Chất lượng cuộc sống của người bệnh đau thắt ngực không ổn định trứớc và sau can thiệp động mạch vành qua da tại viện tim mạch việt nam năm 2016 và một số yếu tố liên quan

ĐẶT VẤN ĐỀ Chất lượng cuộc sống là một thuật ngữ được sử dụng để đánh giá chung nhất về các mức độ tốt đẹp của cuộc sống đối với cá nhân và trên phạm vi toàn xã hội cũng như đánh giá về

NGUYỄN TUẤN ANH

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH

QUA DA TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM NĂM 2016

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

LUẬN VĂN THẠC SĨ QUẢN LÝ BỆNH VIỆNC:

1 PG

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI

NGUYỄN TUẤN ANH

CHẤT LƯỢNG CUỘC SỐNG CỦA NGƯỜI BỆNH ĐAU THẮT NGỰC KHÔNG ỔN ĐỊNH TRƯỚC VÀ SAU CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH VÀNH QUA DA TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM NĂM 2016

VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN

Chuyên ngành: Quản lý Bệnh viện

LỜI CẢM ƠN

Tôi xin chân thành cảm ơn Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban Lãnh đạo Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế Công cộng, Phòng Quản lý ào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội, Phòng Đào tạo - Nghiên cứu khoa học Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu để tôi có thể hoàn thành luận văn này

Với tất cả sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc nhất tôi xin bày tỏ lòng

biết ơn tới PGS TS Nguyễn Văn Huy - người Thầy kính mến đã dạy dỗ và trực

tiếp hướng dẫn tôi hoàn thành luận văn này Tôi cũng xin trân trọng cảm ơn PGS TS Nguyễn Ngọc Quang là người Thầy đã giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong suốt quá trình học tập, công tác

Tôi xin cảm ơn các thầy/cô trong Viện Đào tạo Y học dự phòng và Y tế công cộng đặc biệt là các thầy/cô trong Bộ môn Tổ chức và Quản lý y tế đã tạo điều kiện thuận lợi, động viên giúp đỡ để tôi có thể hoàn thành khoá luận tốt nghiệp

Tôi xin cảm ơn ban lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam, lãnh đạo phòng và đồng nghiệp tại phòng Can thiệp Tim mạch, phòng C7 Viện Tim mạch- Bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu và thực hiện luận văn này

Nhân dịp này tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đối với Cha Mẹ, Vợ, Con

và những người thân trong gia đình, bạn bè đã dành cho tôi mọi sự động viên chia sẻ về tinh thần, thời gian và công sức giúp tôi vượt qua mọi khó khăn trong quá trình học tập, nghiên cứu

Nguyễn Tuấn Anh

LỜI CAM ĐOAN

Tôi là Nguyễn Tuấn Anh, học viên lớp cao học khóa 24, chuyên ngành

Quản lý Bệnh viện, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan:

1 Đây là Luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn

của PGS TS Nguyễn Văn Huy

2 Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam

3 Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này

Hà Nội, ngày 15 tháng 05 năm 2017

Người viết cam đoan

Nguyễn Tuấn Anh

EF Ejection Fraction :Phân số tống máu

NCKH Nghiên cứu khoa học

NKTC Ngƣng kết tiểu cầu

NMCT Nhồi máu cơ tim

NVYT Nhân viên y tế

PKCK Phòng khám chuyên khoa

MỤC LỤC

Lời cảm ơn

Lời cam đoan

Danh mục chữ viết tắt

Mục lục

Danh mục bảng

Danh mục biểu đồ

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Một số khái niệm cơ bản 3

1.1.1 Đau thắt ngực 3

1.1.2 Can thiệp mạch vành qua da 4

1.1.3 Chất lượng cuộc sống 4

1.2 Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định 4

1.2.1 Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định 4

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định 7

1.2.3 Điều trị 9

1.3 Khung lý thuyết nghiên cứu về chất lượng cuộc sống và các yếu tố liên quan 10

1.4 Công cụ đo lường chất lượng cuộc sống 13

1.4.1 Các bộ câu hỏi đo lường chất lượng cuộc sống 13

1.4.2 Cấu trúc một bộ câu hỏi đo lường chất lượng cuộc sống và tính điểm 14

1.4.3 Lựa chọn bộ câu hỏi đo lường 16

1.5 Nghiên cứu chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân có bệnh mạch vành và một số yếu tố liên quan 17

1.5.1 Thế giới 17

1.5.2 Việt Nam 19

1.6 Viện tim mạch Việt Nam 20

1.6.1 Thông tin chung 20

1.6.2 Tổ chức và hoạt động khám chữa bệnh tại Viện tim mạch Việt Nam 21

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 24

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu 24

2.2 Đối tượng nghiên cứu 24

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn 24

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ 24

2.3 Thiết kế nghiên cứu 25

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu 25

2.6 Công cụ và kỹ thuật thu thập thông tin 29

2.6.1 Công cụ thu thập thông tin 29

2.6.2 Kỹ thuật thu thập thông tin 33

2.7 Phân tích số liệu 35

2.8 Sai số và cách khống chế sai số 37

2.9 Đạo đức nghiên cứu 38

2.10 Hạn chế của đề tài 38

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 39

3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu 39

3.2 So sánh chất lượng cuộc sống trước can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng 42

3.3 Một số yếu tố liên quan đến cải thiện chất lượng cuộc sống sau can thiệp 54

Chương 4: BÀN LUẬN 65

4.2 Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu 65 4.2 So sánh điểm SF-36 trước và sau điều trị của đối tượng nghiên cứu69

4.2.1 Điểm CLCS về tình trạng sức khỏe chung của BN trước và sau can

thiệp 69

4.2.2 CLCS về các hoạt động thể chất của BN trước và sau can thiệp 69

4.2.3 CLCS do các hạn chế về thể chất của BN trước và sau can thiệp 70

4.2.4 CLCS về các hạn chế do cảm xúc của BN trước và sau can thiệp 70

4.2.4 CLCS của BN về sức lực/sự mệt mỏi và các cơn đau trước và sau can thiệp 71

4.2.5 CLCS của BN về các cảm xúc tích cực và các hoạt động xã hội 71

4.3 Mối quan hệ giữa một số yếu tố và chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp của đối tượng nghiên cứu 72

4.3.1 Mối quan hệ giữa tuổi và chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp của đối tượng nghiên cứu 72

4.3.2 Mối quan hệ giữa giới tính và chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp của đối tượng nghiên cứu 73

4.3.3 Mối quan hệ giữa tình trạng tài chính và chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp đối tượng nghiên cứu 73

4.3.4 Mối quan hệ giữa hút thuốc lá và chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp của đối tượng nghiên cứu 74

4.3.5 Mối quan hệ giữa nghề nghiệp và chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp của đối tượng nghiên cứu 75

4.3.6 Mối quan hệ giữa một số yếu tố khác và chất lượng cuộc sống trước và can thiệp của đối tượng nghiên cứu 76

KẾT LUẬN 78

KHUYẾN NGHỊ 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

DANH MỤC BẢNG

Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada 5

Bảng 1.2 Hoạt động KCB tại Viện Tim mạch Việt Nam trong khoảng thời gian 2014 - 2015 23

Bảng 2.1 Bảng biến số và chỉ số nghiên cứu 25

Bảng 2.2 Cách tính điểm bộ câu hỏi SF-36 31

Bảng 2.3 Tính điểm trung bình các khoản của 8 lĩnh vực 32

Bảng 3.1 Đặc điểm dân số-xã hội học 39

Bảng 3.2 Đặc điểm hành vi nguy cơ, tiền sử, lâm sàng và cận lâm sàng của bệnh nhân ĐTNKOĐ 40

Bảng 3.3 Sự thay đổi chất lượng cuộc lượng cuộc sống qua các thời điểm nghiên cứu 42

Bảng 3.4 So sánh chất lượng cuộc sống về tình trạng sức khỏe chung trước can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng 43

Bảng 3.5 So sánh chất lượng cuộc sống về thể chất trước can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng 45

Bảng 3.6 So sánh chất lượng cuộc sống do hạn chế về thể chất trước can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng 46

Bảng 3.7 So sánh chất lượng cuộc sống do hạn chế về cảm xúc trước can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng 47

Bảng 3.8 So sánh chất lượng cuộc sống về các cơn đau trước can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng 48

Bảng 3.9 So sánh chất lượng cuộc sống về sức lực/sự mệt mỏi của BN trước can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng 49

Bảng 3.10 So sánh chất lượng cuộc sống về các cảm xúc tích cực của NB trước can thiệp, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng 50

Bảng 3.11 So sánh chất lượng cuộc sống về hoạt động xã hội trước can thiệp,

sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng 51 Bảng 3.12 So sánh điểm CLCS trước và sau can thiệp 52 Bảng 3.13 Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học với sự cải thiện

CLCS chung sau can thiệp 1 tháng so với trước can thiệp 54 Bảng 3.14 Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học với sự cải thiện

CLCS chung sau can thiệp 3 tháng so với trước can thiệp 55 Bảng 3.15 Mối liên quan giữa các đặc điểm nhân khẩu học với sự cải thiện CLCS

chung sau can thiệp 3 tháng so với thời điểm sau can thiệp 1 tháng 56 Bảng 3.16 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh và sự cải thiện CLCS

chung sau can thiệp 1 tháng so với trước can thiệp 57 Bảng 3.17 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh và sự cải thiện CLCS

chung sau can thiệp 3 tháng so với trước can thiệp 58 Bảng 3.18 Mối liên quan giữa các yếu tố nguy cơ bệnh và sự cải thiện CLCS

chung sau can thiệp 3 tháng so với thời điểm sau can thiệp 1 tháng 59 Bảng 3.19 Mối liên quan giữa khả năng chi trả và sự cải thiện CLCS chung

sau can thiệp 1 tháng so với thời điểm trước can thiệp 60 Bảng 3.20 Mối liên quan giữa khả năng chi trả và sự cải thiện CLCS chung

sau can thiệp 3 tháng so với thời điểm trước can thiệp 60 Bảng 3.21 Mối liên quan giữa khả năng chi trả và sự cải thiện CLCS chung

trong khoảng thời gian sau can thiệp 3 tháng so với thời điểm sau can thiệp 1 tháng 61 Bảng 3.22 Mối liên quan giữa số stent đã đặt và sự cải thiện CLCS chung sau

can thiệp 1 tháng 61 Bảng 3.23 Mối liên quan giữa số stent đã đặt và sự cải thiện CLCS chung sau

can thiệp 3 tháng 62

Bảng 3.24 Mối liên quan giữa số stent đã đặt và sự cải thiện CLCS chung

trong khoảng thời gian sau can thiệp 1-3 tháng 62 Bảng 3.25 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của người bệnh và

sự cải thiện CLCS chung sau can thiệp 1 tháng 63 Bảng 3.26 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của người bệnh và

sự cải thiện CLCS chung sau can thiệp 3 tháng 63 Bảng 3.27 Mối liên quan giữa một số đặc điểm lâm sàng của người bệnh và sự cải

thiện CLCS chung trong khoảng thời gian sau can thiệp 1-3 tháng 64

DANH MỤC BIỂU ĐỒ

Biểu đồ 3.1 Tỷ lệ % đối tượng nghiên cứu có cam kết tuân thủ điều trị 41 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ % đối tượng nghiên cứu có sử dụng thẻ BHYT 41 Biểu đồ 3.3 Phân bố tỷ lệ % đối tượng nghiên cứu có khả năng chi trả viện

phí 42 Biểu đồ 3.4 Điểm SF-36 trước, sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng 53

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chất lượng cuộc sống là một thuật ngữ được sử dụng để đánh giá chung nhất về các mức độ tốt đẹp của cuộc sống đối với cá nhân và trên phạm

vi toàn xã hội cũng như đánh giá về mức độ sự sảng khoái, hài lòng hoàn toàn

về thể chất, trí tuệ tinh thần và hoạt động xã hội [1],[2],[3]

Thuật ngữ hội chứng vành cấp dùng để chỉ nhóm triệu chứng lâm sàng thiếu máu cấp của cơ tim [4] Trong hội chứng vành cấp phân ra 2 nhóm: nhóm có ST chênh lên biểu hiện của nhồi máu cơ tim (NMCT) có ST chênh lên và nhóm không có ST chênh lên bao gồm NMCT không có ST chênh lên

và đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ)

Bệnh ĐTNKOĐ là một gánh nặng thực sự cho ngành y tế Theo ước tính năm 1999 ở Hoa Kỳ, mỗi năm có khoảng 350.000 bệnh nhân mới xuất hiện đau ngực, 750.000 bệnh nhân nhân nhập viện hàng năm vì ĐTNKOĐ và 28% trong số đó sẽ tái nhập viện trong vòng 1 năm Ở nhiều nước khác trong

đó có cả nước phát triển và đang phát triển, tỷ lệ người bệnh mắc ĐTNKOĐ đang có xu hướng tăng lên Chi phí điều trị cho năm đầu điều trị của bệnh nhân bị ĐTNKOĐ (12058 USD cho mỗi bệnh nhân) cũng cao không kém nhóm NMCT (15540 USD cho mỗi bệnh nhân còn sống và 17.532 USD cho mỗi bệnh nhân tử vong) [5] Bởi vậy chiến lược điều trị có vai trò quan trọng trong việc cải thiện cho nhóm bệnh nhân này

Những năm gần đây, với việc tìm ra phương pháp can thiệp ĐMV qua da

đã thay đổi rất nhiều về cách thức điều trị cũng như tiên lượng cho bệnh nhân

có bệnh ĐMV Với tính ưu việt của mình, can thiệp ĐMV qua da đã trở thành phương pháp được sử dụng thường xuyên trong chiến lược tái thông mạch vành [6],[7]

Trước đây, tỉ lệ sống, tỉ lệ biến chứng và các thông số chức năng là yếu tố được sử dụng như những chỉ số đo lường hiệu quả một phương pháp điều trị bệnh ĐMV [8] Trong những năm gần đây, chất lượng cuộc sống (CLCS) của người bệnh được xem như một yếu tố quan trọng trong việc đánh giá về sức khỏe của những bệnh nhân có bệnh mãn tính như bệnh lý tim mạch Trên thế giới, lĩnh vực CLCS đã được nghiên cứu rộng rãi trong quần thể những người

có bệnh ĐMV nói chung và những bệnh nhân có can thiệp ĐMV nói riêng [9],[10],[11],[12]

Ở Việt Nam, trong nhóm bệnh nhân có hội chứng vành cấp, việc can thiệp ĐMV trên những bệnh nhân có NMCT là không phải bàn cãi nhưng trên nhóm bệnh nhân ĐTNKOĐ thì kĩ thuật này cần được cân nhắc bởi đây là một

kĩ thuật tương đối đắt tiền [13], bệnh nhân có thể vẫn còn đau ngực sau can thiệp, sau khi can thiệp bệnh nhân sẽ phải sử dụng nhiều loại thuốc và kéo theo đó là các tác dụng phụ của chúng Hơn nữa sự cải thiện CLCS sau can thiệp vẫn còn là một câu hỏi chưa có câu trả lời

Với tất cả các lý do nêu trên và nhằm mục đích đánh giá một cách toàn diện hơn về CLCS cho nhóm bệnh nhân có bệnh ĐTNKOĐ chúng tôi đã chọn

đề tài nghiên cứu: “Chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định trước và sau can thiệp động mạch vành qua da tại Viện tim mạch Việt Nam năm 2016 và một số yếu tố liên quan” nhằm 2 mục tiêu:

1 So sánh chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định trước và sau can thiệp mạch vành qua da ở Viện Tim mạch Quốc gia năm 2016

2 Xác định một số yếu tố liên quan đến cải thiện chất lượng cuộc sống sau can thiệp của bệnh nhân nêu trên

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 Một số khái niệm cơ bản

1.1.1 Đau thắt ngực

1.1.1.1 Khái niệm

Đau thắt ngực là một triệu chứng hay bệnh với biểu hiện là cảm giác đau ở giữa ngực thường là do tắc ngẽn lưu thông mạch máu gây thiếu máu cục bộ ở cơ tim hoặc do sự co thắt của động mạch vành

1.1.1.1 Phân loại

Gồm có 2 loại: Đau thắt ngực ổn định và không ổn định Đây đều là các biểu

hiện của bệnh mạch vành Phân biệt hai tình trạng này rất quan trọng

 Cơn đau thắt ngực ổn định (ĐTNOĐ): là hậu quả của sự hẹp cố định

động mạch vành, do mảng xơ vữa mạch vành ổn định Khi mạch vành bị hẹp, lưu lượng máu nuôi cơ tim bị giảm đi, dẫn đến triệu chứng đau ngực, nhất là khi người bệnh hoạt động gắng sức hay bị stress tâm lý Tuy nhiên, nếu người bệnh nghỉ ngơi, nhịp tim chậm lại, động mạch vành lại có thể đáp ứng được nhu cầu oxy của cơ tim, nhờ vậy triệu chứng đau ngực sẽ mất đi

 Cơn đau thắt ngực không ổn định (ĐTNKOĐ): xuất hiện do sự giảm

đột ngột của dòng máu mạch vành nuôi cơ tim, thường do nứt vỡ mảng xơ vữa dẫn đến bít tắc đột ngột một phần hoặc toàn bộ lòng mạch Khác với đau thắt ngực ổn định (gặp khi bệnh nhân gắng sức), đau thắt ngực không ổn định

có thể gặp kể cả khi người bệnh nghỉ ngơi, đang ngủ, hoặc sinh hoạt bình thường Triệu chứng đau ngực thường dữ dội hơn, kéo dài hơn Các cơn đau

có xu hướng xuất hiện ngày càng nhiều, với cường độ đau tăng dần Đau thắt ngực không ổn định có thể dẫn đến nhồi máu cơ tim và đe dọa nghiêm trọng tính mạng người bệnh

1.1.2 Can thiệp mạch vành qua da

Can thiệp mạch vành qua da là một kỹ thuật dùng một loại ống thông nhỏ (catheter) để đưa một bóng nhỏ vào lòng động mạch vành bị tắc rồi nong

và đặt Stent (giá đỡ) để làm tái thông dòng máu

Chụp và can thiệp nong, đặt stent động mạch vành qua da giải quyết tình trạng hẹp tắc trong động mạch vành, giúp tưới máu cho cơ tim tốt hơn trong mọi điều kiện hoạt động gắng sức của bệnh nhân và do đó, cho phép bệnh nhân có thể hoạt động trở lại mà không xuất hiện cơn đau thắt ngực

1.1.3 Chất lượng cuộc sống

Theo tổ chức y tế thế giới WHO: “Chất lượng cuộc sống là sự nhận thức

cá nhân về vị trí của họ trong cuộc sống phù hợp với văn hóa và giá trị mang tính chất hệ thống ở nơi mà họ sinh sống và phù hợp với mối quan hệ với mục đích, sự kì vọng, trình độ và mối quan tâm của họ” [14]

Đây là một khái niệm bao chùm một phạm vi rộng lớn bao gồm cả sức khỏe thể chất, tình trạng tâm lí, đức tin, mối quan hệ xã hội và mối quan hệ với những vấn đề then chốt trong môi trường sống của họ

CLCS liên quan tới sức khỏe: Bao gồm tất cả những lĩnh vực của cuộc sống bị ảnh hưởng trực tiếp bởi những thay đổi trong sức khỏe [10]

1.2 Tổng quan về bệnh đau thắt ngực không ổn định

1.2.1 Chẩn đoán đau thắt ngực không ổn định

Thuật ngữ hội chứng vành cấp dùng để chỉ nhóm triệu chứng lâm sàng thiếu máu cấp của cơ tim [4] Trong hội chứng vành cấp phân ra 2 nhóm: nhóm có ST chênh lên biểu hiện của NMCT có ST chênh lên và nhóm không

có ST chênh lên bao gồm NMCT không có ST chênh lên và ĐTNKOĐ

1.2.1.1 Lâm sàng

Có 3 biểu hiện chính của ĐTNKOĐ bao gồm:

- Đau thắt ngực khi nghỉ ngơi: Đau thắt ngực xảy ra khi nghỉ và kéo dài, thường trên 20 phút

- Đau thắt ngực mới xuất hiện: Đau thắt ngực mới xuất hiện và nặng từ nhóm III theo phân độ CCS trở lên

- Đau thắt ngực gia tăng: Các bệnh nhân đã được chẩn đoán đau thắt ngực trước đó mà: Đau thắt ngực với tần số gia tăng, kéo dài hơn hoặc có giảm ngưỡng gây đau (tăng ít nhất một mức theo phân độ CCS và tới mức III trở lên) [15],[16],[17]

Bảng 1.1: Phân độ đau thắt ngực theo Hội tim mạch Canada (CCS)

I Hoạt động bình thường không gây đau ngực, chỉ đau ngực khi

hoạt động thể lực mạnh

II Giới hạn nhẹ hoạt động thể lực bình thường Đau thắt ngực khi đi

bộ trên 2 dãy nhà và leo trên 1 tầng gác

III Giới hạn đáng kể hoạt động thể lực Đau thắt ngực khi đi bộ 1-2

b Men tim

Các men thường được dùng để theo dõi là CK và CK-MFB; Troponin T và I

Về nguyên tắc trong ĐTNKOĐ không có sự thay đổi các men tim CK, CK-MB Trong một số trường hợp ĐTNKOĐ có thể thấy tăng men Troponin

I hoặc T và điều này báo hiệu tiên lượng xấu hơn [4],[15],[17],[19]

c Siêu âm tim

Siêu âm tim thường giúp ích cho ta chẩn đoán rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái (đặc biệt sau NMCT) và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chuẩn đoán phân biệt [4],[15],[17],[19]

d Phân tầng nguy cơ

Phân tầng nguy cơ trong ĐTNKOĐ là rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị Có nhiều phương pháp phân tầng nguy cơ được sử dụng trong thang điểm nguy cơ TIMI là thang điểm hay được dùng trong lâm sàng [4],[17]

 Thang điểm nguy cơ TIMI

Thang điểm này dựa trên nghiên cứu TIMI 11B và ESSENCE, trong đó bao gồm các yếu tố tuổi, đặc điểm lâm sàng, thay đổi điện tâm đồ, men tim Điểm TIMI cao liên quan đến tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch khác qua theo dõi [4],[15],[19] Thang điểm này bao gồm 7 yếu tố: Tuổi trên 65, có ít nhất 3 yếu tố nguy cơ của bệnh ĐMV, có tiền sử hẹp ĐMV từ 50% trở lên, có thay đổi ST trên điện tâm đồ, có ít nhất 2 cơn đau mới xuất hiện trong vòng

24 giờ, có tăng men tim (Troponin T, I), đã dùng aspirin trên 7 ngày

Tổng số là 7 điểm; 0 - 2: nguy cơ thấp; 3 – 4: nguy cơ thấp; > 4 là nguy cơ cao

2 Hoặc cho các bệnh nhân được xếp loại nguy cơ cao dựa vào các dấu hiệu lâm sàng

3 Hoặc các bệnh nhân được xếp loại nguy cơ cao dựa vào các dấu hiệu trên thăm dò không xâm lấn (rối loạn chức năng thất trái đáng kể: EF<35%, giảm tưới máu trước rộng hoặc nhiều vùng)

4 Các bệnh nhân ĐTNKOĐ mà trước kia đã có can thiệp ĐMV qua da hoặc mổ làm cầu nối chủ vành thì cũng nên được cân nhắc chụp ĐMV trừ trường hợp kết quả can thiệp lần trước cho thấy không cần phải can thiệp tái tưới máu lại

5 Nghi ngờ đau thắt ngực Prinzmetal’s cũng là đối tượng để xét chụp ĐMV

1.2.2 Các yếu tố nguy cơ của đau thắt ngực không ổn định

 Tuổi: Tuổi là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ và độc lập của bệnh ĐMV Sự

phát triển của xơ vữa ĐM tăng đáng kể theo tuổi đến khoảng 65 tuổi, bất

kể phái tính và chủng tộc [20],[21],[22],[23]

 Giới tính: Cả 2 phái đều có các yếu tố nguy cơ tim mạch chính như nhau

nhưng nam giới lại phát triển bệnh ĐMV sớm hơn nữ giới 10-15 năm Ở nam giới tuổi mắc bệnh mạch vành trung bình là 55, ở nữ giới là 65 Nam giới có nguy cơ mắc bệnh cao gấp 5 lần nữ ở độ tuổi 50, càng về sau thì tỷ

lệ này càng nhỏ lại Đến 75 tuổi thì tần suất mắc bệnh ở nam và nữ như nhau [20],[21],[22],[23]

 Tiền sử gia đình: Trong gia đình có người mắc bệnh NMCT

[20],[21],[22],[23]

 Hút thuốc lá: Hút thuốc lá là một yếu tố nguy cơ mạnh mẽ của các biến

cố liên quan đến huyết khối (NMCT và đột tử) Hút thuốc lá là nguyên nhân chính của bệnh lý mạch máu ngoại biên và phình ĐMC bụng, là yếu

phụ thuộc vào nội mạc Hút thuốc lá còn góp phần làm co thắt ĐM vành [20],[21],[22],[23]

 Rối loạn lipid máu: Là các yếu tố nguy cơ chính và độc lập của bệnh

ĐMV Tăng Cholesterol toàn phần, tăng LDL và HDL thấp làm tăng nguy

cơ mắc bệnh và tử vong do bệnh mạch vành Tăng Triglyceride máu cũng

là một yếu tố nguy cơ của bệnh ĐM vành [20],[21],[22],[23]

 Đái tháo đường: ĐTĐ là yếu tố nguy cơ chính, độc lập của bệnh ĐM

vành Biến chứng tim mạch là biến chứng phổ biến và nguy hiểm nhất của bệnh đái tháo đường Rối loạn chức năng nội mạc là rất thường gặp trong bệnh ĐTĐ và sự bào mòn lớp nội mạc là thường gặp hơn so với tình trạng

vỡ mảng xơ vữa, và đây dường như là cơ chế trội gây tắc ĐMV do huyết khối ở BN ĐTĐ [20],[21],[22],[23]

 Tăng huyết áp: là một nguy cơ chính, độc lập của bệnh ĐM vành, mặc

dù THA dường như là nguy cơ thúc đẩy xơ vữa ĐM phụ thuộc cholesterol THA thúc đẩy xơ vữa ĐM một cách trực tiếp bằng cách tăng áp suất máu

và có thể đóng vai trò sinh bệnh xơ vữa ĐM [20],[21],[22],[23]

 Ít vận động thể lực: Vận động thể lực vừa ít nhất 30 phút mỗi ngày, ít

nhất 5 ngày trong tuần, đối với vận động mạnh thì ít nhất 20 phút mỗi ngày, ít nhất 3 ngày một tuần làm giảm nguy cơ mắc bệnh tim mạch Người trưởng thành vận động thể lực thường xuyên thì khả năng mắc bệnh

mạch vành giảm [20],[21],[22],[23]

 Bệnh béo phì (BMI): Béo phì là một trong yếu tố nguy cơ chính của bệnh

mạch vành Béo phì thường đi kèm với nhiều yếu tố nguy cơ khác như tăng huyết áp, rối loạn lipid, rối loạn dung nạp glucose Người béo phì dễ

mắc bệnh ĐTĐ type 2 hơn so với người nhẹ cân [20],[21],[22],[23]

1.2.3 Điều trị

1.2.3.1 Chiến lược điều trị

Theo AHA và ACC [6],[16],[17], chiến lược điều trị bao gồm:

1 Nhanh chóng phân tầng yếu tố nguy cơ

2 Chống ngưng kết tiêu cầu, chống đông và điều trị nội khoa cơ bản

3 Chiến lược điều trị bảo tồn hoặc can thiệp sớm

4 Điều trị lâu dài

1.2.3.2 Chăm sóc và điều trị nội khoa

Các biện pháp chăm sóc và điều trị nội khoa bao gồm:

Điều trị chống thiếu máu cơ tim Các thuốc được sử dụng bao gồm: Các Nitrate, morphine sulfate, thuốc chẹn Beta giao cảm, thuốc chẹn kênh Calci Điều trị chống đông và chống ngưng tập tiểu cầu Các thuốc được sử dụng bao gồm: aspirin, clopidogrel, ticlopidin, Heparin không phân đoạn, Heparin trọng lượng phân tử thấp, các thuốc kháng trực tiếp Thrombin và các thuốc kháng thụ thể GP IIb/IIIa tiểu cầu [4],[15],[17],[19]

1.2.3.3 Vấn đề điều trị can thiệp động mạch vành

Ca can thiệp mạch vành qua da đầu tiên qua đường ống thông được thực hiện năm 1977 bởi Andreas Gruentzig, bác sỹ X quang người Thụy Sỹ trên bệnh nhân Adolph Bachman, 38 tuổi [24]

Hiện nay, xu hướng can thiệp ĐMV sớm đã được chứng minh mang lại nhiều lợi ích Tuy nhiên, lợi ích thực sự chỉ đối với nhóm nguy cơ cao Đối với nhóm nguy cơ vừa thì tùy thuộc vào kinh nghiệm và trang thiết bị của cơ

sở y tế mà quyết định can thiệp ngay hay không Riêng nhóm nguy cơ thấp thì nên điều trị trước sau đó đánh giá lại khả năng gắng sức để quyết định [4]

 Theo khuyến cáo hiện nay, chỉ định chụp ĐMV để can thiệp cho bệnh nhân ĐTNKOĐ được áp dụng cho các đối tượng sau [6],[15],[17]:

1 Đau ngực tái phát, đau ngực trở lại lại khi có vận động nhẹ

2 Tăng Troponin T hoặc Troponin I

3 Có sự mới chênh xuống đoạn ST

4 Đau ngực tái phái kèm theo suy tim hoặc hở hai lá nặng lên

5 Đã có nghiệp pháp gắng sức (+) với nguy cơ cao trước đây

6 EF < 40%

7 Huyết động không ổn định

8 Nhịp nhanh thất bền bỉ

9 Đã từng can thiệp ĐMV trong vòng 6 tháng

10 Có tiền sử mổ làm cầu nối chủ vành

1.2.3.4 Điều trị lâu dài

Các thuốc được sử dụng là: aspirin, clopidogrel, chẹn Beta giao cảm, thuốc điều trị rối loạn mỡ máu, thuốc ức chế men chuyển và các biện pháp thay đổi lối sống

1.3 Khung lý thuyết nghiên cứu về chất lượng cuộc sống và các yếu tố liên quan

CLCS là một đo lường hết sức quan trọng với các bệnh nhân có các bệnh

lý mạn tính Những đo lường mang mang tính chất lý học cung cấp cho các nhà lâm sàng các thông tin về tình trạng bệnh tật nhưng không mang lại thông tin liên quan tới chức năng hay mức độ hạnh phúc thực sự của họ trong thực

tế Những đo lường trong phòng thí nghiệm chỉ cho thấy khả năng thực hiện các chức năng sống của họ nhưng họ có thực hiện được trên thực tế hay không là một chuyện khác [25],[26]

Hơn nữa, việc đo lường mang tính lý học chỉ cho phép cung cấp các thông tin về chức năng trong khi đo lường CLCS cho phép đánh giá nhiều khía cạnh khác nhau liên quan đến đối tượng bao gồm các lĩnh vực tâm lý, xã hội, kinh tế [25],[26]…

Một lý do nữa cho thấy cần thiết phải đo lường CLCS là việc quan sát trên thực tế cho thấy hai bệnh nhân có cùng mức độ bệnh tật như nhau nhưng lại có những phản ứng khác nhau Ví dụ, hai bệnh nhân cùng bị đau lưng như nhau nhưng một người vẫn tiếp tục làm các công việc của họ một cách thoải mái còn người khác thì có thể bỏ công việc và có thể bị trầm cảm vì chứng đau lưng của mình [25],[26]

Với tất cả các lý do trên cho thấy bệnh nhân, các nhà lâm sàng, những nhà quản lý y tế cần phải quan tâm sâu sắc tới lĩnh vực đo lường CLCS và sự kết hợp một cách có hiệu quả của việc đánh giá về lâm sàng và đánh giá về CLCS

Dựa vào tổng quan tài liệu nêu trên chúng tôi nhận thấy khung lý thuyết của Lawton [27] phù hợp trong bối cảnh ở Việt Nam Lý do phù hợp với bối cảnh Việt Nam vì có thể lý giải một số yếu tố liên quan hoặc ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân NMCT sau can thiệp Lý do thứ 2 là thực tiễn ở Viện Tim mạch Việt Nam, phần lớn các bệnh nhân đến Viện là các bệnh chuyên khoa/phức tạp đòi hỏi kỹ thuật chuyên sâu mà tuyến dưới chưa hoặc khó giải quyết

Theo khung lý thuyết này, các yếu tố liên quan đến chất lượng cuộc gống của đối tượng có thể là: nhân khẩu học, yếu tố nguy cơ, thể chất, tinh thần và hoạt động xã hội … như được trình bày ở sơ đồ dưới đây:

Sơ đồ 1.1 Khung lý thuyết nghiên cứu [27]

Thể chất

Hoạt động xã hội…

-Tâm lý ảnh hưởng đến công việc và hoạt động

-Mức độ sảng khoái trong cuộc sống

- Tuổi, giới, nơi cư trú

- BHYT, tình trạng hôn nhân

- Nghề nghiệp, trình độ học vấn

- Thời gian phát hiện bệnh

- Thu nhập, tuân thủ điều trị

-Mức độ hạn chế trong các hoạt động

-Hoạt động về tinh thần -Sức khỏe ảnh hưởng đến các hoạt động xã hội

-Mức độ hoàn thành công việc

-Mức độ đau của bản thân -Tính chất các cơn đau ảnh hưởng đến công việc

Tinh thần

Yếu tố nguy cơ

- Tuổi, giới, hút thuốc lá

- Bệnh THA, bệnh ĐTĐ

- Béo phì, Stress -

1.4 Công cụ đo lường chất lượng cuộc sống

1.4.1 Các bộ câu hỏi đo lường chất lượng cuộc sống

Các tác giả thường sử dụng các bộ câu hỏi đánh giá chung mô tả về sức khỏe hoặc các bộ câu hỏi đánh giá phụ trợ Hiện trên thế giới có các bộ công

cụ mô tả về sức khỏe như: Đánh giá kết quả đầu ra về sức khỏe rút gọn 36 câu hỏi (MOS Short Form–36/SF-36) của RAND Corporation, Đánh giá kết quả đầu ra về sức khỏe rút gọn 12 câu hỏi (MOS Short Form–12/SF-12), Mô tả tác động sơ bộ của bệnh tật (Sickness Impact Profile) đánh giá một cá nhân đối với các lĩnh vực của chất lượng cuộc sống của tác giả B Gilson và M Bergne [26],[28],[29],[30]

Có hai loại bộ câu hỏi đo lường CLCS là bộ câu hỏi đo lường chung và

bộ câu hỏi chuyên biệt [25],[26] Bộ câu hỏi chung được thiết kế để đo lường nhiều khía cạnh Bộ câu hỏi chung cho phép bao quát một khoảng rộng cách lĩnh vực đánh giá Bộ câu hỏi chung cho phép có thể đánh giá CLCS của nhiều nhóm bệnh khác nhau nên có thế áp dụng cho các nghiên cứu trên nhiều bệnh lý khác nhau cũng như các nghiên cứu trên cộng đồng, nơi mà nhà nghiên cứu cần đánh giá CLCS của nhóm đối tượng mang nhiều vấn đề khác nhau về sức khỏe [25],[26] Nhưng bộ câu hỏi chung cũng có nhược điểm là

tỏ ra kém nhạy cảm trong việc đánh giá sự khác biệt giữa các nhóm bệnh nhân có bệnh lý cụ thể cũng như kém nhạy cảm trong việc phát hiện các thay đổi của đối tượng nghiên cứu [25],[26]

Bộ câu hỏi chuyên biệt được thiết kế để đo lường CLCS của các bệnh

lý hoặc chức năng cụ thể [25],[26] Ví dụ, bộ câu hỏi SAQ được thiết kế dành riêng để đánh giá bệnh nhân có bệnh mạch vành Bộ câu hỏi chuyên biệt được thiết kế dựa trên những đặc tính của những đối tượng cụ thể nên tỏ ra nhạy cảm khi phát hiện sự khác nhau của các nhóm đối tượng và nhạy cảm trong việc phát hiện sự thay đổi của đối tượng theo thời gian [25],[26] Nhưng 1 bộ

câu hỏi chuyên biệt có thể đánh giá không đầy đủ được các yếu tố liên quan đến CLCS của bệnh nhân Hơn nữa 1 bộ câu hỏi được thiết kê cho nhóm đối tượng này sẽ có thể không có hiệu quả khi áp dụng cho nhóm đối tượng khác Bởi vậy, trong các nghiên cứu mà đặc tính đối tượng là không thuần nhất như các đánh giá trên cộng đồng thì đòi hỏi phải kết hợp nhiều bộ câu hỏi đo lường nếu muốn đạt hiệu quả [25],[26]

1.4.2 Cấu trúc một bộ câu hỏi đo lường chất lượng cuộc sống và tính điểm

Cấu trúc một đo lường: Mỗi bộ câu hỏi đo lường CLCS sẽ bao gồm

nhiều phần đánh giá khác nhau, mỗi phần đánh giá lại bao gồm nhiều câu hỏi Trong 1 bộ câu hỏi CLCS không chỉ có thể đánh giá được CLCS mà còn có thể đánh giá được nhiều mặt khác [31]

Ví dụ: Bộ câu hỏi SAQ Bộ câu hỏi gồm 11 câu hỏi chia làm 5 lĩnh vực đánh giá là khả năng gắng sức, độ ổn định của đau ngực, tần số đau ngực, mức độ hài lòng với điều trị và mức độ nhận thức của bệnh nhân về bệnh tật của mình hay chính là CLCS Đánh giá khả năng gắng sức là câu 1, trong câu

1 lại chia làm 9 phần đánh giá khác nhau Câu 2 đánh giá về mức độ ổn định của tình trạng đau ngực Câu 3 và câu 4 đánh giá tần số đau ngực của bệnh nhân Từ câu 5 đến câu 8 cho phép đánh giá sự hài lòng của bệnh nhân về quá trình điều trị bệnh tật của họ Và cuối cùng là đánh giá về CLCS là các câu 9,

10 và 11 Các câu hỏi có các câu trả lời là các lựa chọn (5 hoặc 6 lựa chọn tùy câu) theo mức độ giảm dần của tình trạng nặng hay mức độ hài lòng tăng dần của bệnh nhân [32]

Cách tính điểm: Mỗi bộ câu hỏi có cách tính điểm riêng biệt do người

phát triển hoặc nhóm phát triển bộ câu hỏi đề ra

Đặc tính của một bộ câu hỏi

Một bộ câu hỏi đo lường CLCS phải đảm bảo có được các đặc điểm [10],[33]:

Độ tin cậy: Một yêu cầu của 1 công cụ là khi cho sử dụng lặp đi lặp lại

trên cùng nhóm đối tượng phải cho cùng một kết quả (kiểm tra độ tin cậy)

Tính hiệu lực: Có 2 loại tính hiệu lực được xét đến:

1 Tính hiệu lực trong xây dựng: Là so sánh bộ câu hỏi cần đánh giá với

các bộ câu hỏi đo lường CLCS khác đã được chứng nhận Tính hiệu lực được chứng minh khi có sự tương đồng về điểm số khi đánh giá cho cùng một nhóm đối tượng

2 Tính hiệu lực đối mặt: Kiểm tra đặc tính này để biết bộ câu hỏi đã bao

phủ chủ đề hướng tới một cách rõ ràng và thích hợp chưa Việc này được thực hiện bằng cách đem phỏng vấn bộ câu hỏi trên bệnh nhân

và thảo luận với những người tham gia điều trị để đảm bảo bộ câu hỏi

đã bảo phủ một cách thích hợp mọi vấn đề có liên quan

Sự phù hợp: Nhiều bộ câu hỏi đo lường được xây dựng và phát triển dựa

trên những ý kiến đóng góp của các nhà lâm sàng, các nhà kinh tế và các chuyên gia trong các lĩnh vực khác nhưng ý kiến của bệnh nhân và gia đình ít được quan tâm tới Điều đó có thể dẫn tới đánh giá sai tình trạng thực sự của bệnh nhân và cũng có thể dẫn tới thất bại trong việc đánh giá hiệu quả của các biện pháp can thiệp Ví dụ, một bệnh nhân bị suy tim nhấn mạnh việc anh ta

bị mệt mỏi khi làm việc gắng sức Như vậy, việc đánh giá phải chú trọng vào

sự mệt mỏi chủ quan của bệnh nhân chứ không phải đánh giá của bác sỹ điều trị cho anh ta là như thế nào

Sự nhạy cảm với phản hồi: Là sự nhạy cảm với những thay đổi của đối

tượng trên các lĩnh vực đang được đánh giá Đây là một điều rất quan trọng nhưng hay bị bỏ qua Dụng cụ đã được xây dựng tốt có thể không nhạy cảm với những thay đổi quan trọng trong CLCS Đó là vấn đề của các bộ câu hỏi chung, chúng không được thiết kế cho các bệnh lý cụ thể nên tỏ ra không nhạy cảm với những thay đổi của đối tượng nghiên cứu

Thực tế lâm sàng: Điều cần thiết là các công cụ phải được chấp nhận của

bệnh nhân và những lĩnh vực đánh giá cần phải rõ ràng và dễ hiểu với bệnh nhân Các công cụ luôn cần có thời gian để kiểm nghiệm

1.4.3 Lựa chọn bộ câu hỏi đo lường

Việc lựa chọn bộ câu hỏi đo lường nào là phụ thuộc vào đối tượng nghiên cứu và kì vọng của mục tiêu nghiên cứu

Các bộ câu hỏi đo lường chung hữu ích trong đánh giá trên cộng đồng hoặc một nhóm đối tượng mà trong đó bao gồm nhiều bệnh tật khác nhau hoặc sử dụng kết hợp trong các đánh giá các bệnh cụ thể để việc đánh giá mang tính bao quát hơn [34] Các công cụ chuyên biệt thích hợp cho việc đánh giá các bệnh lý cụ thể nhưng một bộ câu hỏi này lại kém hoặc không có khả năng đánh giá khi áp dụng cho các đối tượng khác nên sẽ gặp khó khăn khi áp dụng cho nhóm đối tượng không thuần nhất [25],[26],[35]

Trong các nghiên cứu để đảm bảo được mục tiêu kì vọng nhà nghiên cứu có thể sử dụng nhiều công cụ đánh giá, các công cụ đánh giá sẽ bổ xung cho nhau trong việc đánh giá các khía cạnh của CLCS [34]

Trong nghiên cứu hiện tại, chúng tôi chọn SF-36 (short-form health survey -36 questions) vì các lý do sau

- Là thang đo tổng quát được sử dụng nhiều nhất, có từ năm 1988 và

dùng rộng rãi hơn 60 quốc gia, gồm 36 câu thuộc 8 lĩnh vực sức khoẻ (thể chất, giới hạn hoạt động, cảm nhận đau đớn, sức khoẻ tổng quát, sinh lực, xã hội, xúc cảm, tinh thần) chia 2 nhóm thể chất và tinh thần Bệnh nhân tự điền câu trả lời hoặc do người phỏng vấn trực diện hay qua điện thoại Đã được sử dụng trong nhiều nghiên cứu trên quần thể tổng quát hay bệnh lý chuyên biệt với nhận định cho kết quả tốt nhất vì

hệ quả trần hay sàn ít hơn, nhạy với những biến đổi nhỏ trừ khi có bệnh phối hợp, hằng định và có độ tin cậy cao

- Đây là một công cụ đáng tin cậy để đánh giá và theo dõi bệnh nhân

đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, tái thông ĐMV, đặt stent ĐMV hoặc

mổ bắc cầu nối chủ vành Công cụ này đã được sử dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được báo cáo với hàng chục ngàn bệnh nhân tham gia [36],[37]

- Trong 1 nghiên cứu tổng hợp đánh giá các bộ câu hỏi đo lường CLCS

chung và chuyên biệt sử dụng MEDLINE và BIDS, Dempster M và cộng sự đã kết luận: Trong các bộ câu hỏi chung thì bộ câu hỏi SF-36

có giá trị nhất và trong các bộ câu hỏi chuyên biệt thì bộ câu hỏi SAQ

và QLMI-II là có giá trị nhất khi đánh giá CLCS của bệnh nhân có bệnh ĐMV [38]

Giá trị của bộ câu hỏi

Công cụ này đã được sử dụng trong nhiều thử nghiệm lâm sàng đã được báo cáo với hàng chục ngàn bệnh nhân tham gia [40],[41] Bộ câu hỏi SF-36 (phần phụ lục)

- Được xác nhận và dịch ra nhiều thứ tiếng trên thế giới

- Độ nhạy và độ tin cậy cao (95 %)

- Áp dụng trên 4000 công trình nghiên cứu khác nhau

- Đã được chứng minh là có hiệu lực và được sử dụng như 1 công cụ để đo lường chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

1.5 Nghiên cứu chất lượng cuộc sống trên bệnh nhân có bệnh mạch vành

và một số yếu tố liên quan

1.5.1 Thế giới

Năm 2002 John Spertus cùng cộng sự nghiên cứu trên 5558 bệnh nhân

có bệnh ĐMV với đề tài: “SAQ tiên lượng tử vong và nhập viện với bệnh nhân có bệnh mạch vành” đã đưa ra kết luận: Bộ câu hỏi SAQ có thể tiên

lượng tỉ lệ tử vong và tái nhập viện trên nhóm bệnh nhân có hội chứng vành cấp [37]

Năm 2002, A.Micheal Borkan cùng cộng sự nghiên cứu trên 475 bệnh nhân có bệnh ĐMV được can thiệp sau 12 tháng, sử dụng bộ câu hỏi SAQ, với đề tài: “So sánh sự phục hồi tình trạng sức khỏe của bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da và bệnh nhân bắc cầu nối chủ vành” đã đưa ra kết luận: Sau 12 tháng cả hai nhóm bệnh nhân đều có sự cải thiện tình trạng sức khỏe nhưng nhóm mổ làm cầu nối chủ vành cải thiện tốt hơn nhóm can thiệp ĐMV qua da [42]

Năm 2004, Man Sin Wong và cộng sự nghiên cứu trên 65 bệnh nhân được can thiệp ĐMV sau 1 tháng và 3 tháng với đề tài: “ Theo dõi dọc sự thay đổi CLCS sau can thiệp mạch vành qua da” bằng việc sử dụng 2 bộ câu hỏi SF-36 và SAQ đã chỉ ra can thiệp ĐMV làm cải thiện CLCS của bệnh nhân

có bệnh ĐMV [43]

Năm 2005, Josep Kim và cộng sự khi nghiên cứu trên 1810 bệnh nhân ĐTNKOĐ hoặc NMCT không có ST chênh trong 1 năm với đề tài: “So sánh tình trạng sức khỏe sau chiến lược can thiệp sớm và chiến lược điều trị duy trì trên bệnh nhân ĐTNKOĐ hoặc NMCT không có ST chênh”, đã kết luận: Sau một năm nhóm can thiệp sớm tình trạng sức khỏe và CLCS cải thiên tốt hơn nhóm điều trị duy trì [44]

Năm 2008, William S Weintraub cùng cộng sự khi nghiên cứu trên

2287 bệnh nhân ĐTNOĐ trong vòng 3 năm với đề tài: “Hiệu quả can thiệp qua da trên bệnh nhân đau thắt ngực ổn định”, bằng phương pháp so sánh CLCS của nhóm can thiệp ĐMV qua da và dùng thuốc tối ưu so với nhóm chỉ dùng thuốc tối ưu, đã đưa ra kết luận: Thời gian đầu can thiệp ĐMV qua da cải thiện CLCS tốt hơn nhóm chỉ dùng thuốc tối ưu nhưng sau 36 tháng không còn sự khác biệt giữa hai nhóm [45]

 Nghiên cứu của Kjell I Pettersen và cộng sự (2008) từ 2001 - 2007 về đánh gía mối tương quan giữa những BN sau NMCT vùng thất trái (n=256) với chất lượng cuộc sống sau 2,5 năm tại Đại học Oslo (Mỹ) cho thấy có 167 BN (>50%) là bình thường, 56 BN (40%-50%) cảm nhận không rõ ràng về sự thay đổi chất lượng cuộc sống & 33 BN (<40%) được đánh giá là giảm chất lượng cuộc sống [31]

 Một nghiên cứu khác của L.Valenti cùng cộng sự (1996) tại Đại học Newcastle NSW của Úc đánh giá chất lượng cuộc sống BN sau NMCT cấp trên 2 nhóm nghiên cứu từ những năm 1990-1991 với nhóm năm 1993-1994 đối với những BN sau ra viện từ 6 tuần đến 6 tháng cho thấy

sự cảm nhận sự cải thiện về chất lượng cuộc sống tương ứng của 2 nhóm về sức khỏe tinh thần là 42,2% và 39,3%; sức khỏe thể chất là 43,1% và 40,9%; hoạt động xã hội là 54,1% và 50,2% [2]

1.5.2 Việt Nam

• Trần Công Duy và cộng sự đã nghiên cứu khảo sát trên 300 BN về chất lượng cuộc sống bằng bộ câu hỏi SF-36 đối với những BN THA đang điều trị ngoại trú tại Phòng khám Nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy từ 10/2013 – 03/2014 tại Khoa Nội Tim mạch, Bệnh viện Chợ Rẫy [2] Mặc dù được xem

là bệnh thường ít có triệu chứng nhưng kết quả cho thấy điểm số CLCS của

BN THA đều thấp ở tất cả lĩnh vực sức khỏe, dao động từ 37,2 đến 68,3 điểm Kết quả nghiên cứu cũng nhận định có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến CLCS của

BN THA bao gồm tuổi, nghề nghiệp, bảo hiểm y tế, tình trạng hôn nhân, trình

độ học vấn, ĐTĐ, suy tim, bệnh mạch vành, đột quỵ, cơ thoáng thiếu máu não

và bệnh ĐM chi dưới

• Một số nghiên cứu khác như Nguyễn Thị Thúy Minh (2013) khảo sát chất lượng cuộc sống ở BN suy tim [12], Lê Minh Đức (2012) nghiên cứu về

đánh giá chất lượng cuộc sống ở BN suy tim mạn [14], Trần Trung Thành (2012) đánh giá chất lượng cuộc sống của BN sau đột quỵ [15]

• Mặc dù can thiệp ĐMV qua da ngày càng được ứng dụng rộng rãi trong điều trị bệnh ĐMV nói chung và ĐTNKOĐ nói riêng, tuy nhiên, cho đến thời điểm hiện tại, chúng tôi chưa ghi nhận được nghiên cứu nào trong nước về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân ĐTNKOĐ trước và sau can thiệp bằng

bộ câu hỏi SF-36

1.6 Viện tim mạch Việt Nam

1.6.1 Thông tin chung

Từ tiền thân là Khoa Tim mạch - Bệnh viện Bạch Mai, xét nhu cầu phát triển của ngành Tim mạch, ngày 11 tháng 11 năm 1989, Bộ Y tế đã ban hành quyết định số 704/BYT/QĐ thành lập Viện Tim mạch, trực thuộc Bệnh viện Bạch Mai

Viện Tim mạch có những nhiệm vụ chủ yếu như sau:

- Nghiên cứu có hệ thống về các phương pháp phòng, chống và điều trị các bệnh Tim mạch ở Việt Nam nhằm hạ thấp tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ chết vì bệnh này ở nước ta

- Cùng với trường Đại Học Y khoa Hà Nội và các trường Đại học khác đào tạo bổ túc cán bộ chuyên khoa về tim mạch ở bậc đại học và sau đại học

- Theo dõi, hướng dẫn về chuyên môn kỹ thuật chuyên khoa Tim mạch cho các địa phương và cơ sở trong cả nước

- Khám và điều trị các bệnh tim mạch do tuyến dưới gửi lên, thực hiện các nghiệm pháp thăm dò chức năng tim mạch cho toàn khu vực Bệnh viện Bạch Mai và các Bệnh viện, các cơ sở có nhu cầu

- Hợp tác về khoa học thuộc lĩnh vực chuyên khoa với các nước và các

tổ chức y tế trên thế giới nhằm phát triển và nâng cao kỹ thuật chuyên khoa tim mạch ở nước ta

- Phổ biến các kiến thức phổ cập trong việc phòng, chống và phục hồi chức năng tim mạch nhằm góp phần chăm sóc và nâng cao sức khoẻ cho nhân dân

- Tổ chức quản lý Viện trên cơ sở các quy định và chế độ, chính sách đã được Nhà nước và Bộ Y tế ban hành

- Viện đã chủ động có sự hợp tác quốc tế chặt chẽ và đầy hiệu quả với nhiều Viện Tim mạch và các Giáo sư, bác sỹ chuyên ngành Tim mạch của nhiều nước như: Pháp, Mỹ, Canada, Trung Quốc, Hàn Quốc, Singapore, Đài Loan, Nhật Bản Nhờ có sự hợp tác này, phía bạn đã giúp đỡ đào tạo tại chỗ và tại nước bạn nhiều bác sỹ trẻ của Viện về một số kỹ thuật tiên tiến, nhất là các kỹ thuật về Tim mạch can thiệp nên hiện tại các bác sỹ trẻ của Viện đã tiến hành khá thành thạo những

kỹ thuật tiên tiến này cho bệnh nhân của chúng ta

1.6.2 Tổ chức và hoạt động khám chữa bệnh tại Viện tim mạch Việt Nam

- 130 Điều dưỡng trung học

- 07 nhân viên khác

 Các đơn vị điều trị của Viện Tim mạch gồm:

- Đơn vị Hồi sức và cấp cứu tim mạch (C1): Hiện đại với 24 giường hồi sức tích cực với đầy đủ hệ thống ôxy, hệ thống hút, theo dõi trung tâm 24/24h, chăm sóc BN toàn diện

- 5 phòng điều trị nội khoa (C2, C3, C4, C6, C7)

- Đơn vị phẫu thuật tim mạch (C8): 3 phòng mổ, phòng hậu phẫu

- Đơn vị điều trị theo yêu cầu (C9)

- Đơn vị điều trị tim mạch Nhi (C5)

- Đơn vị khám theo yêu cầu

- Đơn vị tim mạch can thiệp

 Các đơn vị mới được thành lập

- Phòng Quản lý Chất lượng và Nghiệp vụ

- Đơn vị Chăm sóc Mạch vành (C7)

7 Siêu âm tim – mạch (ca) 67 705 42.275

9 Ngày điều trị trung bình 9,86 9,5

Trong 06 tháng cuối năm 2015, Viện Tim mạch đã thực hiện tốt các nhiệm vụ về khám chữa bệnh, chăm sóc sức khoẻ nhân dân Ngoài ra, với chức năng là Viện đầu ngành về Tim mạch của cả nước, viện đã tiếp tục triển khai các chương trình đào tạo, nghiên cứu khoa học, áp dụng kỹ thuật mới và các hoạt động khác

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 Địa điểm và thời gian nghiên cứu

- Địa điểm: Nghiên cứu được tiến hành tại Viện Tim Mạch Quốc Gia Việt Nam

- Thời gian: Từ tháng 07/2016 đến tháng 06/2017, trong đó thời gian thu thập số liệu từ tháng 9/2016 đến 2/2017

2.2 Đối tượng nghiên cứu

Đối tượng nghiên cứu là người bệnh đến khám chữa bệnh tại Viện Tim mạch Quốc gia được chẩn đoán ĐTNKOĐ với các tiêu chuẩn lựa chọn và loại trừ sau đây:

2.2.1 Tiêu chuẩn lựa chọn

Trước can thiệp: Những bệnh nhân được lựa chọn vào nghiên cứu là những

bệnh nhân:

- Được chẩn đoán ĐTNKOĐ (trên lâm sàng và cận lâm sàng) dựa vào

kết luận trong bệnh án

- Có chỉ định can thiệp đặt stent ĐMV

- Đồng thuận tham gia nghiên cứu

Sau can thiệp đặt stent ĐMV:

- Các bệnh nhân nêu trên

- Đã được can thiệp đặt Stent ĐMV sau 1 tháng và 3 tháng

- Đồng thuận tham gia nghiên cứu

2.2.2 Tiêu chuẩn loại trừ

1 Bệnh nhân không thỏa mãn các tiêu chuẩn lựa chọn

2 Bệnh nhân có kèm theo có các bệnh nội khoa mạn tính bao gồm: ung thư, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tử vong sau can thiệp

3 Bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu

Các bệnh nội khoa mạn tính kể trên thường có ảnh hưởng ít nhiều đến CLCS của bệnh nhân bởi vậy để tránh tình trạng sai số trong đánh giá CLCS của bệnh nhân có bệnh ĐTNKOĐ chúng tôi quyết định không lấy các bệnh nhân có kèm các bệnh mạn tính đó

2.3 Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang sử dụng phương pháp định lượng, so sánh chất lượng cuộc sống trước và sau can thiệp

2.4 Cỡ mẫu và chọn mẫu

Tất cả các đối tượng thỏa mãn tiêu chuẩn nghiên cứu được tiến hành lấy

số liệu trong khoảng thời gian từ tháng 9/2016 – 2/2017 Chúng tôi bắt đầu phỏng vấn bệnh nhân trước khi can thiệp vào tháng 9 và 10/2016 Tháng 10-11/2016 chúng tôi phỏng vấn lại số bệnh nhân trên để lấy số liệu sau can thiệp

1 tháng Tháng 12/2016-2/2017 chúng tôi lại phỏng vấn số bệnh nhân trên để lấy số liệu sau can thiệp 3 tháng Tổng số bệnh nhân đủ tiêu chuẩn và đồng thuận tham gia nghiên cứu là 120

2.5 Biến số và chỉ số nghiên cứu

Bảng 2.1 Bảng biến số và chỉ số nghiên cứu

Mục tiêu Biến số Chỉ số và cách tính Công cụ và cách

Bộ câu hỏi Tuổi Tỷ lệ % BN theo nhóm tuổi

(chia theo các nhóm dự tính) Giới tính Tỷ lệ % BN theo 2 giới nam

và nữ

Khu vực sinh sống, nơi ở hiện tại

Tỷ lệ % BN theo nơi cư trú thường xuyên (nông thôn và thành thị)

Có tham gia BHYT hay không

Tỷ lệ % BN có thẻ BH và không thẻ BH

Tình trạng hôn nhân

Tỷ lệ % theo tình trạng hôn nhân là đã kết hôn hay chưa Nghề nghiệp Tỷ lệ % theo từng nhóm

nghề

Trình độ học vấn

Tỷ lệ % BN theo các mức phân loại trình độ học vấn Khả năng chi

trả

Khả năng chi trả của đối tượng phân theo các cấp độ Thời gian bị

bệnh

Trung bình thời gian mắc bệnh của BN /nhóm nghiên cứu

2/ Yếu tố nguy cơ tim mạch

THA Tỷ lệ % BN bị THA trong

tổng số BN

Tiền sử tim mạch gia đình

Tỷ lệ % BN có tiền sử gia đình bị bệnh tim mạch trong tổng số BN

trong tổng số BN

Uống rượu Tỷ lệ % BN uống rượu trong

tổng số BN

Tuân thủ điều trị

Tỷ lệ % BN tuân thủ điều trị trong tổng số BN

Điểm trung bình, tỷ lệ BN theo các mức độ CLCS về thể lực, được đánh giá trước

và sau can thiệp 1 tháng và 3 tháng

Những hạn chế hoạt động

do vấn đề thể chất

Điểm trung bình CLCS, tỷ lệ

BN theo các mức độ CLCS

về hạn chế họat động thể chất, được đánh giá trước và sau can thiệp 1 tháng và 3