Suy tim trên bệnh nhân đái tháo đường

4. Điều trị các biến chứng tim mạc hở b/n đái tháo đường

4.2.Suy tim trên bệnh nhân đái tháo đường

ĐTĐ là yếu tố nguy cơ độc lập của suy tim. Nghiên cứu Framingham cho thấy nam bị ĐTĐ có nguy cơ 1,82 lần so với nam không ĐTĐ; với bệnh nhân nữ còn cao hơn 3,73

lần (43). Khoảng 33% bệnh nhân nhập viện vì suy tim có ĐTĐ.

THA: tăng huyết áp; NMCT: nhồi máu cơ tim; CĐTN: cơn đau thắt ngực; ĐTĐ: đái tháo đường

Hai yếu tố góp phần tăng suy tim ở bệnh nhân ĐTĐ là bệnh ĐMV mạn và tái cấu trúc

thất sau NMCT. Dựa trên nghiên cứu OASIS, Malmberg phân tích thấy dù có hay không bệnh ĐMV, bệnh nhân ĐTĐ vẫn có tần suất suy tim cao hơn bệnh nhân không ĐTĐ

(bảng 8)

TL: Malmberg K et al. Circulation 2000 ; 102 : 1014

4.2.1. Kiểm soát chặt đường huyết và tăng huyết áp giúp giảm nguy cơ suy tim

trên bệnh nhân ĐTĐ

4.2.1.1. Đường huyết

Hai nghiên cứu chứng minh sự tương quan giữa đường huyết với suy tim. Iribarren và

c/s theo dõi 48858 bệnh nhân ĐTĐ không suy tim trong trung bình 2,2 năm. Tần suất

nhập viện hay tử vong vì suy tim, tùy thuộc vào mức độ HbA1C. Tương quan chặt chẽ hơn ở bệnh nhân nam, gia tăng 1% nồng độ HbA1C sẽ làm tăng 12% suy tim (49).

Nghiên cứu UKPDS trên 4585 bệnh nhân ĐTĐ type 2. Trong 7,5 – 12,5 theo dõi, mỗi

Như vậy kiểm soát kém đường huyết trên bệnh nhân ĐTĐ sẽ làm gia tăng nguy cơ suy

tim.

4.2.1.2. Huyết áp

Trong nghiên cứu UKPDS có 1148 bệnh nhân THA kèm ĐTĐ type 2 được phân ra

nhóm kiểm soát chặt huyết áp (HA mục tiêu < 150/85 mmHg) và nhóm kiểm soát kém

chặt huyết áp (HA mục tiêu < 180/105 mmHg) theo dõi trong 8,4 năm. HA trung bình

đạt được của nhóm kiểm soát chặt chẽ là 144/82 mmHg, của nhóm kiểm soát kém chặt

chẽ là 154/87 mmHg. Nhóm được kiểm soát chặt HA có tần suất suy tim giảm 56% so

với nhóm còn lại (p = 0,0043) (27).

Nghiên cứu Antihypertensive and Lipid- Lowering Treatment to Prevent Heart Attack

Trial (ALLHAT) đặt ra vấn đề từng nhóm thuốc hạ áp có thể ngăn suy tim nhiều hơn

trên bệnh nhân THA kèm ĐTĐ. Có 3 thuốc được sử dụng : amlodipine, lisinopril và chlorthalidone. Sau thời gian theo dõi trung bình 4,9 năm ; nhóm sử dụng chlorthalidone

có tần suất suy tim mới xuất hiện thấp nhất so với 2 nhóm còn lại (50).

4.2.1.3. Các thuốc sử dụng nhằm phòng ngừa hay điều trị suy tim do đái tháo đường

- Chẹn bêta :

Các chẹn bêta có thể sử dụng trong điều trị suy tim bao gồm : metoprolol, carvedilol, bisoprolol và bucindolol.

Nghiên cứu Carvedilol or Metoprolol European Trial (COMET) sử dụng chẹn bêta điều (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});

trong nghiên cứu này. Kết quả cho thấy lợi điểm của carvedilol giảm tử vong có ý nghĩa tương tự giữa 2 nhóm bệnh nhân suy tim có ĐTĐ và nhóm suy tim không ĐTĐ (51).

- Ưc chế men chuyển

Nghiên cứu GISSI – 3 chứng minh lisinopril giảm tử vong vào tuần 6 và tháng 6 khi dùng sớm sau NMCT cấp. Tuy nhiên lisinopril không giảm tần suất suy tim. Nghiên cứu

TRACE sử dụng trandolapril vào ngày 2 – 6 sau NMCT cấp ở nhóm bệnh có PXTM <

35%. So với nhóm placebo, nhóm có trandolapril giảm 62% tiến triển đến suy tim nặng

ở nhóm có ĐTĐ (p < 0,001). Lợi điểm này không thấy ở nhóm không ĐTĐ (52).

- Chẹn thụ thể angiotensin II

Nghiên cứu Reduction in Endpoints in NIDDM with the Angiotensin II Antagonist

Losartan (RENAAL) thực hiện trên bệnh nhân ĐTĐ týp 2 có kèm bệnh thận và không

tiền sử suy tim. Các bệnh nhân được chia ra 2 nhóm, nhóm losartan và nhóm placebo;

nhóm placebo có kèm thuốc điều trị THA quy ước khác. Sau 4 năm, tần suất suy tim ở

nhóm losartan giảm 32% (p = 0,005) (53).

Trong nghiên cứu Losartan Intervention For Endpoint Reduction (LIFE), 1195 bệnh nhân ĐTĐ kèm dầy thất trái được chia 2 nhóm, nhóm có losartan và nhóm aténolol nhằm điều trị THA. Sau thời gian trung bình 4,7 năm ; nhóm losartan giảm các tiêu chí chính (tử vong tim mạch, NMCT và đột quỵ) và giảm 41% số lần nhập viện vì suy tim (p = 0,013) (54).

Nghiên cứu Eplerenone Post – Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficacy and Survival Study (EPHESUS), sử dụng eplerenone thêm vào điều trị tối đa suy tim

(UCMC, chẹn bêta, lợi tiểu, aspirin) so sánh với placebo. Nhóm có eplerenone giảm tử

vong tim mạch hoặc nhập viện có ý nghĩa thống kê (p = 0,002). Lợi điểm này có cả ở 32% ĐTĐ trong nghiên cứu này (55).

Bảng 16 : Khuyến cáo về sử dụng thuốc điều trị suy tim trên b/n đái tháo đường (TL 4)

Khuyến cáo Loại Mức chứng

cớ

Ưc chế men chuyển : lựa chọn hàng đầu ở b/n ĐTĐ có rối loạn

chức năng thất trái, kèm hay không kèm triệu chứng cơ năng I C

Chẹn thụ thể angiotensin II : có thể thay thế hoặc bổ sung UCMC I C

Metoprolol, bisoprolol, carvedilol : thuốc hàng đầu điều trị suy tim/

b/n ĐTĐ I C

Lợi tiểu, đặc biệt lợi tiểu quai : quan trọng trong cải thiện triệu chứng

b/n ĐTĐ bị suy tim IIa C

Thuốc đối kháng aldosterone : sử dụng thêm với UCMC, chẹn bêta

và lợi tiểu mất kali trên b/n ĐTĐ bị suy tim IIb C