Bài giảng điều trị nhồi máu cơ tim cấp ST chênh lên ths BS lê tự phương thúy

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ Các mục tiêu điều trị cần đạt trong vài giờ đầu tiếp theo  Sử dụng thuốc chống huyết khối kháng đông và kháng kết tập tiều cầu để phòng ngừa huyết khối trong stent h

Trang 1

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM

CẤP ST CHÊNH LÊN

ThS Bs Lê Tự Phương Thúy

Trang 2

 Đại cương

Trang 3

Đại cương

 NMCT cấp là 1 biến cố do hậu quả của chết

tế bào cơ tim liên quan đến thiếu máu cục bộ

cơ tim (chứ không phải do chấn thương hay viêm cơ tim)

Trang 4

Đại cương

trọng trong Hội chứng mạch vành cấp

(HCMVC)

suất ở các nước phương Tây.

Trang 5

Đại cương

huyết khối gây tắc hoàn toàn lòng ĐMV (90%)

Trang 7

Đại cương

Trang 8

Mảng xơ vữa đứt

vỡ

Yếu tố mô và hoạt hoá đường đông máu ngoại sinh

Hoạt hoá và kết tập tiểu

cầu

phơi bày thành phần bên trong lõi mảng xơ vữa với dòng máu

Tắc nghẽn cơ học Co mạch (serotonine)

Hình thành huyết khối

Giảm đột ngột đường kính lòng ĐMV

Trang 10

Đại cương

 Đau ngực>20 phút

 Khám thực thể: biến chứng, cđ phân biệt

 Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán trong giai đoạn sớm (+++) – 10 phút

 Men tim: khẳng định chẩn đoán nhưng trễ

Trang 11

 ECG: ST≥ 0,1mV /ít nhất 2 cđ liên tiếp

 V2,V3:

ST ≥ 0,25mV (nam<40t)mV (nam<40t) ST ≥ 0,2mV (nam ≥ 40t) ST ≥ 0,15mV (nam<40t)mV (nữ )

Trang 12

Những biểu hiện không điển hình trên ECG ở bn

có TC điển hình TMCT mà cần can thiệp khẩn

 Bloc nhánh trái: nếu không có ECG cũ>xem như

mớitái tưới máu CTMVCC>TSH

 Máy tạo nhịp buồng thất: chụp mạch vành khẩn trừ

khi có thể chỉnh máy dể thấy được nhịp tự nhiên của

bn /bn không lệ thuộc máy

 ECG: không biến đổi nhưng TC TMCT điển hình: do

tắc nhánh mũ, nhánh bắc cầu.

 NMCT cấp thành sau đơn thuần: ST ≥ 0,05mV (nam<40t)mV V1-V3

 ST>0,1mV trên ≥ 8 cđ kèm STở avR và/hoặc V1: tắc thân chung hay nhiều nhánh

Trang 13

Đại cương

 Rối loạn vận động vùng (cũ hay mới?)

 Giúp chẩn đoán: đau ngực không rõ ràng

 Không RLVĐ vùng  loại trừ TMCT cấp quan trọng trên bn đang đau ngực cấp

Trang 14

MỤC TIÊU ĐIỀU TRỊ

 Trong vài giờ đầu:

 Giảm đau

 Chẩn đoán và điều trị kịp thời các biến

chứng nguy hiểm (tụt HA, phù phối cấp,RN nhịp)

 Khởi đầu điều trị tái tưới máu trên những

bn có chỉ định (quan trọng nhất)

Trang 15

 Các mục tiêu điều trị cần đạt trong vài giờ đầu (tiếp theo)

 Sử dụng thuốc chống huyết khối (kháng đông

và kháng kết tập tiều cầu) để phòng ngừa huyết khối trong stent hay tái phát huyết khối mạch

vành

cục bộ hay loạn nhịp thất nguy hiểm

Trang 16

 Mục tiêu trong giai đoạn sau của điều trị

cấp nhằm cải thiện dự hậu lâu dài

 Kháng kết tập tiếu cầu: giảm nguy cơ tái phát huyết

khối mạch vành hay huyết khối trong stent

 Ức chế men chuyển: giảm tái cấu trúc cơ tim

 Statin

 Kháng đông: khi có huyết khối trong buồng thất trái

hay rung nhĩ mãn.

Trang 17

ĐIỀU TRỊ BAN ĐẦU NMCT CẤP

Trang 18

 Các nguyên tắc chung:

 tiến hành ngay tại phòng cấp cứu (hoặc ngay trên

xe cấp cứu nếu đủ phương tiện).ICU hay CCU, đặt đường truyền tĩnh mạch (kim lớn: 18),

 theo dõi điện tâm đồ và sinh hiệu, SpO2 liên tục

 Nếu đã chẩn đoán NMCT cấp ST chênh lên trước

NV thì khi đến BV nên đưa vào thẳng phòng thông tim nếu bn đủ chỉ định làm can thiệp mạch vành cấp cứu (CTMVCC)

Trang 19

bơm

Trang 20

Ngưng tim

Theo ESC 2012:

Nên dùng liệu pháp hạ thân nhiệt cho bn hôn

mê ngay sau hồi sức

ngưng tim

Nên chụp MV khẩn

những bn sau hồi sức tim mà ECG nghi NMCT ST hay LS nghi TMCT

Trang 21

 Giảm đau, giảm lo âu

 Các thuốc chống huyết khối:

 Kháng kết tâp tiểu cầu

 Kháng đông

 Nitrate

 Ức chế bêta

Trang 22

Điều trị cấp cứu chung

 Thở oxy: khi độ bão hoà oxy máu <90%

Trang 23

Điều trị cấp cứu chung

 Giảm đau - giảm lo âu:

 Morphine 4mg tiêm mạch (có thể tăng tới

2-8mg)/ mỗi 5mV (nam<40t)-15mV (nam<40t) phút kiểm soát được cơn đau hay xuất hiện tác dụng phụ của thuốc

 Tác dụng phụ:

• Buồn nôn, nôn:  thuốc chống nôn

• Cường đối giao cảm (tụt huyết áp và mạch chậm): - atropine tiêm mạch

 An thần: Nếu bn quá kích động

 Ngưng tất cả NSAID (trừ aspirine)

Trang 24

Điều trị ban đầu

 Nitrate:

 Cơ chế: dãn tĩnh mạch  giảm tiền tải, dãn động mạch

vành tăng tưới máu cho vùng cơ tim đang thiếu máu cục bộ

 không có vai tròkhông khuyến cáo dùng

thường quy

 CĐ: đường TM

Kiểm soát đau ngực

Điều trị THA, suy tim

Trang 25

Điều trị cấp cứu chung

 Nitrate

 Chống chỉ định:

 HA tâm thu <90mmHg, hay giảm HA >30mmHg so

với ban đầu,

 nhịp tim <5mV (nam<40t)0l/phút,

 nhịp tim nhanh (>110l/phút),

 NMCT thất phải,

 mới dùng ức chế phosphodiesterase (sidenafil <

24 giờ, tadanafil < 48 giờ)

Trang 26

 Nitrate

 Liều dùng:

 ngậm dưới lưỡi nitroglycerine 0, 4mg x 3 lần cách

nhau 5mV (nam<40t) phút Sau 3 lần không đỡ đau  morphine

 Nếu đáp ứng với nitroglycerine NDL truyền TM

khởi đầu 5mV (nam<40t)-10 µg/ph, tăng dần 5mV (nam<40t)-20µg/ph cho đến khi hết đau ngực hay khi HA trung bình giảm (so với mức ban đầu) 10% (bn có HA bình thường) hay 30% (bn bị THA) nhưng HA tâm thu không được <90mmHg hay giảm hơn 30mmHg so vơi ban đầu

Trang 27

 Các thuốc chống huyết khối:

 Kháng kết tập tiểu cầu

 Kháng đông

Trang 28

Sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu

Yếu tố mô và sự hoạt hóa đường

đông máu ngoại sinh

2 cơ chế chính

hình thành huyết khối

Trang 30

Biological changes

Mechanical obstruction

Inflammation, abnormal flow dynamics,

LDL oxidation, infection?, etc.

PLAQUE DISRUPTION Platelet aggregation, thrombus formation

Ischemia Infarction Sudden death

Opening with PCI or Thrombolysis

Trang 31

Trang 32

Liều của thuốc chống kết tập tiểu cầu

Trang 33

 Chỉ định:

 Mọi bn nghi ngờ / đã xác định NMCT cấp với

liều từ 15mV (nam<40t)0-300mg/uong hay 80-15mV (nam<40t)0mg/TM)

 trước lúc nhập viện(uống hay TM) Không

nên dùng loại aspirin có lớp phủ bảo vệ

 Liều duy trì: 75mV (nam<40t)-100mg/ngày

Trang 34

• Clopidogrel: được nghiên cứu nhiều

• Prasugrel: thuốc mới

• Prasugrel > clopidogrel khi dùng trước CTMVCC trên

những bn không có nguy cơ xuất huyết cao (cân nặng

≤60kg, tuổi ≥75mV (nam<40t), tiến căn tai biến mạch máu não hay thoáng thiếu máu não)

 Triazolopyrimidine: Ticagrelor

Trang 35

Các loại thuốc ức chế thụ thể P2 Y12

Do tác thời gian tác dụng nhanh va ít bị bởi chuyển

hóa, Ticagrelor và prasugrel được ưa chuộng hơn

clopidogrel trừ khi chống chỉ hay không sẵn có

Trang 36

 Thienopyridine:

 Liều dùng:

 Clopidogrel: dùng kèm với aspirin hay thay thế khi

aspirin không dùng được

• 600mg trước khi CTMVCC, sau đó duy trì 75mV (nam<40t)mg/ngày trong 12 tháng

• 300mg khi TSH hay không (nếu bn ≤75mV (nam<40t) tuổi), sau đó duy trì 75mV (nam<40t)mg/ngày

• >75mV (nam<40t) tuổi: 75mV (nam<40t)mg/ngày

Trang 37



 Ức chể thụ thể Glycoproteine (GP)IIb/IIIa:

 Cơ chế: ức chế sự gắn kết của thụ thể GPIIb/IIIa

với fibrinogen  ức chế sự kết tụ tiểu cầu

 Chỉ định: CTMVCC trên bn được điều trị với

heparine hay bivalirudine cộng với liệu pháp kép chống kết tập tiểu cầu (aspirin-thienopyridine) khi cần:

• huyết khối lớn

• bn chưa được dùng đủ liều nạp của thienopyridine

Trang 38

 Kháng đông:

 Chỉ định: mọi bn bị NMCT cấp

 Mục đích:

 CTMVCC: hỗ trơ quanh thủ thuật

 Tiêu sợi huyết: hỗ trợ, duy trì hiệu quả của thuốc

TSH

 Không điều trị tái tưới máu: giúp mở thông chỗ tắc

hay giúp duy trì mở thông tự nhiên do quá trình tiêu huyết khối tự nhiên của cơ thể

Trang 39

 Phân loại: gồm 3 nhóm kháng đông

 Heparine:

• Heparine không phân đoạn

• Heparine trọng lượng phân tử thấp: enoxaparine, Reviparine,

 Kháng thrombine trực tiếp: hirudin, bivalirudine

 Heparine pentasacharide tổng hợp (kháng yếu tố

Xa): fondaparinux

Trang 40

Liều thuốc kháng đông

Trang 41

 Liều lượng:

 Heparine không phân đoạn:

• Nếu dùng trong CTMVCC có kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 5mV (nam<40t)0-60U/kg

• Nếu dùng trong CTMVCC không dùng kèm đối kháng thụ thể GPIIb/IIIa: bolus 70-100U/kg

• Nếu dùng kèm TSH: bolus TM 60u/kg (tối đa 4000u), sau đó truyền 12U/kg/h (tối đa 1000u/h)/24-48h.Mmục tiêu TCK từ 5mV (nam<40t)0-70s (1,5mV (nam<40t)-2 lần chứngở h3,6,12,24)

• Không TSH: giống như TSH

 Fondaparinux: 2,5mV (nam<40t)mgTM bolus sau đó 2,5mV (nam<40t)mgTDD1l/

ng (TSH hay không tái tưới máu) CCĐ: suy thận nặng

Trang 42

12 giờ (tối đa 100mg cho 2 liều đầu)

• Nếu bn ≥ 75mV (nam<40t) tuổi: không dùng liều nạp, 0, 75mV (nam<40t)mg/kg TDD mỗi 12 giờ (tối đa 75mV (nam<40t)mg cho 2 liều đầu

• Bn suy thận có độ thanh thải creatinin <30ml/phút (tính theo công thức Crockoft): không dùng liều nạp, 1mg/kg TDD mỗi 24 giờ

 Nếu bn không được điều trị tái tưới máu:

giống TSH

Trang 43

Lựa chọn thuốc chống huyết khối

 kháng kết tập tiểu cầu:

Aspirine uống hay TM +1 ức chế thụ thể P2Y12:

Prasugrel, ticagrelor>clopidogrel (trừ khi có CCĐ hay không sẵn có)

 Ứu chế TTGPIIb/IIIa khi có huyết khối lớn (+/-)

Trang 44

Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC

Trang 45

Lựa chọn thuốc chống huyết khối

sau khi đã TSH: giống như khi CTMVCC

Trang 46

Thuốc chống huyết khối cho bn không điều trị tái tưới máu

 Aspirine và clopidogrel

 Heparine không phân đoạn

 Enoxaparine

 Fondaparinux

Trang 47

Các thuốc chống huyết khối khi CTMVCC

Trang 48

 Thời gian dùng kháng đông:

 Đối với bn được điều trị bằng CTMVCC: ngưng

ngay sau khi quá trình can thiệp kết thúc nếu không có biến chứng hay nguy cơ tái phát thiếu máu cơ tim cục bộ

 Đối với bn được điều trị bằng TSH hay không điều

trị tái tưới máu: tối thiểu 48 giờ, hay cho đến khi xuất viện, tối đa 8 ngày

Trang 49

 Heparine không phân đoạn: không nên dùng cùng

lúc với các thuốc TSH không đặc hiệu (streptokinase) trừ khi bn có nguy cơ bị thuyên tắc

do huyết khối cao như: NMCT cấp thành trước, rung nhĩ hay có huyết khối trong buồng tim Nếu muốn dùng, phải đợi sau truyền streptokinase 6 giờ và nên kiểm TCK trước khi dùng

 Heparine không phân đoạn: không nên dùng >48 h

(nguy cơ giảm tiểu cầu) heparin trọng lượng phân

tử thấp

Trang 50

 Ức chế bêta:

 Cơ chế:

 giảm nhu cầu oxy cơ tim (bằng cách giảm tần số

tim, giảm huyết áp và giảm co bóp cơ tim)

 có thể làm tăng tưới máu cơ tim

 vai trò giảm đau, giảm thiếu máu cục bộ cơ tim, giảm

kích thước vùng nhồi máu

 Hiệu quả: những bn NMCT cấp được dùng ức

chế bêta sớm có tỷ lệ tử vong, suy tim, rối loạn nhịp thất quan trọng ↓

Trang 51

 Chỉ định: đường uống dùng sớm (24 giờ

đầu) trên bn bị NMCT cấp không có:

 Suy tim xung huyết

 Tình trạng giảm cung lượng tim

 Tăng nguy cơ bị choáng tim:

Trang 52

Trang 53

 Lưu ý:

 CCĐ trong vòng 24 giờ đầu sẽ được đánh giá lại

để sử dụng ức chế bế ta như liệu pháp phòng ngừa thứ phát

 Những bn bị suy tim nặng hay trung bình sẽ được

dùng thuốc ức chế bêta như liệu pháp phòng ngừa thứ phát với liều thấp tăng dần

 dùng ức chế bêta đường tĩnh mạch: có thể dùng

(class II) trên những bn kèm THA và không có CCĐ

Trang 54

ĐIỀU TRỊ TÁI TƯỚI MÁU

 Tầm quan trọng của thời gian tái tưới

máu:

 Phục hồi sớm tưới máu cơ tim

 ↓ kích thước vùng nhồi máu

 bảo tồn chức năng thất trái

 ↓ tử suất ngắn hạn và dài hạn

Trang 55

Mục tiêu về thời gian

Trang 56

 Tầm quan trọng của thời gian tái tưới máu:

 TG khởi phát TC thời điểm TTM càng ↓  lượng cơ

tim được cứu vãn càng ↑ (90 ph #5mV (nam<40t)0%, 4-6h: rất ít)

 TG tối ưu cho tái tưới máu:

 TSH (Thời gian cửa-kim): (tiếp xúc bn  bắt đầu

TSH) ≤ 30 ph

 CTMVCC: thời gian cửa-bóng ( tiếp xúc bn bơm

bóng đầu tiên) ≤ 90 phút , tối ưu ≤ 60 phút (bn đến sớm , nguy cơ cao)

Trang 57

Hậu cần các chăm sóc trước khi đến BV

Trang 58

 Chỉ định tái tưới máu:

 Có cơn đau ngực kéo dài >20 phút trong vòng 12

giờ kèm với ST chênh lên >0,1mV (>1mm) ở ít nhất

2 chuyến đạo gần nhau

 Đau ngực kéo dài trong vòng 12 giờ kèm blốc

nhánh trái mới xuất hiện.

Trang 59

 Các phương thức điều trị tái tưới máu:

 CTMVCC cấp cứu

 Tiêu sợi huyết

 Phẫu thuật bắc cầu mạch vành

Trang 60

CTMVCC cấp cứu (CTMVCC)

 Ưu điểm:

 Tái thông mạch máu với dòng chảy bình

thường trong hơn 95mV (nam<40t)% các trường hợp NMCT cấp ST chênh lên

 Xác định được các tổn thương ở những

mạch vành khác nếu có

 Đánh giá chức năng co bóp thất trái nhờ

chụp buồng thất trái cản quang

 Nguy cơ xuất huyết ít hơn.

Trang 61

 Nhược điểm:

 Thời gian chuẩn bị làm thủ thuật >thời

gian chuẩn bị thuốc tiêu sợi huyết (TSH)

 Chỉ có thể áp dụng được ở những trung

tâm có phòng thông tim và nhân sư được huấn luyện tốt

Trang 62

 Chỉ định:

 Mọi bn bị NMCT ST ↑ với điều kiện thời gian

cửa-bóng < 120 ph và tại phòng thông tim

Trang 64

Tiêu sợi huyết

thời gian khuyến cáo.

 giảm 30 ca tử vong sớm/1000 bn (giả dược)

nếu TSH ≤ 6 h sau khởi phát TC

 Có lợi ngay cả /bn >75mV (nam<40t) t có TC ≤ kèm ST chênh lên hay Blốc nhánh trái mới xuất hiện

giờ đầu sau khởi phát TC

Trang 65

Tiêu sợi huyết

 Ưu điểm: có thể sử dụng ở mọi cơ sở và sử

dụng sớm cho bn

 Nhược điểm:

 Nguy cơ XH nặng khỏang 10%, trong đó xuất huyết

não: 0,7-0,9%

 Chỉ phục hồi dòng chảy bình thường ở mạch máu

thủ phạm trong 30-60% trường hợp trong vòng 90 phút tùy theo loại thuốc

 10-20% bn sẽ tắc lại sau tái tưới máu thành công

trong vòng 24giờ

Trang 66

 Chỉ định TSH: không có CCĐ

 NMCT ST↑ nv<12h+thời gian cửa- bóng

>120ph hay không có phòng thông tim có kinh nghiệm

 Đau ngực kéo dài+bloc nhánh trái mới xuất

hiện nv<12h+thời gian cửa- bóng >120ph hay không có phòng thông tim có kinh

nghiệm

 Bn nv sớm( đau ngực <2h), NMCT rộng và

nguy cơ chảy máu thấp, nên TSH nếu thời gian- cửa bóng>90 ph

Trang 67

Khuyến cáo ESC 2012 về TSH

Trang 68

Chống chỉ định tuyệt đối Chống chỉ định tương đối

Tiền sử xuất huyết nội sọ

Nhồi máu não trong vòng

Chấn thương sọ não hay

phẫu thuật đầu<3 tuần

ép được <24 giờ (sinh

thiết gan, chọc dò tủy

Bệnh gan tiến triển Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Chứng mất trí

Bất kỳ bệnh lý nội sọ nào mà không phải là chống chỉ định tuyệt đối

Xuất huyết nội trong vòng 2-4 tuần Loét dạ dày tá tràng đang hoạt động Đối với Streptokinase/anistreplase: có tiếp xúc trước

đó (đặc biệt là trong vòng 5 ngày-2 năm) hoặc có phản ứng dị ứng trước đó

Trang 69

Chống chỉ định TSH

Trang 70

 Alteplase hiệu quả > streptokinase 1%

 Alteplase tai biến XH não >streptokinase 0,3%

Trang 71

 Đánh giá hiệu quả của thuốc TSH:

 triệu chứng đau ngực

 giảm chênh ST >5mV (nam<40t)0% sau khi bắt đầu dùng TSH

60-90 phút

 rối loạn nhịp sau dùng TSH không là dấu hiệu đáng

tin cậy cho sự tái thông

 Những bn TSH thất bại (còn đau ngực và ST vẫn

còn chênh cao sau 90 phút)  chụp mạch vành khẩn và CTMVCC cứu vãn.

Định dạng
Số trang	99
Dung lượng	2,48 MB