Mục tiêu nghiên cứu của đề tài này nhằm đánh giá hiệu quả và biến chứng của phẫu thuật nắn chỉnh, làm cứng cột sống cổ lối trước trong điều trị gãy cột sống cổ thấp. Nghiên cứu tiến hành trên những bệnh nhân bị gãy trật cột sống cổ thấp được phẫu thuật làm cứng lối trước tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2010 đến tháng 06/2014.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học KẾT QUẢ BƯỚC ĐẦU CỦA PHẪU THUẬT NẮN CHỈNH VÀ LÀM CỨNG LỐI TRƯỚC TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY TRẬT CỘT SỐNG CỔ THẤP Trịnh Đình Lợi*, Nguyễn Đình Tùng* TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá hiệu quả và biến chứng của phẫu thuật nắn chỉnh, làm cứng cột sống cổ lối trước trong điều trị gãy cột sống cổ thấp. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: những bệnh nhân bị gãy trật cột sống cổ thấp được phẫu thuật làm cứng lối trước tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2010 đến tháng 06/2014. Thương tổn được phân loại dựa trên hình ảnh theo Harris và phân loại gãy cột sống cổ thấp (SLIC). Những trường hợp gãy liên quan đến gãy giọt lệ, vỡ thân được loại trừ. Tất cả các trường hợp đều được đánh giá về khả năng nắn chỉnh theo hình ảnh X quang cột sống cổ nghiêng và tình trạng hồi phục thần kinh theo Frankel. Kết quả: có 55 bệnh nhân, 45 bệnh nhân nam, 17 bệnh nhân bán trật (IA), 13 bệnh nhân trật mặt khớp 2 bên (IB), 25 bệnh nhân trật khớp một bên (IIA). Điểm theo SLIC thay đổi từ 5 đến 9. Có 8 bệnh nhân bị thương tổn tuỷ hồn tồn, 42 bệnh nhân thương tổn tuỷ khơng hồn tồn, 5 bệnh nhân khơng có tổn thương tuỷ. Hầu hết bệnh nhân được nắn chỉnh tốt sau mổ. 10 bệnh nhân có mảnh đĩa đệm rời chèn ép tuỷ. Khơng có biến chứng liên quan đến phẫu thuật sau mổ. Kết luận: phẫu thuật nắn chỉnh làm cứng khớp lối trước trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp là phương pháp hiệu quả, an tồn, đặc biệt trong trường hợp có mảnh rời đĩa đệm chèn ép vào ống sống. Từ khóa: cột sống cổ thấp, gãy trật, nắn chỉnh, lối trước. ABSTRACT RESULT OF ANTERIOR REDUCTION AND INTERBODY FUSION IN THE TREATMENT OF TRAUMATIC SUBAXIAL CERVICAL SPINE SUBLUXATION OR DISLOCATION Trinh Dinh Loi, Nguyen Dinh Tung * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 18 ‐ Supplement of No 6‐ 2014: 63 – 67 Objective: to evaluate the efficacy and complications of anterior cervical stabilization in the treatment of traumatic subaxial cervical subluxation or dislocation Materials and method: From Jan, 2010 to Jun, 2014 the pts who were traumatic subaxial cervical subluxation or dislocation underwent anterior decompression, reduction and fusion at Cho Ray hospital were included in the study. The injuries were subdivided using the radiological classification by Harris and SLIC system. The subaxial cervical fracture associated with vertebral fracture such as tear drop, burst fracture were excluded. All the cases were evaluated the efficacy of reduction according to the lateral cervical spine radiographs, and neurological status improvement according to Frankel scale. Results: there are 55 pts, 45 male pts, 17 pts had anterior subluxation (type IA), 13 bilateral facet dislocation (type IB), 25 a unilateral facet dislocation (type IIA). SLIC scores range from 5 to 9 points. There are 8 pts had initial complete, 42 incomplete tranverse lesion, 5 did not have any deficit. Most of the pts were obtained good immediate postoperative alignment of the spine. 10 pts had disc fragments compressing to spinal cord. There were no related‐surgery complications. * Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Trịnh Đình Lợi ĐT: 0918161607 Phẫu Thuật Cột Sống Email: drdinhloi@gmail.com 63 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Conclusion: anterior decompression, reduction and stabilization in the treatment of unstable cervical fracture is a safe, effective method and can eliminate the risk of extruded disc fragment encroaching the spinal cord. Keywords: subaxial cervical spine, dislocation, reduction, anterior. ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật cột sống cổ lối trước được thực hiện lần đầu tiên vào khoảng thập niên 1950 bởi Bailey, Badgley(2,6). Southwink, Robinson, Cloward sau đó đã cải tiến phát triển thêm về kỹ thuật. Các bệnh lý thường gặp trong phẫu thuật lối trước như: thốt vị đĩa đệm cổ, u tủy cổ, gãy cột sống cổ. Ưu điểm của phẫu thuật lối trước là dễ đặt tư thế, đường tiếp cận đơn giản, phẫu thuật có thể thực hiên cùng lúc với việc kéo liên tục(2,6). Gãy trật cột sống cổ thường là hậu quả của việc cúi mạnh q mức cột sống cổ dẫn đến đốt sống này trượt lên đốt sống khác làm cho tuỷ bị tổn thương. Phương pháp điều trị bao gồm kéo cột sống cổ, bất động với nẹp Halo, cột chỉ thép lối sau, nẹp vít khối bên, phẫu thuật nẹp vít lối trước hay phối hợp phẫu thuật đường trước và sau. Tuy nhiên việc mổ phối hợp có nhiều bất lợi như thời gian mổ kéo dài, mất máu nhiều và khó khăn trong việc chuyển tư thế trong mổ. Kỹ thuật nắn chỉnh gãy trật cột sống cổ lối trước có cài mặt khớp lần đầu tiên được mơ tả vào năm 1961 và ngày càng được cải tiến. Một số tác giả vẫn còn nghi ngờ khả năng nắn chỉnh và những thương tổn thần kinh thứ phát trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp bằng đường mổ lối trước. Do đó trong nghiên cứu này, chúng tôi sẽ đánh giá khả năng nắn chỉnh và biến chứng của phẫu thuật lối trước trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu mô tả loạt bệnh nhân gãy trật cột sống cổ thấp được phẫu thuật nắn chỉnh, giải ép và làm cứng lối trước từ tháng 01/2010 đến tháng 06/2014. Tiêu chuẩn chỉ định mổ dựa trên phân loại độ vững của cột sống theo phân loại gãy cột sống cổ thấp (SLIC). Bảng phân loại SLIC đánh giá độ vững dựa trên ba đặc điểm: hình ảnh học, 64 mức độ tổn thương phức hợp đĩa đệm dây chằng, tình trạng thần kinh (bảng 1). Các thương tổn liên quan đến thân sống như gãy giọt lệ, gãy lún hay vỡ thân được loại trừ. Bảng 1: Phân loại gãy trật cột sống cổ thấp (SLIC) Đặc điểm Khơng bất thường Lún Gãy nhiều mảnh Căng dãn Di lệch Nguyên vẹn Phức hợp dây chằng, đĩa Khoảng liên gai dãn rộng đệm Vỡ đĩa đệm Khơng tổn thương Tình trạng thần kinh Tổn thương rể thần kinh Tổn thương tuỷ hồn tồn Tổn thương tuỷ khơng hồn tồn Tổn thương thần kinh tiến triển Hình ảnh học Điểm 2 +1 = Những bệnh nhân có tổng điểm ≥ 5 được xếp loại mất vững và có chỉ định phẫu thuật. Tất cả bệnh nhân được ghi nhận số liệu về tuổi, giới, nguyên nhân, cơ chế, kiểu chấn thương, tầng thương tổn. Loại thương tổn được phân loại dựa theo phân loại của Harris. Đánh giá ngay sau mổ và theo dõi lâu dài sau mổ về hình ảnh, triệu chứng lâm sàng, biến chứng. Phương pháp điều trị: những bệnh nhân gãy trật cột sống cổ có cài mặt khớp một hay hai bên được kéo móc Gardner; những bệnh nhân bán trật được đeo nẹp cổ cứng và tất cả được lên lịch mổ. Kỹ thuật mổ lối trước bao gồm: lấy nhân đệm, nắn trật, ghép đĩa đệm nhân tạo có kết hợp với xương xốp mào chậu tự thân và làm cứng bằng nẹp vít có khóa. Kỹ thuật nắn trật(1,2,3,4,7): bệnh nhân được đặt nằm ở tư thế ngửa, gối lót dưới vai và đặt máy chụp X quang trong mổ. Kỹ thuật bộc lộ cột sống cổ theo Caspar(2) với sự xác định tầng dưới sự hướng dẫn của chụp X quang trong mổ. Sau khi Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học banh Caspar được đặt, đinh thân sống Caspar được đặt tạo góc với nhau khoảng 20 độ (hình 1A); banh tự động được đặt vào để banh 2 thân sống gãy trật có cài mặt khớp (hình 1B); lấy nhân đệm; để nắn trật phẫu thuật viên mở rộng banh tự động đồng thời dùng ngón trỏ ấn nhẹ đốt sống trên xuống để mở cài mặt khớp (hình 1C). Q trình trên có thể được thực hiện với sự hỗ trợ của một que nâng tác dụng như đòn bẫy tại khoảng liên thân đốt (hình1D) hay dụng cụ banh liên thân đốt (hình 2) và tất cả được làm dưới sự hướng dẫn của soi X quang liên tục. Sau khi đã nắn trật xong kiểm tra lại khoảng đĩa đệm và ống sống một lần nữa để đặt đĩa đệm nhân tạo có ghép xương xốp mào chậu và cố định bằng nẹp vít có khóa. Hình 1: Kỹ thuật nắn trật. (J Neurosurg (Spine 1) 92:18‐23, 2000) A Hình 2: Banh liên thân đốt hỗ trợ nắn trật. (J Neurosurg (Spine 1) 92:18‐23, 2000) B C Hình 3 (hình minh hoạ): Bệnh nhân nam, 1956, bị tai nạn giao thơng, Frankel E, SLIC 6 điểm, X quang và MRI trước mổ:trật C5‐C6 (A,B), X quang sau mổ (C). 40 bệnh nhân (72,72%) có rối loạn cơ vòng. Có 17 KẾT QUẢ bệnh nhân bán trật (IA), 13 bệnh nhân trật mặt Có 55 bệnh nhân, 45 nam, 10 nữ, tuổi trung khớp 2 bên (IB), 25 bệnh nhân trật khớp một bên bình là 42,5 (19‐83). Ngun nhân chủ yếu là tai (IIA). Điểm theo SLIC thay đổi từ 5 đến 9. Có 10 nạn lao động 26 (47,27%) và tai nạn giao thơng trường hợp có thương tổn phối hợp với chấn 22 (40%). Kiểu tai nạn do té đập đầu 40 trường thương đầu, chấn thương ngực. hợp (72,7%), vật nặng rơi 5 (9,09%) và 10 (18,18%) bị té cao. Có 8 trường hợp tổn thương tuỷ hồn tồn, 42 trường hợp tổn thương khơng hồn tồn (Frankel B, C, D), 5 trường hợp khơng tổn thương tủy (Frankel E) (biểu đồ 1). Có 33 trường hợp (60%) có rối loạn hơ hấp từ nhẹ đến nặng và Phẫu Thuật Cột Sống Tầng thương tổn chủ yếu tại C5‐C6 và C6‐C7 (biểu đồ 2). 65 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 25 22 20 15 10 11 5 A B C D E Biểu đồ 1: Phân loại thương tổn thần kinh theo Frankel 30 27 25 20 15 15 10 C3-C4 C4-C5 C5-C6 C6-C7 C7-D1 Biểu đồ 2: Tầng thương tổn Kết quả sau mổ tất cả các trường hợp đều được nắn chỉnh phục hồi tốt về độ cong sinh lý cột sống cổ. Trong tất cả những trường hợp có 42 bệnh nhân (76,36%) đĩa đệm bị vỡ, trong đó có 10 trường hợp có mảnh rời chèn vào ống sống. Không ghi nhận biến chứng liên quan đến phẫu thụât trong và sau mổ. Hầu hết trường hợp giảm đau cổ sau mổ, tuy nhiên sự phục hồi về cơ vòng và sức cơ khơng cải thiện ngay sau mổ. Có 3 bệnh nhân bị xẹp phổi trong thời gian hậu phẫu, tuy nhiên được điều trị khỏi nhờ kết hợp xoay trở, tập vật lý trị liệu, nội soi hút đàm nhớt, mở khí quản. BÀN LUẬN Vào năm 1982, Allen và Ferguson lập nên bảng phân loại gãy cột sống cổ dựa trên hình ảnh X quang cổ quy ước. Đến năm 1986, Harris và cộng sự đã cải tiến bằng cách bổ sung thêm 66 cơ chế xoay trong gãy cúi, ngữa. Tuy nhiên tất cả các phân loại này chỉ dựa trên cơ chế cơ học. Bảng phân loại chấn thương cổ thấp (SLIC) do ‘The Spine Study Group’ tạo nên, với sự kết hợp của 3 yếu tố: hình ảnh học, độ tổn thương phức hợp dây chằng đĩa đệm, tổn thương thần kinh cùng việc tính điểm đã tạo điều kiện dễ ứng dụng trong chỉ định mổ trên lâm sàng và cũng là một yếu tố tiên lượng điều trị. Thực tế có nhiều phương pháp điều trị bảo tồn và phẫu thuật trong điều trị gãy cột sống cổ thấp, điều này cho thấy chưa có phương pháp nào thật sự nổi bật. Tác giả Ordonez và cộng sự phẫu thuật 10 trường hợp gãy trật cột sống cổ thấp bằng lối trước nhưng có một trường hợp phải mổ phối hợp lối sau(7); tác giả Goffin phẫu thuật nắn trật thất bại 2 trong 41 trường hợp(2). Các tác giả lí giải ngun nhân chính của nắn trật thất bại liên quan đến việc chọn bệnh, khơng đánh giá hết mức độ thương tổn trong những trường hợp bị gãy mặt khớp hay chân cung một hay hai bên làm mất sự liên tục của cột trước và sau. Trong nghiên cứu của chúng tơi việc nắn trật thành cơng trên tất cả các trường hợp có thể là do trong giai đoạn đầu, phẫu thuật thường được áp dụng trên những thương tổn không quá phức tạp. Những năm gần đây, nhiều tác giả đã quan tâm tới mối liên quan giữa thương tổn gãy trật mặt khớp và tổn thương của đĩa đệm. Rizzolo và cộng sự ghi nhận đĩa đệm bị vỡ trong 40% trường hợp gãy trật mặt khớp một bên và 80% trường hợp gãy trật mặt khớp 2 bên(7). Trong 55 bệnh nhân của chúng tơi ghi nhận có tới 42 trường hợp có tổn thương đĩa đệm và có 10 trường hợp có mảnh rời vào ống sống. Ngồi ra còn có một số báo cáo ghi nhận tổn thương thần kinh nặng do mảnh rời đĩa đệm chèn ép tủy sau khi kéo nắn kín hay phẫu thuật lối sau. Do đó phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh và làm cứng lối trước trong điều trị gãy trật cột sống cổ cho phép hạn chế được mảnh rời đĩa đệm chèn ép vào ống sống. Chuyên Đề Phẫu Thuật Thần Kinh Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 18 * Phụ bản của Số 6 * 2014 Nghiên cứu Y học Phẫu thuật cột sống cổ lối trước tiềm ẩn những nguy cơ như tổn thương mạch máu, thực quản, khí quản, ống ngực, thần kinh quặt ngược thanh quản, nhiễm trùng…(3). Trong nghiên cứu của chúng tơi khơng gặp những biến chứng này có thể là do tại bệnh viện Chợ Rẫy phẫu thuật cột sống cổ đường trước đã áp dụng từ lâu và được thực hiện trong rất nhiều trường hợp như thoát vị đĩa đệm cổ, cắt thân sống… nên các phẫu thuật viên đã có nhiều kinh nghiệm cho đường tiếp cận này. Tuy nhiên trong q trình điều trị chúng tơi nhận thấy có một bất lợi trong phẫu thuật đường trước là đối với những bệnh nhân nặng bị suy hơ hấp cần mở khí quản, do vết mổ và đường mở khí quản rất gần nhau nên đơi lúc phải trì hỗn do vết mổ chưa lành. KẾT LUẬN Nghiên cứu của chúng tơi chủ yếu đánh giá ngay sau mổ nhưng cũng cho kết quả khả quan về khả năng nắn chỉnh, độ an tồn tốt đặc biệt với những trường hợp có mảnh rời chèn vào ống sống trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp bằng lối trước. TÀI LIỆU THAM KHẢO Cloward RB, et al (1973). Reduction of traumatic dislocation of the cervical spine with locked facets. In: J. Neurosurg. / Volumes 38 / April. Goffin J, Plets C, Van den Bergh R. (1989). Anterior Cervical Fusion and Osteosynthetic Stabilization according to Caspar: A prospective study of 41 patients with fractures and/or dislocations of the cervical spine. In: Neurosurgery Vol. 25. No. 6, pp 865‐871. Kasimatis GB, Panagiotopoulos E, Gliatis J, Tyllianakis M, Zouboulis P, Lambiris E. (2009): Complications of anterior surgery on cervical spine trauma: an overview. In: Clinical Neurology and Neurosurgery 111, pp 18‐27. Kim KH, Cho DC, Sung JK. (2007): The management of bilateral interfacetal dislocation with anterior fixation in cervical spine: Comparison with combined antero‐posterior fixation. In: J. Korean Neurosurg Soc 42, pp 305‐310. Moerman J, Harth A, Van Trimpont I, Uyttendaele D, Verdonk R, Claessens H, Verbeke S. (1994): Treatment of unstable fractures, dislocations and fractures dislocations of the cervical spine with Senegas plate fixation. In: Acta Orthopaedica Belgica, Vol. 60 – 1, pp 30‐35. Omeis I, DeMattia JA, Hillard VH, Murali R, Das K. (2004): History of instrumentation for stabilization of the subaxial cervical spine. In: Neurosurg Focus 16(1): Article 10, pp 210‐ 218. Ordonez BJ, Benzel EC, Naderi S, Weller SJ. (2000): Cervical facet dislocation: techniques for ventral reduction and stabilization. J. Neurosurg (Spine 1) 92, pp18‐23. Patel A, Dailey A, Brodke DS, Daubs M, Anderson PA, Hurlbert RJ, Vacccaro AR; Spine Trauma Study Group. (2008): Subaxial cervical spine trauma classification the subaxial injury classification system and case examples. In: Neurosurg Focus 25 (5):E8, pp 25‐32. Ngày nhận bài báo: 20/10/2014 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 02/11/2014 Ngày bài báo được đăng: 05/12/2014 Phẫu Thuật Cột Sống 67 ... thần kinh nặng do mảnh rời đĩa đệm chèn ép tủy sau khi kéo nắn kín hay phẫu thuật lối sau. Do đó phẫu thuật giải ép, nắn chỉnh và làm cứng lối trước trong điều trị gãy trật cột sống cổ cho phép hạn chế được ... khả năng nắn chỉnh và biến chứng của phẫu thuật lối trước trong điều trị gãy trật cột sống cổ thấp. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiền cứu mô tả loạt bệnh nhân gãy trật cột ... sau đó đã cải tiến phát triển thêm về kỹ thuật. Các bệnh lý thường gặp trong phẫu thuật lối trước như: thốt vị đĩa đệm cổ, u tủy cổ, gãy cột sống cổ. Ưu điểm của phẫu thuật lối trước là dễ đặt tư thế,