chẩn đoán và điều trị nhiễm khuẩn cổ trướng ở bệnh nhân xơ gan

CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DỊCH CỔ TRƯỚNG Ở BỆNH KHUẨN DỊCH CỔ TRƯỚNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN NHÂN XƠ GAN BSNT: NGUYỄN THỊ CHI BSNT: NGUYỄN THỊ CHI Đ T V N ĐẶ Ấ Ề Đ T V N ĐẶ Ấ Ề • Xơ gan là bệnh thường gặp Xơ gan là bệnh thường gặp • Tỷ lệ tử vong cao: Tỷ lệ tử vong cao: - 1 năm: 69 % 1 năm: 69 % - 2 năm: 85 % 2 năm: 85 % - 3 năm: chỉ còn 8.3% 3 năm: chỉ còn 8.3% • Biến chứng chủ yếu Biến chứng chủ yếu NHI M KHU N D CH C TR NGẾ Ẩ Ị Ổ ƯỚ NHI M KHU N D CH C TR NGẾ Ẩ Ị Ổ ƯỚ • Định nghĩa: vắng mặt các nguồn nhiễm khuẩn trong ổ Định nghĩa: vắng mặt các nguồn nhiễm khuẩn trong ổ bụng. bụng. • Dịch tễ: Dịch tễ: - Cổ trướng: 10-30% phát triển NKDCT Cổ trướng: 10-30% phát triển NKDCT - Xơ gan cổ trướng: 30 % Xơ gan cổ trướng: 30 % - Nguy cơ tái phát: 40-70% Nguy cơ tái phát: 40-70% - Tỷ lệ tử vong: 20-50% ( 1 năm: 70%) Tỷ lệ tử vong: 20-50% ( 1 năm: 70%) - Nguy cơ phát triển hội chứng gan thận: 20-33%. Nguy cơ phát triển hội chứng gan thận: 20-33%. C CH B NH SINHƠ Ế Ệ C CH B NH SINHƠ Ế Ệ 1. Sự quá phát vi khuẩn đường tiêu hóa: 1. Sự quá phát vi khuẩn đường tiêu hóa: - VK lòng ruột VK lòng ruột → → thành ruột thành ruột → → hạch lympho hạch lympho - Xơ gan: Xơ gan: ↓ IgA, chậm thời gian luân chuyển ↓ IgA, chậm thời gian luân chuyển 2. Tăng tính thấm của ruột 2. Tăng tính thấm của ruột - Phù nề xung huyết mạch máu ruột Phù nề xung huyết mạch máu ruột - Tăng khoảng trống tế bào nội mô Tăng khoảng trống tế bào nội mô C CH B NH SINHƠ Ế Ệ C CH B NH SINHƠ Ế Ệ 3. Sự lan truyền vi khuẩn 3. Sự lan truyền vi khuẩn - Bình thường: VK bị tiêu diệt tại hạch lympho Bình thường: VK bị tiêu diệt tại hạch lympho - Xơ gan: giảm miễn dịch Xơ gan: giảm miễn dịch → lan tràn VK theo → lan tràn VK theo hệ tuần hoàn hệ tuần hoàn 4. Sự biến đổi hệ thống miễn dịch cơ thể 4. Sự biến đổi hệ thống miễn dịch cơ thể - Suy giảm MDDT: giảm bổ thể Suy giảm MDDT: giảm bổ thể - Suy giảm MDTB: giảm chức năng, hoạt động Suy giảm MDTB: giảm chức năng, hoạt động N, giảm Fc đại thực bào N, giảm Fc đại thực bào C CH B NH SINHƠ Ế Ệ C CH B NH SINHƠ Ế Ệ 5. Hoạt động thực bào của hệ thống liên võng 5. Hoạt động thực bào của hệ thống liên võng nội mô nội mô - Giảm hệ thống diệt khuẩn Giảm hệ thống diệt khuẩn - Shunt TMC Shunt TMC → VK không vào TB Kupffer → VK không vào TB Kupffer 6. Cơ chế bảo vệ của dịch cổ trướng: 6. Cơ chế bảo vệ của dịch cổ trướng: - ↓ ↓ C3 C3 - ↓ ↓ Protein dịch cổ trướng Protein dịch cổ trướng VK ở ruột TMC Hạch lympho mạc treo Hệ thống tuần hoàn NK huyết NK dịch cổ trướng VPMTP Thay đổi kn thấm Quá phát VK Lan tràn VK Suy yếu hệ thống liên võng nội mô Rối loạn chức năng BC Các nguồn khác: da, nước tiểu, đường HH Biến đổi cơ chế bảo vệ dịch cổ trướng Đ C ĐI M LÂM SÀNGẶ Ể Đ C ĐI M LÂM SÀNGẶ Ể • Điển hình: Điển hình: - Đau bụng lan tỏa hay căng tức bụng : 50% BN Đau bụng lan tỏa hay căng tức bụng : 50% BN - Sốt: 69 % BN Sốt: 69 % BN - Đại tiện phân lỏng: 33% BN Đại tiện phân lỏng: 33% BN - Giảm nhu động của ruột hay tắc ruột Giảm nhu động của ruột hay tắc ruột • Triệu chứng kèm theo khác. Triệu chứng kèm theo khác. - Hạ HA Hạ HA - Hạ thân nhiệt Hạ thân nhiệt Đ C ĐI M LÂM SÀNGẶ Ể Đ C ĐI M LÂM SÀNGẶ Ể • Một số BN biểu hiện: Một số BN biểu hiện: - Hội chứng gan thận Hội chứng gan thận - Hội chứng não gan Hội chứng não gan - Suy giảm nhanh chóng chức năng gan Suy giảm nhanh chóng chức năng gan - Cổ trướng không đáp ứng với lợi tiểu Cổ trướng không đáp ứng với lợi tiểu • 10% không có triệu chứng 10% không có triệu chứng CH Đ NH CH C DÒ Ỉ Ị Ọ CH Đ NH CH C DÒ Ỉ Ị Ọ • Cổ trướng mới xuất hiện Cổ trướng mới xuất hiện • Dh LS gợi ý NK dịch cổ trướng Dh LS gợi ý NK dịch cổ trướng • Tăng nitơ huyết Tăng nitơ huyết • XHTH XHTH • XH hội chứng não gan, hội chứng gan thận XH hội chứng não gan, hội chứng gan thận • Sự tồi hơn của các XN cận lâm sàng Sự tồi hơn của các XN cận lâm sàng [...]... não gan ĐIỀU TRỊ • Shunt hệ thống TM cửa • Shunt TM màng bụng • Ghép gan ĐIỀU TRỊ • DMB cấy không phát hiện VK, tăng BC: - Điều trị như thể điển hình • DMB cấy có một loại VK, không tăng BC: - Có triệu chứng: Điều trị như thể điển hình - Không có triệu chứng nên chọc lại • VPM thứ phát: phẫu thuật, KS • Cổ trướng cấy có nhiều loại VK, không tăng BC: chọc dò lại dưới siêu âm Gợi ý VPMTP Chọc dò chẩn đoán. .. XHTH, tắc ruột) ĐIỀU TRỊ • Albumin: 1,5 g/kg→1 g/kg x 2 ngày - NTDCT: ↑TNF-α, IL-6, NO → giãn mạch →giảm thể tích tuần hoàn - Bù đủ dịch đảm bảo cân bằng nước điện giải, không dùng lợi tiểu - Giảm tỷ lệ tử vong, tỷ lệ suy thận ĐIỀU TRỊ • • - Chọc tháo dịch cổ trướng: Sau điều trị 48h mà LS không cải thiện BCĐNTT > 1000/µl Theo dõi điều trị Sau 2 ngày: chọc dò lần 2 BCĐNTT giảm < 25 % ĐIỀU TRỊ • - Chế độ... nhân trung tính trong dịch cổ trướng: - ≥ 250/µl - Cổ trướng dịch máu hay chấn thương khi chọc dò: 250 HC tương đương với 1 BCĐNTT ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG • Cấy dịch cổ trướng: Peter (1991): cấy thông thường (MT socola và thioglycolat): 11/31, MT cấy máu: 26/31 - Miriam: cấy thông thường: 16/31, MT cấy máu: 25/31 - 10 ml dịch bơm vào chai cấy máu • Các xét nghiệm khác: P, C3, LDH, đường ĐẶC ĐIỂM VI KHUẨN... Cefotaxim 2g mỗi 8 h Quan sát Cải thiện LS Cấy dương tính Không có dh lâm sàng Quan sát Có dh lâm sàng Điều trị như VPMTP Current Science-Navarro Điều trị 5 ngày Dự phòng Không cải thiện LS Chọc dò lần 2 KS phổ rộng SA ổ bụng tiểu khung DỰ PHÒNG • Tiền sử NKDCT: 400 mg norfloxacin/ngày x 6 tháng • Xơ gan cổ trướng có XHTH: 400 mg norfloxacin x 2 lần/ngày x 7 ngày • Protein dịch < 10g/l: 400 mg norfloxacin/ngày... Dương tính (nhiều loại VK) CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT Đặc điểm VPMTP VPM thứ phát Protein < 10 g/l > 10 g/l Glucose > 50 mg/dl < 50 mg/dl LDH < 225 UI/l > 225 UI/l Cấy Một loại VK Nhiều loại VK YẾU TỐ NGUY CƠ • • • • • • • Mức độ nặng của xơ gan: Child-Pugh C P dịch < 10/l và/ hoặc C3 < 13 mg/dl XHTH NK tiết niệu Quá phát VK đường tiêu hóa Sonde tiểu hay catheter TMTT TS VPMTP ĐIỀU TRỊ • - Kháng sinh: Trước... phát hiện vi khuẩn • DMB cấy có một loại vi khuẩn, không tăng BCĐNTT • Viêm phúc mạc thứ phát • Cổ trướng có nhiều loại vi khuẩn (chọc vào tạng rỗng) CÁC DẠNG LÂM SÀNG Dạng lâm sàng BCĐNTT Cấy dịch Thể điển hình (VPMTF) ≥ 250 Dương tính (1 loại VK) Cấy âm tính, tăng ≥ 250 BC Âm tính 1 loại VK, không < 250 tăng BC Dương tính (1 loại VK) VPM thứ phát ≥ 250 Dương tính ( nhiều loại VK) Đa vi khuẩn < 250 . CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ NHIỄM KHUẨN DỊCH CỔ TRƯỚNG Ở BỆNH KHUẨN DỊCH CỔ TRƯỚNG Ở BỆNH NHÂN XƠ GAN NHÂN XƠ GAN BSNT: NGUYỄN THỊ CHI BSNT:. nguồn nhiễm khuẩn trong ổ Định nghĩa: vắng mặt các nguồn nhiễm khuẩn trong ổ bụng. bụng. • Dịch tễ: Dịch tễ: - Cổ trướng: 10-30% phát triển NKDCT Cổ trướng: 10-30% phát triển NKDCT - Xơ gan cổ trướng: . cổ trướng: Chọc tháo dịch cổ trướng: - Sau điều trị 48h mà LS không cải thiện Sau điều trị 48h mà LS không cải thiện - BCĐNTT > 1000/ BCĐNTT > 1000/ µl µl • Theo dõi điều trị Theo dõi điều