VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TIỀN LIỆT TUYẾN QUA TẦNG SINH MÔN ĐỂ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GIAI ĐOẠN SỚM pot

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TIỀN LIỆT TUYẾN QUA TẦNG SINH MÔN ĐỂ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GIAI ĐOẠN SỚM Tóm tắt Mục tiêu: Đánh giá vai trò của sinh thiết TLT qua tầng sinh môn dưới hướng dẫn của

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TIỀN LIỆT TUYẾN QUA TẦNG SINH MÔN ĐỂ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ GIAI ĐOẠN SỚM

Tóm tắt

Mục tiêu: Đánh giá vai trò của sinh thiết TLT qua tầng sinh môn dưới

hướng dẫn của siêu âm ngã trực tràng (TRUS) để chẩn đoán sớm ung thư trên bệnh nhân có bất thường về kết quả thăm khám TLT qua trực trng bằng ngón tay (DRE) và hoặc PSA huyết thanh

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Những bệnh nhn có 4

ng/ml ≤ PSA ≤ 20ng/mL và hoặc TRUS bất thường đựơc sinh thiết TLT tại TTCĐ Y-khoa Medic từ 6/2004 đến 5/2005 Biến số nghiên cứu: kết quả TRUS, PSA huyết thanh, kết quả GPBL, các biến chứng trong và sau sinh thiết

Kết quả: 116 bệnh nhân thỏa tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào

nghiên cứu Tuổi trung bình: 70.03 ± 7.17, trong đó 89.7% bệnh nhân > 60 tuổi, 58.7% > 70 tuổi Tỷ lệ ung thư khi DRE bình thường là 6.1%, khi DRE bất thường là 54.5% (test c2, p = 0.000) Ở 30 bệnh nhân có kết quả DRE bất thường (25.9%), sinh thiết phát hiện ung thư ở 12 trường hợp (40%), PIN cao ở 4 trường hợp (13.3%) 89.6% bệnh nhân có PSA 4 - 20ng/mL,

trong đó 53.4% có PSA 10 - 20ng/mL, những trường hợp PSA < 4 ng/ml được sinh thiết vì DRE và hoặc TRUS bất thường Tỷ lệ ung thư khi PSA 4–10ng/mL là 9.5%, khi PSA 10-20ng/mL là 21% (test c2, p = 0.115) Tỷ lệ ung thư khi TRUS bình thường là 6.1%, khi TRUS bất thường 34.2% (test c2, p=0.001) Tỷ lệ ung thư tăng khi PSA tăng kết hợp với DRE bất thường

Tỷ lệ ung thư khi PSA 4 – 10ng/ml và DRE bình thường là 5.9%, khi PSA 4 – 10ng/ml và DRE bất thường là 25% Tỷ lệ ung thư khi PSA 10 – 20ng/mL

và DRE bình thường là 6,3%, khi PSA 10 – 20ng/mL và DRE bất thường là 71,4% Trong nghiên cứu, tỷ lệ ung thư là 14.7 % (17 bệnh nhân), PIN cao

là 8.6% (10 bệnh nhân), và GPBL bình thường hay phì đại lành tính TLT hay viêm mạn tính TLT hay PIN thấp là 76.7% (89 bệnh nhân) Theo toán

đồ Partin, 31.7% các trường hợp ung thư ở giai đoạn bệnh học còn khu trú Khi PSA 4–10ng/mL, khoảng 43% các trường hợp ung thư còn khu trú; khi PSA 10–20ng/mL, tỷ lệ này chỉ còn 28% Biến chứng sau sinh thiết gồm: đau tại nơi sinh thiết (32.7%), tiểu máu đại thể (13.8%) Không ghi nhận nhiễm trùng, choáng hay xuất tinh máu

Kết luận: Sinh thiết TLT qua tầng sinh môn dưới hướng dẫn của

TRUS dễ thực hiện và tương đối an toàn Không ghi nhận biến chứng nặng phải nằm viện

ABSTRACT

Purposes: to evaluate the role of TRUS-guided transperineal prostatic

biopsy for early detection of prostate cancer in suspected prostate cancer patients due to abnormality of DRE and/or serum PSA at Medic Medical Center from 6/2004 to 5/2005

Materials and Methods: Patients had 4 ng/ml ≤ serum PSA ≤

20ng/mL, and/or abnormal DRE results, had been biopsied at Medic Medical Center from 6/2004 to 5/2005

Variables: TRUS, serum PSA measurements, anapathology results

and complications induced biopsy

Results: 116 patients were studied Mean age 70.03  7.17 (51-89),

89.7% older than 60 ys and 58.7% older than 70 ys In pts with normal DRE results, the rate of cancer was 6.1%, and this rate increased to 54.5% when DRE results was abnormal (test 2, p = 0.000) Among 30 pts biopsied due

to abnormal DRE, there're 12 cases with adenocarcinoma (40%); 4 sases with high PIN (13.3%) 89,6% pts with serum PSA 4-20ng/mL, 53,4% pts with serum PSA 10-20 ng/mL, pts with serum PSA below 4 ng/mL had been diopsied due to abnormality of DRE or TRUS results The rate of cancer in group Serum PSA 4-10 ng/mL was 9,5%, when PSA 10-20 ng/mL, the rate was 21% (test 2, p = 0.115) The rate of cancer with normal TRUS results

was 6.1%, when TRUS abnormal, this rate was 34.2% (test 2, p = 0.001) The rate of cancer increased when abnormal DRE combined with serum PSA elevation The rate of cancer in pts with serum PSA 4-10ng/mL and normal DRE was 5.9%, and increased to 25% when combined with abnormal DRE results Similarly, the rate of cancer in pts with serum PSA 10-20 ng/mL and normal DRE was 6.3%, and increased to 71.4% when combined with abnormal DRE results In this study, the common rate of cancer was 14.7% (17pts), high PIN was 8.6% (10 pts), and 76.7% (89 pts) with BPH, chronic prostatitis, low PIN or normal pathology results Accoding to Partin’s nomogram, 31.7% pts had been local in pathologic stage In pts had carcinoma with serum PSA 4-10 ng/mL, this rate was 43% and felt down to 28% when serum PSA 10-20 ng/mL Complications due to biopsy included: local pain in 32.7% of pts, gross hematuria in 13.8% No case with hemospermia or significant complications (shock, septicemia) happened

Conclussion:TRUS-guided perineal prostatic biopsy is rather easy &

safe procedure There was no significantly complication happened case during this procedure There was no significantly complication happened during this procedure

ĐẶT VẤN ĐỀ

Ung thư TLT là ung thư thường gặp nhất của hệ niệu - sinh dục nam

và ở nam giới sau 50 tuổi Tỷ lệ bệnh mới mắc hằng năm thay đổi theo từng quốc gia Tại Hoa Kỳ, đây là ung thư thường gặp nhất sau ung thư da và là nguyên nhân gây tử vong hàng thứ hai sau ung thư phổi ở nam giới trên 50 tuổi (7),(17),(19) Ở Châu Âu, ung thư TLT chiếm 11% các ung thư ở nam giới(9), 9% các trường hợp tử vong do ung thư và là vấn đề sức khỏe cộng đồng(8) Tại Singapore, ung thư TLT đứng hàng thứ 6 trong các ung thư(20) Tại Việt Nam, trước năm 1997, ung thư TLT đứng hàng thứ 35 trong các loại ung thư ở nam giới, đến năm 1997, đứng hàng thứ 8 trong 10 loại ung

thư thường gặp nhất ở nam giới (Nguyễn Chấn Hùng(4,5))

Chẩn đoán ung thư TLT dựa vào DRE, PSA huyết thanh và TRUS Tuy nhiên, để quyết định điều trị, cần phải có kết quả GPBL Vì vậy, sinh thiết TLT được chỉ định cho những trường hợp nghi ngờ ung thư cần xác định chẩn đoán Tại Việt Nam, trước đây sinh thiết TLT thường thực hiện dưới hướng dẫn của ngón tay, sinh thiết dưới hướng dẫn của TRUS chỉ mới thực hiện gần đây

Tiên lượng của bệnh nhân lệ thuộc giai đoạn bệnh Tỷ lệ sống 10 năm với ung thư khu trú được điều trị triệt để là 70% - 85% (24), với ung thư xâm lấn ngoài vỏ bao vi thể 75% Với ung thư xâm lấn vỏ bao lan rộng, tỷ lệ

sống 5 và 10 năm lần lượt là 70% và 40% (58) Vì vậy, chẩn đoán sớm ung thư sẽ cải thiện được dự hậu của bệnh nhân

Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm đánh giá vai trò của sinh thiết TLT qua tầng sinh môn trong chẩn đốn ung thư giai đoạn sớm ở những trường hợp nghi ngờ ung thư dựa vào DRE và PSA huyết thanh

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Cắt ngang mô tả

Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân bất thường về DRE và hoặc 4ng/ml £ PSA huyết thanh £ 20ng/mL được tiến hành sinh thiết TLT tại Trung Tâm Chẩn Đoán

Y Khoa Medic từ 6/2004 đến 5/ 2005

Phương pháp nghiên cứu

Hỏi bệnh, DRE, định lượng PSA huyết thanh và TRUS

Bênh nhân được giải thích về kỹ thuật và nguy cơ của sinh thiết TLT

và ký cam kết đồng ý

Cho bệnh nhân dùng Peflacine 0,4g/viên uống trước thủ thuật 1 giờ và duy trì 3 ngày sau đó

Gây tê da-mô dưới da tầng sinh môn chỗ sinh thiết và bó mạch thần kinh 2 bên TLT với 8ml Lidocaine 2%

Tiến hành sinh thiết TLT qua tầng sinh môn dưới hứơng dẫn liên tục của TRUS Số mẫu sinh thiết thường qui là 6, có thể nhiều hơn tuỳ trường hợp

Bệnh phẩm được đánh số thứ tự và cho vào từng lọ riêng biệt trong Formol 10% và làm GPBL

Bệnh nhân được lưu tại phòng theo dõi giờ sau thủ thuật Khi có biến chứng, tùy trường hợp có thể điều trị ngoại trú hay nhập viện Nếu không có

gì bất thường, sau 24 giờ chúng tôi liên lạc với bệnh nhân để thu thập các biến chứng

Kỹ thuật sinh thiết

- Bệnh nhân nằm tư thế sản khoa

- Cố định bìu và dương vật về phía bụng

- Sát trùng vùng tầng sinh môn bằng Betadine

- Trải khăn lỗ quanh vùng tầng sinh môn và hậu môn

- Dùng máy siêu âm Core Vision của Toshiba với đầu dò 7.5Mz; kim sinh thiết rời 18G, kiểu Trocut, Chiều dài và chiều rộng của rãnh kim lần lượt là 22mm và 1mm

- Đầu dò được bôi chất keo dẫn âm, sau đó đưa vào trực tràng khoảng 10cm, hướng về mõm nhô xương cùng, tiến hành khảo sát TLT ở mặt cắt dọc: xác định vùng chuyển tiếp - vùng trung tâm và vùng ngoại vi

- Xác định mặt phẳng dọc giữa cạnh bên mỗi thùy để tiến hành sinh thiết: lấy lần lượt ở vị trí đỉnh, giữa và đáy, đồng thời sinh thiết thêm tại những vùng có nhân phản âm kém hay vùng có tăng sinh mạch máu bất thường Nếu kích thước TLT ước lượng ³ 50g thì sinh thiết thêm mỗi thùy 1 mẫu

Biến số nghiên cứu

Tuổi, tiền căn gia đình bị ung thư TLT, kết quả DRE, PSA huyết thanh, kết quả TRUS, kết quả GPBL và các biến chứng sau sinh thiết

Xử lý số liệu

Phần mềm thống kê SPSS 11.5 Khảo sát sự tương quan giữa các biến

số bằng phép kiểm c2 với ngưỡng ý nghĩa a = 0.05

KẾT QUẢ

Từ 6/2004 đến 5/2005, 116 bệnh nhân thoả tiêu chuẩn chọn mẫu được đưa vào nghiên cứu

Biến chứng sau sinh thiết

Đau tầng sinh môn ở 38 BN (32.7%), tiểu máu đại thể ở 16 BN (13.8%), xuất huyết niệu đạo ở 2 BN (1.7%), xuất huyết trực tràng ở 2 BN (1.7%), bí tiểu cấp ở 2 BN (1.7%)

Tương quan giữa GPBL và DRE khi PSA huyết thanh 4-20 ng/ml:

Bảng 1: Tương quan giữa GPBL và DRE khi PSA huyết thanh 4-20

ng/ml

Kết quả GPBL

DRE

Bình thường, BPH, viêm mạn tính TLT hay PIN thấp

PIN cao

Carcinoma tuyến

Tổng

Bình

thường

71 86.6%

6 7.3%

5

6.1%

82 100.0%

Bất

thường

7 31.8%

3 13.6%

12

54.5%

22 100.0%

Tổng

78 75.0%

9 8.7%

17 16.3%

104 100.0%

(test c2, p = 0.000)

Tương quan giữa GPBL và PSA huyết thanh khi DRE bất thường (PSA £ 20ng/mL)

Bảng 2

DRE bất

thường

Bình thường, BPH hay viêm mạn tính TLT

thấp

PIN cao

%

1 12.5

%

0

0.0%

8 100

%

PS

A 4 - 10

5 62.5

%

1 12.5

%

2

25.0%

8 100

%

2 14.3

%

10

71.4%

14 100

%

PIN cao

Carcinoma tuyến

Tổng (%)

4 - 10

36 85.7%

2 4.8%

4

9.5%

42 100.0

10 - 20

42 67.7%

7 11.3%

13

21.0%

62 100.0

Kết quả GPBL

PSA(ng/mL)

Bình thường, BPH, viêm mạn tính TLT hay PIN thấp

PIN cao

Carcinoma tuyến

Tổng (%)

Tổng

78 75.0%

9 8.7%

17

16.3%

104 100.0

Ung thư TLT thường gặp ở người lớn tuổi, 75% - 80% ung thư xảy ra

ở nam giới trên 65 tuổi (18,27) Tuổi trung bình của bệnh nhân ung thư TLT

trong nghiên cứu chúng tôi là 71.47, tương tự nghiên cứu của Nguyễn Việt

Hải, Nguyễn Thụy Linh(2)

89.7% bệnh nhân trong nghiên cứu chúng tôi trên 60 tuổi, cho thấy đa số bệnh nhân được tiếp cận chẩn đoán ung thư có độ tuổi lớn hơn so với khuyến cáo của Hội Ung Thư Hoa Kỳ (tuổi tầm soát là 50, sớm hơn 40 - 45 tuổi nếu tiền căn gia đình có người ung thư) Hơn nữa, 58.7% bệnh nhân của chúng tôi trên 70 tuổi, độ tuổi chỉ được tầm soát ung thư theo yêu cầu Sự khác biệt này

có lẽ do nước ta chưa có chương trình tầm soát cụ thể(22)

Tỷ lệ ung thư TLT ở bệnh nhân có PSA huyết thanh 4 - 20ng/mL

Trong khi DRE và TRUS phần nào có tính chủ quan, xét nghiệm PSA huyết thanh là khách quan và giúp đánh giá nguy cơ ung thư của bệnh nhân, đây là xét nghiệm có giá trị tiên đoán ung thư cao nhất trong các xét nghiệm tầm soát ung thư TLT(14)

Tỷ lệ ung thư TLT tăng theo trị số PSA huyết thanh Khi PSA < 4ng/ml, tỷ lệ sinh thiết dương tính là 1/50(14) Khi PSA ³ 4ng/mL, tỷ lệ sinh thiết dương tính là 1/3, trong đó khi PSA 4 – 10ng/mL là 1/4 và khi PSA > 10ng/mL là 1/2 - 2/3

(Catalona & cs(14))

104 bệnh nhân cùa chúng tôi được sinh thiết vì PSA huyết thanh tăng trong khoảng 4 – 20ng/mL 17 trường hợp (16.3%) là carcinoma tuyến Cụ thể như sau:

*42 trường hợp PSA huyết thanh 4 – 10ng/mL, 4 trường hợp (9.5%) sinh thiết dương tính

*62 trường hợp PSA huyết thanh 10 – 20ng/mL, 13 trường hợp (21%) sinh thiết dương tính

Đối chiếu với các tác giả trên, tỷ lệ ung thư phát hiện được ở từng lớp PSA trong nghiên cứu chúng tôi thấp hơn, có thể do sự khác nhau về dịch tể học, về kỹ thuật sinh thiết (ở đây chúng tôi tiến hành sinh thiết qua tầng sinh môn và không tiến hành sinh thiết lại, trong khi các tác giả trên sinh thiết qua trực tràng và có sinh thiết lại những trường hợp vẫn còn chỉ định), cũng như chúng tôi chưa loại trừ được một số nguyên nhân gây tăng PSA huyết thanh giả tạo như viêm TLT Hơn nữa, tỷ lệ phát hiện ung thư tùy thuộc nhiều vào kỹ năng thực hiện TRUS cũng như kỹ thuật sinh thiết (số mẫu và vùng sinh thiết)

Tuy nhiên, về mặt lâm sàng, sự gia tăng tỷ lệ ung thư này là đáng kể, cho thấy tỷ lệ ung thư tăng theo trị số PSA huyết thanh giữa nhóm bệnh nhân có trị

số PSA 4 – 10ng/mL và PSA 10 – 20ng/mL

Hơn nữa, khi PSA gia tăng (trong khoảng 4 – 20ng/mL), tỷ lệ ung thư cũng gia tăng đáng kể khi kết hợp kết quả DRE bất thường Từ kết quả sinh thiết 104 trường hợp có PSA 4 - 20ng/mL, tỷ lệ carcinoma tuyến tăng đáng

kể khi DRE bất thường và kèm gia tăng trị số PSA huyết thanh

Với các trường hợp có PSA tăng trong khoảng 4 – 10ng/mL, khi kết quả DRE bình thường thì tỷ lệ ung thư là 5.9% Tỷ lệ này tăng lên 25% khi kèm theo kết quả DRE bất thường Tương tự như vậy, với các trường hợp có kết quả PSA trong khoảng 10 – 20ng/mL, khi kết quả DRE bình thường thì

tỷ lệ ung thư là 6.3% Tỷ lệ này tăng lên 71.4% khi có kèm kết quả DRE bất thường

Từ đó, một lần nữa khẳng định rằng tỷ lệ ung thư tăng đáng kể khi PSA gia tăng mà có kết hợp với kết quả DRE bất thường Nhận định này cũng tương tự với các tác giả khác, chẳng hạn(14): khi DRE bình thường và

PSA > 4ng/mL, tỷ lệ ung thư theo các tác giả lần lượt là 12% (Hammerer &

cs, 1994), 24% (Ellis & cs, 1994) và 25% (Cooner & cs, 1993) Trong khi

đó, tỷ lệ này lần lượt tăng lên 72%, 42% và 62% khi kết hợp với kết quả DRE bất thường Dù rằng số liệu của các công trình nghiên cứu không tương đồng nhau, nhưng phần nào đã khẳng định sự gia tăng đáng kể nguy cơ ung thư TLT khi có bất thường trên kết quả xét nghiệm PSA huyết thanh và kết quả DRE

Chúng tôi chú ý nhiều vào nhóm bệnh nhân có gia tăng trị số PSA huyết thanh trong khoảng 4 – 10ng/mL, vì sự gia tăng PSA trong khoảng này có nguyên nhân trùng lắp giữa nhóm bệnh nhân bị ung thư và phì đại lành tính TLT Do vậy, trị số PSA toàn phần có giá trị hạn chế trong việc phân biệt 2 nhóm bệnh lý này Để giải quyết vấn đề này, có nhiều cách biến đổi trị số PSA huyết thanh nhằm làm tăng khả năng chẩn đoán:

-Trị số PSA huyết thanh điều chỉnh theo tuổi: nhằm gia tăng độ nhạy

của xét nghiệm PSA huyết thanh, một số tác giả nghiên cứu vấn đề này nhận thấy rằng nồng độ PSA ổn định cho đến 40 tuổi Từ tuổi 41 đến 79, nồng độ PSA toàn bộ tăng dần theo tuổi và giá trị ngưỡng thay đổi theo từng lớp tuổi(14)

Cụ thể như sau: ngưỡng PSA = 2.5ng/mL cho các bệnh nhân tuổi 40 - 49, ngưỡng PSA = 3.5ng/mL cho các bệnh nhân tuổi 50 - 59, ngưỡng này là 4.5ng/mL khi tuổi 60 - 69, còn lại với những trường hợp > 70 tuổi ngưỡng được chọn là 6.5ng/mL(14)

Việc điều chỉnh giá trị ngưỡng PSA theo tuổi cho phép gia tăng độ nhạy của xét nghiệm PSA, tránh bỏ sót các trường hợp ung thư ở người trẻ tuổi – là nhóm người có khả năng điều trị tận gốc được nếu phát hiện sớm, đồng thời cải thiện độ đặc hiệu trong chẩn đoán ung thư ở nhóm bệnh nhân lớn tuổi, nhằm tránh sinh thiết những trường hợp không cần thiết