Bài viết trình bày một số nội dung chính sau: Tầm soát phát hiện sớm hẹp động mạch cảnh ngoài sọ ở người không có triệu chứng, phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch cảnh ngoài sọ, chỉ định siêu âm Duplex động mạch cảnh tầm soát hẹp động mạch cảnh.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 Tổng Quan KHUYẾN CÁO CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ HẸP ĐỘNG MẠCH CẢNH NGỒI SỌ Đỗ Kim Quế* MỞ ĐẦU Đột quỵ não nguyên nhân gây tử vong thứ sau bệnh tim ung thư, nhiên nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế cho bệnh nhân Theo nghiên cứu đột quỵ Bắc Kentucky/Greater Cincinnati, năm Mỹ có khoảng 700.000 trường hợp đột quỵ não, 500.000 trường hợp đột quy mới, 200.000 trường hợp đột quỵ tái phát Theo nghiên cứu NOMASS, tần suất đột quỵ não 100 000 dân người da đen 223, da vàng 196 người da trắng 93(2,8) Năm 2009, nước Mỹ 68.9 tỉ Dollar cho điều trị đột quỵ não Chi phí trung bình cho trường hợp đột quỵ 103.576 Dollar Với xuất huyết nhện 228 030 USD, với xuất huyết não 123.565 USD với đột quỵ thiếu máu não 90,981 USD Hẹp động mạch cảnh sọ nguyên nhân đột quỵ não Tần suất hẹp động mạch cảnh > 60% bệnh nhân đột quỵ lần đầu nghiên cứu NOMASS 7% Theo báo cáo Mayo Clinic 18% trường hợp đột quỵ não có tổn thương động mạch lớn ngồi sọ Trong nghiên cứu Framingham, 9% nam 7% nữ có hẹp động mạch cảnh >50%(8,12) Mức độ nặng hẹp động mạch liên quan mật thiết với tần suất đột quỵ não Theo thống kê Texas, 10% bệnh nhân có thiếu máu não thống qua có hẹp > 70% động mạch cảnh Theo Cinà cộng sự, 33% trường hợp hẹp động mạch cảnh từ 80 – 99% có thiếu máu não nhũn não lấp mạch tỉ lệ xuất 0.4% bệnh nhân hẹp động mạch cảnh 80%(12,22) Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh * Bệnh viện Thống Nhất TP HCM Tác giả liên lạc: PGS.TS Đỗ Kim Quế cho bệnh nhân hẹp từ 70 – 99% làm giảm nguy tai biến mạch máu não 17% Hơn phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh phẫu thuật an toàn tỉ lệ tử vong biến chứng 5% bệnh nhân có triệu chứng 3% bệnh nhân khơng có triệu chứng Do việc phát sớm hẹp động mạch cảnh ngồi sọ điều trị đắn góp phần làm giảm nguy đột quỵ não(17,22) Phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh De Bakey thực thành cơng lần năm 1953 Sau năm 1985 Kieny đưa phương pháp bóc lớp động mạch cảnh kiểu lộn vỏ động mạch nhằm rút ngắn thời gian kẹp động mạch cảnh giảm tỉ lệ hẹp tái phát Nong động mạch cảnh chỗ chia đơi bóng thực vào năm 1979 Mathias Sau đó, năm 1989 Theron thực đặt stent động mạch cảnhlần đầu tiên, đến năm 1990 dụng cụ bảo vệ não đặt stent động mạch cảnh tiến hành Từ việc đặt stent tiến hành trung tâm lớn Các nghiên cứu đột quỵ não nhiều trung tâm nước thực năm vừa qua Tần suất đột quỵ thiếu máu nuôi ngày gia tăng Theo Lê văn Thành, tần suất đột quỵ não TP Hồ Chí Minh tỉnh phía Nam 415/100.000 dân tỉ lệ đột quỵ não 141/100.000 dân Tỉ lệ tử vong đột quỵ não 37/100.000 dân Ước tính Việt Nam năm có khoảng 199.444 trường hợp đột quỵ não mới(16, 18) Khuyến cáo điều trị bệnh lý tim mạch trường môn tim mạch Mỹ Hội tim mạch Mỹ đưa từ năm 1980 Từ tới khuyến cáo lĩnh vực tim mạch thường xuyên cấp nhật dựa nghiên cứu khoa học có ĐT: 0913977628 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Email: dokimque@gmail.com Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 giá trị người đột quỵ, gia đình có người bị xơ vữa động Khuyến cáo điều trị bệnh lý động mạch cảnh đốt sống cập nhật năm 2011 dựa nghiên cứu công bố tới tháng 5/2010 mạch trước 60 tuổi (Loại IIb, chứng C) Ở Việt Nam tới có nhiều trung tâm triển khai điều trị đột quỵ não hẹp động mạch cảnh chưa có khuyến cáo hướng dẫn điều trị hẹp động mạch cảnh sọ công bố Dựa kết nghiên cứu nước hẹp động mạch cảnh ngồi sọ, chúng tơi đưa khuyến cáo góp phần hướng dẫn chẩn đốn điều trị bệnh lý nguy hiểm KHUYẾN CÁO Tầm soát phát sớm hẹp động mạch cảnh ngồi sọ người khơng có triệu chứng Phát sớm hẹp động mạch cảnh ngồi sọ chưa có triệu chứng có ý nghĩa quan trọng phòng ngừa đột quỵ Siêu âm Duplex động mạch cảnh phương pháp đánh giá không xâm lấn có giá trị cao Phương pháp thực siêu âm Duplex động mạch cảnh - Siêu âm Doppler động mạch Bác sĩ chuyên khoa động mạch cảnh để xác định hẹp động mạch cảnh có ảnh hưởng huyết động định cho bênh nhân có hẹp nghi ngờ động mạch cảnh (Loại I, chứng C) Phương pháp chẩn đoán hẹp động mạch cảnh ngồi sọ Sử dụng phương pháp chẩn đốn khơng xâm lấn Cho bệnh nhân có biểu mù yếu nửa người thoáng qua (Loại I, chứng C) Chỉ định Siêu âm Duplex - Để xác định hẹp động mạch cảnh bệnh nhân có tổn thương thần kinh khu trú liên quan với vùng cấp máu động mạch cảnh (Loại I, chứng C) - Có thể sử dụng cho trường hợp TIA có nguyên nhân rõ ràng (Loại IIa, chứng C) chẩn đốn hẹp động mạch cảnh ngồi sọ chưa có MRA CTA triệu chứng(13,19) - Được định bệnh nhân có dấu hiệu thần kinh khu trú cấp tính siêu âm khơng xác định chẩn đốn kết siêu âm không rõ ràng (Loại I, chứng C) Chỉ định siêu âm Duplex động mạch cảnh tầm sốt hẹp động mạch cảnh - Bệnh nhân có tiếng thổi cổ (Loại IIa, chứng C) - Theo dõi tiến triển hẹp động mạch cảnh cho bệnh nhân biết có hẹp động mạch cảnh > 50% (Loại IIa, chứng C) - Bệnh nhân có hẹp động mạch ngoại biên, động mạch vành phình động mạch chủ (Loại IIb, chứng C) - Bệnh nhân có nhiều yếu tố nguy sau: Tăng huyết áp, tăng lipid máu, gia đình có 10 - Khi ngun nhân ngồi sọ khơng xác định bệnh nhân có TIA, cần làm CTA, MRA để xác định tổn thương mạch máu sọ (Loại IIa, chứng C) - Những trường hợp có khả phải phục hồi lưu thông mạch máu nên chụp MRA CTA kết Duplex không rõ ràng (Loại IIa, chứng C) - Trường hợp hẹp động mạch cảnh có định can thiệp phẫu thuật kết siêu âm, cần làm CTA MRA để xác định tổn thương ngực sọ (Loại IIa, chứng C) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 - MRA không cản từ định cho bệnh nhân có suy thận vơi hóa động mạch lan tỏa Nên sử dụng hệ thống MRI chất lượng hình ảnh cao để có kết xác (Loại IIa, chứng C) - CTA nên sử dung để đánh giá mức độ hẹp động mạch cảnh bênh nhân thực MRA (Loại IIa, chứng C) Chỉ định chụp x quang động mạch: - DSA cân nhắc cho trường hợp TIA siêu âm MRA, CTA nghi ngờ tắc động mạch nhằm xác định khả tái phục hồi lưu thông động mạch (Loại IIa, chứng C) - DSA định cho bênh nhân có suy thận nhẹ dung nạp lượng cản quang vừa phải để xácđịnh tổn thương động mạch đơn giản (Loại IIb, chứng C) - Ở bênh nhân có TIA phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng sâm lấn khơng thể thực khơng kết luận cần chụp DSA (Loại IIb, chứng C) Tổng Quan cần cân nhắc lợi ích với nguy bệnh lý kèm, dư kiến thời gian sống thêm chọn lựa bệnh nhân (Loại I, chứng C) - Có thể định phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh cho bệnh nhân hẹp > 70% có nguy đột quỵ, nhồi máu tim, tử vong thấp (Loại IIa, chứng A)(22,23,29,30,35,36) - Bóc lớp động mạch cảnh tốt đặt stent động mạch cảnh cho bệnh nhân có giải phẫu động mạch khơng thích hợp cho can thiệp (Loại IIa, chứng B)(7,20,21,27,37,41) - Bênh nhân có định phẫu thuật bóc lớp động mạch cảnh nên thực sớm vòng tuần khơng có chống định khác (Loại IIa, chứng C) Chỉ định đặt stent động mạch cảnh: - Bệnh nhân có nguy trung bình thấp hẹp > 70% động mạch theo phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn hẹp > 50% theo chụp x quang động mạch Dự đoán nguy tử vong đột quỵ thủ thuật < 6% (Loại I, chứng B) Tổn thương mạch máu sọ Nếu tổn thương mạch máu ngồi sọ khơng tương xứng với lâm sàng cần tìm nguyên nhân nghẽn mạch từ tim (Loại I, chứng C) - Stent động mạch cảnh tốt cho bệnh nhân có giải phẫu vùng cổ khơng thích hợp với phẫu thuật (Loại IIa, chứng B)(25,27,28,39,40) Chỉ định phục hồi lưu thông động mạch cảnh Điều trị tăng huyết áp Duy trì huyết áp 140/90 cho bệnh nhân có hẹp động mạch cảnh ngồi sọ xơ vữa động mạch (Loại I, chứng A) Chỉ định bóc lớp động mạch cảnh - Bệnh nhân có nguy phẫu thuật trung bình thấp bị đột quỵ không tàn phế có thiếu máu não thống qua, kể bệnh nhân yếu liệt nửa người thất ngơn vòng tháng (có triệu chứng) nên phẫu thuật bóc lớp > 70% động mạch theo phương pháp chẩn đốn hình ảnh khơng xâm lấn (Loại I, chứng A) Hoặc hẹp > 50% theo chụp x quang động mạch (Loại I, chứng B) Dự đoán nguy tử vong đột quỵ mổ < 6% - Phẫu thuật phục hồi lưu thông động mạch cảnh cho bệnh nhân không triệu chứng lâm sàng Điều trị nội khoa trước mổ Điều trị rối loạn lipid máu: - Statin định cho bệnh nhân hẹp động mạch xơ vữa để trì LDL cholesterol < 100 mg% (Loại I, chứng B) - Dùng statin trì LDL cholesterol < 70 mg% cho bệnh nhân nghi ngờ có đột quỵ hẹp động mạch cảnh (Loại IIa, chứng B) - Statin nên sử dụng cho bệnh nhân hẹp động mạch có định phẫu thuật cholesterol máu cao hay không (31) (Loại IIa, chứng B) Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Thống Nhất năm 2015 11 Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 19 * Số * 2015 - Dùng statin trì LDL < 70mg% bệnh nhân xơ vữa động mạch cảnh có tiểu đường làm giảm nguy đột quỵ (Loại IIa, chứng B) Kiểm soát đường huyết Bằng ăn kiêng, dùng thuốc hạ đường phòng ngừa đột quỵ cho bệnh nhân bệnh động mạch cảnh xơ vữa Tuy nhiên điều trị tích cực trì HbA1C