Kết quả bước đầu cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp điều trị ung thư thực quản

Bài viết có nội dung về việc nhận xét bước đầu tính khả thi và hiệu quả cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp điều trị ung thư thực quản tại bệnh viện Chợ Rẫy. Nghiên cứu tiến hành từ 05.2011 đến 01.2012, tại khoa ngoại tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, 21 bệnh nhân nam ung thư thực quản được cắt thực quản nội soi ngực phải tư thế nằm sấp, tuổi trung bình 55,4.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CẮT THỰC QUẢN NỘI SOI NGỰC PHẢI TƯ THẾ NẰM SẤP ĐIỀU TRỊ UNG THƯ THỰC QUẢN Lâm Việt Trung*, Đoàn Ngọc Giao*, Trần Phùng Dũng Tiến*, Trần Vũ Đức*, Đỗ Trọng Khanh*, Nguyễn Huy Giang* TĨM TẮT Mục tiêu: Nhận xét bước đầu tính khả thi hiệu cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp điều trị ung thư thực quản bệnh viện Chợ Rẫy Phương pháp: Từ 05.2011 đến 01.2012, khoa ngoại Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, 21 bệnh nhân nam ung thư thực quản cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp, tuổi trung bình 55,4 Các thơng số đánh giá gồm: thời gian mổ, lượng máu mất, biến chứng, thời gian nằm viện sau mổ Kết quả: 13 trường hợp u nằm 1/3 (61,9%), u 1/3 (38,1%) Mô bệnh học: 100% trường hợp ung thư tế bào gai T2: (9,5%), T3: 19 (90,5%) N0: (42,9%), N1: 12 (57,1%) Giai đoạn IIa: (42,9%), III: 12 (57,1%) Thời gian mổ trung bình 315,7 phút Khơng có trường hợp tử vong Biến chứng trường hợp: trường hợp viêm phổi sau mổ, trường hợp rò miệng nối thực quản dày cổ điều trị bảo tồn, trường hợp hẹp miệng nối điều trị nong trường hợp rò dưỡng chấp Số ngày nằm viện trung bình 9,3 ngày Kết luận: Cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp kỹ thuật an tồn, hiệu sử dụng thường quy điều trị ung thư thực quản Từ khóa: cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp, điều trị ung thư thực quản ABSTRACT INITIAL RESULTS OF RIGHT THORACOSCOPIC ESOPHAGECTOMY IN PRONE POSITION FOR ESOPHAGEAL CANCER Lam Viet Trung, Doan Ngoc Giao, Tran Phung Dung Tien, Tran Vu Duc, Do Trong Khanh, Nguyen Huy Giang * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 17 - Supplement of No - 2013: 277 - 281 Aim: To assess the initial outcomes following right thoracoscopic esophagectomy in prone position for esophageal cancer at Cho Ray hospital Methods: From May 2011 to January 2012 at Cho Ray hospital, 21 men with esophageal cancer (mean age = 55.4) underwent right thoracoscopic esophagectomy in prone position were included into the study Outcome measures were operative time, blood loss, complications, length of hospital stay Results: Tumors located in the mid third in 13 cases (61.9%), lower third in cases (38.1%) Histologically, all cases were squamous cell carcinoma There were cases of T2, 19 cases of T3, N0 cases, N1 12 cases, stage IIa cases, stage III 12 cases There was no operative mortality Mean operative time was 315.7 minutes Complications occurred in cases: pneumonia, cervical anastomotic leak which had been managed conservatively, anastomotic stenosis required dilation and chyle leak) Mean hospital stay was 9.3 days Conclusions: Right thoracoscopic esophagectomy in prone position appears to be a safe, effective option and could be used routinely in management of esophageal cancer Keywords: right thoracoscopic esophagectomy in prone position, esophageal cancer * Khoa Ngoại Tiêu hóa - BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS.BS Lâm Việt Trung ĐT: 0913753595 Email: drlamviettrung@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 277 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 ĐẶT VẤN ĐỀ Hiện nay, ung thư thực quản (UTTQ) bệnh lý có tiên lượng bệnh nhân thường đến muộn nên khả cắt bỏ chưa đến 1/ trường hợp Phẫu thuật cắt bỏ thực quản phương pháp can thiệp ngoại khoa nặng nề với tỷ lệ biến chứng đáng kể tử vong cao (6 – 7%)(7,11) Do đó, phát triển kỹ thuật xâm hại tối thiểu dường mang đến giải pháp hợp lý nhằm khắc phục nhược điểm phẫu thuật Ngoài ưu điểm phủ nhận phẫu thuật xâm hại tối thiểu tính thẩm mỹ, hồi phục nhanh, đau, giảm thiểu biến chứng… vấn đề quan tâm ung thư thực quản khả cắt bỏ triệt để tổn thương nạo vét hạch Bởi vì, nhiều nghiên cứu cho thấy hai yếu tố có ý nghĩa giúp cải thiện thời gian sống thêm sau mổ(1, 7, 11) Cắt thực quản nội soi ngực thực với tư bệnh nhân khác nhau, chủ yếu với tư nghiêng trái… gần đây, số tác giả thông báo cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp cải thiện thời gian mổ, giảm biến chứng hô hấp, bộc lộ tổn thương tốt cho phép thao tác thuận lợi Tuy nhiên, kỹ thuật chưa sử dụng cách rộng rãi(6) Với kinh nghiệm 112 trường hợp phẫu thuật cắt thực quản nội soi tư nghiêng trái chúng tôi, từ tháng năm 2011 bắt đầu tiến hành kỹ thuật cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp để điều trị ung thư thực quản Do đó, viết thực nhằm bước đầu nhận xét tính khả thi hiệu kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị ung thư thực quản ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Từ tháng 05 năm 2011 đến tháng năm 2012, khoa Ngoại Tiêu hóa bệnh viện Chợ Rẫy, 21 bệnh nhân nam UTTQ phẫu thuật cắt bỏ thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp, tuổi trung bình 55,4 (37 – 81 tuổi) Nghiên cứu mơ tả, cắt ngang 278 Chẩn đoán ung thư thực quản xác định mô bệnh học trước mổ qua sinh thiết nội soi thực quản bệnh phẩm sau mổ Phân loại giai đoạn theo hệ thống phân loại TMN Hiệp hội ung thư Mỹ Chỉ định phẫu thuật cho trường hợp ung thư thực quản đoạn 1/ dưới, T1 – T3, khơng có di xa Khơng định trường hợp có bệnh nội khoa phối hợp nặng (tim, phổi, bệnh máu…), có tiền phẫu thuật mở ngực phải hay mở bụng lớn Kỹ thuật Vơ cảm: mê tồn thân với ống Carlène, xẹp phổi phải Thì nội soi ngực phải: bệnh nhân nằm sấp, gối kê vai chậu hơng Vị trí số lượng trocar: trocar, trocar 10mm (camera) đặt khoang liên sườn đường nách giữa, mỏm xương bả vai, trocar 10 mm thao tác đặt khoang liên sườn đường nách trocar mm khoang liên sườn đường nách sau (hình 1) Hình 1: Tư bệnh nhân vị trí trocar nội soi ngực Phẫu tích tồn thực quản màng phổi trung thất che phủ thực quản, cắt dây chằng phổi dưới, quai tĩnh mạch đơn, nạo hạch trung thất thành khối, đặt dẫn lưu khoang màng phổi phải nở phổi phải Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Thì nội soi bụng: chuyển bệnh nhân nằm ngửa, hai chân dạng, đặt lại ống nội khí quản thường Vị trí số lượng trocar: trocar, trocar 10mm đặt rốn (camera) ngang rốn đường đòn phải (phẫu tích), trocar 5mm đặt sườn phải đường đòn phải (cầm nắm), sườn trái đường đòn trái (phụ) ức (vén gan) (hình 2) Nghiên cứu Y học hỗng tràng ni ăn Thì cổ: bộc lộ thực quản cổ qua đường mở cổ trái bờ trước ức đòn chũm, đưa ống dày lên qua trung thất sau nối với thực quản cổ Đánh giá kết với thông số: thời gian mổ, lượng máu mất-truyền mổ, số hạch nạo mổ, tai biến mổ, biến chứng sau mổ, thời gian nằm viện sau mổ KẾT QUẢ Một số đặc điểm ung thư thực quản nhóm bệnh nghiên cứu Trong số 21 trường hợp ung thư thực quản mổ cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp, định cho 13 trường hợp u nằm 1/3 (61,9%), u 1/3 (38,1%) Đường kính lớn u trung bình 4,8cm Thể sùi 12 (57,2%), thể loét (9,5%), thể loét sùi (23,8%), thâm nhiễm (9,5%) Mô bệnh học: tất trường hợp ung thư tế bào gai Độ biệt hóa: biệt hóa tốt (19%), biệt hóa vừa 17 (81%) Giai đoạn TNM: T2: (9,5%), T3: 19 (90,5%) No: (42,9%), N1: 12 (57,1%) Giai đoạn IIA (42,9%) III 12 (57,1%) Kết phẫu thuật Thời gian mổ trung bình 315,7 phút Lượng máu trung bình mổ 25ml, khơng có trường hợp vào phải truyền máu Hình 2: Tư bệnh nhân vị trí trocar nội soi bụng Tạo hình ống dày: giải phóng bờ cong lớn bảo tồn vòng mạch bờ cong lớn; thắt cắt động mạch vị trái nạo hạch từ tâm vị, bờ cong nhỏ dày, nhóm hạch động mạch gan, vị trái, động mạch lách qua nội soi bụng Mở nhỏ ức 4-5cm, tạo hình ống dày ngồi ổ bụng Tạo hình mơn vị khơng Mở thơng Số hạch trung thất nạo trung bình (3 – 13 hạch) Số hạch bụng trung bình (5 – 17 hạch), tổng số hạch trung bình 15 (9 – 27 hạch) Số hạch di trung bình (0 – hạch) Khơng có tai biến mổ Khơng có trường hợp chuyển mổ mở Thời gian rút dẫn lưu khoang màng phổi sau mổ trung bình 2,1 ngày Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 279 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học Bảng 1: Biến chứng sau mổ Biến chứng sau mổ Số bệnh nhân (N =21) Viêm phổi Rò dưỡng chấp Xì miệng nối thực quản - ống dày cổ Hẹp miệng nối thực quản ống dày (9,5%) (4,8%) (4,8%) (4,8%) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 9,3 ngày (7 – 21 ngày) Khơng có trường hợp tử vong BÀN LUẬN Phẫu thuật xâm hại tối thiểu cắt thực quản bắt đầu thực từ 1992(8), kể từ đó, phẫu thuật khơng ngừng phát triển sử dụng hầu hết trung tâm phẫu thuật lớn giới Việt Nam Phẫu thuật cắt bỏ thực quản với trường mổ (cổ, ngực bụng) điều trị ung thư thực quản nhìn chung chấp nhận triệt để, can thiệp ngoại khoa nặng nề với tỷ lệ biến chứng tử vong cao Đặc biệt cắt thực quản mở ngực với biến chứng hô hấp, đau, hạn chế hô hấp cắt rạch lớn thành ngực hay khó khăn thao tác phẫu trường hạn chế vấn đề quan tâm lí mà phẫu thuật nội soi ngực cắt thực quản lựa chọn thay ưu việt cho phép khắc phục nhược điểm Cho đến nay, có nhiều nghiên cứu thơng báo kết cắt thực quản nội soi ngực phải chủ yếu với tư nằm nghiêng trái tư nằm sấp phẫu thuật cắt thực quản xâm hại tối thiểu trường mổ điều trị ung thư thực quản(9,10,3,4) Mặc dù cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp thông báo cho kết tốt với ưu điểm giảm thời gian mổ, giảm biến chứng hô hấp, bộc lộ tổn thương tốt cho phép thao tác tốt hơn, phương pháp chưa sử dụng rộng rãi Với kinh nghiệm 112 trường hợp cắt thực quản nội soi ngực phải tư nghiêng trái, từ tháng năm 2011, bắt đầu tiến hành kỹ thuật cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp điều trị ung thư thực quản với phẫu thuật (kết hợp với nội soi 280 bụng cổ) Trong phạm vi viết này, bước đầu nhận xét kết cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp, nhằm đánh giá tính khả thi hiệu kỹ thuật Về mặt kỹ thuật, thấy với tư nằm sấp, sau làm xẹp phổi phải, phổi “rơi xuống” phía trước bộc lộ thực quản thành phần liên quan tốt giúp phẫu tích thực quản vét hạch dễ dàng, mà sử dụng thêm trocar để vén phổi hay bơm khoang ngực để tạo khoảng thao tác tư nghiêng trái Chúng sử dụng trocar tương tự tư nghiêng trái, trocar thứ tư sử dụng trợ giúp phẫu tích thuận lợi an toàn Về mặt gây mê hồi sức, nhiều nghiên cứu cho thấy có cải thiện q trình oxy hóa, cải thiện di chuyển chất tiết tư nằm sấp Hơn nữa, tư nằm sấp giúp tăng thơng khí phổi, giảm áp cho tim, khoang bụng(2) Cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp Cuschieri(5) thực từ 1994, nhiên phần lớn trung tâm phẫu thuật lớn không chấp nhận sử dụng tư nghiêng trái, cho với tư phẫu thuật viên quan sát giải phẫu quen thuộc cho phép chuyển mở ngực cần Tuy nhiên, số tác giả khác(10,5), với tư nằm sấp, thấy phẫu thuật viên người phụ cầm nắm dụng cụ nội soi vị trí thấp Do cho phép thao tác với tay gần buông thả lỏng tự nhiên hạn chế mỏi phẫu thuật kéo dài Các tác giả thấy tư nằm sấp, thực quản nằm “trần” khoang ngực, nên phẫu tích di động thực quản phẫu trường ln bộc lộ tốt khơng bị máu, dịch chảy vào làm hạn chế quan sát Một số ý kiến cho phẫu trường với tư nằm sấp khó quan sát nghiêng trái đảo ngược mốc giải phẫu Tuy nhiên, với kinh nghiệm cắt thực quản qua mở ngực kinh điển 112 trường hợp nội soi ngực tư nghiêng trái, chúng tơi khơng gặp khó khăn đáng kể Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Nghiên cứu Y học xác định mốc giải phẫu thực kỹ thuật phẫu tích thực quản vét hạch phổi phải, mở ngực khâu thắt ống ngực sau mổ tuần, sau bệnh nhân ổn định, hết rò Trong mổ, chúng tơi khơng gặp tai biến phải chuyển mổ mở chảy máu hay tổn thương tạng thông báo y văn(6) Kết điều trị phẫu thuật chúng tơi ban đầu chấp nhận so với nghiên cứu thông báo y văn (bảng 2) Biến chứng sau mổ nhóm bệnh nhân gồm trường hợp viêm phổi sau mổ, điều trị nội khoa khỏi sau 11 ngày Hai trường hợp khàn tiếng sau mổ giảm dần Một trường hợp xì miệng nối thực quản dày cổ, ngày thứ sau mổ, điều trị nội khoa khỏi mà can thiệp lại Một trường hợp hẹp miệng nối thực quản ống dày sau mổ tháng, điều trị nội soi nong hẹp, sau nong bệnh nhân ăn uống tốt, hết nghẹn Một trường hợp rò dưỡng chấp khoang màng Một số nghiên cứu so sánh cắt thực quản nội soi với tư nghiêng sấp cho thấy khơng có khác biệt lượng máu mổ, số hạch nạo tỷ lệ biến chứng, ngoại trừ thời gian mổ nhóm nằm sấp ngắn có ý nghĩa thống kê(5) Bước đầu chúng tơi chưa ghi nhận có khác biệt thời gian mổ tỷ lệ biến chứng, tử vong tư nằm sấp so với nghiêng Đặc biệt cần đánh giá kết lâu dài phương pháp mặt ung thư học với nhóm bệnh nghiên cứu đủ lớn Bảng 2: Kết điều trị ung thư thực quản phẫu thuật nội soi ngực bụng Tác giả N Smithers (2001) Nguyen NT (2003) Luketich (2003) Fabian (2008) Puntambekar (2010) Chúng (2011) Chúng (2012) 153 46 222 21 112 112 21 Tư BN T mổ Rò dưỡng Hẹp miệng Rò miệng Viêm phổi Tử vong ngực trung bình chấp (%) nối (%) nối (%) (%) (%) Sấp 299 2,4 _ _ Nghiêng 350 _ 17,4 4,3 23,9 4,3 Nghiêng 450 3,9 _ 11,7 7,7 1,4 Sấp 330 _ _ Nghiêng 185 7,2 2,7 7,1 2,7 Nghiêng 322 _ 13,7 4,5 4,5 0,9 Sấp 315,7 4,8 4,8 4,8 9,5 KẾT LUẬN Qua kinh nghiệm bước đầu thấy cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp phương pháp an tồn, hiệu thực thường qui để điều trị ung thư thực quản Tuy nhiên, cần phải nghiên cứu với số liệu lớn đánh giá kết ung thư học để thấy ưu điểm thực phương pháp TÀI LIỆU THAM KHẢO Akiyama H (1994): “Radical Lymph Node Dissection for Cancer of the Thoracic Esophagus”, Annals of Surg, 220 (3): 364 - 373 Albert RK (2000): “The prone position eliminates compression of lungs by heart” AJRCCM; 161: 1660 - 65 Bailey SH (2003): “Outcomes after esophagectomy: a ten-year prospective cohort” Ann Thorac Surg, 75: 217 - 222 Bottger T (2007): “Minimally invasive transhiatal and 10 11 transthoracic esophagectomy” Surg Endosc, 21: 1695 – 1700 Fabian T (2008): “Thoracoscopic esophageal mobilization during minimally invasive esophagectomy: a head-to-head comparison of prone versus decubitus positions”, Surg Endosc, 22: 2485 – 2491 Herbella FA (2010): “Minimally invasive esophagectomy”, World J Gastroenterol,16(30): 3811-3815 Mehran RJ (2008): “Minimally Invasive Surgical Treatment of Esophageal Carcinoma”, Gastrointest Cancer Res, 2: 283 – 286 Nguyen NT (2003): “Thoracoscopic and Laparoscopic Esophagectomy for Benign and Malignant Disease: Lessons Learned from 46 Consecutive Procedures” J Am Coll Surg, 197(6): 902 - 913 Phạm Đức Huấn, Đỗ Đức Vân (2000): “Phẫu thuật cắt ung thư thực quản - kinh nghiệm kết qua 71 trường hợp” Ngoại khoa số 3, tr 22 – 25 Phạm Đức Huấn, Đỗ Mai Lâm, Nguyễn Anh Tuấn (2006): “Cắt thực quản nội soi ngực phải điều trị ung thư thực quản” Tạp chí Y học Việt Nam, 319 (2): 70 - 75 Scheepers JJG (2007): “Thoracoscopic resection for esophageal cancer: A review of literature”, J Minim Access Surg, 3(4): 149 – 160 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 281 ... kết cắt thực quản nội soi ngực phải chủ yếu với tư nằm nghiêng trái tư nằm sấp phẫu thuật cắt thực quản xâm hại tối thiểu trường mổ điều trị ung thư thực quản( 9,10,3,4) Mặc dù cắt thực quản nội. .. trường hợp cắt thực quản nội soi ngực phải tư nghiêng trái, từ tháng năm 2011, bắt đầu tiến hành kỹ thuật cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp điều trị ung thư thực quản với phẫu thuật (kết hợp... bắt đầu tiến hành kỹ thuật cắt thực quản nội soi ngực phải tư nằm sấp để điều trị ung thư thực quản Do đó, viết thực nhằm bước đầu nhận xét tính khả thi hiệu kỹ thuật phẫu thuật nội soi điều trị