MỤC TIÊU Liệt kê được các phương thức điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên theo từng thời kỳ Chọn lựa được tiêu sợi huyết hoặc can thiệp mạch vành cấp cứu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên Trình bày được điều trị cấp cứu chung cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên Trình bày được điều trị sau tái tưới máu cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên Trình bày được điều trị lâu dài sau xuất viện cho bệnh nhân nhồi máu cơ tim ST chênh lên NỘI DUNG BÀI GIẢNG
ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP ST CHÊNH LÊN MỤC TIÊU - Liệt kê phương thức điều trị nhồi máu tim cấp ST chênh lên theo thời kỳ - Chọn lựa tiêu sợi huyết can thiệp mạch vành cấp cứu cho bệnh nhân nhồi máu tim cấp ST chênh lên - Trình bày điều trị cấp cứu chung cho bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên - Trình bày điều trị sau tái tưới máu cho bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên - Trình bày điều trị lâu dài sau xuất viện cho bệnh nhân nhồi máu tim ST chênh lên NỘI DUNG BÀI GIẢNG ĐẠI CƯƠNG 1.1 Các định nghĩa - NMCT (nhồi máu tim) cấp biến cố hậu chết tế bào tim liên quan đến thiếu máu cục tim (chứ chấn thương hay viêm tim) - NMCT cấp ST chênh lên thể bệnh quan trọng Hội chứng mạch vành cấp (HCMVC) - HCMVC cấp cứu nội khoa Đây nguyên nhân hàng đầu bệnh suất tử suất nước phương Tây 1.2 Nhắc lại chế bệnh sinh NMCT cấp ST chênh lên - Trong 90% trường hợp, NMCT cấp ST chênh lên huyết khối làm bít tắc hồn động mạch vành thượng mạc Q trình hình thành bít tắc mạch vành tóm tắt sơ đồ sau Sơ đồ 1: Cơ chế bệnh sinh NMCT cấp ST chênh lên (Nguồn: ST Elevation Myocardial Infarction, McGraw-Hill Medical, 2011, Haass EE) Mảng xơ vữa đứt vỡ Hoạt hoá kết tập tiểu cầu Phơi bày thành phần bên lõi mảng xơ vữa với dòng máu Yếu tố mơ hoạt hố đường đơng máu ngoại sinh Hình thành huyết khối Tắc nghẽn học Co mạch (serotonine) Giảm đột ngột đường kính lòng động mạch vành 1.3 Sơ lược chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên - Việc chẩn đoán phải tiến hành nhanh chóng để khơng làm chậm trễ trình điều trị tái tưới máu (xin xem thêm chẩn đoán hội chứng vành cấp) Chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên dựa vào: + Bệnh sử: đau ngực/nặng ngực kéo dài > 20 phút, không đáp ứng với nitroglycerine Đơi khi, bệnh nhân đau thượng vị hay đau hai xương vai Đau thường lan lên cổ, hàm hay cánh tay trái Tiền sử ghi nhận chẩn đốn bệnh động mạch vành + Khám thực thể: khơng phát bất thường Nhiều bệnh nhân có biểu tăng hoạt thần kinh tự chủ vã mồ hôi, xanh xao, tụt huyết áp Một số dấu hiệu khác giảm hiệu áp, mạch không đều, nhịp tim chậm hay nhanh Nghe tim nghe T4, T3, ran phổi + Điện tâm đồ: - Là phương tiện giúp chẩn đốn giai đoạn sớm cần đo lại nhiều lần (có thể cách 15-30 phút điện tâm đồ chưa rõ ràng): ST chênh lên 0,1mV chuyển đạo liên tiếp hay blốc nhánh trái xuất Khi có ST chênh xuống V1-V3, cần đo thêm chuyển đạo V7-V9 để chẩn đoán NMCT cấp thành sau Khi có nhồi máu tim cấp thành cần đo thêm V4R để tìm thêm NMCT thất phải - Những thay đổi tiêu chuẩn chẩn đoán thiếu máu tim (TMCT) cấp theo định nghĩa NMCT cấp 2012: + V2, V3: - ST ≥ 0,25mV (nam1mm) kéo dài chuyến đạo gần 3.2.3 Can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC) 3.2.3.1 Ưu điểm - Tái thông mạch máu với dòng chảy bình thường 95% trường hợp NMCT cấp ST chênh lên - Xác định tổn thương mạch vành khác có - Đánh giá chức co bóp thất trái nhờ chụp buồng thất trái cản quang - Nguy xuất huyết 3.2.3.2 Nhược điểm - Thời gian chuẩn bị làm thủ thuật lâu thời gian chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết (TSH) - Chỉ áp dụng trung tâm có phòng thơng tim nhân sư huấn luyện tốt 3.2.3.3 Chỉ định - CTMVCC khuyến cáo cho bệnh nhân bị NMCT ST chênh lên với điều kiện thời gian từ lúc chẩn đốn đền thời điểm luồn ống thơng qua sang thương vòng 120 phút phòng thơng tim có kinh nghịêm - Đối với bệnh nhân nhập viện trên12 kể từ lúc khởi phát triệu chứng, tiến hành can thiêp mạch vành bệnh nhân triệu chứng thiếu máu tim tiếp diễn, suy tim nặng, rối loạn huyết động học hay điện học quan trọng đe doạ tính mạng 3.2.4 Tiêu sợi huyết Tiêu sợi huyết có hiệu tốt bệnh nhân bị NMCT ST chênh lên vòng 1-2 đầu kể từ khởi phát triệu chứng tốt vàng Không có lợi mặt tử vong cách có ý nghĩa mặt thống kê dùng tiêu sợi huyết sau khởi phát triệu chứng 12 3.2.4.1 Ưu điểm: sử dụng sở sử dụng sớm cho bệnh nhân 3.2.4.2 Nhược điểm - Nguy xuất huyết nặng khoảng 10%, xuất huyết não: 0,7-0,9% - Chỉ phục hồi dòng chảy bình thường mạch máu thủ phạm 30-60% trường hợp vòng 90 phút tùy theo loại thuốc - 10-20% bệnh nhân tắc lại sau tái tưới máu thành công vòng 24giờ 3.2.4.3 Chỉ định TSH - Khi khơng có chống định (xem bảng bên dưới), TSH định cho bệnh nhân bị NMCT cấp ST chênh lên