CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN.

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRI BỆNH ĐỘNG MẠCH NGOẠI BIÊN Từ viết tắt: PAD (peripheral artery diseases): bệnh ĐM ngoại biên LEAD (lower extremity artery disease): bệnh ĐM chi UEAD upper extremity artery disease): bệnh ĐM chi CTA (computed tomography angiography): chụp cắt lớp vi tính mạch máu DUS (duplex ultrasonography): siêu âm Doppler mạch máu MRA(magnetic resonance angiography): chụp cộng hưởng từ mạch máu DSA (digital subtraction angiography): chụp mạch máu xóa nền ABI ( ankle-brachial index): chỉ số cổ chân/cánh tay CLI (critical limb ischaemia): thiếu máu cục bộ chi nghiêm trọng ALI (acute limb ischemia) thiếu máu cục bộ chi cấp tính Bảng1 Khuyến cáo cho bệnh nhân PAD: điều trị Khuyến cáo Tất cả bệnh nhân PAD có hút thuốc nên bỏ thuốc lá Tất cả bệnh nhân PAD nên kiểm soát LDL 60ml/phút) được khuyến I B cáo để thiết lập chẩn đoán hẹp động mạch thận Chụp MRA ( cho bệnh nhận có CrCl > 30ml/phút) được I B khuyến cáo để thiết lập chẩn đoán hẹp động mạch thận Khi các chỉ số lâm sàng nghi ngờ là cao và kết quả I C các xét nghiệm không xâm lấn là chưa kết luận được, chụp mach DSA được khuyến cáo là một test chẩn COR đoán (chuẩn bị cho can thiệp) để thiết lập chẩn đoán hẹp đợng mạch thận Xạ hình captopril thận, đo renin tĩnh mạch thận chọn lọc, III B hoạt tính renin huyết tương, và việc test captopril không được khuyến cáo là xét nghiệm sàng lọc hữu ích để thiết lập chẩn đoán hẹp động mạch thận Bảng Khuyến nghị các chiến lược điều trị hẹp động mạch thận Khuyến nghị COR Điều trị nội khoa Thuốc ức chế men chuyển,ức chế thụ thể angitensin II,ức LOE B chế kênh calci là những thuốc có hiệu quả cho điều trị I tăng huyết áp liên quan với hẹp động mạch thận một bên Thuốc ức chế men chuyển, ức chế thụ thể angitensin II là III B IIb B động mạch Trong trường hợp chỉ định tạo hình mạch , đặt stent được I B khuyến cáo hẹp động mạch thận lỗ vào xơ vữa Can thiệp nội mạch hẹp động mạch thận có thể được IIb B xem xét ở những bệnh nhân suy giảm chức thận Điều trị hẹp động mạch thận nong bóng có III C chống chỉ định hẹp nặng động mạch thận bên và những trường hợp thận độc nhất Điều trị nội mạch Tạo hình mạch với ưu tiên đặt stent có thể được xem xét trường hợp hẹp động mạch thận > 60% xơ vữa không đặt stent có thể được xem xét cho bệnh nhân với hẹp động mạch thận với suy tim sung huyết phù phổi đột ngột và chức tâm thu thất trái bảo tồn tái tái tái lại, không giải thích được Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật tái thông mạch máu được xem xét cho những IIb C bệnh nhân phẩu thuật sữa chữa động mạch chủ,những bệnh nhân với giải phẫu động mạch thận phức tạp sau thất bại can thiệp nội mạch Bảng Phân loại giai đoạn lâm sàng LEAD Phân loại Fontaine GĐ Triệu chứng I Không triệu chứng II Đau cách hồi ↔ ↔ ↔ III IV ↔ ↔ Đau nghỉ Loét,hoại tử Phân loại Rutherford Độ Nhóm Triệu chứng 0 Không triệu chứng I Đau cách hồi nhẹ I Đau cách hồi vừa I Đau cách hồi nặng II Đau nghỉ III Mất tổ chức ít III Loét,hoại tử Bảng Các khuyến nghị cho việc đo chỉ số mắt cá chân-cánh tay(ABI) Khuyến nghị Đo chỉ số ABI được chỉ định là một test không xâm lấn COR LOE I B đầu tiên để sàng lọc và chẩn đoán LEAD Trong trường hợp động mạch mắt cá chân không bắt được ABI> 1,4 phương pháp thay các chỉ số ngón chân/ cánh tay, phân tích dạng sóng doppler ghi nhận thể tích doppler xung nên được sử dụng I B Đo ABI: HA tâm thu mắt cá chân/ HA tâm thu khuỷu tay Bảng 10 Khuyến cáo cho NPGS thảm lăn cho bệnh nhân LEAD Khuyến cáo NPGS thảm lăn được xem xét để đánh giá hiệu quả điều trị việc cải thiện các triệu chứng khập COR LOE IIa A IIa B khiễng cách hồi Trong trường hợp các triệu chứng điển hình khơng điển hình gợi ý LEAD, NPGS thảm lăn nên được xem xét để xác nhận chẩn đoán và / để định lượng mức độ rối loạn chức ban đầu Bảng 11 Các khuyến nghị test chẩn đoán cho bệnh nhân LEAD Khuyến cáo Phương pháp đánh giá không xâm lấn đo áp lực phân đoạn tâm thu và ghi thể tích xung, phép ghi biến COR LOE I B I A đổi thể tích, lưu lượng kế Doppler và DUS được chỉ định một test đầu tiên để xác định và định vị tổn thương LEAD DUS và/hoặc CTA và/hoặc MRA được chỉ định để xác định vị trí tổn thương động mạch chi và xem xét lựa chọn tái thông mạch máu Các dữ liệu từ các test chẩn đoán hình ảnh giải phẫu nên được phân tích kết hợp với các test về huyết I C động trước có định điều trị Bảng 11 Phân loại tổn thương theo TASC II xử trí PAD Tổn thương động mạch chủ-chậu Loại tổn thương Miêu tả Type A -Hẹp bên bên động mạch chậu chung Type B -Hẹp ≤ 3cm một bên động mạch chậu ngoài -Hẹp ngắn ≤ 3cm động mạch chủ đoạn thận -Tắc bên động mạch chậu chung -Hẹp nhiều tổng cộng 3-10cm liên quan đến động mạch chậu ngoài, không lan tới động mạch đùi chung -Tắc động mạch chậu ngoài bên không liên quan đến Type C động mạch chậu động mạch đùi chung -Tắc động mạch chậu chung bên -Hẹp động mạch chậu ngoài bên 3-10cm khơng lan tới đợng mạch đ chung -Hẹp động mạch chậu ngoài bên lan tới động mạch chậu chung -Tắc động mạch chậu ngoài bên liên quan đến gốc động mạch chậu và/hoặc động mạch đùi chung -Tắc bên động mạch chậu ngoài canxi hóa nặng có không có liên quan đến gốc động mạch chậu và/hoặc Type D động mạch đùi chung -Tắc động mạch chủ-chậu đoạn động mạch thận -Bệnh lan tỏa liên quan đến động mạch chủ và cả hai động mạch chậu cần điều trị -Hẹp lan tỏa nhiều liên quan đến bên động mạch chậu chung, động mạch chậu ngoài và động mạch đùi chung -Tắc bên cả động mạch chậu chung và động mạch chậu ngoài -Tắc bên động mạch chậu ngoài -Hẹp động mạch chậu ở những bệnh nhân phình đợng mạch chủ bụng cần điều trị mà khơng thuận lợi để can thiệp nội mạch vị trí các tởn thương khác địi hỏi phải phẫu tḥt mở động mạch chủ chậu Tổn thương động mạch đùi khoeo Loại tổn thương Mô tả Type A -Hẹp chỗ chiều dài ≤ 10cm Type B -Tắc chỗ chiều dài ≤ 5cm - Nhiều tổn thương (hẹp tắc) mỗi chỗ ≤ 5cm - Hẹp tắc chỗ ≤ 15cm không liên quan đến động mạch khoeo gối - Một nhiều tổn thương trường hợp không có mạch chày sau liên tục để cải thiện lưu lượng cho cầu nối đoạn xa - Vôi hóa nặng tắc đoạn ≤ 5cm Type C - Hẹp đơn độc động mạch khoeo - Hẹp tắc nhiều chỗ tổng cộng > 15cm có không có canxi hóa nặng - Hẹp tái phát tắc mà cần điều trị sau can thiệp Type D lần - Tắc mạn tính tổng cộng động mạch đùi chung động mạch đùi nông (> 20cm,liên quan đến động mạch khoeo) - Tắc mạn tính tổng cộng động mạch khoeo và gần chỗ mạch máu chia ba TASC (TransAtlantic Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease): Đồng giữa các hiệp hội xuyên Đại Tây Dương xử trí PAD Bảng 12 Các khuyến nghị cho tái thông mạch máu ở bệnh nhân có tổn thương động mạch chủ-chậu Khuyến nghị COR Khi tái thông mạch máu được chỉ định, chiến lược can thiệp I LOE C nội mạch được khuyến nghị trước tiên cho những tổn thương động mạch chậu type A-C Tiếp cận can thiệp nợi mạch đầu có thể được xem xét IIb C đội ngũ giàu kinh nghiệm Đặt stent đầu chứ khơng phải là stent tạm thời được xem IIb C những tổn thương động mạch chậu type D ở những bệnh nhân có bệnh nặng kèm được thực bởi xét cho những bệnh nhân tổn thương động mạch chủ-chậu Bảng 13 Các khuyến nghị cho tái thông mạch máu có tổn thương động mạch đùi khoeo Khuyến nghị Khi tái thông mạch máu được chỉ định, chiến lược can COR I LOE C thiệp nội mạch trước tiên được khuyến nghị cho những tổn thương động mạch đùi-khoeo TASC A-C Đặt stent đầu nên được xem xét với những tởn thương IIa A động mạch đùi-khoeo type B Tiếp cận can thiệp nợi mạch đầu có thể được xem xét C IIb những tổn thương động mạch đùi-khoeo type D ở những bệnh nhân có bệnh nặng kèm và được thực bởi ê kíp can thiệp giàu kinh nghiệm Bảng 14 Các khuyến nghị cho tái thông mạch máu có tổn thương động mạch khoeo Khuyến nghị Khi tái thông mạch máu phân khúc động mạch khoeo COR LOE IIa C được chỉ định,can thiệp nội mạch là chiến lược đầu tiên nên được xem xét Với tổn thương động mạch khoeo, nong mạch là kỹ thuật IIa C được chọn, đặt stent nên chỉ được xem xét những trường hợp nong mạch qua da (PTA) chưa đủ hiệu quả PTA (Percutaneous Transluminal Angioplasty) : nong mạch qua da Bảng 15 Khuyến nghị cho phẫu thuật tái thông mạch máu cho LEAD Khuyến nghị Khi phẫu thuật được chỉ định để tái thông những tổn COR I LOE A thương động mạch chậu, ghép tĩnh mạch hiển tự thân là cầu nối được lựa chọn Bảng 16 Khuyến nghị điều trị chống tiểu cầu và chống đông sau tái thông mạch máu Khuyến nghị Điều trị kháng tiểu cầu với aspirin được khuyến cáo COR LOE tất cả các bệnh nhân với tạo hình mạch PAD I C để giảm nguy biến cố mạch máu toàn thân Điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin và một thuốc ức chế P2Y12 cho ít nhất một tháng được khuyến cáo sau I C I A IIb B IIb B đặt stent BMS động mạch bẹn Điều trị kháng tiểu cầu kết hợp aspirin và dypyridamol được khuyến cáo sau phẫu thuật bắc cầu động mạch bẹn Điều trị thuốc chống đông với thuốc đối kháng vitamin K có thể được xem xét sau phẫu thuật bắc cầu động mạch bẹn ghép tĩnh mạch tự thân Điều trị kháng tiểu cầu kép với aspirin và clopidogrel có thể được xem xét trường hợp bắc cầu động mạch gối với một mảnh ghép nhân tạo Sơ đồ Xử trí đau khập khiểng cách hồi Bảng 17 Các khuyến nghị bệnh nhân đau khập khiểng cách hồi Khuyến nghị Liệu pháp tập thể dục có giám sát được chỉ định Liệu pháp tập thể dục không giám sát được chỉ định COR I I LOE A A không khả thi không thể Những bệnh nhân với đau khập khiểng cách hồi có triệu IIb A IIa C chứng ảnh hưởng đến hoạt đợng sớng ngày liệu pháp dùng th́c được xem xét Những bệnh nhân đau khập khiểng cách hồi cải thiện ít sau điều trị bảo tồn tái thơng mạch máu nên được xem xét Ở bệnh nhân đau khập khiểng cách hồi nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt hàng ngày với các tổn thương thủ phạm IIa C III C nằm ở động mạch chủ / động mạch chậu, tái thông mạch máu (can thiệp nội mạch phẫu thuật) cần được xem xét là lựa chọn điều trị đầu tiên với xử trí các yếu tố nguy Liệu pháp tế bào gốc/ gen không được chỉ định Bảng 18 Bệnh cảnh thiếu máu cục chi nghiêm trọng (CLI) Đánh giá Đặc điểm Bệnh cảnh đến CLI Nhận xét Tiền sử Thời gian > tuần xuất Cần morphine để kiểm soát đau các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng Triệu CLI Đau ngón chân, bàn chân đặc biệt là nâng chân chứng nghỉ trước (trong giấc ngủ ban đêm) , đau / chuột rút bắp chân không phải là biểu lâm sàng CLI Tổn thương Quanh móng, ngón thiếu máu chân, gót chân, cục bộ Nhiễm xương nhô Biến chứng thứ phát: viêm trùng Thăm dò và nhiễm trùng Xét nghiệm dương tính kiểm tra xác định viêm tủy xương xương với độ đặc hiệu và độ nhạy Huyết Áp lực mắt