Tái lưu thông ĐMV thông tim can thiệp kết hợp với heparin chứng minh có hiệu điều trị bảo tồn 17 Định nghĩa phân loại 18 19 HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP bao gồm CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH, NHỒI MÁU CƠ TIM không ST chênh lên NHỒI MÁU CƠ TIM có ST chênh lên Hình nêu lên định danh HC/ ĐMV cấp 20 HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH 21 CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN VÀNH CẤP ST CHÊNH LÊN 22 23 CƠN ĐAU THẮT 24 NGỰC/KHÔNG ỔN NHỒI MÁU 25 ĐỊNH CƠ TIM 26 Mức Nồng độ troponin phát 27 troponin máu Tử 28 vong 29 30 31 32 33 34 Hình 11 - 2: Định danh HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP Có tương quan nồng độ troponin với tử vong (TL: Med J Aust 2000; 173 (Suppl): 565-588) 35 36 Đau ngực Nhập viện Cơng việc chẩn đốn Hội chứng động mạch vành cấp HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH Điện tâm đồ ST chênh lên Men tim Chẩn đoán 37 NHỒI MÁU CƠ ST/T bất thường ĐTĐ bình thường/khơng xác định Troponin tăng/giảm Troponin bình thường NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN/CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHƠNG ỔN ĐỊNH 38 39 Hình 11 - 3: Sơ đồ định danh hội chứng động mạch vành cấp dựa cận lâm sàng (TL: Hamm CW, Bassand JP, Agewall S, et al: ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation: the Task Force for the Management of Acute Coronary Syndrome (ACS) in Patients Presenting Without Persistent ST-Segment Elevation of the European Society of Cardiology (ESC) Eur Heart J 32:2999, 2011) 40 41 CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH hội chứng, trung gian CƠN ĐAU THẮT NGỰC ổn định NHỒI MÁU CƠ TIM cấp CƠN ĐAU THẮT NGỰC/ KHÔNG ỔN ĐỊNH định nghĩa CƠN ĐAU THẮT NGỰC (hoặc triệu chứng tương đương) có kèm đặc điểm sau: [1] xảy lúc nghỉ (hoặc gắng sức nhẹ) kéo dài 20 phút (nếu không cắt nitroglycerin), [2] triệu chứng đau thắt ngực nặng xảy vòng tháng, [3] CƠN ĐAU THẮT NGỰC ổn định ngày nặng hơn: đau nhiều hơn, kéo dài nhiều 42 43 Phân loại lâm sàng Braunwald dựa độ nặng triệu chứng năng, tình lâm sàng CƠN ĐAU THẮT NGỰC mức độ điều trị nội khoa thực chứng minh hữu ích (1)(2) có tương quan với độ nặng tổn thương ĐMV (3) 44 45 Bảng 11 - 1: Phân loại lâm sàng Braunwald CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH 46 47 Loại MÁU CƠ TIM 48 49 Độ nặng 50 Độ I NGỰC nặng 51 52 53 Định nghĩa Tử vong hay NHỒI năm CƠN ĐAU THẮT NGỰC phát nặng CƠN ĐAU THẮT thêm, không đau ngực lúc nghỉ 7.3% Độ II CƠN ĐAU THẮT NGỰC lúc nghỉ vòng tháng, khơng có 48 qua (CƠN ĐAU THẮT NGỰC lúc nghỉ, bán cấp) 10.3% Độ III CƠN ĐAU THẮT NGỰC lúc nghỉ xảy vòng 48 qua, cấp 10.8% * 54 55 Tình lâm sàng 56 A CƠN ĐAU THẮT NGỰC CƠN ĐAU THẮT NGỰC xảy có thêm yếu tố tim làm 57 thứ phát nặng TMCB tim 14.1% 58 B CƠN ĐAU THẮT NGỰC CƠN ĐAU THẮT NGỰC xảy ra, khơng có yếu tố tim làm 59 tiên phát nặng 8.5% 60 C CƠN ĐAU THẮT NGỰC sau 61 NHỒI MÁU CƠ TIM CƠN ĐAU THẮT NGỰC xảy vòng tuần lễ sau NHỒI MÁU CƠ TIM 18.5% ** 62 63 Mức độ điều Có nhóm điều trị CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH xảy (1) 64 trị khơng có điều trị CƠN ĐAU THẮT NGỰC/OĐ (2) điều trị CƠN ĐAU THẮT NGỰC/ 65 OĐ (3) điều trị tối đa (CƠN ĐAU THẮT NGỰC/OĐ Do phân 66 thêm tiểu loại 1, 2, td: CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH loại IB3 67 Biến đổi ĐTĐ bệnh nhân bị CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHƠNG ỔN ĐỊNH phân chia thêm 68 Có hay không thay đổi ST-T đau 69 70 Data from TIMI III Registry: Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, et al: Prospective validation of the Braunwald classification of unstable angina: Results from the Thrombolysis in Myocardial Ischemia (TIMI) III Registry (abstract) Circulation 92 (Suppl I): 1-19, 1995 Copyright 1995, American Heart Association 71 * p = 0,057 72 ** p < 0,001 73 From Braunwald E Unstable angina: A classification Circulation 80:410-414, 1989 American Heart Association 74 Sinh lý bệnh 75 76 Năm trình sinh lý bệnh dẫn đến hội chứng ĐMVC nêu (4): 77 - Mảng xơ vữa bị vỡ kèm huyết khối tạo lập 78 - Tắc nghẽn động học (co ĐMV thượng mạc tim co ĐMV nhỏ tim) 79 - Tắc nghẽn học tiến triển 80 - Viêm /hoặc nhiễm trùng 81 - CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH thứ cấp, nặng tăng nhu cầu oxy tim giảm cung cấp (td: cường giáp, thiếu máu) 82 83 Dạng thường gặp CƠN ĐAU THẮT NGỰC/ KHÔNG ỔN ĐỊNH mảng xơ vữa nghẽn khoảng 50-60% ĐMV bị vỡ hay nứt, cục máu đơng tạo lập làm tăng độ nghẽn lên 90% Ít gặp thể bệnh có nghẽn nhẹ ĐMV, co mạch mạnh cạnh đó, làm tắc nghẽn lên 90% (hình 4) 84 85 Tắc nghẽn Tắc nghẽn 86 Huyết khối Huyết khối học học 87 88 89 90 91 nghẽn 92 Tắc động học 93 Tắc nghẽn động học 94 95 Viêm/ nhiễm Viêm/ nhiễm 96 97 98 99 100 Hình 11 - 4: Sơ đồ mơ tả nguyên nhân CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH: (A) chế huyết khối tạo lập ĐMV nghẽn khoảng 50-60%; (B) nghẽn nhẹ ĐMV (khoảng 30%) chế bệnh co ĐMV 101 MVO2: Nhu cầu oxy tim 102 (Nguồn: Circulation 1998; 98:2219-2222) 103 104 105 Mảng xơ vữa dễ vỡ thường có lõi nhiều lipid, vỏ sợi mỏng, gây nghẽn 50% 50% ĐMV Viêm yếu tố tạo lập mảng xơ vữa Một số vi khuẩn tìm thấy có liên quan đến bệnh ĐMV: Chlamydia pneumonia, Helicobater pylori Cytomegalovirus Nhiều chứng cớ tìm thấy chứng minh vai trò huyết khối tạo lập dẫn đến CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH Bảng nêu lên yếu tố dẫn đến CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH thứ cấp: yếu tố làm tăng nhu cầu oxy tim làm giảm cung cấp oxy tim 106 107 108 Bảng 11 - 2: Các yếu tố dẫn đến CƠN ĐAU THẮT NGỰC/ KHÔNG ỔN ĐỊNH thứ cấp yếu tố làm nặng [3] 109 110 Yếu tố ĐMV : 111 - Tăng nhu cầu oxygen tim 112 * Tăng tần số tim 113 + Thiếu máu 114 + Sốt 115 + Loạn nhịp nhanh 116 + Cường giáp 117 * Tăng co bóp tim 118 + Cường giao cảm 119 + Dùng thuốc gia tăng giao cảm 120 * Hậu tải tăng 121 + Hẹp ĐMC 122 + Bệnh tim phì đại 123 + Tăng huyết áp nặng 124 * Tiền tải cao 125 + Suy tim sung huyết nặng 126 + Tình trạng cung lượng tim cao 127 - Tương tác với phân phối oxy 128 * Thiếu máu 129 * Thiếu oxy máu 130 * Đa hồng cầu 131 * Đậm độ huyết tương máu cao 132 Yếu tố ĐMV 133 (Yếu tố bên ngoài, ảnh hưởng đến trương lực hay đáp ứng ĐMV, chức lớp nội bào mạch máu, và/hoặc đơng máu nội mạch) 134 - Kích hoạt giao cảm 135 - Ngộ độc cocaine 136 - Trạng thái tăng đông 137 a t giao cảm Biểu lâm sàng cận lâm sàng 138 3.1 Bệnh sử khám thực thể 139 140 Hỏi kỹ đặc điểm CƠN ĐAU THẮT NGỰC người bệnh mô tả quan trọng bệnh sử Trong CƠN ĐAU THẮT NGỰC ổn định, bệnh nhân thường mô tả nặng ngực hay khó chịu sau xương ức, đơi thượng vị, lan lên vai trái, cánh tay trái, lên cổ Ở CƠN ĐAU THẮT NGỰC/ KHÔNG ỔN ĐỊNH triệu chứng nặng hơn, bệnh nhân mơ tả đau ngực thực sự, kéo dài 20 phút, xảy lc nghỉ, km v mồ hơi, khĩ thở 141 142 Ở bệnh nhân tổn thương nặng thất trái, khám thực thể đau thấy tốt mồ hơi, da tái lạnh, tim nhanh, có tiếng T3 T4, có ran đáy phổi, đơi có tụt huyết áp Am thổi tâm thu hở xuất thay đổi cường độ âm thổi có sẵn rối loạn chức trụ Khám lâm sàng cần lưu ý dấu hiệu gợi ý chẩn đoán phân biệt ngun nhân đau ngực cấp có nguy kịch tính mạng khác bóc tách động mạch chủ, chèn ép tim cấp, thuyên tắc phổi cấp 143 3.2 Điện tâm đồ (ĐTĐ) 144 145 Thay đổi ĐTĐ gặp HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHÔNG ST CHÊNH LÊN gồm ST chênh xuống, sóng T đảo, hay ST chênh lên thoáng qua 20 phút (thường liên quan đến co thắt mạch vành) Có khoảng nửa trường hợp bệnh nhân HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP KHƠNG ST CHÊNH LÊN có hình ảnh ĐTĐ bình thường Nên đo liên tiếp nhiều ĐTĐ bệnh nhân có đau ngực 146 Cần ý dù ĐTĐ bình thường đau (5%) khơng loại trừ chẩn đốn CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHƠNG ỔN ĐỊNH Khi ST sụp xuống hay 0,5mm đau dấu hiệu bệnh nhân có nguy cao (5) T đảo ≥ 3mm ≥ chuyển đạo dấu hiệu nguy cao (6) 147 T đảo, sâu, đối xứng V1 – V4 gợi ý thiếu máu cục nghẽn nhánh liên thất trước 148 Ngoài điện tâm đồ 12 chuyển đạo chuẩn, bệnh nhân nghi ngờ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP cần đo thêm chuyển đạo V7, V8, V9, V 3R v V4R để tìm nhồi mu vng sau thực hay nhồi mu thất phải 149 3.3 Điện tâm đồ 24 Holter (Holter ĐTĐ) 150 151 Thay đổi ST kiểu TMCB thấy 85 – 90% bệnh nhân CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH qua ghi Holter ĐTĐ; thay đổi thường ghi nhận bệnh nhân không đau ngực (7) Khuyến cáo hội Tim mạch châu Au (8): nên thực Holter ĐTĐ bệnh nhân nghi HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 152 3.4 Các chất điểm sinh học: 153 Một số chất điểm sinh học giúp chẩn đoán tiên lượng HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP/KHƠNG ST CHÊNH LÊN (hình 5) 154 Hoại tử tế bo Vim Tăng XVĐM Chấn thương huyết động Tổn thương mạch máu 155 156 157 Hình 11 - 5: Các chất điểm sinh học cần khảo sát để phân tầng nguy bệnh nhân HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP (Nguồn: Morrow DA, Braunwald E: Future of biomarkers in acute coronary syndromes: Moving toward multimarker strategy Circulation 108:250,2003) 158 159 Troponins 160 161 Troponin T I có giá trị tiên lượng tương đương Troponin nên thực lúc khám bệnh nghi ngờ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP đo lại 3-6 sau Troponin tăng sau khởi phát triệu chứng lâm sàng, kéo dài đến tuần Một số trường hợp HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP có troponin tăng nhẹ nên giảm trở bình thường vịng 48 – 72 Men troponin tăng giúp phân biệt NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN với ĐTNKHÔNG ỔN ĐỊNH 162 163 Troponin máu tăng phản ảnh tình trạng hoại tử tim, luôn nhồi máu tim Một số nguyên nhân khác làm tăng troponin như: viêm tim, suy tim, thuyên tắc phổi, viêm màng ngồi tim, bóc tách động mạch chủ, tình trạng thải ghp, hố trị, chấn thương tim Ngoài ra, troponin tăng mạn tính bệnh nhân suy thận nặng troponin đào thải chậm 164 165 166 167 168 169 170 Bảng 11 - 3: Những nguyên nhân tăng troponin không HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP [TL 56] - Suy thận cấp suy thận mạn - Suy tim sung huyết nặng – cấp mạn tính - Cơn tăng huyết áp - Rối loạn nhịp nhanh hay nhịp chậm - Thuyên tắc phổi cấp, tăng áp phổi nặng - Bệnh lý vim, vd vim tim - Bệnh lý thần kinh cấp, bao gồm đột quỵ hay xuất huyết nhện - Bóc tách ĐMC, bệnh van ĐMC bệnh tim phì đại - Chấn thương tim, cắt đốt, tạo nhịp, chuyển nhịp sinh thiết tim - Suy gip - Bệnh tim Tako-Tsubo (hội chứng mỏm tim hình bong bĩng) - Bệnh lý tẩm nhuận, vd amyloidosis, sarcoidosis, bệnh ứ sắt, xơ cứng bì - Độc tính thuốc, vd adriamycin, 5-fluorouracil, herceptin, hay nọc rắn - Bỏng, > 30% diện tích thể - Hoại tử vân - Bệnh nặng, đặc biệt có suy hô hấp nhiễm trùng huyết 171 172 Theo đồng thuận chẩn đoán NHỒI MÁU CƠ TIM cấp, men troponin I hay troponin T phải tăng bách phân vị thứ 99 giá trị bình thường phải có thay đổi động học (tăng hay giảm lần xét nghiệm cách 3-6 giờ) bệnh cảnh lâm sàng HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP 173 174 Bệnh nhân lâm sàng nghi ngờ HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH CẤP nên đo troponin nhiều mẩu cách – Đối với troponin siêu nhạy, mẩu xét nghiệm cách cho kết bình thường loại trừ tình trạng hoại tử tim Sự thay đổi nồng độ troponin lần đo có ý nghĩa quan trọng giá trị lần đo, giúp chẩn đoán phân biệt NHỒI MÁU CƠ TIM với nguyên nhân khác làm tăng troponin 175 176 BNP NT-ProBNP: tăng tăng sức căng thành thất trái liên quan đến nguy biến cố tim mạch Khi chất tăng cao, bệnh nhân cần điều trị nội khoa tích cực cần tái tưới máu mạch vành sớm Xét nghiệm điểm sinh học đồng thời với troponin T bệnh nhân NHỒI MÁU CƠ TIM cấp có giá trị tiên lượng bệnh nhân 177 178 CRP (C – Reactive Protein) 179 180 CRP protein tạo lập gan có tổn thương mô, nhiễm trùng viêm Nồng độ CRP độ nhạy cảm cao (high – sensitivity CRP) có tương quan với tiên lượng NHỒI MÁU CƠ TIM, đột quỵ bệnh tắc mạch ngoại vi ... 2011) 40 41 CƠN ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH hội chứng, trung gian CƠN ĐAU THẮT NGỰC ổn định NHỒI MÁU CƠ TIM cấp CƠN ĐAU THẮT NGỰC/ KHÔNG ỔN ĐỊNH định nghĩa CƠN ĐAU THẮT NGỰC (hoặc triệu chứng tương... ĐAU THẮT NGỰC KHƠNG ỔN ĐỊNH, NHỒI MÁU CƠ TIM khơng ST chênh lên NHỒI MÁU CƠ TIM có ST chênh lên Hình nêu lên định danh HC/ ĐMV cấp 20 HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH VÀNH HỘI CHỨNG ĐỘNG MẠCH 21 CẤP KHÔNG ST. .. NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH LÊN nghiên cứu sổ Nhồi máu tim từ 1990 – 2006 Tỷ lệ bệnh nhân chẩn đoán NHỒI MÁU CƠ TIM ST CHÊNH LÊN hay NHỒI MÁU CƠ TIM KHÔNG ST CHÊNH