DỰ THẢO KHUYẾN CÁO 2010 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN

DỰ THẢO KHUYẾN CÁO 2010 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN HỘI ĐỒNG BIÊN SOẠN Trƣởng tiểu ban soạn thảo: PGS.TS Đinh Thị Thu Hƣơng Thƣ ký: Ths Nguyễn Tuấn Hải Các thành viên: GS Văn Tần PGS.TS Phạm Minh Thông PGS.TS Phạm Thắng PGS.TS Cao Văn Thịnh PGS.TS Lê Nữ Hịa Hiệp TS BS Đồn Quốc Hƣng Th.s.BS Nguyễn Văn Mão TS.BS Dƣơng Đức Hùng … PHẦN I KHUYẾN CÁO 2010 CỦA HỘI TIM MẠCH VIỆT NAM VỀ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI Những đối tƣợng có “nguy cơ” mắc BĐMCD Dựa vào chứng dịch tễ học, Đối tượng có nguy bị BĐMCD xác định là: • Người 50 tuổi, kèm theo ĐTĐ, yếu tố nguy phối hợp khác (thuốc lá, rối loạn lipid máu, tăng huyết áp, tăng homocystein máu) • Người tuổi từ 50 – 69, có tiền sử hút thuốc ĐTĐ • Người có tuổi ≥ 70 tuổi • Triệu chứng chi liên quan đến gắng sức (đau cách hồi) đau nghỉ giảm tưới máu • Khám lâm sàng phát bất thường động mạch chi • Bệnh lý động mạch xơ vữa biết: động mạch vành, động mạch cảnh hay động mạch thận CHẨN ĐOÁN BỆNH ĐỘNG MẠCH CHI DƢỚI Các thuật ngữ sử dụng: BỆNH NHÂN BĐMCD CÓ THỂ CÓ CÁC TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG SAU Thiếu máu chi trầm trọng: Đau chi nghỉ, vết thương/loét không liền, hoại tử Thiếu máu chi cấp: Triệu chứng lâm sàng mô tả chữ P: Pain: Đau Pulselessness: Mất mạch Pallor: Nhợt Paresthesias: Dị cảm Paralysis: Mất vận động TRIỆU CHỨNG TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG ~15% Đau cách hồi chi dƣới 50% Không triệu chứng ~33% Đau chi dƣới khơng điển hình 1%-2% Thiếu máu chi dƣới trầm trọng CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT VỚI NGUYÊN NHÂN ĐAU CHI DƢỚI KHÁC • Hẹp ống tủy • Bệnh thần kinh ngoại biên • Đau dây/rễ thần kinh ngoại biên – Thoát vị đĩa đệm gây chèn ép TK hơng • • • • • • Thối hóa khớp háng, khớp gối Đau cách hồi tĩnh mạch Vỡ kén Baker Hội chứng khoang mạn tĩnh Chuột rút, co rút Hội chứng đôi chân không nghỉ Bảng Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 CÁC YẾU TỐ LÀM TĂNG NGUY CƠ CẮT CỤT CHI Ở BN CÓ THIẾU MÁU CHI DƢỚI TRẦM TRỌNG • Các yếu tố làm giảm tƣới máu giƣờng mạch: Đái tháo đƣờng Suy thận nặng Giảm cung lƣợng tim nặng (Suy tim nặng, sốc tim) Bệnh lý gây co mạch, hoàn cảnh gây co mạch (Hội chứng Raynaud, tiếp xúc lạnh kéo dài) Thuốc • Các yếu tố làm tăng nhu cầu tƣới máu tới giƣờng mạch: Nhiễm trùng (viêm mô tế bào, viêm tủy xƣơng) Tổn thƣơng da, chấn thƣơng chân Bảng Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 MỤC TIÊU ĐÁNH GIÁ KHI CHẨN ĐOÁN BN CĨ THIẾU MÁU CHI DƢỚI TRẦM TRỌNG • • Định khu tổn thương đánh giá mức độ nặng Đánh giá yêu cầu huyết động cần phải đạt để tái tưới máu thành công (so sánh tái tưới máu đoạn gần với tái tưới máu nhiều vị trí bệnh nhân có tổn thương nhiều tầng động mạch) • Đánh giá nguy bệnh nhân cụ thể phẫu thuật can thiệp tái tưới máu Bảng Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 Khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ Hội Tim mạch Hoa Kỳ chẩn đoán điều trị BĐMCD CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU CÁCH HỒI Đau cách hồi chi dƣới điển hình: Mệt cơ, chuột rút, đau xuất nhiều lần với mức độ gắng sức, hết nghỉ Ghi lại tiền sử giảm khả gắng sức (khoảng cách tối đa), hạn chế sinh hoạt Bắt mạch ghi lại kết ABI ABI > 0.90 ABI ≤ 0.90 ABI sau gắng sức (TBI, đo áp lực tầng, SA Doppler ) KQ bất thƣờng KQ bình thƣờng Khẳng định chẩn đốn BĐMCD Khơng có BĐMCD, tìm H/c bẫy động mạch TIẾP THEO Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 Khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ Hội Tim mạch Hoa Kỳ chẩn đốn điều trị BĐMCD CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ ĐAU CÁCH HỒI Khẳng định chẩn đoán BĐMCD Điều chỉnh YTNC: Ngừng hút thuốc Điều trị THA: JNC-7 Điều trị RL lipid: NCEP ATP III Điều trị ĐTĐ: HbA1c < 7% Thuốc điều trị: Chống ngƣng tập tiểu cầu (UCMC; Chỉ định IIa) Điều trị đau cách hồi JNC-7=Joint National Committee on Prevention ; NCEP=National Cholesterol Education Program – Adult Treatment Panel III Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 Khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ Hội Tim mạch Hoa Kỳ chẩn đoán điều trị BĐMCD ĐIỀU TRỊ ĐAU CÁCH HỒI Khẳng định chẩn đoán bệnh ĐMCD Khơng hạn chế vận động đáng kể • Khơng cần điều trị đặc hiệu • Khám định kỳ lần/năm, theo dõi xuất triệu chứng thiếu máu chi dƣới, mạch vành, mạch não Triệu chứng gây hạn chế hoạt động sinh hoạt Triệu chứng gây cản trở sinh hoạt, có chứng bệnh Các tập luyện thể lực Điều trị nội Cilostazol (Pentoxifylline) Theo dõi tháng Theo dõi tháng Đánh giá hiệu trƣớc sau luyện tập Cải thiện lâm sàng: Theo dõi định kỳ lần/năm Triệu chứng nặng bất chấp điều trị nội khoa và/hoặc can thiệp nội mạch, sở cân nhắc đặc điểm giải phẫu tổn thƣơng phù hợp, tỷ lệ lợi ích/nguy thủ thuật điều trị riskbenefit ratio Xác định tổn thƣơng giải phẫu thăm dò sâu hơn, chụp ĐM chi dƣới Can thiệp tái tƣới máu qua da phẫu thuật bắc cầu nối Đánh giá khả phẫu thuật bắc cầu can thiệp tái tƣới máu bổ sung Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 Khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ Hội Tim mạch Hoa Kỳ chẩn đoán điều trị BĐMCD CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRẦM TRỌNG CHI DƢỚI Thiếu máu trầm trọng chi dƣới mạn tính: đau nghỉ, hoại tử, vết thƣơng/lt khơng lành Cần xác định xác ngun nhân gây tình trạng giảm cấp máu Nguy cơ: Cắt cụt chi Tiền sử, khám lâm sàng: Ghi lại kết khám mạch chi dƣới; Nhận định tình trạng loét, nhiễm trùng Đánh giá yếu tố làm nặng bệnh: ĐTĐ, bệnh lý thần kinh ngoại vi, suy thận, nhiễm trùng ABI, TBI, siêu âm Doppler Bằng chứng BĐMCD trầm trọng: ABI < 0.4; sóng mạch đập dẹt; mạch bàn chân TIẾP THEO Không phải bệnh lý tắc nghẽn ĐMCD xơ vữa Các thăm dị khác để tìm ngun nhân (ECT, Holter, siêu âm Doppler tim, MRA, CTA); Hoặc siêu âm tĩnh mạch Tìm thuyên tắc mạch mỡ, HKTM sâu, HKTM xanh ( phlegmasia cerulea dolens) Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 Khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ Hội Tim mạch Hoa Kỳ chẩn đoán điều trị BĐMCD CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU TRẦM TRỌNG CHI DƢỚI BĐMCD giai đoạn thiếu máu trầm trọng Kháng sinh tồn thân có lt da nhiễm trùng chi dƣới Nhanh chóng hội chẩn chun gia mạch máu: • Chiến lƣợc chẩn đốn • Kế hoạch điều trị thích hợp BN khơng cịn định tái tƣới máu Điều trị nội khoa, cắt cụt chi (nếu cần thiết) Bệnh nhân có định tái tƣới máu TIẾP THEO Theo dõi tiến triển lập kế hoạch tự theo dõi Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 Khuyến cáo Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ Hội Tim mạch Hoa Kỳ chẩn đoán điều trị BĐMCD CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ THIẾU MÁU CẤP CHI DƢỚI BN có định tái tƣới máu • Xác định tổn thƣơng giải phẫu xác • Đánh giá mức độ nặng thiếu máu Các thăm dò hình ảnh hệ động mạch (xâm nhập khơng xâm nhập) Có thể điều trị tái tƣới máu: Can thiệp mạch máu qua da, phẫu thuật bắc cầu Không thể điều trị tái tƣới máu: Điều trị nội khoa, cắt cụt chi (nếu cần thiết) Theo dõi tiến triển lập kế hoạch tự theo dõi Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 ĐIỀU TRỊ NỘI KHOA CHỨNG ĐAU CÁCH HỒI I IIa IIb III Can thiệp động mạch qua da không định để điều trị dự phịng BN BĐMCD khơng triệu chứng Chưa có chứng hiệu phương pháp điều trị tái tưới máu dự phòng (can thiệp động mạch qua da phẫu thuật bắc cầu) cải thiện triệu chứng lâm sàng hay ngăn ngừa biến cố chi bị bệnh (gồm cắt cụt chi) CÁC PHƢƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ TÁI TƢỚI MÁU • Can thiệp động mạch qua da – Nong động mạch bóng qua da (Percutaneous transluminal angioplasty:PTA) – Đặt giá đỡ (Stents) lịng động mạch • Phẫu thuật bắc cầu: – Tái cấu trúc ĐM chủ - chậu/chủ - đùi – Cầu nối động mạch đùi – khoeo (trên gối gối) – Cầu nối động mạch đùi – động mạch chày CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ TÁI TƢỚI MÁU VỚI BỆNH NHÂN BĐMCD CÓ ĐAU CÁCH HỒI • Cịn thiếu kết nghiên cứu hiệu luyện tập phục hồi chức điều trị nội khoa chứng đau cách hồi BN BĐMCD • Sự suy giảm rõ rệt khả thực công việc hàng ngày, hay hoạt động quan trọng thân BN • Khơng có bệnh lý khác làm hạn chế vận động bệnh nhân (đau thắt ngực, bệnh phổi mạn tính …) • Tiến triển tự nhiên tiên lượng bệnh bệnh nhân • Đặc điểm hình thái tổn thương (cần tính đến giúp lựa chọn phương pháp can thiệp/phẫu thuật có nguy thấp đồng thời đem lại hiệu điều trị trước mắt lâu dài cho bệnh nhân) Bảng 19 : Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 BỆNH LÝ ĐM TẦNG CHỦ - CHẬU: Nong bóng + đặt/khơng đặt stent • Tỷ lệ thành cơng thủ thuật cao (90%) • Hiệu lâu dài tốt (>70% sau năm) • Yếu tố làm giảm hiệu điều trị: – – – – Tổn thương đoạn dài Hẹp nhiều vị trí Vơi hóa khơng đồng tâm Hạ lưu tưới máu BỆNH LÝ ĐM TẦNG ĐÙI - KHOEO: Can thiệp tái tưới máu • Tỷ lệ thành cơng thủ thuật cao • Có khác biệt kết điều trị: – 30%–80% sau năm • Vai trị can thiệp đặt stent với bệnh lý ĐM tầng đùi – khoeo nghiên cứu HIỆU QUẢ CỦA PP CAN THIỆP ĐỘNG MẠCH THEO THỜI GIAN Primary Patency (%, 95% CI) 20 40 60 80 100 Nong ĐM chậu Đặt stent ĐM chậu Nong ĐM tầng đùi - khoeo Stent ĐM tầng đùi - khoeo Mean 1-year data 2-year data 3-year data 4-year data 5-year data Nong ĐM dƣới ĐM khoeo CI=confidence interval; PTA=percutaneous transluminal angiography Hirsch AT, et al J Am Coll Cardiol 2006;47:e1-e192 CHỈ ĐỊNH CAN THIỆP ĐM QUA DA VỚI BN BĐMCD ĐAU CÁCH HỒI I IIa IIb III Can thiệp ĐM qua da định với tổn thương tầng ĐM chậu tầng ĐM đùi – khoeo type A theo TASC Đùi - khoeo Chậu TASC A: (Khuyến cáo can thiệp) TASC B: (không đủ dẫn liệu để khuyến cáo) TASC Working Group J Vasc Surg 2000;31(1Suppl):S1-S296 TẦN SUẤT NHANES1 4.3% Tuổi > 40 San Diego2 11.7% Tuổi TB = 66 tuổi NHANES1 14.5% Tuổi TB = 70 tuổi Rotterdam3 19.1% Tuổi > 5 Diehm4 Tần suất bệnh ĐMNB quần thể nghiên cứu chung (xác định tuổi, yếu tố nguy chung) khoảng 1/3 tổng số bệnh nhân 19.8% Tuổi TB = 65 tuổi PARTNERS5 29% Tuổi > 70 từ 50 – 69 + đái tháo đƣờng hút thuốc 0% 5% 10% 15% 20% NHANES=National Health and Nutrition Examination Study; PARTNERS=PAD Awareness, Risk, and Treatment: New Resources for Survival [program] Selvin E, Erlinger TP Circulation 2004;110:738-743 Criqui MH, et al Circulation 1985;71:510-515 Diehm C, et al Atherosclerosis 2004;172:95-105 Meijer WT, et al Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185-192 Hirsch AT, et al JAMA 2001;286:1317-1324 25% 30% 35% NGHIÊN CỨU TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM Nhóm bệnh Năm 2003 Năm 2004 Năm 2005 Năm 2006 Năm 2007 BĐMCD 123 1,7% 171 2,0% 190 2,2% 245 2,5% 366 3,4% BTTMCB 789 11,2% 1164 13,5% 1638 18,8% 2076 20,8% 2601 24% 451 274 310 518 534 Bệnh mạch não